HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAINE … · Xác định tỷ lệ...

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN

HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL TRONG

CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH LÀNH TÍNH

TUYẾN TIỀN LIỆT

HV: QUÁCH TRƢƠNG NGUYỆN

GVHD: PGS.TS. NGUYỄN VĂN CHINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y KHOA

1 TP.HCM, 07- 08 - 2017

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

2

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1. Mebust WK. Campbell’s Urology. 1992;2900-2941.

2. Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247.

Đặc điểm

PP vô cảm

Điều trị • Nam giới

• Lớn tuổi

• Bệnh lý kèm theo

CĐNS:

• 90% điều trị ngoại

khoa[1]

• Tiêu chuẩn vàng

• Gây mê toàn diện

• Gây tê NMC

• Gây tê tủy sống:

79% [2]

3

Bệnh lý kèm theo: tim mạch, hô hấp, thần kinh [3,4]

Lớn tuổi

1. Berry SJ, et al. J. Urol. 1987;132:474-479.

2. Gu FL, et al. Urology. 1994;44:688-691.

Phân bố TSLT TTL theo tuổi

[1] [2]

3. Trần Ngọc Sinh. Luận án Tiến sĩ. 2001.

4. Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247. 4

Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine

Giảm độc tính trên tim mạch, thần kinh [1,2,3]

Ít phong bế vận động [2]

1. Malinovsky JM, et al. Anesth Analg. 2000;91:1457-1460. 3. Stewart J, et al. Anesth Analg. 2003;97:412-416.

2. Stefania L, et al. ACTA BIOMED. 2008;79:92-105. 5

Ropivacaine + fentanyl / Bupivacaine + fentanyl:

Hiệu quả vô cảm tƣơng đƣơng

Phong bế vận động ngắn hơn 25 phút

Câu hỏi NC

Giả thuyết NC

Ropivacaine + fentanyl / Bupivacaine + fentanyl:

Hiệu quả vô cảm tƣơng đƣơng?

Thời gian PB vận động ngắn hơn?

6

So sánh hiệu quả phong bế cảm giác, vận động

của gây tê tủy sống bằng ropivacaine phối hợp

fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl.

Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của gây tê tủy sống

bằng ropivacaine phối hợp fentanyl và

bupivacaine phối hợp fentanyl.

MỤC TIÊU

7

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

8

PP vô cảm:

GTTS, GM, gây tê NMC và gây tê khoang cùng.

GTTS đƣợc lựa chọn nhiều nhất:[1,2]

Mebust và Cs (1989): 79% [3]

Trần Ngọc Sinh (2001): 92,27% [4]

PP an toàn nhất:

Ít bằng chứng [1,2]

Tỷ lệ tử vong, biến chứng như nhau [5]

Cắt đốt nội soi TSLT TTL

1. Aidan MO, et al. Oxford Journals. 2009;9:92-96.

2. Reeves MD. Br J Uro. 1999;84:982-986.

3. Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247.

4. Trần Ngọc Sinh. Luận án Tiến sĩ. 2001

5. Cullen DJ, et al. Ann Surg. 1994;220:3-9. 9

PP gây tê tủy sống

Netter FH. Atlas Giải phẫu người. 2009 10

PP gây tê tủy sống

Đƣờng đẫn truyền đau Mức tê Cơ quan giao cảm phó giao cảm

Thận T4 - L1 Dây X

Niệu quản T10 - L2 S2 - S4 T10

Bàng quang T11 - L2 S2 - S4 T10

Tuyến tiền liệt T11 - L2 S2 - S4 T10

Niệu đạo L1 - L2 S2 - S4

Tinh hoàn T10 - L2 T8

David JK, et al. Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 2016;248-274.

Naveen Nathan. Essential Clinical Anesthesia. 2011;621-627. 11

PP gây tê tủy sống

Phân vùng cảm giác da Netter FH. Atlas Giải phẫu người. 2009

12

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine

ropivacaine bupivacaine

Trọng lượng phân tử1 274 288

pKa1 8,1 8,1

Tính tan trong mỡ1 2,8 30

Hệ số phân tán octanol/đệm2 115 346

Kết hợp protein1 94% 95%

Độ mạnh (so với lidocaine)3 4 4

Thời gian tiềm phục3 Trung bình Trung bình

Thời gian tác dụng3 Dài dài

Đặc điểm lý hóa

1. Fanelli G, et al. Mosby Italia. 2001;31. 2. Strichartz GR, at al. Anesth Analg. 1990;71:158.

3. Smith TC. Fundamentals of Anaesthesia. 2009;620-631. 13

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine

ropivacaine bupivacaine

Thể tích phân bố (lít) 59 73

Thời gian bán thải (phút) 111 210

Hệ số thanh thải (lít/phút) 0,72 0,58

Dƣợc động học

Adams AP, et al. Inc NetLibrary. 2002. 14

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine

Độc tính trên hệ TKTƢ

Đo bằng ngưỡng liều thuốc tê gây động kinh.

NC ở động vật: bupivacaine thấp hơn 1,5 - 2,5 lần

ropivacaine và levobupivacaine [1]

Người tình nguyện: ropivacaine cao hơn 10 – 25%

bupivacaine [2]

1. Groban L. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:3-11.

2. Gristwood RW. Drug Saf. 2002;25:153-163 15

ropivacaine < S (-) bupivacaine < R (+) bupivacaine [1]

Royse và Cs (2005): [2]

Bupivacaine giảm EF và chỉ số tim

Ropivacaine: không làm giảm

Ở chuột:[3] liều ngưng tim

Ropivacaine: 108 ± 27 mg/kg

Bupivacaine: 39 ± 9 mg/kg

1. Heavner JE. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:545.

2. Royse CF. Anesth. Analg. 2005;101:679-687.

Độc tính trên hệ tim mạch

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine

3. Ohmura S, et al. Anesth Analg. 2001;93:743-748.

16

Brau và Cs: ức chế kênh Na+, bupivacaine > 50%

ropivacaine [1]

Nồng độ thuốc tê tối thiểu (MLAC) 50% BN kiểm soát đau

bằng gây tê NMC. MLAC ropivacaine > 50% bupivacaine [2]

Casati và cộng sự: V tối thiểu đạt PB thần kinh đùi hiệu

quả ở 50% BN. ropivacaine = bupivacaine [3]

1. Kanai Y, et al. Anesth Analg. 2000;90:415-420.

2. Polley LS, et al. Anesthesiology. 1999;90:944-950.

Độ mạnh

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine

3. Casati A., Fanelli G., Berti M. Anesth Analg. 2001. 92:205-208 17

Tình hình nghiên cứu

Tác giả Liều lượng Mức tê

PB Vận động (phút)

PB Cảm giác (phút)

Serap

ATABEKOĞLU

(2007)

Ropi 22,5 mg Bupi 15 mg

253,73 ± 92,81

252,53 ± 74,04 102,7 ± 43,08

101,33 ± 40,50

Saad A. Sheta

(2005)

Ropi 15 mg Bupi 10 mg

T5-10 T4-9

153 ± 46

169 ± 39

176 ± 44

180 ± 39

Bipin J. Ganvit

(2013)

Ropi 19,5 mg + fen 20 mcg Bupi 13 mg + fen 20 mcg

233,5 ±48,06

279,6 ± 46,5

240,4 ± 52,1

279,5 ± 54,9

Engin Erturk

(2010)

Ropi 12 mg + fen 20 mcg Bupi 8 mg + fen 20 mcg

T4-7 T4-7

115 ± 25

162 ± 48

91 ± 10

145 ± 20

Ropivacaine/bupivacaine

* ropi: ropivacaine bupi: bupivacaine fen: fentanyl 19

Tình hình nghiên cứu

Trần Thế Quang và Cs (2014):

RF: Ropivacaine 15 mg + fentanyl 30 mcg

BF: bupivacaine 10 mg + fentanyl 30 mcg.

Ropivacaine vô cảm đủ để mổ, TG phục hồi vận động sớm

(89,8 ± 39,4 so với 160,8 ± 31,5 phút).

Hoàng Văn Bách và Cs (2014):

Nhóm 1: Ropivacaine 12 mg + 20 mcg

Nhóm 2: Ropivacaine 10 mg + 20 mcg

Hiệu quả giảm đau tốt ở cả 2 nhóm, nhóm II có mức độ giãn

cơ tốt thấp hơn nhóm I nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Huỳnh Hữu Hiệu và cs (2015):

Ropivacaine 10 mg + fentanyl 25 mcg

.Hiệu quả gây tê tốt: 97% .TG PB cảm giác: 166,8 phút

.TG PB vận động: 88,6 phút . Bromage 3: 80%

19

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

21

Dân số chọn mẫu

BN có chỉ định phẫu thuật chương trình CĐNS

TSLT TTL tại BV Bình Dân.

Tiêu chí chọn mẫu

- Có chỉ định GTTS phẫu thuật chương trình

CĐNS TSLT TTL

- ASA I-III

- Tuổi từ 55 – 80

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

22

Tiêu chí loại trừ

- Chống chỉ định GTTS

- Dị ứng thuốc tê, thuốc giảm đau nhóm á phiện

- BN béo phì, GTTS thất bại

- Bệnh tim, bệnh phổi nặng

- BN có rối loạn tâm thần, lạm dụng rượu

- Yếu liệt hai chi dưới

- BN có khó khăn trong giao tiếp và thực hiện y lệnh

23

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm LS ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn

Cỡ mẫu

Kiểm định hai số trung bình

Nguyễn Thị Thanh Ngọc (2006):

Thời gian PB vận động 60,18 ± 48,02 phút => 77 BN

Thời gian PB cảm giác T10 137,27 ± 15,92 phút => 53 BN

Kiểm định tỷ lệ

Kumkum Gupta (2013): Tỷ lệ hạ huyết áp 15%

=> 78 BN/ nhóm

=> Nghiên cứu: 80 bệnh nhân mỗi nhóm

o Trần Thị Thanh Ngọc. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2006. 11(1):51-56.

Kumkum G. Anesth Essays Res. 2013.7(2): 178–182. 24

Phƣơng pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

Nhóm RF: ropivacaine 0,5% 7,5 mg + fentanyl 25 mcg

Nhóm LF: bupivacaine 0,5% 5 mg + fentanyl 25 mcg

Biến số kết cuộc chính

Tác dụng phong bế cảm giác

• Thời gian tiềm phục……………………...

• Thời gian phong bế cảm giác mức T10..

• Mức phong bế cảm giác cao nhất………

• Hiệu quả gây tê theo Abouleish Ezzat…

Định lượng

Định lượng

Định tính

Định tính

25

Định lượng

Định lượng

Định tính

Biến số kết cuộc chính

Tác dụng phong bế vận động

- Thời gian tiềm phục………………………

- Thời gian phong bế vận động…………...

- Mức độ phong bế vận động cao nhất

theo thang điểm Bromage……………….

Tác dụng phụ - Hạ huyết áp ……………………………….

- Nhịp tim chậm …………………………….

- Suy hô hấp ………………………………..

- Lạnh run, buồn nôn và nôn, ngứa …......

Định tính

Định tính

Định tính

Định tính

26

Biến số kết cuộc phụ

- Thời gian giảm đau hoàn toàn………..

- Thời gian giảm đau hiệu quả………….

Định lượng

Định lượng

Biến số nền

- Tuổi ……………………………………

- Phân loại sức khỏe ASA……………..

- Chiều cao, cân nặng, BMI…………...

- Bệnh lý kèm theo……………………..

- Thời gian phẫu thuật…………………

Định lượng

Định tính

Định lượng

Định tính

Định lượng

27

Định tính

Định lƣợng

Tần suất (%)

TB ± ĐLC

TV (25 – 75%)

t-test

Chi-square

fisher’s exact

Mann-Whitney

1

2

3

1. số ô có giá trị kỳ vọng < 5 chiếm tỷ lệ < 20% hoặc

ô có giá trị kỳ vọng nhỏ nhất ≥ 1

2. Phân phối chuẩn

3. Phân phối không chuẩn 28

Thời gian:

Từ ngày 01 tháng 11 năm 2016 đến ngày 30

tháng 4 năm 2017

Địa điểm:

Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh

29

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

29

Đặc điểm Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

Tuổi (năm) 68,2 ± 6,4 69,0 ± 7,2 0,09

Chiều cao (cm) 164,4 ± 5,5 165,1 ± 4,8 0,10

Cân nặng (kg) 58,7 ± 8,3 60,2 ± 8,1 0,93

BMI (kg/m2) 21,7 ± 3,0 22,0 ± 2,6 0,12

TG phẫu thuật (phút) 38,0 (28,0-50,0) 36,5 (30,0-52,0) 0,79

Đặc điểm dân số NC

31

Bệnh lý Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

Tăng huyết áp 35 (43,8%) 37 (46,3%) 0,75

Bệnh mạch vành 8 (10%) 9 (11,3%) 0,80

Đái tháo đƣờng 8 (10%) 12 (15%) 0,34

Suy thận 5 (6,3%) 4 (5%) 0,73

Tai biến MM não 4 (5%) 2 (2,5%) 0,41

COPD 3 (3,8%) 2 (2,5%) 0,65

Bệnh lý kèm theo

32

ASA Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

I 29 (36,3%) 32 (40,0%)

0,87 II 44 (55,0%) 42 (52,5%)

III 7 (8,7%) 6 (7,5%)

Tổng 80 (100%) 80 (100%)

Phân loại sức khỏe ASA

33

Nhóm TG tiềm phục (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 5,4 ± 1,2 3 8 0,19

BF (n = 80) 5,0 ± 1,1 3 9

TG tiềm phục PB cảm giác T10

TG phong bế cảm giác T10

Nhóm TG PB cảm giác (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 108,1 ± 19,9 72 159 0,12

BF (n =80) 120,3 ± 17,1 86 150

34

Tác giả Nhóm TG tiềm phục

(phút)

TG PB cảm giác

(phút)

Serap Atabekoglu Ropi 4,57 ± 2,57 119,50 ± 46,24

Bupi 4,77 ± 2,56 124,93 ± 37,44

Engin Erturk Ropi 8 ± 1,2 91 ± 10

Bupi 7 ± 1,0 145 ± 20

N Boztug Ropi 5,25 ± 2,04 99,56 ± 15,81

Nguyễn Thị Thanh Ngọc Bupi 137,27 ± 15,92

Vũ Văn Kim Long Bupi 114,6 ± 14,6

Chúng tôi Ropi 5,4 ± 1,2 108,1 ± 19,9

Bupi 5,0 ± 1,1 120,3 ± 17,1

Ropi: ropivacaine Bupi: Bupivacaine 35

TG phẫu thuật và TG phong bế mức T10

0

20

40

60

80

100

120

140

RF BF

Phút

Thời gian phong bế mức T10 Thời gian phẫu thuật

36

Mức PB cảm giác cao nhất

Mức PB cảm giác Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

T6 6 (7,5%) 10 (12,5%)

0,61

T7 9 (11,3%) 7 (8,8%)

T8 35 (43,7%) 32 (40%)

T9 16 (20%) 12 (15%)

T10 14 (17,5%) 19 (23,8%)

Tổng 80 (100%) 80 (100%)

37

Tác giả Liều lƣợng Mức phong bế

cảm giác

Jayshree Prajapati Bupi 5 mg + fen25 mcg T8

N Boztug Ropi 8 mg + fen 25 mcg T4

Engin Erturk Bupi 8 mg + fen 20 mcg T4 – T7

Ropi12 mg + fen 20 mcg T4 – T7

Jean-Marc Malinovsky Bupi 10 mg T6 – T10

Ropi 15 mg T4 – T10

Chúng tôi Bupi5 mg + fen 20 mcg T6 – T10

Ropi 7,5 mg + fen 20 mcg T6 – T10

ropi: ropivacaine bupi: Bupivacaine fen: fentanyl

38

TG tiềm phục PB vận động

Nhóm TG tiềm phục PB vận động (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 10,6 ± 2,9 5 17 0,33

BF (n =80) 9,5 ± 2,6 5 15

TG phong bế vận động

Nhóm TG PB vận động (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 59,2 ± 14,9 33 89

0,20 BF (n =80) 76,9 ± 18,3 45 114

39

Tác giả Nhóm TG tiềm phục

(phút)

TG PB vận động

(phút)

Saad A. Sheta Ropi 16 ± 9 153 ± 46

Bupi 15 ± 7 169 ± 39

Engin Erturk Ropi 4,98 ± 1,03 115 ± 25

Bupi 4,82 ± 1,47 162 ± 48

N Boztug Ropi 8,50 ± 6,89 104,20 ± 24,29

Huỳnh Hữu Hiệu Ropi 88,7 ± 13

Nguyễn Thị Thanh Ngọc Bupi 60,18 ± 48,02

Chúng tôi Ropi 10,6 ± 2,9 59,2 ± 14,9

Bupi 9,5 ± 2,6 76,9 ± 18,3 Ropi: ropivacaine Bupi: Bupivacaine

40

Mức PB vận động cao nhất

Mức PB vận động Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

M0 47 (58,7%) 33 (41,3%)

0,04 M1 9 (11,3%) 8 (10%)

M2 12 (15%) 27 (33,7%)

M3 12 (15%) 12 (15%)

Tổng 80 (100%) 80 (100%)

41

Hiệu quả gây tê

Hiệu quả gây tê Nhóm RF (n = 80)

Nhóm BF (n = 80)

p

Tốt 77 (96,2%) 78 (97,5%)

1,00 Trung bình 3 (3,8%) 2 (2,5%)

Thất bại 0 (0%) 0 (0%)

Tổng 80 (100%) 80 (100%)

42

TG giảm đau hoàn toàn

Nhóm NRS = 0 (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 190,9 ± 30,6 118 254

0,93 BF (n =80) 213,3 ± 30,1 144 283

Nhóm NRS ≤ 3 (phút) p

TB ± ĐLC TT TĐ

RF (n = 80) 287,7 ± 27,5 228 347 0,30

BF (n =80) 305,0 ± 30,4 217 362

TG giảm đau hiệu quả

43

Tác dụng phụ

T/d phụ Nhóm RF

(n = 80)

Nhóm BF

(n = 80)

p

Hạ huyết áp 2 (2,5%) 3 (3,8%) 1

Nhịp tim chậm 3 (3,8%) 3 (3,8%) 1

Suy hô hấp 0 (0%) 0 (0%)

Ngứa 3 (3,8%) 4 (5,0%) 1

Lạnh run 6 (7,5%) 7 (8,8%) 0,77

Buồn nôn, nôn 6 (7,5%) 5 (6,3%) 0,76

44

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

45

▪ TG tiềm phục (phút): RF: 10,6 ± 2,9 BF:9,5 ± 2,6

▪ TG PB vận động (phút): RF: 59,2 ± 14,9 BF:76,9 ± 18,3

▪ Mức PB M0: RF: 58,7% BF:41,3%

PB cảm giác

PB vận động

▪ TG tiềm phục (phút): RF: 5,4 ± 1,2 BF:5,0 ± 1,1

▪ TG PB cảm giác (phút): RF: 108,1 ± 19,9 BF:120,3 ± 17,1

▪ Mức PB: T6 – T10 (T8)

45

Mục tiêu 1 Nhóm RF có hiệu quả PB cảm giác tƣơng tự nhóm BF và

ít PB vận động hơn nhóm BF

▪ Hạ huyết áp: RF: 2,5% BF: 3,8%

▪ Nhịp tim chậm: RF: 3,8% BF: 3,8%

▪ Suy hô hấp: RF, BF: 0%

Tác dụng phụ

46

Mục tiêu 2

Tác dụng không mong muốn không khác biệt

giữa 2 nhóm

NC Ropivacaine ở:

Bệnh nhân lớn tuổi

Các loại phẫu thuật khác

Ứng dụng

Định hƣớng nghiên cứu

Ropivacaine so với bupivacaine

Hiệu quả vô cảm, tác dụng phụ tƣơng tự

Ít phong bế vận động hơn

Ropivacaine 7,5 mg + fentanyl 20 mcg đủ vô cảm trong

CĐNS tăng sinh lành tính TTL.

48