Gestion périopératoire des patients traités Anticoagulants ... · Hémostase chirurgicale...

Gestion périopératoire des patients traités Anticoagulants Oraux Directs (A O D)

Pr Alexandre OUATTARA

Deux familles …

XABANS (anti-Xa)

GATRANS (anti-IIa)

Site d’action …

Lazo-Langner Crit Care 2013

Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

10 à 15% des patients sous anticoagulants nécessite nt un acte chirurgical ou geste invasif

Anticoagulants oraux

Trois scénarii bien différents …

Chirurgie programmée

Hémorragie aigue mettant en jeu le pronostic

vital ou fonctionnel relevant ou pas d’un geste

hémostatique.

Chirurgie ou procédure en urgence

Groupe Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP)

Chirurgie programmée …

Amener le patient à la chirurgie avec une compétence

hémostatique

Dois-je arrêter les AOD?

Si oui, combien de temps?

Sur quels critères?

Dois-je faire un relais avec des héparines?

Sur quels critères?

• Réduire la durée d’arrêt préopératoire des AOD en l’absence de relai anticoagulant pour

limiter le risque thrombotique (PK des AOD)

• Limiter au maximum les relais AOD-héparine (risque hémorragique)

• Place déterminante de la mesure des concentrations plasmatiques des AOD

Siegal et al. Circulation 2012

• Relais AVK-héparine (méta-analyse)

• Pas moins d’évènements thrombo-emboliques artériels ou veineuxchez les patients ayant eu un relais vs pas de relais

• Plus de saignements majeurs et en général chez les patients avecrelais vs pas de relais et plus avec HBPM à dose curative vs doseprophylactique-intermédiaire

Steinberg et al. Circulation 2015

• Registre ACFA aux EU

• Plus de saignement et de complication thrombo-embolique dans legroupe avec relais

Effets délétères des relais

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-31

Risque hémorragique faible (aisément contrôlé)

Type de procédure

Chirurgie cutanée

Actes rhumatologie à faible risque hémorragique

Chirurgie de la cataracte

Actes chirurgie bucco-dentaire

Actes d’endoscopie digestive

Quelque soit le schéma thérapeutique, pas de prise la veille et le

matin de l’intervention

Pas de relais +++

Pas de mesure de la concentration plasmatique

Reprise de l’AOD à l’heure habituelle et à au moins 6 heures après la

fin de l’acte invasif. Si complication hémorragique peropératoire (cf

risque élevé)

Risque hémorragique intermédiaire ou élevé

Risque hémorragique intermédiaire ou élevé

Geste non réalisable sous AOD

Hémostase chirurgicale contrôlable

Prise en compte de l’âge, de la fonction rénale (Cockcroft et

Gault) et des interaction médicamenteuses potentielles

Valeur de créatinine récente à la

consultation pré-anesthésique

(dosage régulier d’ordinaire)

Au moins 12 heures après la dernière dose d’HBPM à dose prophylactique

Heidbuchel Eur Heart J 2013

Interactions médicamenteuses

Risque hémorragique très élevé

Type de procédur

Chirurgie intra-cranienne, urologique

Anesthésie loco-régionale axiale

Dernière prise à J-5

Si accumulation par élimination prolongée (IR sévère, agé) : Mesure de la concentration

de l’AOD

Mesure du Temps de Thrombine (dabigatran) et antiXa pour -xabans (sensibilité+++)

Pas d’anesthésie loco-régionale axiale si risque d’accumulation

(agé et IR sévère)

Relais AOD -héparines: Indications limitées!

A limiter au risque hémorragique élevé imposant un arrêt de longue durée

et

Si risque thrombotique élevé

• Antécédent récent de MTEV (<3 mois)

• MTEV récidivante idiopathique ou

• FA à haut risque avec antécédent cardio-

embolique

Relais par HBPM ou HNF

Relais initié 12h après la dernière prise d’AOD si 2 prises/j ou 24h après si 1 prise/j

Interruption préopératoire et reprise quand risque hémorragique contrôlé

Reprise de l’AOD 12h après la dernière injection d’HBPM

Jamais de chevauchement entre AOD et héparine!

Chirurgie urgente ou hémorragie grave …

• Puis-je différer l’intervention?

• Puis-je faire une geste hémostatique?

• Comment évaluer la compétence hémostatique de mon patient?

• Antagonisation?

• Test de coagulation conventionnels ne me serviront à rien!

• Place prépondérante de la détermination des concentrations

plasmatiques (collaboration +++ avec le laboratoire d’hémostase)

• Distinction entre –xabans et dabigatran depuis la mise à disposition d’un

antidote spécifique (Idarucizumab, Praxbind)

Dans tous les cas …

Hémorragie et -xabans

***

Chirurgie urgente et -xabans

***Antagonisation d’emblée

FEIBA (Factor Eight Inhibitor BypassingActivity)

• Complexe pro-thrombinique activé

• Facteurs de coagulation ayant une activité court-circuitant

l’inhibiteur du FVIII

• Facteurs de coagulation II, IX et X, principalement sous forme non

activée, du VII principalement sous forme activée, du facteur VIII

(<0,1 U/ U FEIBA)

Antidote spécifique du dabigatran

Efficacité démontrée

Antidote spécifique du dabigatran

Fragment d’anticorps monoclonal murin humanisé

(similitudes structurelles avec thrombine)

Affinité 350 fois plus grande pour dabigatran que thrombine

Délai d’action immédiat

Demi-vie de 45 min

Bonne tolérance et non immunogène

Posologie 5 gr en IVL (prescription encadrée+++)

Effet transitoire (21% à 24 heures avec seuil détectable)

Compétence hémostatique postopératoire???

Group B (n=39)

Unbound d

abig

atr

an (

ng/m

L)

1500

700

300

200

100

0

1000

600

500

400

1h 2h 4h 12h 24hBaseline Between

vials

10-30

min

Time post-idarucizumab

Unbound d

abig

atr

an (

ng/m

L)

01h 2h 4h 12h 24hBaseline Between

vials

10-30

min

Time post-idarucizumab

1500

700

300

200

100

1000

600

500

400

Idarucizumab 2x 2.5 g

Idarucizumab 2x 2.5 g

Group A (n=51)

*A level that produces little or no anticoagulant effectPollack et al. NEJM 2015

Dabigatran levels were below 20 ng/mL* in 89/90 patients already after infusion of first vial

Unbound dabigatran concentrations were below 20 ng/mL* in 77/83 and 62/78 patients at 12 and 24 hours, respectively

Seul le Dabigatran est dialysable… Chen Am J Kidney Dis 2013

Débit sang= 300 ml/minMembrane= 1,8 m2

La place de l’EER dans la gestion des patients est limité depuis la mise à disposition de l’antidote

Hémorragie grave chez un patient sous dabigatran

(Intra-cranienne, intra-occulaire et périmédullaire)

Geste invasif en urgence sous dabigatran

Type d’anesthésie si intervention urgente sous dabigatran

Conclusion

• Proportion non négligeable de patients sous AOD bénéficieront d’une

intervention chirurgicale programmée

• Limiter les arrêts et relais car risque thrombotique et hémorragique

• Prise en compte du risque hémorragie, de l’âge et de la fonction

rénale

• En cas de procédure en urgence, la détermination de la concentration

plasmatique des AOD est primordiale (collaboration hémostase)

• Distinction de PEC entre les –xabans et la dabigatran (antidote

specifique)

• Attente d’antidote spécifique pour les anti-Xa ou polyvalents