Gastroösophageale Refluxkrankheit Operative Therapie H.Faust Nahtwettbewerb 19.09.2008

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Operative Therapie

H.Faust

Nahtwettbewerb 19.09.2008

Gastroösophageale Refluxkrankheit

• 10 - 20 % der Bevölkerung der Industrienationen leiden häufig unter typischen Refluxbeschwerden

• bei bis zu 50% der Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz, chron. Heiserkeit oder rez. Aspirationspneumonien findet sich ein Reflux

Gastroösophageale Refluxkrankheit

• 45% einmaliges Ereignis ohne weitere Konsequenzen

• 55% rezidivierend, dabei in ca. 20% progrediente peptische Schleimhautschäden

Savary,M. (1995): Epidemiology and natural history of reflux ösophagitis

• Mechanische Inkompetenz des unteren

Ösophagussphinkters

• Motilitätsstörung des Ösophagus

• Funktionsstörung des Magens bzw.

Magenausgangs

Gastroösophageale RefluxkrankheitUrsachen

Gastroösophageale RefluxkrankheitVerschlußmechanismus

Hochdruckzone intraabd. Ösophagus

Zwerchfellzwinge His-Winkel

Flatterklappenmechanismus Phrenoösophageale Membran

Dehnverschluß

Gastroösophageale RefluxkrankheitPathogenese

Sphinkterinkompetenz

Dyskinesie im tubulären Ösophagus, evtl.

Magenmotilitätsstörungen

ZylinderzellersatzNarbenschrumpfung

Peptische Stenose Endobrachyösophagus

Adenocarcinom?

erosive Ösophagitis

Refluxkrankheit

pathol. Reflux

Grad IV: Ulcera

verlängerte Kontaktzeit

• Endoskopie

• 24-Std.-pH-Metrie

• Ösophagus-Manometrie

• BILITEC-Messung

• MDP

Gastroösophageale RefluxkrankheitDiagnostik

Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie

Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie

Akute Ösophagitis ohne Komplikationen

Akute Ösophagitis mit Komplikationen

Refluxkrankheit / Langzeittherapie

Gastroösophageale RefluxkrankheitKonservative Langzeit-Therapie

Autor Therapie Refluxrezidiv /Persistierender

Reflux

Bardhan (1987) Omeprazol 40 mg 13%

Klinkenberg-Knol(1989)

Omeprazol 20 mg 25%

Lundell (1990) Omeprazol 20 mg 33%

Koop (1991) Omeprazol 20 mg 32 %

Gastroösophageale RefluxkrankheitKonservative Langzeit-Therapie

• Metaanalyse an 1154 Patienten

• Endoskopische Rezidivrate nach 6 Monaten:– Omeprazol 10 mg/Tag 28,1%– Ranitidin 2 x 150 mg/Tag

47,7%– Placebo 89,4%

Carlsson,R. et al: Aliment Pharmacol Ther 11 (1997) : 473

• Therapieresistente Symptome unter adäquater medikamentöser Therapie

• Rezidivierende Beschwerden nach mehrmonatiger Therapie

• Durch medikamentöse Therapie eingeschränkte Lebensqualität (Patientenwunsch)

Gastroösophageale RefluxkrankheitOP-Indikation

Fundoplikatio nach Nissen

Gastroösophageale RefluxkrankheitOP-Verfahren

Gastroösophageale RefluxkrankheitOp-Verfahren

Fundoplikatio nach Toupet

Gastroösophageale RefluxkrankheitOp-Verfahren

Lig. teres Plastik

Angelchik-Prothese

Hill

Lortat-Jacob

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik - Zugänge

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 1

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 2

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 3

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 4

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 5

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 6

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 7

Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 8

Kamolz,T. et al: Chirurg (1998) 69: 947 - 950Kamolz,T. et al: Chirurg (1998) 69: 947 - 950

Manometrie DeMeesterScore

Präop 3,3 mm Hg 61,2

3 Monate postop 11,9 mm Hg 15,3

1 Jahr postop 11,7 mm Hg 15,6

Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Nissen

Holzinger,F. et al: Chirurg (2001) 72: 6 - 13Holzinger,F. et al: Chirurg (2001) 72: 6 - 13

24h-pH-Metrie(Norm < 4%)

DeMeester Score(Range 0-12)

Präop 17,8 % 4,27

4 Wochen postop 0,9 % 0,86

1 Jahr postop 0,25

Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Toupet

• Normalpopulation 122,6• Präop. (n=70) 92,7• 6 Wochen postop. 116,8• 3 Monate postop. 124,8• 1 Jahr postop. 123,9• 3 Jahre postop. 123,9

Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)

Granderath,F.A. et al: Chirurg (2000) 71: 950 - 954Granderath,F.A. et al: Chirurg (2000) 71: 950 - 954

Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Nissen

Gastroösophageale RefluxkrankheitKonventionelle operative Therapie

Autor Therapie Sehr guteund gute

Ergebnisse

Refluxrezidiv /Persistierender

Reflux

Rossetti ( 1973) Nissen 88 % 8 %

Siewert (1978) Nissen 89 % 7 %

DeMeester(1986)

Nissen 90 % 6 %

Thor (1989) Toupet 95 % 5 %

Grande (1994) Nissen 86,6 % 8 %

Gastroösophageale RefluxkrankheitLaparoskopische operative Therapie

Autor Therapie Sehr guteund gute

Ergebnisse

Refluxrezidiv /Persistierender

Reflux

Dallemagne(1998)

Nissen 95 % 8 %

Peters (1998) Nissen 95 % 4 %

Kleimann(1999)

Nissen /Toupet

91,6 % 6,3 %

Granderath(2000)

Nissen 98,6 % 0 %

Holzinger(2001)

Toupet 93% 3%

Manschetteninsuffizienz Teleskopphänomen Manschette zu eng

Gastroösophageale RefluxkrankheitKompikationen der Lap. Fundoplikatio nach Nissen

Literatur

Patienten 1881

Konversion 3,1%

Letalität 0,1%

Ösophagusperf. 0,2%

Magenperf. 0,7%

Milzläsion 0,05%

Pneumothorax 1,1%

Gastroösophageale RefluxkrankheitKomplikationen der Laparoskopischen Fundoplikatio

Literatur

Nachblutung 0,4%

Wundinfekt 0,05%

Pulmonale Kompl. 1,4%

Dysphagie 4,8%

Re-Eingriffe 1,7%

Gastroösophageale RefluxkrankheitKomplikationen der Laparoskopischen Fundoplikatio

Autor Dauer derStudie

Lungenfunktion

Olsen (1997)Lap. / konv. Fundoplicatio

3 Tg. FVC, peak flow

Stage (1997)Lap. / konv. Colonresektion

30 Tg. FVC, FEV1, PF

Gastroösophageale RefluxkrankheitPostoperative Lungenfunktion

Autor Konv. Fundoplicatio(Tg.)

Lap. Fundoplicatio(Tg.)

Collard (1994) 7,8 6,4

Peters (1995) 9,2 4,4

Rattner (1995) 8,1 4,0

Laine (1997) 6,4 3,2

Blomquist (1998) 8,0 2,0

Heikkinen (1999) 5,5 3,0

Gastroösophageale RefluxkrankheitMediane Hospitalisationszeit

Autor Konv. OP Lap. OP

Rattner (1995)Fundoplicatio

28 Tg. 10 Tg.

Chen (1998)Colonresektion

7,5 Wochen 3,7 Wochen

Gastroösophageale RefluxkrankheitPostoperative Rekonvaleszenz

Autor Konv.Fundoplicatio

Lap.Fundoplicatio

Rattner (1995) 44 Tg. 24 Tg.

Heikkinen (1999) 44 Tg. 21 Tg.

Gastroösophageale RefluxkrankheitArbeitsunfähigkeit postoperativ

Gastroösophageale RefluxkrankheitKosten

• Kosten und Folgekosten einer Nissen-Fundo-

plikatio entsprechen den Kosten einer 4 - 10

jährigen medikamentösen Dauertherapie

Stein,H.J. et al: Chirurg (1998) 69: 132 - 140

Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie

Akute Ösophagitis ohne Komplikationen

Akute Ösophagitis mit Komplikationen

Refluxkrankheit / Langzeittherapie