View
237
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Hoe, wat, waar en wanneer bij diverticulitis
Maya Kemps
Inhoud
• Inleiding • Diverticulosis coli• Diverticulitis• Gecompliceerde diverticulitis
• Diagnostiek• Behandeling• PICO• Conclusie en Discussie
Diverticulosis coli
vas rectum
Diverticulosis coli
Diverticulosis coli
Diverticulosis coli
< 40 jaar: 5%Vanaf 85 jaar: 65%♀ = ♂
Diverticulitis10-25%
Risico: -Obesitas
-Immuun-gecomprommiteerd
Beschermend-Vezelrijk-Beweging
Gecompliceerde diverticulitis
• Abces• Perforatie • Fistel
• Chronische
pijnklachten• Strictuur • Obstructie.
Symptomatologie
• Pijn links onder in de buik• Koorts, ↑ CRP Ongecompliceerd• Geen braken
• Suspect: • Peritoneale prikkeling• Ileus beeld• Rectaal bloedverlies Gecompliceerd• Lokaal palpabele weerstand• Hypotensie
Aanvullende diagnostiek
• Echo• CT :
• echo inconclusief• gecompliceerde diverticulitis
• Coloscopie • Persisterende klachten
Oorspronkelijke Hinchey classificatie I pericolisch abces of
flegmoonII pelvisch, intra-
abdominaal of retroperitoneaal abces
III gegeneraliseerde purulente peritonitis
IV gegeneraliseerde fecale peritonitis
Gemodificeerde classificatie 0 klinisch milde diverticulitisIa beperkt pericolisch inflammatie en flegmoneuze
ontstekingIb abcesvorming (< 5 cm) in de nabijheid van het
primaire ontstekingsprocesII intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken
of retroperitoneal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces
III gegeneraliseerde purulente peritonitisIV fecale peritonitis
Behandeling• Hinchey I : - Geen dieet beperkingen
- Pijnstilling - Alleen bij klinische indicatie AB
• Hinchey II: - Conservatief
- CT geleide percutane drainage & AB
Electieve operatie indicaties: - stenose- fistel- persisterende klachten
Hinchey III & IV• Hartmann procedure• Primaire resectie en anastomose met of zonder
ontlastend stoma
Via open procedure of laparoscopisch.
Morbiditeit 20-40%Mortaliteit 10-20%Geen herstel continuiteit 30-70%Opname duur gem. 20-38 dagen
• Laparoscopische lavage en drainage van de buikholte met het in situ laten van het aangedane gedeelte
PICO
• P: patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis (hinchey III)
• I: laparoscopische drainage en lavage
• C: Hartmann’s procedure/primaire anastomose
• O: Her-operatie, morbiditeit en mortaliteit
Zoekstrategie
• "Diverticulitis, Colonic"[Mesh] AND "Laparoscopy"[Mesh] AND"Drainage"[Mesh] OR "Therapeutic Irrigation"[Mesh]
• 24 hits:• 6 reviews • 3 bruikbaar
Literatuur
• Alamini et al (2009) Acute complicatied diverticulistis managed by
laparoscopic lavage. Diseases of the Colon & Rectum
• Afshar et al. (2011) Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis.
Colorectal Disease
Alamili et al. (2009) I Gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik
II Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten
III Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit
(Voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris.)
IV Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven.
V Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep
American Society of Anesthesiologists (ASA)- classificatie
Alamili et al. (2009)Conversie procedure:
-Peroperatief
-Insufflatie tgv obstructie niet mogelijk (1)
-Postoperatief
- Recidief bij adhesies abdomen (1)
- Abces in pelvis (1)
- Fecale peritonitis (2)
- Pijn en koorts (1)
Electieve resectie
- Standaard beleid
- Gecompliceerde gevallen
- Niet (conservatief beleid)
ConclusieAlamili et al. (2009)
• Laparoscopische lavage (met i.v. AB) kan mogelijk alternatief zijn voor Hinchey III in acute fase.
• Electieve operatie niet altijd noodzakelijk
Discussie en aanbeveling
• Discussie: • Geselecteerde (kleine) patiënten populatie • Specialistische centra• Niet gerandomiseerd• Criteria voor resectie verschillend
• Aanbeveling: • pre- en per operatieve indicaties moeten verder
worden onderzocht • Nut van electieve resectie• RCT
Afshar et al. (2011)
Afshar et al. (2011)Totaal 21 her-operaties
Her-operatie korte termijn (13)
-Persisteren klachten
-Fistel vorming
Her-operatie op de lange termijn (8)
-Recidief peritonitis
-Fistel vorming
-Strictuur vorming
Afshar et al. (2011)
• Conclusie: LLD mogelijk alternatief in geselecteerde
gevallen. Maar zwak bewijs.• Discussie:
• Kleine studie populatie, retro, case-serie• Heterogeniciteit • Jonge lft• Verschil inclusie criteria
Conclusie
• LLD lijkt een goed alternatief
HP Alamili Afshar
Morbiditeit 20-40% 10,3 % 18,9 %
Mortaliteit 10-20 % 1,4 % 0,25 %
Conversion Nvt 2,8% -
Electieve resectie
nvt 38 % 51%
Opname duur
20-38 d 9 d 9 d
• Mogelijk kan vaker conservatief behandeld worden• Ladies Trail en Dilalala trial
Literatuur• Weizman AV, Nguyen GC. Diverticulair disease: Epidemiology and
management. Can J Gastroenterol 2011:25(7): 385-389• Alamini M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicatied diverticulistis
managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009;52:1345-9• Afshar S, Kurer MA, Laparoscopic peritoneal lavage for perforated
sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis.2011;14: 135-142• NVVH: Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van
het colon• Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of
current classification into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012 27:207-214
Recommended