Historia Clinica Gine

Historia Clínica GinecológicaJOSÉ RAMÓN JUÁREZ IBARRA

OMAR DE SANTIAGO CONTRERAS

MONTSERRAT GÓMEZ

CARLOS FERNANDO GALVÁN ADAME

Primer contacto.

Vínculo de confianza. Relación a futuro.

Compartirá información.

Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed”

Consiste:

HC completa, EF, labs adecuados.

Médico obtiene datos e impresiones.

Historial ginecológico:

Historia general

completa

Info ginecológic

Examen Físico.

Sin dejar nada de lado.

Puntos clave. Cinco impresiones observación.

HC Edad de menarquía. # de días de ciclo, # de días de flujo, presencia de sangrado/ periodos menstruales, fecha de menstruación anterior.

Ciclos menstruales pubertad menopausia = anovulatorios.

HC = historia sexual.

Sobre malformaciones congénitas, retraso mental, o embarazos malogrados.

Bibliografía: “comprehensive gynecology 5th ed” Historia de

embarazo

Puntos clave:

HC COMPLETA Presencia de riesgos potenciales

(oficio).

Examen anual citología.

Vida sexual 1xaño.

>21 años.

HC COMPLETA Enseñar los aspectos

importantes de la autoevaluación.

Mujeres sexualmente activas.

Intervalos de tiempo ETS

Pistas no verbales.

El comportamiento general del paciente

debe ser evaluado.

Cinco impresiones generales se pueden transmitir.

Comparaciones.

Px. feliz. Rostro relajado con sonrisa.

Px. apático Hay poco movimiento muscular

de la cara y la boca es fina y en una posición neutral.

Respuestas a las preguntas verbales son cortos y sin emociones

Comparaciones.

Px. temeroso. Expresión tensa en el rostro;

Puede estar sudando pero tiene la boca seca.

Px. enojado. Ceño fruncido y los labios

apretados y estrechos.

Su reacción exagerada a las preguntas por lo general implica, frases amenazantes cortos.

Paciente triste.

Cabizbajo.

Esencia de la historia ginecológica. Motivo de consulta.

“¿Cuál es la naturaleza del problema que lo trajo a mí? --"¿Cómo puedo ayudarle“ capaz de presentar el problema como ella lo ve, en sus propias palabras.

Interrumpe sólo una aclaración específica de puntos

Px terminado con historia de PA. Respecto a los puntos específicos realizados x paciente.

Desarrollar un más detallada HC.

Historia ginecológica pertinente.

Las interrupciones (electivas) del embarazo y los abortos espontáneos Edad de gestación en la que fué suspendido.

Circunstancias se llevó a cabo.

Describir de misma manera. Terapia con la que se trató.

Revisar los historiales antiguos de la paciente.

Es apropiado preguntarle a la

paciente si el padre de sus hijos es el

mismo, para determinar cuantas parejas sexuales ha tenido la paciente.

2° punto.

Embarazos que ha tenido, incluyendo las fechas (años), duración, tipo de nacimiento, además del tamaño, género y estado actual del bebé.

Antecedentes de infecciones vaginales y pélvicas

Factores de riesgo para VIH

Lentz, G.M, (2012). 'History, Physical Examination, and Preventive Health Care'. In: Katz, V.L (ed), Comprehensive Gynecology. 6th ed. United States: Julie Eddy. pp.115-118.

Procedimientos quirúrgicos ginecológicosPapanicolaou screeningVacunación contra el VPHAntecedentes de uso de anticonceptivos

Antecedentes urológicosMalestar dolor pélvicoHistoria sexual

Historia general de saludAntecedentes familiaresHistoria social y ocupacional Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración físicaExploración de los senos

Protrusión cutáneaCambios de dirección del pezónRetracción del pezónPiel de naranjaSecreción del pezónAumento de la red venosa superficialMasas palpables

Abdomen

INSPECCIÓN

Simetría

Cicatrices

Protuberancias

Decoloración de la piel

Estrías

Patrón del vello púbico

Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007

PALPACIÓN

Visceromegalias

Liquido

Rigidez

Provocar rebote Directo

Referido

PERCUSIÓN

Liquido

Órgano o masas solidas

AUSCULTACIÓN

Ruidos intestinales

Triangulo femoral

Piernas Vern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007

Examen pélvico

POSICIÓN

Litotomía o ginecológica

Posición Genupectoral

Posición en Romo

Posición en M Posición en V

"Genitales femeninos". En: Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart. Manual Mosby de Exploración Física. 7a Edición. Barcelona: Elsevier 2011, p. 580-582

INSPECCIÓN Vello

Estructuras especificas Clítoris (1 – 1.5cm long)

Labios mayor y menor

Introitus

Cuerpo perineal

Área perianal

PALPACIÓN

Uretra

Glándula de Skene

Glándula de Bartholin

Vagina

Exploración con especulo Pequeño

Niñas

Reparación perineal ajustada

Involución en el anciano

Mediano

Grande

Mujeres grandes

Obesas

Multiparas

No sexualmente activas

Nunca han estado embarazadas

No han usado tampones

GravesPederson

"Genitales femeninos". En: Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart. Manual Mosby de Exploración Física. 7a Edición. Barcelona: Elsevier 2011, p. 557

Vagina

Lesiones Quistes Eritema

Liquido + NaCl = Protozoos flagelados unicelulares (Trichomonas vaginalis)

+ KOH = Micelio de cándida (Candidiasis vaginal) Células epiteliales

Cuello uterino (rosa, brillante y claro)

Orificio externo

Zona de transformación

Epitelio glandular

Metaplasia

Quistes de Naboth

Ectropion

Lesiones

Papanicolaou

Parte importante en el examen ginecológico

↓50% casos de cáncer invasivo

Cada año ( hasta 3 años en bajo riesgo)

21 años o 3 años después de inicio de vida sexual

Canal endocervical y la zona de transición

tecnica

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Anormalidad de células epiteliales de células escamosa

• Las células escamosas atípicas (ASC)

• Bajo grado de lesiones escamosas intraepiteliales (LSIL)

• Alto grado de lesiones escamosas intraepiteliales (HGSIL)

Carcinoma de células escamosas

Células glandulares atípicas (AGC)

• Las células glandulares típicas, probablemente neoplásicas

• adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Adenocarcinoma

Datos no neoplasicosVern L. Katz, Gretchen M. Lentz, Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson. Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2007

Examen bimanual

Palpar el útero y anexos

Tamaño movilidadForma consistencia

Examen rectovaginal

Examen de septum rectovaginal

Ligamentos útero-sacros

Examen rectal

70% de lesiones

Mujeres 35 años

Tono del esfínter y otras anormalidades

Visita anual

Historia Clinica Gine

Documents

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Historia clinica

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