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GULLO Giuseppe

Enjeux liés aux

PICC

Forum Hygiène,Novembre 2019.

INTRODUCTION

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Dispositifs intravasculaires

3Chopra et al., (2015)

Contexte USA 1992-2011

4Duszak et al., (2013)

Anatomie veineuse

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 5

Anatomie radiologique

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 6

CaractéristiquesMatériel

• Polyuréthane• Silicone

Lumières• 1-3

Taille• 3-7 French

Mode d’insertion• Seldinger• OTW

Débit• Selon fournisseur

Volume• env. 1ml

Longueur• 40-50cm

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Vésicants

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 8

Agent capable de provoquer des phlyctènes, des escarres ou une nécrose

Irritants

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 9

Agent capable de provoquer un prurit, une phlébite ou une réaction dans le

vaisseau

Osmolarité

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 10

Moins de sel que dans le

compartiment de liquide

extracellulaire <250 mOsm

Plus de sel que dans le

compartiment de liquide

extracellulaire >600 mOsm/l

PH

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 11

Débit et diamètre veineux

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 12

Sélection du dispositif

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 13

Difficultés rencontrée

Insertion• Ponction artérielle

• Ponction de nerf

• Lacération

• Arythmies

• Hématome

Post insertion• Occlusion

• Phlébite

• Thrombose

• Infection

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 14

Taux de bactériémies liées au cathéter

2.1/1000 cathéter/jours

Contact Dermatitis Caused by CHGIS are 1.1 and 4.1/1,000 catheters

Risque de thrombose vs CVC 6,3 vs 1,3%

Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013

Schwebel et al., 201215

OCCLUSIONS

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Occlusion

Mécanique

Non thrombotique

• Précipitation d’un médicament (cristaux)

• Emulsion lipidique

Trombotique

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015

Rajasekhar & Streiff, 201717

Prévention = Rinçage

Avec Valve Intégrée

Rincez après chaque utilisation ou au moins une fois par semaine.

Rincer avec 10 ml de NaCl0.9%, en utilisant une technique pulsée (crée des turbulences)

L'utilisation d'une solution saline héparinée pour verrouiller chaque lumière du cathéter est facultative.

Sans Valve Intégrée

Rincez après chaque

utilisation ou toutes les 12

heures.

Rincer avec 10 ml de NaCl

0.9%, en utilisant une

technique pulsée (crée des

turbulences)

«Héparine-Locks» pour

chaque lumière avec Héparine

50 U.I./ml ou 100 U.I./ml. Un

ml par lumière suffit

https://www.bardaccess.com/assets/literature/MC-0532-

01_Critical_Choice_CMP_WallChart_web.pdf

18

PICC avec valves inclues

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015

https://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpiccsolo19

Picc sans valve

https://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpicc 20

Bouchons connecteurs

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 21

Bouchons connecteurs (suite)

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 22

Difficulté d’aspiration

Demander au patient de changer de position, de tousser, de bouger son bras ou de prendre une profonde respiration et de retenir son souffle.

Essayer de rincer avec une solution physiologique normale à 0,9 % dans une seringue de 10cc.

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 23

Interventions possibles

• Si nature thrombotique, dissolution avec un agent thrombolytique, altéplase à faible dose (2mg).

• Si précipitation d’un médicament à pH élevé, dissolution avec du bicarbonate de sodium.

• Si précipitation d’un médicament à pH faible, dissolution avec de l’acide chlorhydrique à une concentration de 0,1 N.

• Si accumulation d’une émulsion lipidique, dissolution avec de l’éthanol, de l’alcool éthylique ou de l’hydroxyde de sodium

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 24

Interventions recommandées

Renvoi à l’équipe ayant placé le PICC

• Vérification de la position du PICC

• Vérification de l’intégrité du PICC

• Débouchage mécanique

• Changement «over the wire» avec préservation de la voie d’abord

• Mise en place d’un nouveau PICC

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Dysfonctions de PICC

Barnacle, Arthurs, Roebuck, & Hiorns, 2007 26

PHLEBITES

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Phlébite

Inflammation de l’intima de la veine, provoquant douleur, sensibilité, érythème, œdème, marbrures ou sensation de chaleur au niveau du site d’insertion

• Thrombus

• Bactérienne

• Mécanique

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 28

INFECTIONS

29

Infection

4 sources

To & Napolitano, 2012 30

Prévention: Hygiène des mains

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015

https://www.who.int/gpsc/5may/tools/hand-hygiene_why-when-how_french.pdf?ua=1 31

Prévention: MSB (maximal sterile barrier)

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 32

• Coiffe

• Masque

• Blouse

stérile

• Gants

stériles

• Champ

stérile

Prévention: Désinfection de la peau

• Gluconate de chlorhexidine à 2 % avec de l’alcool

Alternatives si contre-indication pour

l’emploi de chlorhexidine

• Povidone iodée

• Alcool isopropylique à 70 %

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 33

Stabilisation

www.bardaccess.com

O’Grady et al., 201134

L’utilisation d’un

dispositif de

fixation sans suture permet de

réduire le risque

infectieux

https://www.nice.org.uk/guidance/mtg34/resources/community-

picc-guide-velindre-cancer-centre-pdf-448150317135

Pansement

https://www.3msuisse.ch/3M

O’Grady et al., 2011

Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 201336

• Remplacer immédiatement s’il devient humide, lâche ou s’il est visiblement souillé (liquide, sang).

• Remplacer à 24h puis

• Remplacer tous les 7 jours

• L’acétone ou la teinture d’iode ne doivent pas être utilisés.

Formation

Désinfecter les embouts et robinets avant leur manipulation à l’aide de compresses stériles imprégnées de désinfectantNe pas changer les bouchons plus souvent que toutes les 72hLes tubulures et dispositif complémentaires servant à l’administration de dérivés sanguins et nutrition parentérale sont à changer sous 24h (augmentent la croissance microbienne)Dans le cas contraire pas plus souvent que toutes les 96h-7j

Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013

O’Grady et al., 201137

Matériel

Eponges ou pansements imprégnées

d’antiseptique

• Etudes associées aux CVC en soins intensifs,

aucune étude conduite sur les PICC

PICC en polyuréthane imprégné d’ions argent à

visée antiseptique (Vygon Expert)

PICC en polyuréthane modifié par la technologie

Endexo (oligomères fluores ajoutés au polymère

de polyuréthane) Angiodynamics Bioflo visant à

limiter le risque de thrombose

• Succès in vitro mais pas en clinique

38

Matériel

https://www.bardaccess.com/assets/literature/0736305_PICC_

Taper_insert_web.pdf39

Reverse taper

THROMBOSES

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Triade de Virchow

Wolberg, Aleman, Leiderman, & Machlus, 2012 41

Schematic showing the elements of Virchow's triad. This conceptual model describes the 3

components (blood flow, blood composition, vascular function) that regulate coagulation. IX =

factor IX; VIII = factor VIII; II = prothrombin; Fgn = fibrinogen; TM = thrombomodulin.

Prédisposition thrombogène

Les dispositifs intravasculaires prédisposent aux thromboses veineuses car ils impactent chaque composants de la triade de Virchow.

• Stase

• Dommage au vaisseau

• Hypercoagulabilité

Rajasekhar & Streiff, 2017 42

Prevention de la stase:1/3 du diamètre max

Nifong & McDevitt, 2011 43

Matériel

Picc monolumière le plus petit possible (4F)

Picc en polyuréthane

https://www.crbard.com/Peripheral-Vascular/en-

US/Products/POWERLINE-Central-Venous-Catheter#SpecificationTable44

Prévention des dommages

endothéliauxFixation

• Réduit les mouvements du cathéter

Repérage US

• Probabilité de cannulation avec succès OR 2.42 (95%CI 1.26-4.68)

Extrémité distale

• Thrombosis appeared more frequently with catheter tips placed peripherally than with central localization (61% vs 16%, p < .05)

Egan et al. 2013

Kearns, Coleman, & Wehner, 199645

Prévention

Position centrale du cathéter

PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 46

Prévention: formation du personnel

Monitoring (patient, perméabilité)

Vérifier la longueur externe du cathéter afin de déterminer si une migration du cathéter s’est produite

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Traitement

En l’absence d’infection, anticoagulation sans retrait du PICC, maintenir l’anticoagulation durant tout le ttt ET 3 mois après le retrait du PICC

Pas de bénéfices à une thromboprophylaxie

But: diminuer les symptômes, préserver la fonction du PICC, prévenir la perte de l’accès veineux, prévenir un syndrome post thrombotique (insuffisance veineuse chronique).

Rajasekhar & Streiff, 2017 48

INDICATIONS

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Contre-indications

Si hémodialyse à plus ou moins long terme, des thrombophlébites sur PICC sont à l’origine de sclérose veineuse rendant très difficile la réalisation de fistule AV

En cas de bactériémie active documentée ; la mise en place du PICC ne doit être faite qu‘après 72 heures de traitement efficace

Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013 50

Contre-indications relatives

Eviter la proximité de lésions cutanées infectieuses suintantes

Eviter un membre avec curage ganglionnaire

Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013 51

Indications

Oncohématologie

• Accès continu, patients porteurs de graves troubles de l’hémostase

• Chimiothérapie palliative ou autres traitements intraveineux

Antibiothérapie

• Traitements antibiotiques IV prolongés continus pour des infections osseuses / ostéoarticulaires, des cellulites, des endocardites

• Perfusions à domicile

• Surinfections pulmonaires à germes multirésistants des patients avec mucoviscidose

Nutrition parentérale

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Indications (suite)

Prises de sang répétées

Faible capital veineux

Confort du patient

Confort de l’infirmière

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Evolution PICC-PORT

http://english.piccport.com/picc-cicc-canunlations.html

https://www.vygon.it/catalogo/prodotto/picc-port/54

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Delenda est Carthago

« Carthage est à détruire ! »

« Sachez que cette figue a été cueillie il y a trois jours à Carthage: voilà à quelle proximité nous sommes de l’ennemi! »

https://www.etaletaculture.fr/histoire/il-faut-detruire-carthage/ 56