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Hématologie physiologiquede la grossesseg
Dr Catherine BOYER NEUMANNDr. Catherine BOYER NEUMANNHématologie
Hôpital Antoine Béclère ClamartHôpital Antoine Béclère, Clamart
HEMATOLOGIE PHYSIOLOGIQUE DE LA GROSSESSELA GROSSESSE
Catherine BOYER-NEUMANNService Hématologie, Hôpital Antoine m g , p
Béclère, ClamartUniversité Paris-Sud
Paramètres modifiés par la grossesseParamètres modifiés par la grossesse• Modifications hormonales majeures à l’origine de ces j g
changements:- protègent les femmes d’une hémorragie de la délivrance pouvant être fataledélivrance, pouvant être fatale- mais prédisposent aux accidents thromboemboliques
1- modifications de l’hémogramme: anémie, hyperleucocytose à PN, thrombopénie
2 modifications de l’hémostase allant dans le2- modifications de l hémostase, allant dans le sens d’une hypercoagulabilité, augmentant progressivement jusqu’au terme
* Abbassi-Ghanavati et al Obstet Gynecol 2009
Hémogramme de la femme enceinteHémogramme de la femme enceinte
- Anémie - Hyperleucocytose - Thrombopénie
Apparition précoce dès 10 SAApparition précoce dès 10 SAAccentuation progressive jusqu’au termeCes modifications sont inconstantes etCes modifications sont inconstantes et restent le plus souvent modérées
Anémie de la grossesse normaleAnémie de la grossesse normale
• Doit être connue pour éviter les prescriptions et les traitements inutiles…p p
T d’Hb b i dè 8 SA j ’à 22 SA• Taux d’Hb baisse dès 8 SA jusqu’à 22 SA, puis se stabilise à 11g/dl, allant jusqu’à 10.5 g/dl après l’accouchement
• Cette anémie est liée à 2 mécanismes
Double mécanisme de l’anémieDouble mécanisme de l anémie
1- augmentation du volume plasmatique: 1000 ml à terme, majoré en cas de grossesse multiple, de surpoids maternel de grande taille fœtale (1500ml)de surpoids maternel, de grande taille fœtale (1500ml)
2 - augmentation du volume globulaire total:aug e tat o du o u e g obu a e totalente et progressive, de 250 à 500ml (moyenne 300ml), soit le tiers de l’augmentation du volume plasmatique
= « fausse anémie par hémodilution »
*Hytten Clin Haematol 1985y
Augmentation du volume globulaire totalAugmentation du volume globulaire total
Cette augmentation précoce suppose uneCette augmentation précoce suppose unehyperérythropoïèse maternelle,donc un besoin accru en nutriments,
notamment en fer, d’où la fréquence desanémies par carence martiale
Carence majorée par grossesses répétéesCarence majorée par grossesses répétées,gémellaires ou apport insuffisant:
supplémentation en fer systématique lesupplémentation en fer systématique le dernier trimestre?? pas de consensus
Anémie de la grossesse normaleAnémie de la grossesse normale
L’érythropoïèse supplémentaire et la croissance du fœtus entrainent une consommation accrue en acide folique:
les carences en folates sont cependant rares dans pays industrialisés, + fréquentes chez multipares ou pays de faible niveau socio-économique:= anémie macrocytaire dans ces situations anémie macrocytaire dans ces situations
Autres modifications de l’hémogramme au cours de la grossesse
1. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles: constante, dès 2° trimestre
stable et modérée: 10-12G/l2. Thrombopénie (plaquettes <150 G/l) :2. Thrombopénie (plaquettes 150 G/l) :
commune à terme (7% des grossesses) *, accentuée par gémellité mais le plus souventaccentuée par gémellité, mais le plus souvent modérée: 120-150G/l *
* Burrows et al Haemost Thromb Obst Gyn 1992
Hémostase de la femme enceinteHémostase de la femme enceinte
• Pendant la grossesse sont modifiés:• Pendant la grossesse, sont modifiés:- les plaquettes, en nombre et qualité
certains facteurs de la coagulation- certains facteurs de la coagulation - certains inhibiteurs physiologiques
le système fibrinolytique- le système fibrinolytique• Pendant l’accouchement et le post-partum:
normalisation dissociée de chacun de ces- normalisation dissociée de chacun de ces paramètres
= risque thrombotique maximal ++risque thrombotique maximal ++
*Hellgren, Thromb Haemost 2006g
Thrombopénie et grossesseThrombopénie et grossesse
A li f é t (7% d )• Anomalie fréquente (7% des grossesses), baisse physiologique de 10 à 15%, entre le 5° mois et le terme.
• Diagnostic différentiel parfois délicat entre g p« Thrombopénie gestationnelle » * et thrombopénie d’autres étiologies, en t o bopé e d aut es ét o og es, eparticulier immunologique: PTI
*Aster et al N Engl J Med 1990
THROMBOPENIE “GESTATIONNELLE”THROMBOPENIE “GESTATIONNELLE”
BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %
2 –DOUBLE MECANISME :dilution des plaquettes par = augmentation du volume plasmatique augmentation du volume plasmatiqueactivation et consommation des plaquettes
CIVD h i l i à i i= CIVD physiologique à minima
La baisse est majorée par gémellité *Burrows Cur Opin Obst Gynecol 2001*Burrows Cur Opin Obst Gynecol 2001
ARGUMENTS EN FAVEUR D’UNE THROMBOPENIE GESTATIONNELLETHROMBOPENIE GESTATIONNELLE
1 C è é é é i 0 80 G/1 – Caractère modéré de la thrombopénie > 70-80 G/l(120 À 150 G/L dans 60 % des cas à terme)
- Absence de thrombopénie avant la grossesse
- Apparition tardive, après 5°mois
C ti id è l’ h t-Correction rapide après l’accouchement
- Pas de thrombopénie néonatale- Pas de thrombopénie néonatale,sinon rechercher autre étiologie: PTI
Prise en charge d’une thrombopéniegestationnelle modérée
Plaquettes > 70Plaquettes > 70--80 G/l80 G/l
Numération des plaquettes :
Plaquettes > 70Plaquettes > 70--80 G/l80 G/l
p q• 1 er et 2 ème trimestre : 1 fois par mois• dernier trimestre : 1 fois/ 1 à 2 semaines
Idéalement: accouchement programmé, si réalisable p g ,
Anesthésie périmédullaire = autorisée si plaquettes p p q≥ 80 G/l
si accentuation thrombopénie peu avant terme: p ppossibilité traitement par corticoïdes
Particularités de la thrombopénie gestationnelle
Pl tt ti é• Plaquettes activées:- par CIVD physiologique= difficultés de numération ( résultats discordants d’un labo à l’autre)
• Macrocytose (VPM > N)
• Fonctions plaquettaires:- temps de saignement: Normal - test PFA: temps d’occlusion normaux sur 2 filtres, voir raccourcis,test PFA: temps d occlusion normaux sur 2 filtres, voir raccourcis,
avec présence d’agrégats++
• Réponse partielle aux corticoïdesRéponse partielle aux corticoïdes
* Erez J Perinat Med 2008
Coagulation et grossesseCoagulation et grossesse
• La plupart des facteurs de la coagulation augmentent, en particulier ceux impliqués g , p p qdans l’inflammation:
= FVIII VWF et fibrinogène: x 2 à 3= FVIII, VWF et fibrinogène: x 2 à 3mais aussi F II, VII et X: x 1.3 à 1.7= état d’hypercoagulabilitémajoré par la baisse de certainsmajoré par la baisse de certains
inhibiteurs et par une hypofibrinolyse
Facteurs de la coagulation augmentant ou g grestant stables pendant la grossesse
S i dSemaines de grossesse
Paramètres 11-15 26-30 36-40
- Fibrinogène (g/l) 3.6 3.9 4.6
– Facteur VIII (%) 122 162 212
– VWF (%) 133 210 376(%)
– Facteur VII (%) 111 158 171
– Facteur X (%) 103 119 127
– Facteur V (%) 93 81 85
– Facteur II (%) 125 120 115
Conséquences sur les tests d’hémostaseConséquences sur les tests d hémostase
Raccourcissement des tests globaux *• Raccourcissement des tests globaux *- TCA: mi grossesse: 30-32sec/34sec
terme: 26-28sec/34secterme: 26 28sec/34sec- TP : mi grossesse: 110-120%
terme: 130-140%• Le taux du facteur II varie peu• Le facteur V diminue (CIVD physiologique)
= TCA allongé ou normal à terme: rechercher déficit, en particulier FXIp
* Brenner Thromb Res 2004
Paramètres de l’hémostase diminuant pendant la grossesse
Semaines de grossesse
Paramètres 11-15 26-30 36-40
Plaquettes (G/l) 106-358 101-331 90-221
Facteur XI (%) 70-116 59-91 41-70
Protéine S activée (%) 62-112 43-70 32-60
Inhibiteurs de la coagulation et grossesseInhibiteurs de la coagulation et grossesse
• Antithrombine: non hormonodépendanteAntithrombine: non hormonodépendantediminution de 15% à terme, par activation de la
coagulation (CIVD)• Proteine C: peu de variations• Protéine S: hormonodépendante, diminution
i 0% à i 2 i dprogressive, ~50% à terme, puis 2 mois du post-partum, + si allaitement
• Résistance à la Protéine C activée acquise• Résistance à la Protéine C activée acquise
Ces modifications augmentent le risqueCes modifications augmentent le risque thrombotique
* Franchini Thromb Haemost 2006 Franchini Thromb Haemost 2006
Fibrinolyse et grossesseFibrinolyse et grossesseC ité fib i l ti di i i t• Capacité fibrinolytique diminue progressivement, minimale à terme
• Paradoxalement: augmentation des D-dimèresParadoxalement: augmentation des D-dimèresplasmatiques: 1000 à 1500ng/ml à terme, témoin de l’activation de la coagulation, avec production accrue d th bi *de thrombine *
• Augmentation des autres marqueurs d’activation: fgts 1+2 complexes T-AT (x 3 à 8 à terme)1+2, complexes T-AT (x 3 à 8 à terme)= ces modifications contribuent à la prévention de l’hémorragie de la délivranceg
*Rosenkranz Thromb Haemost 2008
Hémostase à termeHémostase à termeTh b é i• Thrombopénie
• Déficit en Facteur V• Déficit en Antithrombine• Augmentation des D dimères• Augmentation des D-dimères
= Hypercoagulabilité ~ CIVD: par activation de la coagulation,
majorée par déficit en PSmajorée par déficit en PS, et par hypofibrinolyse
Accouchement et post-partum immédiat (3 heures)
• Correction rapide de la thrombopénie• Accentuation du déficit en PSAccentuation du déficit en PS• Persistance:- de taux augmentés de VWF
t d fib i èet de fibrinogène, - de l’hypofibrinolyse: de ypo b o yse= protection de l’hémorragie du PP
i th b ti i= avec risque thrombotique maximum* Hellgren Semin Thromb Hemost 2003g
Evolution des facteurs de la coagulation dans lepost partumpost-partum
Post partumPost-partum
Paramètres 1 semaine 8 semaines > 12 semaines
• Fibrinogène (g/l) 4.8 2.6 2.7
• Facteur VIII (%) 213 86 109
• VWF (%) 351 93 78VWF (%) 351 93 78
• Facteur VII (%) 104 94 91
• Facteur X (%) 101 91 92
• Facteur V (%) 98 80 84
• Facteur II (%) 110 106 107
Evolution dans le post partum tardifEvolution dans le post partum tardif
L i l tt i l t t• Le pic proplaquettaire, procoagulant et hypofibrinolytique, maximum entre 30 min et 3 h suivants la séparation du placenta, régressesuivants la séparation du placenta, régresse ensuite progressivement
• La normalisation des facteurs de coagulation est gdifférée de 3 à 6 semaines, avec persistance d’un déficit en PS pendant 2 mois, + si allaitementallaitement= en cas de prophylaxie anticoagulante, poursuivre ce traitement pendant au moins 6poursuivre ce traitement pendant au moins 6 semaines
* Brenner Thromb Res 2004
AllaitementAllaitement
• Maintien d’un déficit en PS, donc du risque thrombotique q
• Retarde le retour de couches, donc les saignements chez les patientes à risquesaignements chez les patientes à risque, par ex: maladie de Willebrand
• Ne contre-indique par une contraception, même oestroprogestativemême oestroprogestative
Retour de couchesRetour de couches
Pé i d à i hé i• Période à risque hémorragique ++, parturiente à domicileC d t à l l d• Correspond au retour à la normale des paramètres hématologiquesD it êt ti i é• Doit être anticipé par:
- prise d’une contraception- encouragement à l’allaitement- ordonnance d’Acide Tranexamique®, si
antécédents hémorragiques- prévenir patientes de consulter rapidement
ConclusionsConclusions• Les modifications hématologiques de la grossesseLes modifications hématologiques de la grossesse
induisent une hyperleucocytose à PN, une hypercoagulabilité, maximum à terme et dans le post partum immédiat augmentant le risque thrombotiquepartum immédiat, augmentant le risque thrombotique
• Cet état n’est pas compensé par l’anémie parhémodilution ni par la thrombopénie (plaquetteshémodilution, ni par la thrombopénie (plaquettes
activées)
• Cependant, le risque d’hémorragie de la délivrance sévère (HPP) reste supérieur au risque thrombotique*
* James et al Am JOG 2006
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