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Gynécologie de l’adolescente
Cours du 7/04/2006
DIU gynécologie
Définition
L’adolescence commence avec l’apparition d’une puberté physiologiquement normale et se termine lorsque l’identité et le comportement adultes sont acceptés
approximativement période entre 10 et 19 ans
conforme à la définition de l’OMS
Gynécologie de l’adolescente
Motif de consultation : le plus souvent demande de contraception
Mais introduire une dimension psychologique dans la relation
Ouvrir une porte à la patiente qui pourra y frapper à nouveau
préoccupations corporelles ++
Motifs de consultation
Contraception
Grossesse (risque de dépression)
Demande d’IVG
symptômes
Problèmes a dépister
Inceste et abus sexuels homosexualité, transsexualité Troubles du comportement alimentaire Tentatives et idées de suicide Conduite de dépendance
Troubles de la vie sexuelle
âge des premiers rapports (moyenne 17 ans)
Jeune fille vierge : attente de l’ordre du bonheur
La majorité sont déçues (65 %)
Apparaît comme un risque à prendre, une exigence sociale…
Troubles de la vie sexuelle
Examen clinique
prendre le temps nécessaire être attentif à l‘adolescente Virginité ou non ( présence d’un parent) inviter
l’adolescente à en parler Au-delà de 13 ans, l'adolescente est vue seule Prise en compte des facteurs sociaux et culturels l'endoscopie vaginale est rarement nécessaire : ses
indications sont précises et limitées l'examen des seins fait partie de l’examen
gynécologique
Patiente non vierge
Date des premiers rapports ? Fréquences ? L’examen clinique est il nécessaire ? Pas avant un an de rapports plus ou moins
réguliers Examen gynécologique standard Mais rassurer +++ prendre le temps nécessaire être attentif à l‘adolescente Adapter la taille du spéculum
Patiente vierge
Inspection ++
expliquer le déroulement de l'examen, prendre le temps de mettre en confiance
l'endoscopie vaginale est rarement nécessaire : ses indications sont précises et limitées
Examen de l’adolescente vierge
Un temps obligatoire, souvent suffisant : regarder
Un temps souvent nécessaire : toucher rectal et/ou échographie pelvienne
Deux temps facultatifs : vaginoscopie, prélèvements
Examen de l’adolescente vierge
Position en grenouille
palper d'abord l'abdomen, les creux inguinaux et les grandes lèvres
écartement doux des grandes lèvres
L'orifice vaginal est bordé par l'hymen qui est de taille et de forme variables
L'hymen étroit et mince ne recouvre pas complètement l'entrée du vagin, si bien que le vagin peut très souvent être examiné dans sa moitié ou ses deux tiers inférieurs sans
endoscopie
Examen de l’adolescente vierge
Le toucher rectal complète l'examen : volume du col utérin palper le vagin repérer une tumeur ou authentifier l'existence d'un
écoulement d'origine vaginale
La vaginoscopie a des indications limitées : saignement génital, recherche d'une anomalie cervicale, prélèvements
dirigés sur la partie supérieure du vagin et du col
Toucher vaginal est possible chez une adolescente décontractée à l'hymen souple
Examen de l’adolescente : objectif
Rassurer la jeune fille sur son intégrité physique
La rendre plus sûre d’elle S’être présenté comme un interlocuteur
potentiel sur tout les sujets abordés Réaliser l’examen Faciliter la réalisation du suivant Permettre la poursuite sereine de la C.O
L'échographie pelvienne
Examen de référence
par voie abdominale
les ovaires des adolescentes ont les caractéristiques suivantes : leur volume est souvent supérieur au volume de l'ovaire
adulte (> 6 cm3)
échostructure multifolliculaire,
aspect particulièrement fréquent dans l'année suivant les premières règles puis le volume ovarien diminue et l'échostructure devient homogène alors que le cycle devient ovulatoire.
Vulvo vaginites
Adolescente vierge : rare, plus fréquente chez l'enfant Raisons physiologiques, la muqueuse
vulvaire et vaginale non estrogénisée est mince, de pH neutre, sans glycogène ni bacille de Döderlein → dépourvue de moyen de défense
Sinon idem vulvo vaginites de la femme
Vulvo vaginites
Bactériennes : vulvo-vaginites sont dues à des germes
variés non spécifiques erreurs d'hygiène en sont la cause la plus
fréquente (svt plus tôt)
mycoses : rare avant la puberté facteur favorisant : antibiothérapie, diabète,
déficit immunitaire
Vulvo vaginites
Le gonocoque : leucorrhées purulentes, abondantes, une vulvite
intense transmission sexuelle directe, la transmission peut se faire par les objets de
toilette, l'eau chaude, les contacts non sexuels
Le trichomonas : leucorrhées verdâtres, bulleuses, fétides et une
vulvite Transmission idem Rare avant la puberté
Vulvo vaginites
Chlamydia trachomatis : jusqu'à présent pas de mise en évidence de
transmission non sexuelle (sauf accouchement) Le plus fréquent chez l’adulte
Gardnerella vaginalis et les mycoplasmes pas toujours associés à une vaginite peuvent être des germes commensaux du vagin
chez l'enfant la fréquence de la colonisation vaginale
augmentent avec l'activité sexuelle
Vulvo vaginites
L'herpès vulvaire : La transmission souvent sexuelle mais
contamination par contact non sexuel indirect, par le linge de toilette par exemple, est possible
Troubles menstruels
premiers cycles de l'adolescente :
longueur irrégulière cycles longs (35 jours) sont plus fréquents que les cycles courts (inférieur à 25 jours)
variabilité de la durée et de l'abondance des règles règles des premières années sont souvent longues et abondantes
fréquence de l'anovulation
Troubles menstruels
Endocrinologie des cycles des premières années postpubertaires
absence ou insuffisance en progestérone possibles manifestations d'hyperestrogénie :
ménorragies, mastodynies, hypermasties, adénofibromes ou polyadénomatose mammaire
taux circulants de LH, testostérone et androstènedione significativement plus élevés si cycles longs possibles manifestations d'hyperandrogénie clinique
acné, hyperséborrhée, hirsutisme
Cycles Longs
Insuffisances ovariennes primitives incomplètes : congénitales (dysgénésie gonadique avec ou
sans anomalie du caryotype, insuffisance ovarienne auto-immune, galactosémie congénitale)
acquises (chimiothérapie, une irradiation ou une chirurgie)
Cycles Longs
Insuffisances gonadotropes fonctionnelles ou organiques : cause principale l'hyperprolactinémie qui peut être fonctionnelle ou due à un adénome hypophysaire
Hyperandrogénies (peuvent se révéler par des troubles des règles)
Hyperandrogénie fonctionnelle d'origine ovarienne : cause la plus fréquente ++
signes cliniques d'hyperandrogénie d'intensité variable
élévation du taux circulant de LH et/ou de testostérone et/ou d'androstènedione (dissocié, inconstant, variable)
Cycles Longs
ovaires avec échostructure multifolliculaire ou polykystique
situations pas toujours d'interprétation aisée : les perturbations fonctionnelles et transitoires des premiers cycles de l'adolescence proches de celles révélant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
aucun élément clinique, biologique ou échographique ne permet de prédire l'évolution avec certitude
En pratique, c'est souvent l'évolution dans le temps des paramètres cliniques et biologiques qui permet le diagnostic.
Cycles Longs Autres causes d'hyperandrogénie (moins
fréquent) L'hyperplasie congénitale des surrénales à révélation
tardive
Spanioménorrhées isolées situations de stress (examen, voyages, difficultés
affectives...) pratique intensive du sport
pas de signe clinique d'hyperandrogénie, taux circulant de LH et d'androgène normal, estradiol variable, progestérone nul ou insuffisant
Cycles Longs
Bilan étiologique : premières règles établies depuis moins de 2 ans
+ absence de signe clinique anormal aucun examen n'est nécessaire
spanioménorrhée de 2 ans ou signes cliniques d'hyperandrogénie :
FSH, LH, prolactine, testostérone, androstènedione, estradiol, 17OH progestérone
échographie pelvienne permettant de déterminer le volume ovarien et son échostructure ;
Cycles Longs
Traitement : Hyperandrogénie ovarienne avec
manifestations cliniques : androcure + estradiol
Hyperandrogénie ovarienne sans manifestation clinique : pregnane ou norpregnane
Cycles longs sans anomalie clinique ou biologique autre que l'insuffisance lutéale : progestatif
Métrorragies pubertaires
Ménorragies : règles trop abondantes, trop prolongées ou trop fréquentes
2 à 5 % des adolescentes Abondantes : urgence médicale Métrorragies inter menstruelles rares
cause organique Interrogatoire : ATCD, maladie de
l’hémostase, maladie chronique ? Examen clinique, NFp, coag, échographie
Métrorragies pubertaires
8 cas sur 10 : métrorragies fonctionnelles (diagnostic d’élimination)
Anovulation
absence de progestérone et fluctuation anormale du taux d'estrogène élevé ou au contraire trop bas endomètre hyperplasique non lutéinisé, desquamant irrégulièrement et ne se reconstituant pas ou mal
Métrorragies pubertaires
Causes hématologiques
15 à 20 % des étiologies
Les anomalies congénitales sont des anomalies des facteurs de la coagulation ou plaquettaire (von Willebrand, déficits en facteur V, VII, maladie de Glanzmann)
purpura thrombopénique idiopathique (pour un taux de plaquettes inférieur à 20 000)
Métrorragies pubertaires
Causes organiques Les tumeurs malignes du tractus génital
(adénocarcinome à cellules claires, rhabdomyosarcome cervicovaginal)
Les tumeurs de l'ovaire, bénignes ou malignes rarement révélées par des métrorragies sauf lorsqu'elles sont sécrétantes : choriocarcinome (hCG), tumeur de la granulosa (estrogènes)
Les complications de la grossesse (grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée)
Les infections génitales
Métrorragies pubertaires Traitement des métrorragies pubertaires
Formes mineures : Hb > 11 g % surveillance ou progestatif prégnane ou norprégnane du 16e au 25e jour du
cycle
Formes modérées : 8 g % < Hb < 11 g % estroprogestatif 2 à 3 mois suivi ou d'emblée progestatif prégnane ou norprégnane du 16e au
25e jour du cycle
Formes sévères : Hb < 8 g % hospitalisation ± transfusion Prémarin® par voie intraveineuse ou intramusculaire une ou deux
fois relais immédiat par estroprogestatif 21 jours sur 28 ou progestatif
norstéroïde 20 jours sur 28 puis progestatif prégnane ou norprégnane, du 16e au 25e jour du
cycle (minimum 1 an) surveillance prolongée (fréquence des récidives) traitement complété par antifibrinolytiques et thérapeutique
martiale
Dysménorrhées
Symptôme gynécologique le plus fréquent de l’adolescente
Rôle des prostaglandines : L'hypercontractilité du myomètre, ischémie endométriale créée par la vasoconstriction artériolaire en partie responsable des douleurs
Facteur cervical : retard à l'évacuation du sang menstruel accroît la concentration locale des prostaglandines
Facteur endocrinien, nerfs utérins ( après grossesse)
Dysménorrhées
dysménorrhée de l'adolescente est sauf exception primaire et fonctionnelle
6 à 12 mois après la ménarche, parfois plus tard au cours des 3 années (cycles ovulatoires)
opposée à la dysménorrhée secondaire de la femme adulte (endométriose, infection)
Dysménorrhées le premier jour des règles ou la veille
spamodique ou continu et dure environ 24 heures
siège pelvien ou lombaire avec irradiation possible dans les cuisses
Toutes les intensités sont possibles depuis la simple gêne jusqu'à la douleur violente imposant l'alitement
+/- accompagnée d'autres signes fonctionnels : digestifs (diarrhée et vomissements) céphalée, lipothymie
La dysménorrhée existe soit occasionnellement soit constamment
Dysménorrhées
examen gynécologique : toujours souhaitable mais indispensable si la dysménorrhée a accompagné les premières règles rechercher une malformation génitale s'opposant à l'écoulement du flux menstruel hémiutérus s'abouchant dans un hémivagin
borgne cloison transversale imperforée du vagin
Traitement : AINS, antalgiques, oestroprogestatifs
Endométriose
coelioscopies faites pour des douleurs pelviennes chroniques chez des adolescentes : 20 à 50 % d’endométriose
dysménorrhée sévère résistant au traitement
Rechercher tout obstacle à l'écoulement du flux menstruel vers l'extérieur, favorisant les menstruations rétrogrades avec greffes péritonéales d'endomètre
imperforation hyménéale (avec aménorrhée dans ce cas)
atrésie ou diaphragmes vaginaux, atrésie cervicale
Malformations vulvaires
La plupart des malformations sont retrouvées dans l’enfance +++
L'hypospadias l'aplasie de la face postérieure de l'urètre L'absence de méat urétral l'urètre plus haut et en arrière sur la paroi antérieure du
vagin plus ou moins important simple abouchement rétrohyménéal sans incontinence
et sans correction chirurgicale nécessaire
Malformations vulvaires
L'ectopie vulvaire d'un orifice urétéral Rare (1/280 000) secondaire à une anomalie de position du
bourgeon urétéral sur le canal de Wolff ou à son retard de séparation
L'orifice urétéral ectopique est souvent sténosé
(70 à 90 % des cas) associé à une duplicité urétéro-pyélo-rénale
Malformations vulvaires
Peut être découverte à l’adolescence fièvre due à la rétention d'urines purulentes dans la
voie excrétrice mal drainée +++ pseudo-incontinence Les pertes d'urines purulentes épaisses douleurs lombaires ou abdominales
Examen soigneux de la vulve, UIV néphro-urétérectomie ou réimplantation vésicale
de l'uretère si le rein sus-jacent est encore fonctionnel
Malformations vulvaires
Imperforation hyménale Rare 1/16 000 Parfois hydrocolpos, ou hématocolpos
Le mucus des glandes cervicales stimulées par les oestrogènes maternels s'accumule en amont de l'hymen et peut alors constituer un hydro(metro)colpos
Puberté hématocolpos Bombement de l’hymen Échographie : hématocolpos, hématométrie Traitement : incision de l’hymen
Malformations utérines
malformations sont fréquemment totalement asymptomatiques
Découverte fortuite à l’examen ou en imagerie
Association à une malformation rénale
Malformations utérines
Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser une aplasie vaginale le plus souvent totale un utérus réduit à deux cornes rudimentaires des ovaires et des trompes en général
normaux malformations urinaires fréquemment
associées (50 % d'agénésies et 50 % d'ectopies)
Découverte entre 16 et 18 ans
Malformations utérines
aménorrhée primaire
dyspareunie ou une apareunie
Découverte fortuite lors d'une échographie abdominopelvienne
Malformations utérines
Examen clinique : morphotype féminin normal parfois méat urétral situé plus bas et béant
mais sans incontinence urinaire associée en arrière des reliquats hyménéaux un mur
frontal empêchant toute pénétration ou cupule vaginale peu profonde mesurant en général moins de 4 cm de profondeur
Si vierge : examen à la bougie ou à l’hystéromètre
TR : absence de structure utérine médiane
Malformations utérines
Retentissement psychologique +++ Perte de la féminité 1er rapports
IRM, evt coelioscopie si doute diagnostic différentiel :
imperforations hyménéales et les aplasies vaginales avec utérus normal (facile)
testicule féminisant aplasie vaginale à l'examen clinique pas de signe clinicobiologique de fonctionnement
ovarien aucune structure mullérienne et retrouve souvent les
gonades en position basse, inguinale 46, XY
Malformations utérines
Formes atypiques
Malformations utérines
Utérus pseudo-unicorne
cavité endométriale fonctionnelle de taille variable
communication entre l'hémi-utérus normal et la corne rudimentaire (désaccord)
Malformations utérines
des dysménorrhées le plus souvent progressivement croissantes
rarement une masse pelvienne à l'examen (pseudocorne canaliculée avec hématométrie) ;
rupture de corne rudimentaire gravide découverte lors du bilan d'une malformation rénale Le toucher vaginal ou le toucher rectal peut dans
certains cas percevoir une tumeur pelvienne s'il existe une corne rudimentaire avec hématométrie.
Échographie, IRM
Malformations utérines
utérus bicornes bicervicaux avec rétention menstruelle unilatérale type d'hématocolpos sur un hémivagin borgne formes rétentionnelles par des dysménorrhées
progressivement croissantes
l'utérus cloisonné total avec hémivagin borgne
Malformations utérines
Malformations cervico-isthmiques (rares)
aménorrhée primaire
des douleurs pelviennes chroniques cycliques augmentant progressivement d'intensité
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Rare
Examen clinique et échographie mammaire
Anomalies morphologiques congénitales Polythélie (ou mamelons surnuméraires)
concerne 2 % de la population générale Polymastie ou sein surnuméraire
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Athélie ou amastie : rares, le plus souvent associées à d'autres anomalies de la paroi thoracique
syndrome de Poland : associe une aplasie mammaire unilatérale, une hypotrophie du mamelon une atrophie ou une hypotrophie des chefs costaux du
grand pectoral une brachymésophalangie de la main homolatérale avec
ou sans syndactylie parfois une aplasie des arcs antérieurs de plusieurs côtes
sous-jacentes correction chirurgicale
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Anomalies morphologiques acquises Asymétrie mammaire
Fréquent discret Parfois majeur
Hypotrophie mammaire plus souvent constitutionnelle et familiale insuffisances ovariennes, hyper androgénies Séquelles de chirurgie ou radiothérapie
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Hypertrophie mammaire l'hypertrophie graisseuse de l'adolescente obèse l'hypertrophie virginale ou juvénile
(hypersensibilité au oestrogènes)
Anomalies de formes le sein « tubéreux » sein hypotrophique avec
une large aréole au centre de laquelle la glande mammaire fait hernie (correction chirurgicale).
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Pathologie inflammatoire Ectasie galactophorique
pathologie kystique la plus fréquemment rencontrée à cet âge
nodule rétroaréolaire de 1 à 3 cm sensible et discrètement bleuté parfois associé à un écoulement mamelonnaire brunâtre
voire sanglant précédant ou suivant l'installation de la ménarche L'échographie confirme la nature liquidienne de la lésion L'évolution spontanée le plus souvent favorable avec
régression Abcès du sein
Surinfection d’une ectasie ou après traumatisme ou infection de voisinage
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Pathologie tumorale bénigne Adénofibrome mammaire
70 à 95 % des lésions opérées à cet âge Adénofibrome géant
volumineuse tumeur (10 à 20 cm) déformant le sein parfois polylobée, ferme, de mobilisation facile et
indolore. La peau peut être oedématiée, avec un lascis
veineux, mais sans adhérence développement rapide se situant souvent dans l'année
des premières règles
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Pathologie mammaire chez l'adolescente
Polyadénomatose envahissement des deux seins par des
fibroadénomes multiples de taille variable Traitement chirurgical (délabrant ?) ou progestatif
Papillomatose : écoulement
Pathologie tumorale maligne carcinome sécrétoire juvénile,
adénocarcinome, métastases de rhabdomyosarcome de lymphome
Tumeurs génitales
Adénocarcinome à cellules claires du vagin ou du col hémorragies génitales, souvent ignorées car
contemporaines du début des menstruations tumeur bourgeonnante est sentie au toucher
rectal, infiltrant plus ou moins les paramètres partie supérieure du vagin ou au niveau du col
utérin prise de diéthylstilbestrol (Distilbène®) par la
mère dans 2/3 des cas
Tumeurs génitales
Bilan initial : scanner et échographie abdominale pour
rechercher une atteinte ganglionnaire Radio de thorax examen vaginal sous anesthésie générale Traitement : association radio chirurgicale
Tumeurs malignes de l’ovaire
3 % des tumeurs malignes de l'enfant et 20 % environ des tumeurs ovariennes à cet âge
registre des tumeurs de l'enfant d'Oxford (1962-1978) 172 tumeurs de l’ovaire : tumeurs germinales 83 % ; séminomes (ou dysgerminomes) ; tumeurs germinales non séminomateuses (appelées
autrefois tératomes malins) ; tumeurs du stroma ovarien 5 % ; umeurs épithéliales 7 % ; gonadoblastomes 2 % ; autres 3 %.
Tumeurs malignes de l’ovaire
Dysgerminomes ou séminomes entre 10 et 15 ans 15 % bilatéraux
Tumeurs germinales malignes non séminomateuses (TGMnS) Même tranche d’âge Différents tissus : tumeur du sac vitellin (AFP),
choriocarcinome ( HCG), épithélioma embryonnaire, tératome immature
Tumeurs malignes de l’ovaire
Tumeurs du stroma ovarien tumeur de la granulosa, tumeur de Sertoli
Leydig peuvent être sécrétantes (androgènes ou
oestrogènes)
Tumeurs épithéliales pas de caractéristiques particulières
Tumeurs malignes de l’utérus
exceptionnelles Rhabdomyosarcomes, lymphomes non
hodgkiniens
Pathologie bénigne de l'ovaire Peu fréquente avant l’adolescence
Puis augmentation
Douleurs abdomino pelviennes, masse pelvienne, troubles du transit, anomalies menstruelles
Il s'agit essentiellement de tumeurs germinales ou de tumeurs épithéliales. Chez l'enfant 67 à 85 % des tumeurs sont d'origine germinale
dominées par le kyste dermoïde pour 20 % à l'âge adulte. A l'inverse les tumeurs épithéliales, cystadénomes séreux ou
mucineux sont rares avant la puberté. Elles représentent entre 15 et 17 ans 30 % des tumeurs ovariennes pour atteindre le taux de 70 % à l'âge adulte
Kystes fonctionnels pas de différence
Dysgénésies gonadiques de phénotype féminin Syndrome de Turner : doit être dépisté avant la puberté
Dysgénésies gonadiques pures de caryotype homogène : Dysgénésies ovariennes à caryotype XX, dites
pures (DGP) impubérisme avec aménorrhée primaire ou secondaire,
ou ménopause précoce, sans dysmorphies ovaires hypoplasiques ou réduits à des bandelettes
fibreuses formes associées. à une surdité de perception, c'est le
syndrome de Perrault récessif autosomique syndrome blépharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome de résistance ovarienne aux gonadotrophines.
Dysgénésies gonadiques de phénotype féminin
Dysgénésies gonadiques pures à caryotype XY : Décrites initialement par Swyer en 1955 comme pseudohermaphrodismes masculins,
il s'agit en fait d'une réversion de sexe découverte par le caryotype en contradiction avec le sexe phénotypique, soit devant un impubérisme ou après la naissance. On les classe en plusieurs types I,II,III,IV.
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