View
223
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
1. Berkas dibuat rangkap 2 ( dua ) dalam Berkas 1 dan Berkas 2, kemudian : disusun sesuai urutan dan ketentuan dalam kolom 4 dan 5 tersebut di atas, masing – masing berkas yang telah tersusun sesuai ketentuan tersebut, tidak
perlu dilubangi tetapi dijepit dengan penjepit kertas, dan dimasukkan ke dalam snelhecter plastik ( springfile ) dengan warna sesuai masing-masing formasi, kecuali daftar penerimaan gaji / honor dan daftar hadir berada di luar snelhecter.
sehingga berkas yang diajukan tersebut terdiri dari 2 ( buah ) snelhecter yang berisi
berkas sesuai urutan dan ketentuan masing-masing. snelhecter jangan ditulisi data nama / identitas lain.
2. Semua berkas fotokopi harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, tanda tangan pada legalisir tersebut harus asli, bukan tanda tangan cap / stempel.
3. Sebelum maju ke meja pemberkasan, semua data yang harus diisi tenaga honorer harus sudah terisi, termasuk blangko input data, cheklist berkas, dan tanda terima berkas.
4. Pengajuan berkas menyesuaikan jadwal yang telah ditetapkan.
5. Cantumkan nomor telepon rumah dan nomor handphone untuk memudahkan komunikasi apabila terjadi kesalahan, ataupun kekurangan berkas yang harus dilengkapi segera. Apabila tidak memiliki nomor telepon rumah dan nomor handphone, dapat menggunakan nomor telepon rumah / handphone orang lain yang mudah untuk dihubungi.
6. Catat dan simpan nomor telepon dan nomor fax BKD Kab. Pekalongan dalam handphone Anda, karena apabila dihubungi tetapi tidak terjawab, dapat diketahui bahwa Anda mendapat panggilan untuk segera melengkapi berkas ke BKD Kab. Pekalongan.
7. Teliti kembali berkas sebelum diajukan ke meja pemberkasan, lengkapi berkas hari itu juga apabila masih terdapat kesalahan atau kekurangan berkas, karena pemberkasan dibatasi waktu untuk menyesuaikan jadwal penetapan NIP di BKN.
8. Mintalah Bukti Tanda Terima Berkas kepada petugas yang melayani pemberkasan. Bukti tanda terima berkas tersebut digunakan pada saat Anda memperbaiki / melengkapi kekurangan persyaratan.
9. Peserta Pemberkasan yang tidak mengajukan berkas sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan GUGUR / BATAL untuk diangkat menjadi CPNS.
10.Penetapan NIP dan Pengangkatan tenaga honorer menjadi CPNS, sepenuhnya merupakan kewenangan BKN.
11.Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung atau melalui telepon kepada : Unit kerja masing-masing, atau BKD Kab. Pekalongan Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. ( 0285 ) 385270, atau
-o0o-
BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014
NO TENAGA GURU1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang
9Masa Kerja Golongan
Tahun Bulan
10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan
12Surat Keterangan Sehat
Tgl. Dokter
13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA
No. Tgl.
14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
No. Tgl.
15 Berlaku TMT
16 Kantor Bayar DPPKD
Pengalaman Kerja
Mulai dan Sampai
( Tanggal Bulan dan Tahun )
JumlahDinila
i
Jumlah
Tahun Bulan Tahun Bulan
( diisi petugas )
Jumlah Masa Kerja
Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.
pas foto3 x 4
Kajen,
Petugas,
………………………………………….
( paraf dan nama jelas )
BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014
NO TENAGA KESEHATAN
1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang
9Masa Kerja Golongan
Tahun Bulan
10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan
12Surat Keterangan Sehat
Tgl. Dokter
13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA
No. Tgl.
14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
No. Tgl.
15 Berlaku TMT
16 Kantor Bayar DPPKD
Pengalaman Kerja
Mulai dan Sampai
( Tanggal Bulan dan Tahun )
JumlahDinila
i
Jumlah
Tahun Bulan Tahun Bulan
( diisi petugas )
Jumlah Masa Kerja
Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.
pas foto3 x 4
Kajen,
Petugas,
………………………………………….
( paraf dan nama jelas )
BLANGKO INPUT DATA F-1PENGADAAN CPNS FORMASI TAHUN 2014
NOTENAGA TEKNIS /ADMINISTRASI
LAINNYA1 Nama Lengkap2 Tempat Lahir3 Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )6 Agama7 Ijasah / STTB No. Tgl.8 Golongan Ruang
9Masa Kerja Golongan
Tahun Bulan
10 Gaji Pokok 80% x Rp. = Rp.11 Jabatan
12Surat Keterangan Sehat
Tgl. Dokter
13 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA
No. Tgl.
14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
No. Tgl.
15 Berlaku TMT
16 Kantor Bayar DPPKD
Pengalaman Kerja
Mulai dan Sampai
( Tanggal Bulan dan Tahun )
JumlahDinila
i
Jumlah
Tahun Bulan Tahun Bulan
( diisi petugas )
Jumlah Masa Kerja
Keterangan :*) coret yang tidak perlu.kolom 8, 9 dan 10 diisi petugas.diisi dengan teliti, hindari kesalahan penulisan.
pas foto3 x 4
Kajen,
Petugas,
………………………………………….
( paraf dan nama jelas )
( CONTOH SURAT LAMARAN )
Perihal
: Pengangkatan CPNS Kajen, Desember 2014
Kepada Yth.Bupati Pekalongan
Di K ajen
Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FADLY AHMAD SUSANTOJenis Kelamin : Laki-lakiTempat tanggal lahir : Pekalongan, 14 Januari 1983 ( 31 th )Pendidikan / jurusan : S1 / Teknik SipilAlamat : Gumawang Rt. 02 Rw. 02 Kec.
Wiradesa Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah - 51152
Nomor Telp / HP : ( 0285 ) 412611 / 081 5000 0000
bermaksud mengajukan permohonan Pengangkatan CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :- Pasphoto hitam putih ukuran 3x4;- Asli dan fotokopi legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.1);- Daftar Riwayat Hidup;- fotokopi legalisir ijazah dan Transkrip nilai;- fotokopi legalisir STR/SIP/SIB (untuk Tenga Kesehatan);- asli dan fotokopi legalisir SKCK;- Surat Keterangan Sehat; - Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/menggunakan
NAPZA;- Surat Pernyataan anak lampiran I-D Kep.Ka. BKN No. 11
Tahun 2002;- Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
KURNIAWAN ADI.
Keterangan : Lamaran ditulis tangan dengan ballpoin warna hitam
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a :Tempat / Tanggal Lahir :Pendidikan ( dalam Database ) :Alamat rumah :No. Telp / HP :
Sehubungan dengan dinyatakannya saya lolos dalam seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2013 dari tenaga honorer kategori II, dengan ini saya menyatakan :
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH
Sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 ( delapan ) tahun terhitung sejak pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Kajen, Desember 2014
Yang membuat pernyataan,
..............................................
MateraiRp. 6.000
LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun 2002TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a :Tempat / Tanggal Lahir :Agama :Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ;5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik ;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kajen, Desember 2014Yang membuat pernyataan
.....................................................
MateraiRp. 6.000
LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun 2002TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap2 N I P -
3 Pangkat dan golongan ruang -
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x)6 A g a m a7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
8 Alamat Rumah
a. Jalanb. Kelurahan / Desac. Kecamatand. Kabupaten / Kotae. Propinsi
9 KeteranganBadan
a. Tinggi ( cm )b. Berat badan ( kg )c. Rambutd. Bentuk Mukae. Warna Kulitf. Ciri-ciri khasg. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
X ). Coret yang tidak perlu
Pas PhotoHitam Putih
3 x 4 cm
2
II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMAPENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJA-
ZAH TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DI-
REKTOR DEKAN
PROMOTOR1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D I
5 D II
6 D III / AKADEMI
7 D IV
8 S 1
9 S 2
10 S 3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
....................
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL/BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUNTEMPAT KETERANGA
N
1 2 3 4 5 6
3III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT
GOL RUANG PENG-GAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
PEJABATNOMO
RTGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
_
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO JABATAN / PEKERJAANMULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGA
-JIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSANPEJABA
TNOMO
RTANGGA
L1 2 3 4 5 6 7 8
( apabila pengisian kolom III.2 ini tidak mencukupi, dilanjutkan pada kolom yang sama di halaman berikutnya )
4
NO JABATAN / PEKERJAANMULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGA
-JIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSANPEJABA
TNOMO
RTANGGA
L1 2 3 4 5 6 7 8
( Lanjutan )
5
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
62. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO NAMAALAMAT TEMPAT / TGL.
LAHIR / UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6
7VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASIDALAM TH
S/D TH TEMPATNAMA
PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASIDALAM TH
S/D TH TEMPATNAMA
PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASIDALAM TH
S/D TH TEMPATNAMA
PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
8
VIII. KETERANGAN LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1.KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK( SKCK )
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETARANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :Surat Keterangan Tidak Menggunakan / Mengkonsumsi NAPZA : Pejabat : Nomor : Tanggal :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Kajen, Desember 2014
Yang membuat
( ……………………………… )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf BALOK dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI / MELEGALISIR / MENGESAHKAN FOTOKOPI IJASAH / STTB
NO. JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG
1 SD, SLTP, dan SLTA Negeri Kepala Sekolah
2 SD, SLTP, dan SLTA SwastaKepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masing-masing asal sekolah
3 SPG / SGO Negeri / SwastaKepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masing-masing asal sekolah
4 MI, MINKepala MI / MIN masing-masing dan disahkan oleh Kasi Perguruan Agama Islam Depag / Kepala Kantor Depag. Kabupaten / Kota
5 MTs, MTsN, MA, MAN, PGA, PGAN
Kepala Sekolah / Madarasah masing-masing dan disahkan oleh Kepala Kanwil Depag Provinsi
6 D II PGSD Negeri / SwastaDekan Fakultas Ilmu Pendidikan ( FIP ) atau FKIP LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik.
7 Akademi / Politeknik Negeri / Swasta
Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik
8 Perguruan Tinggi Negeri / Swasta
Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik.
GOLONGAN RUANG UNTUK PENGANGKATAN CPNS
NO. PENDIDIKAN GOL. RUANG KET
1 SD I/a2 SLTP I/c3 SLTA / D.I II/a4 D. II / SGPLB II/b5 D. III / Sarjana Muda / Akademi II/c6 S.1 / D. IV III/a7 Dokter / Apoteker / S.2 III/b8 S.3 III/c
CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai
9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI LAINNYA
CHEKLIST BERKAS 2( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai
9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI LAINNYA
CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Fotokopi STR/SIP/SIB Fotokopi legalisir
Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa
materai9
10 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
11 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA KESEHATAN
CHEKLIST BERKAS 2( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Fotokopi STR/SIP/SIB Fotokopi legalisir
Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa
materai9
10 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
11 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA KESEHATAN
CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai
9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA GURU
CHEKLIST BERKAS 1( Diisi Peserta )
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
JABATAN/FORMASI :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
TELP. HP.
( Diisi Petugas )
NO. PERSYARATAN KETENTUANADA (√ )
TIDAK ( X )
1 Pasphoto hitam putih 3 x 4 4 dibungkus plastik
2 Blangko Input Data ke F1, 1 pasphoto ditempel Asli
3 Surat Lamaran, asli, tulis tangan Asli Bermaterai
4 DRH, ditulis tangan huruf balok, 1 pasphoto ditempel
Asli tanpa materai
5 Fotokopi Ijazah / STTB, dan transkrip nilai Fotokopi legalisir
6 SKCK dari Polres setempat Asli tanpa materai
7 Surat Ketr. Sehat dari Dokter Pemerintah Asli tanpa materai
8 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi NAPZA Asli tanpa materai
9 Surat Pernyataan Lamp. Id Kep. Ka. BKN No.11/2002
Asli bermaterai
10 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Sblm 8 Thn
Asli bermaterai
Kajen, …… ………………………… ……………
Paraf Petugas,
....................................( Nama Terang )
TENAGA GURU
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan (formasi)
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA TEKNIS/ADM LAINNYA
Lembar 1 untuk peserta No. Formasi :
Ditempel pasphoto
3 x 4
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA TEKNIS/ADM LAINNYA
Lembar 2 untuk panitia No. Formasi :
Ditempel pasphoto
3 x 4
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA KESEHATANLembar 1 untuk peserta
No. Formasi : ( diisi petugas )
Ditempel pasphoto
3 x 4
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA KESEHATANLembar 2 untuk panitia
No. Formasi : ( diisi petugas )
Ditempel pasphoto
3 x 4
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta )Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
BKD KABUPATEN PEKALONGANJl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270K A J E N
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNSKABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2014
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan Menjadi CPNS Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2014, atas :( diisi peserta)Nama :Tempat Tanggal Lahir :PendidikanJabatan
::
Unit KerjaNo. Telp. KantorAlamat rumah
:::
No. Telp. Rumah : ( ) -No. Handphone : - -
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, tetapi apabila dalam proses penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap ( BTL ), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp / HP tersebut.
Kajen, Maret 2014
Petugas yang menerima,
.................................( paraf & nama terang )
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA GURULembar 1 untuk peserta
No. Formasi : ( diisi petugas )
Ditempel pasphoto
3 x 4
Untuk memudahkan memasukkan berkas ke dalam file, kartu ini harap dibawa pada saat melengkapi kekurangan berkas.
TENAGA GURULembar 2 untuk panitia
No. Formasi : ( diisi petugas )
Ditempel pasphoto
3 x 4
Recommended