GROSSESSE EXTRA-UTERINE. Augmentation 0,58% des grossesses => 1,3% Augmentation 0,58% des...

GROSSESSE EXTRA-UTERINE

GROSSESSE EXTRA-UTERINE

AugmentationAugmentation 0,58% des grossesses => 0,58% des grossesses => 1,3%1,3%

Liée à 3 Facteurs :Liée à 3 Facteurs : Augmentation M.S.T => salpingitesAugmentation M.S.T => salpingites D.I.UD.I.U Traitements de stérilité : Induction, P.M.A, Traitements de stérilité : Induction, P.M.A,

Chirurgie tubaireChirurgie tubaire GRAVITEGRAVITE :  :

12% des morts maternelles aux U.S.A12% des morts maternelles aux U.S.APronostic fécondité : 50% de stérilité chez la Pronostic fécondité : 50% de stérilité chez la nulliparenullipare

PHYSIOPATHOLOGIE

Transit tubaire de l’œuf fécondéTransit tubaire de l’œuf fécondé

72 heures à la jonction isthme/ampoule72 heures à la jonction isthme/ampouleMigration isthmique = 8 hMigration isthmique = 8 hDans la cavité à 80 h, (Blastomère - 16 cellules)Dans la cavité à 80 h, (Blastomère - 16 cellules)Implantation à J 6Implantation à J 6

Retard de la captation ovulaireRetard de la captation ovulaire

Arrêt ou ralentissement de la migration Arrêt ou ralentissement de la migration tubairetubaire

PHYSIOPATHOLOGIE

Séquelles inflammatoiresSéquelles inflammatoires Séquelles chirurgicalesSéquelles chirurgicales EndomètrioseEndomètriose Facteurs hormonaux (« contragestion »)Facteurs hormonaux (« contragestion ») D.I.U (risque X 10)D.I.U (risque X 10) Induction ovulation (3% des inductions - Induction ovulation (3% des inductions -

associations G.E.U / G.I.U+++)associations G.E.U / G.I.U+++) F.I.V (5% ? ? ?) F.I.V (5% ? ? ?)

ANATOMIE ANATOMIE PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

Localisation:Localisation:

Ampullaire – Isthmique – interstitielleAmpullaire – Isthmique – interstitielle Cornuale – Cervicale ++++ Cornuale – Cervicale ++++ Ovarienne Ovarienne Abdominale Abdominale

ASPECTASPECT

Grossesse intra-tubaire (Hématosalpynx) Grossesse intra-tubaire (Hématosalpynx) Avortement tubo-abdominal Avortement tubo-abdominal Rupture - inondation péritonéale Rupture - inondation péritonéale Hématocèle rétro-utérine Hématocèle rétro-utérine Grossesse abdominale Grossesse abdominale

TOPOGRAPHIETOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

FORMES CLINIQUES - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

INONDATION PERITONEALEINONDATION PERITONEALE

URGENCE EXTREME +++URGENCE EXTREME +++

TABLEAU DE CHOC HEMODYNAMIQUETABLEAU DE CHOC HEMODYNAMIQUE

– T.A T.A ▼ - Pouls rapide filant – Pâleur – Soif▼ - Pouls rapide filant – Pâleur – Soif

– Contracture abdominale – Douleur – « Cri du DouglasContracture abdominale – Douleur – « Cri du Douglas

– Hémopéritoine échoHémopéritoine écho

– N.F.S – Groupe – R.A.I – Bilan pré-op (Glycémie – iono)N.F.S – Groupe – R.A.I – Bilan pré-op (Glycémie – iono)

– Voie veineuse – remplissage vasculaire (Grosses molécules – Voie veineuse – remplissage vasculaire (Grosses molécules –

transfusion isogroupe, iso Rh)transfusion isogroupe, iso Rh)

– Sondage vésicalSondage vésical INTERVENTION : INTERVENTION : LAPAROTOMIE EN URGENCELAPAROTOMIE EN URGENCE

FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC

FORME TYPIQUE G.E.U AU DEBUTFORME TYPIQUE G.E.U AU DEBUT

Douleurs Douleurs

Troubles des règles Troubles des règles

Métrorragies « noirâtres » Métrorragies « noirâtres »

Examen gynécologiqueExamen gynécologique : :

Mobilisation utérine douloureuseMobilisation utérine douloureuse

Sensibilité d’un cul-de-sac +/- « masse » Sensibilité d’un cul-de-sac +/- « masse »

FORME TYPIQUE G.E.U AU FORME TYPIQUE G.E.U AU

DEBUTDEBUT EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

Bèta-H.C.G – ProgéstéronémieBèta-H.C.G – Progéstéronémie N.F.S – Groupe sanguin – R.A.I – N.F.S – Groupe sanguin – R.A.I –

Glycémie – ionogramme – T.PGlycémie – ionogramme – T.P ECHOGRAPHIE +++ECHOGRAPHIE +++ PAS DE SAC GESTATIONNEL INTRA-PAS DE SAC GESTATIONNEL INTRA-

UTERIN – Parfois image de sac ovulaire UTERIN – Parfois image de sac ovulaire + Activité cardiaque à côté de l’utérus+ Activité cardiaque à côté de l’utérus

DOUTE = DOUTE = COELIOSCOPIECOELIOSCOPIE

SCORE DE FERNANDEZ

11 22 33TERME TERME (Jours (Jours

d’aménorrhée)d’aménorrhée)> 49 j> 49 j = 49 j= 49 j <=42 j<=42 j

H.C.G H.C.G (Mui/mL)(Mui/mL)

10001000 50005000 > 5000> 5000

ProgesteronProgesteron

ee ( (μμg/mLg/mL))55 1010 > 10> 10

DouleurDouleur 00 ProvoquéProvoquéee

SpontanéSpontanéee

HématosalpynHématosalpynx x (cm)(cm)

11 33 > 3> 3

HémopéritoinHémopéritoinee

( mL)( mL)

1010 100100 >100>100

UTILISATION DU SCORE

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

FORME PSEUDO-ABORTIVEFORME PSEUDO-ABORTIVE

FORME PSEUDO-INFLAMMATOIREFORME PSEUDO-INFLAMMATOIRE

FORME « TUMORALE » (Hématocèle ancienne)FORME « TUMORALE » (Hématocèle ancienne)

APRES I.V.GAPRES I.V.G

DANS LA CORNE BORGNE D’UN UTERUS PSEUDO-DANS LA CORNE BORGNE D’UN UTERUS PSEUDO-

UNICORNEUNICORNE

ASSOCIATION G.E.U / G.I.UASSOCIATION G.E.U / G.I.U

TRAITEMENTTRAITEMENT

METHODESMETHODES Chirurgie - CoeliochirurgieChirurgie - Coeliochirurgie

=> Salpingectomie / Traitement => Salpingectomie / Traitement conservateur (SALPINGOTOMIE)conservateur (SALPINGOTOMIE)

Méthotrexate Méthotrexate Voie générale (20 à 40mg MTX 2fois à 48h Voie générale (20 à 40mg MTX 2fois à 48h d’intervalle)d’intervalle)Voie locale sous échoVoie locale sous écho

AbstentionAbstention

TRAITEMENTTRAITEMENT

INDICATIONSINDICATIONS

Score de Fernandez Score de Fernandez

TRAITEMENT MEDICAL TRAITEMENT MEDICAL (S.F < 13)(S.F < 13)

TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL

CONSERVATEUR (S.F >13CONSERVATEUR (S.F >13))

Tx Bèta-H.C.G à 48 HeuresTx Bèta-H.C.G à 48 Heures Si > 25% du taux initial Si > 25% du taux initial

Méthotrexate 1Mg / Kg I.MMéthotrexate 1Mg / Kg I.M Si échec Si échec Coeliochirurgie (Etude Coeliochirurgie (Etude

de la courbe de décroissance)de la courbe de décroissance) Si forte activité ( Pg > 10Si forte activité ( Pg > 10μμg et g et ββ- -

H.C.G > 10 000 mUI/ mL) Mtx et H.C.G > 10 000 mUI/ mL) Mtx et CoeliochirurgieCoeliochirurgie

ABSENTIONABSENTION

RESUME - RESUME - ALGORYTHMEALGORYTHME

RESULTATSRESULTATS

Sans antecédents : Grossesses intra-Sans antecédents : Grossesses intra-utérine ultérieures = 90%utérine ultérieures = 90%

Avec Antécédents = 30 à 40%Avec Antécédents = 30 à 40% Récidives Récidives

5% sans antécédents 5% sans antécédents 30% si antécédents 30% si antécédents

Fertilité Fertilité 60% après traitement conservateur60% après traitement conservateur45% après salpingectomie45% après salpingectomie