HIV GEBELİK Dr. Özlem Altuntaş AYDIN Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

“

HIV GEBELİK

Dr. Özlem Altuntaş AYDINHaseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

1981ABD’de MSM ve Haiti’den göçmenlerde PCP ve KS

1982AIDS

hemofili hastaları- Kan yoluyla bulaş

1983

CDC: heteroseksüel temas anneden bebeğe geçiş

Erken tanıDoğru zamanda HAART

İlaç yan etkilerinin yönetimiDüzenli kontrol

HIV enfeksiyonu kronik süreçli ve kontrol edilebilir

Beklenen yaşam süresi ve konforunda ciddi artış

Rehberler

EACS 2012CDC 2011WHO 2010DAIG 2011BHIVA 2012NIH 2012

www.AIDSinfo.nih.govwww.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp

Serodiskordan çiftler

Ocak 2008 EKAF (Swiss Commission on AIDS–related issues) :

• ART’ye tam uyum• 6 aydan uzun süredir tespit edilemeyen HIV RNA• Çiftlerin her ikisinde de CYBH olmaması ile HIV

enfeksiyonu bulaşması minimaldir.

Seropozitif partneriyle kondom kullanımını bırakmak HIV negatif partnerin kendi kararı olmalı !!

Semende/genital sekresyonlardaki viral yükün plasma viral yükü ile her zaman korelasyon göstermediğini belirten çalışmalar !!(Pasquier C, et al. J Clinic Microbiol 2009, 2883-7)

Rehberlerin üreme sağlığı önerileri ile HIV enfeksiyonunun seksüel bulaşı minimize edilebilir, tamamen yok edilemez.

HIV enfekte ♀seronegatif ♂

US rehberleri (NIH 2012):

• Self inseminasyon• Intrauterin inseminasyon en güvenilir• Diğer yardımcı üreme teknikleri

Viral yük negatifse;(± PrEP) ovulasyon döneminde doğal yolla gebelik !

Bu yönteme tam uyumlu 53 çift, gebelik oranı %75, HIV transmisyonu yok. (Vernazza PL, et al. AIDS 2011)

HIV enfekte çiftler

Efektif HAART kullanan çiftlerde ovulasyon döneminde korunmasız cinsel temas.

Partnerler arasında mutasyone, ilaç rezistan suşlar aktarılma riski var.

Ancak bildirilen çok az sayıda süperenfeksiyon-ART kullanmayan çiftler olduğu belirtilmiş (Willberg CB, et al. PLoS Pathogens 2008).

HIV enfekte ♂ seronegatif ♀

HIV enfekte erkeklerde ve ART kullananlarda sperm kalitesi daha düşük (Nicopullos JD et al, Human Reproduction 2004,19:2289-97, Bujan L, et al. J Androl 2008,28:444-52).

Ejakulat: • Spermatozoa, (immobil spermler-HIV)• Seminal plazma (HIV)• Konkomitan hücreler (HIV)

Sperm yıkama ve PCR (10 kp/ml) sonrası:• Intrauterin inseminasyon• In vitro fertilizasyon• Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yapılabilir.

Bulaş riski teorik olarak var.

2003-2007 arası 1800 çifte, 4500 kez işlem uygulanmış. 500’den fazla çocuk sahibi olunmuş, hiçbirinde HIV serokonversiyonu yok. (Bujan L, et al. AIDS 2007, 21:1909-14)

Annenin tedavisi

Yenidoğanın proflaksisi

Avrupa’da çoğu HIV enfekte kadın HAART kullanırken hamile olduğunu öğrenmektedir.

HAART’ye devam. Hasta ilk trimesterde tanı aldıysa bu dönemde tedavinin yarar-zararı konusunda bilgilendirilmeli.

ART kullanırken gebe olduğunu öğrenip ilk

trimesterde ilaca ara vermek ??

İlaca tekrar başlandığında viral supresyonun sağlanması daha zor ve transmisyon riski yüksek.

Hiperemezis-ART ara vermek?

Kural olarak NRTIs ve PIs aynı anda kesilir. NNRTIs, NRTIs dan üç hafta önce kesilir veya yerine PIs kullanılır. En kısa zamanda ilaçlar tekrar başlanmalı!

Tedavi naif HIV enfekte gebe

Annenin

• CD4 sayısı• HIV RNA• Direnç testi

13+0 hf’da tedavi başlanır

Gebeliğin 28 hf’dan sonra HIV enfeksiyonu

tanısı

Hemen HAART başlanmalı

Gebelikte hangi antiretroviraller ??

Gebe olmayan hastalarla benzerdir

• NRTIs

Plasentayı geçerler (toksik etki-anne&bebek).Anemi, kombinasyonda laktik asidoz.

AZT+3TC gebelikte tedavinin belkemiğidir.

ddI+d4T ciddi mitokondriyopati (kontrendike) Tenofovir ve FTC, gebelik kategorisi B

AZT

20.000’den fazla AZT proflaksisi almış çocukların izleminde ciddi yan etki yok (Perinatal Safety Review Working Group 2011).

In utero AZT maruz kalan HIV enfeksiyonu gelişmemiş çocuklarda nörolojik / mitokondriyal hasar saptanmamış. (Williams PL, et al. Pediatrics 2010;125:250-60, Alimenti A, et al. Pediatrics 2006;118:1139-45)

2644 olgunun izlendiği prospektif çalışmada ise %0.26 mitokondriyal disfonksiyon ile ilişkili nörolojik bulgular (Barret B, et al.AIDS 2003;17:1769-85)

AZT+3TC kullanılan gebelerin çocuklarında işitsel retardasyon (Poblano A, et al. Proc West Pharmacol Soc 2004;47:46-9)

İlk tercih NRTIs AZT+3T

C

Mitokondriyopati riski:ddI >d4T > AZT > 3TC > ABC >

TDF

Alternatif NRTIs

d4T +3TCABCTDFFTC

Ciddi yan etki yok HLA B 5701 Deneyim az Deneyim az

• NNRTIs

Nevirapin, CD4 lenfosit>250/mm3 gebelerde hepatotoksisite riski arttığı için yarar/zarar hesabı ile önerilir (CDC 2011).

Retrospektif bir çalışmada 197 gebede %5.6 toksik yan etkiler. %3.6’da tedavi kesilmek zorunda kalınmış (Joao EC, et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:199-202) .

Rehberlerde gebeye yeni ilaç başlanırken önerilmiyor, ancak gebelikten önce başlandıysa devam edilebilir.

Doğum sırasında tek-iki doz NVP kullanımı %20’den fazla olguda direnç mutasyonlarının gelişimine neden olduğu için güncel EACS ve CDC rehberleri önermiyor.

Efavirenz kullanırken gebe kalmak???

Nöral tüp defektleri gebeliğin ilk 5-6. hf da ortaya çıkar. Yeni bir gebeliğin tanımlanması en erken 4-6.hf da olur.

İlk trimesterde virolojik supresyonu sağlayan EFV içeren ART kullanılıyorsa devam edilebilir (CIII).

Gebelikte ART değişiklikleri viral kontrolün bozulmasına ve perinatal bulaş riskinde artışa neden olabilir.

• PIs

LPV/r, SQV/r veya ATV/r önerilir. DRV/r ile ilgili bilgi azdır, özel koşullarda kullanılabilir.

Plasentayı minimal geçerler (darunavir geçemez).

Diyabet (öz. son trimesterde), hepatotoksisite gelişebilir, yakın takip.

3. trimesterde LPV/r plazma seviyesi azalmakta. (LPV/r 600 mg/150 mg BID)

ATV/r yenidoğanda %20 orta seviyeli hiperbilirubinemiye neden olb.

Artmış preterm doğum riskine rağmen PIs halen tedavide ve bulaştan korumada önerilen ajanlardır.

• Integraz inhibitörü raltegravirin sadece özel durumlarda kullanımı önerilmektedir.

• Entry-fusion inhibitorlerinden Enfurvitide ve Maraviroc plasentayı geçemez, gebe

rehberlerinde yer almıyorlar.

Tedavinin izlemi

• Hemoglobin (öz. AZT)• ALT, AST• Laktat düzeyi• Kan şekeri (öz PIs)• CD4 T lenfosit sayısı• HIV RNA• Gereğinde antiretroviral direnç testi tekrarı

Perinatal HIV transmisyonundan korunma

HIV enfeksiyonu infantlara;

• %75 doğumdan önceki haftalarda-doğumda• %10 son trimesterden önce• %10-15 emzirme ile bulaşır.

Yenidoğana HIV bulaş olasılığı annenin viral yükü ile orantılıdır (Warszaswski J, et al. AIDS 2008;22:289-99).

HIV bulaşında perinatal risk faktörleri:

• Yüksek viral yük• Düşük CD4 sayısı, AIDS tanımlayıcı hastalık varlığı• HIV RNA > 1000 kp/ml iken vajinal doğum• Erken membran rüptürü, 37 hf dan önce doğum• Emzirme

Prenatal ART kullanımı maternal kan/genital sekresyonlardaki viral yükü azaltır.

HIV RNA <1000 kp/ml olanlarda da ART kullanımı bulaşı azaltmaktadır ???

ART ajanlar plansentadan infanta geçer, uygun kan düzeyindeki ilaçlar infantta temas öncesi proflaksi (doğum kanalında maternal genital sekresyonlar) sağlarlar.

Doğumdan önce HIV RNA>400 kp/ml veya HIV RNA bilinmiyorsa doğum şekli ve öncesinde kullanılan ART rejimine bakılmaksızın doğum sırasında anneye IV AZT verilir (AI).

Mecbur kalınırsa oral AZT de kullanılabilir.

Doğum şekli

34-36 haftada HIV RNA<50 kp/ml ise vajinal doğum.

HIV RNA>50 kp/ml, çoğul gebelik, prematür doğumda C/S (Misgav-Ladach tekniği ile)

Doğumu izleyen 6 saat içerisinde bebeğe oral / IV olarak AZT proflaksisi başlanır, 4-6 hafta devam eder.

33 hf dan önce doğan pretermlerde, Doğumdan 12 hf önce maternal HIV RNA<50

kp/ml olanlarda proflakside AZT+3TC önerilir.

Yüksek bulaş riski

• 33 hf dan önce doğma+HIV RNA> 50kp/ml• EMR (>4h)• Amniyotik enf• Gebeliğin sonunda yüksek viral yük• Doğumda çocukta insizyonel hasar• Hemorajik amniyotik mayii aspirasyonu• Annede doğumdan sonra HIV enf tanımlanması

AZT+3TC+ 3 doz nevirapin (doğum-48h-96h)

CROI 2013’de sunulan Mississippi baby!!!

Emzirme

Proflaksisiz (anne/bebek) emzirme ile bebeğin enfekte olma riski:

• ilk 6 haftada her hafta için %1 • Sonra her hafta için %0.2

Kümülatif risk %14llk 6 ay proflaksi ile risk %1-5.

US rehberleri

HIV enfekte annelerin bebeklerini formül mama ile beslemelerini öneriyor.

WHO

Temiz su ve formül mamaya ulaşılamayan yerlerde (annelerin veya bebeklerin ART proflaksisi altında) emzirmesine onay veriyor (yarar-zarar hesabı).

Anne sütünün benmari usulü 100°C’ye ısıtılıp sonra soğutulmasıyla yapılan pastörizasyon işlemi ile HIV tamamen ortadan kaldırılamıyor.

Annenin ön çiğnemeden geçirip çocuğuna verdiği gıdalarla da bulaş riski var.

Sonuç olarak;

Günümüzde HIV enfeksiyonunun vertikal bulaşı %2’den azdır.

• Erken tanı• HAART • Uygun doğum şekli

(C/S-vajinal)• Emzirmeme• Proflaksi

I-HIV/HBV koenfeksiyonu

Tüm gebelerin takibinde• HBsAg• AntiHBcIgG• AntiHBs

HBV ile karşılaşmadıysa aşılanmalı (AII)

HIV/HBV koenfekte ise HAVIgG bakılmalı, negatifse aşılanmalı (AII)

HIV/HBV tedavi

lamivudinTenofovir + (AI)

emtrisitabin

Bu tedaviyi hasta kendiliğinden bırakırsa;HBV alevlenme !!!!ALT, ASTHemen tedaviye geri dönülmeli.

Doğumdan sonra 12h içerisinde bebeğe HBIg + aşı (0, 1. ve 6. ay)

II-HIV/HCV koenfeksiyonu

Tüm gebeler HCV enfeksiyonu yönünden araştırılmalı

Interferon ve ribavirin tedavisi gebelikte kontrendike, takip yeterli.

Doğumdan sonra bebek 18 aylıkken anti-HCV bakılmalı, (+) ise HCVRNA (AII). Daha önce tanımlamak için 3-6 ayda HCV RNA (AIII).

Tedavi naif HIV enfekte gebe

Annenin tedaviye ihtiyacı var mı?

CD4 sayısıHIV RNA

Direnç testi

Evet

13+0 hf’da tedavi başlanır

Hayır

HIVRNA >100000kopya/ml veyaYüksek riskli gebelikte

24+0 hf’daDüşük viral yük

28+0 hf’da