Hartmann voor diverticulitis - Werkgroep Coloproctologie

Hartmann voor diverticulitis †

J.F. Lange1, D.P.V. Lambrichts1, W.A. Bemelman2

1Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

2Afdeling Chirurgie, Amsterdam MC

Hartmann-

procedure

1970-2019

Geen potentiële belangenverstregeling

Hartmann procedure voor Hinchey III-IV diverticulitis: NEE

D.P.V. Lambrichts1, S. Vennix2, G.D. Musters2, I.M. Mulder1, H.A. Swank2, S.

van Dieren2, W.A. Bemelman2, J.F. Lange1

namens de 3D Collaborative Study Group en de LADIES-trial Investigators

1Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

2Afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Hartmann procedure 1921

• obstruerend distaal

sigmoidca n=2

Daarna serie n=38,

mortaliteit: n=3 (8,8%)

(APR voor obstruerend

distaal sigmoid-

/rectumcarcinoom:

mortaliteit: 38%)

1860-1952

Henri Hartmann

Geperforeerde diverticulitis: operaties

• 1930: William J. Mayo:

3 stage

1) colostoma

2) sigmoidresectie+naad

3) opheffen colostoma

Hartmann procedure voor diverticulitis 1970

Stomadramatiek 1 Necrose

Dehiscentie rectumstomp

Stomadramatiek 2 Geuren/bloating/geluiden

Stomadramatiek 3 Huidproblematiek

Stomadramatiek 4 Lekkages

Obesitas

Stomadramatiek 5 Retractie/stenose

Stomadramatiek 6 Parastomale hernia

Stomadramatiek 7 Prolaps

Stomadramatiek 8 Psychosociale stoornissen (50%)

Verstoorde body image

Reactie partner

Sexuele problemen

Angststoornis

Depressie

DIVA-trial

• (Gemodificeerde) Hinchey classificatie1

Hinchey III + IV chirurgie

1. Hinchey et al. Adv Surg 1978

2. Wasvary et al. Am Surg 1999

Conclusies

• PA heeft een significant betere 12 maanden stomavrije overleving

• Continuïteitsherstel:

• 67.7% HP en 82.6% PA

• Interval en opnameduur significant korter in PA groep

• Overall morbiditeit significant lager in PA groep (29.6% vs 7.9%,

p=0.02)

Conclusie

Sigmoïdresectie met primaire anastomose ± deviërend ileostoma

is als eerste keuze geïndiceerd voor de behandeling van geperforeerde

diverticulitis met purulente of fecale peritonitis

Zoals altijd zijn er mensen…

Die van zichzelf zeggen:

‘Geen nieuwlichterij na 6 uur s’avonds’

Beleidsbepalende factoren

Richtlijn diverticulitis 2018

Behandeling gecompliceerde diverticulitis: primaire anastomose

of Hartmann procedure (Hinchey 3 of 4)

Aanbeveling

Overweeg een primaire anastomose, al dan niet met stoma, aan te

leggen bij patiënten die een resectie ondergaan wegens geperforeerde

acute diverticulitis en weeg hierbij de klinische conditie van de patiënt

en expertise van de operateur mee. Overweeg bij overige

patiënten de Hartmann procedure.

Mensen haten verandering

Plato

Scuola di Athena (Rafaël)

Plato: demasqué van het menselijk tekort: illusie

‘Filosofie is een strijd

tegen vooroordelen’

Professor Harm Boukema, filosoof

Opleiding chirurgie: kernliteratuur

Opleiding chirurgie: kernliteratuur

Mensheid,

geketend aan

vooringenomenheid

Illusies

(egobevestigend:

comfortzone)

Autoriteiten

Allegorie van de grot

Grot: schijnwereld: gemanipuleerde waarheid

Algoede Ideeën-/vormenwereld: waarheid

Materie

Verlosser/filosoofkoning

Allegorie van de grot

Logica

Algoede

Verlichte mens

Allegorie van de grot

Algoede

Logica

Hartmann

voor geperf.

diverticulitis

Oude rolmodellen

opleiders AIOS’, chirurgen

Filosoofkoning

Verlichte AIOS/chirurg Primaire

anastomose

WCP-chirurgen/filosoofkoningen, neem uw verantwoordelijkheid!

Verantwoordelijkheid naar de AIOS’!

Actie -Hartmann: veel te hard, man!-

Meldpunt Hartmann-plegers

Hartmann@smartman.nl

Kliklijn SOS-H 1313131313

2024: Eerste Lustrum van de Hartmannvrije wereld

Laatste Hartmann-pleger

‘Toen deden ze nog Hartmanns voor geperforeerde diverticulitis!’

2024

Reserve slides

DIVA-trial: intro

• Hartmann procedure (HP) vs primaire anastomose (± ileostoma) (PA)

• Retrospectief onderzoek1,2: contra Hartmann

•

• Gerandomiseerd onderzoek: contra Hartmann

• Binda et al.3 en Oberkofler et al.4

• Beide studies te weinig power

• Geen patient reported outcomes (QoL)

1. Constantinides et al. Ann Surg 2007

2. Vermeulen et al. Colorectal Disease 2009

3. Binda et al. Colorectal Disease 2012

4. Oberkofler et al. Ann Surg 2012

DIVA-trial: methode

• RCT

• 8 academische , 34 perifere centra

• n = 236 (118 per Hinchey klasse)

• 30% effectverschil, 15% verwachte mortaliteit, log-rank (alpha = 0.05, beta = 0.1)

Inclusiecriteria

Leeftijd 18-85 jaar

Verdenking diverticulitis

CT/X-BOZ: vrij lucht

CT: peritonitis + diffuus vrij lucht/vocht

Exclusiecriteria

Eerdere sigmoïdresectie

Inotropica bij preoperatieve shock

Radiotherapie bekken

Steroïden >20 mg/dag

Dementie

DIVA-trial: methode

LOLA-arm Gepubliceerd1

1. Vennix et al. Lancet 2015

DIVA-arm

Hinchey III en Hinchey IV

HP vs. PA (1:1)

DIVA-trial: methode

• Primaire eindpunt:

• 12 maanden stoma-vrije overleving

• Secundaire eindpunten:

• Morbiditeit (major/minor), mortaliteit

• (In)directe medische/niet-medische kosten (SF-HLQ)

• Kwaliteit van leven:

• EQ-5D, GI Quality of Life Index (GIQLI), SF-36v2

• 2 + 4 wk + 3, 6, 12 mnd

• Follow-up: 12 maanden

DIVA-trial: methode

• Major morbidity:

• Chirurgische reïnterventie

• Percutane drainage abces

• Fasciedehiscentie

• Littekenbreuk

• Myocardinfarct

• Urosepsis

• Respiratoire insufficiëntie

• Nierinsufficiëntie

• Minor morbidity:

• Wondinfectie (SSI)

• Postoperatieve ileus (POI)

• Pneumonie

• Delier

• Abces (zonder drainage)

• UWI/retentie

• Trombose

DIVA-trial: resultaten

• Inclusieperiode:

• Juli 2010 t/m februari 2013 + juni 2013 t/m juni 2016 5.6 jaar

• Voortijdige stop i.v.m. vertraagde inclusie

• Akkoord METC en Data Safety Monitoring Board

• Follow-up afgerond

• 28 centra n = 130

• 55% (130/236) van sample size

DIVA-trial: resultaten

134 diagnostische

laparoscopie

94 purulente peritonitis 40 fecale peritonitis

48 HP 46 PA 21 HP 19 PA

45 HP 40 PA

16 PA

20 HP

38 Intention-to-treat analyse (37 lange termijn)

19 Continuïteitsherstel analyse

92 Intention-to-treat analyse

61 Continuïteitsherstel analyse

1 cross-over LL

5 cross-over HP

2 exclusies i.v.m.

carcinoom

1 cross-over PA

1 exclusie i.v.m.

carcinoom

2 cross-over HP

1 exclusie i.v.m.

reuzendivertikel

1 lost to follow-up

DIVA-trial: resultaten

HP (n=66) PA (n=64)

Leeftijd (jaar) 61.7 (11.4) 62.6 (13.1)

Geslacht (man) 41 (62.1) 41 (64.1)

BMI (kg/m²) 28 (4.7) 26.1 (4.7)

ASA I-II

ASA III-IV

35 (68.2)

14 (21.2)

37 (57.8)

23 (35.9)

Voorgeschiedenis diverticulitis 12 (18.2) 12 (18.8)

Voorgeschiedenis laparotomie 3 (4.5) 1 (1.6)

CT diagnose 61 (92.4) 60 (95.2)

HP versus PA

Operatieve karakteristieken

Door/met GE-chirurg 57 (86.4) 58 (90.6)

Laparoscopische procedure 20 (30.3) 17 (26.6)

Operatieduur (min) 118 (95.5-135.3) 125 (110-154)

Drain plaatsing 27 (43.5) 21 (31.8)

Bloedverlies (mL)

<100

101-500

501-999

30 (45.5)

24 (36.4)

3 (4.5)

31 (48.4)

20 (31.3)

4 (6.3)

Postoperatieve zorg

Verpleegafdeling

PACU of MCU

IC

44 (66.7)

4 (6.1)

18 (27.3)

40 (62.5)

2 (3.1)

22 (34.4)

Behoudens BMI,

geen baseline

verschillen

BMI

28 (4.7) vs 26.1 (4.7)

p=0.029

DIVA-trial: resultaten

Hinchey III (n=92) Hinchey IV (n=38) p waarde

Leeftijd (jaar) 61.8 (12.2) 62.8 (12.3) 0.663

Geslacht (man) 62 (67.4) 20 (52.6) 0.161

BMI (kg/m²) 27.1 (4.8) 27.3 (5.1) 0.820

ASA I-II

ASA III-IV

59 (64.1)

25 (27.2)

23 (60.6)

11 (28.9)

0.386

Voorgeschiedenis diverticulitis 19 (20.7) 5 (13.2) 0.456

Voorgeschiedenis laparotomie 3 (3.3) 1 (2.6) 1.000

Preoperatieve ziekte-ernst

APACHE II 7.5 (5-11) 8 (5.8-11.3) 0.491

POSSUM PS 19 (17.3-23) 20 (17-25) 0.548

POSSUM OS 19 (19-20) 19 (19-20) 0.666

P-POSSUM predicted mortality (%) 6.1 (4.1-11.3) 7 (4.2-16.1) 0.585

POSSUM predicted morbidity (%) 71.4 (61.1-82.4) 74.3 (63.4-87.6) 0.510

Mannheim Peritonitis Index 21 (17-22) 27.5 (23-32) <0.001

Interval van presentatie tot chirurgie (uur) 9.4 (5.7-27) 7.2 (4.7-33.3) 0.440

Data: n (%), mean (standaarddeviatie), mediaan (interkwartiel range)

- MPI: 21 (17-22) vs 2.5 (23-32), p=<0.001

- Geen baseline verschillen

Hinchey III vs Hinchey IV

DIVA-trial: resultaten

• Primaire eindpunt: 12-maanden stomavrije overleving

Stoma-free survival (Hinchey III+IV)

0 100 200 3000

20

40

60

80

100Primary anastomosis

Hartmann's procedure

365

Log Rank (Mantel-Cox)

p<0.001

Time (days)

Percen

tag

e s

tom

a-f

ree

DIVA-trial: resultaten

HP (n=66) PA (n=64)

Patiënten Events Patiënten Events p waarde

Overall morbiditeit 29 (43.9) 52 25 (39.1) 33 0.598

Major morbiditeit 8 (12.1) 16 9 (14.1) 12 0.799

Chirurgische reïnterventie 4 (6.1) 6 4 (6.2) 5

Abces + drainage 2 (3) 2 2 (3.1) 2

Fasciedehiscentie 0 0 3 (4.7) 3

Myocardinfarct 1 (1.5) 1 0 0

Respiratoire insufficiëntie 4 (6.1) 4 1 (1.6) 1

Nierinsufficiëntie 3 (4.5) 3 1 (1.6) 1

Minor morbiditeit 26 (39.4) 36 19 (29.7) 21 0.272

Mortaliteit 2 (3) 4 (6.2) 0.437

Naadlekkage 0 0 1 (5.6) 1 1.000

Opnamekarakteristieken

Opnameduur (dagen) 9 (7-15) 9.5 (7-13) 0.752

IC opnames 21 (31.8) 24 (37.5) 0.581

IC duur (dagen) 2 (1-11) 1.5 (1-3) 0.182

Dagen tot intake 4 (1-6) 4 (2-6.8) 0.464

Secundaire eindpunten – 30 dagen/primaire opname

Morbiditeit:

geen significante

verschillen

Mortaliteit:

geen significant

verschil

Naadlekkage:

n=1 (5.6%)

Opname karakteristieken: geen verschil