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Hygiene in Küchen, Arztpraxen …Grundlagenlehrgang
Arbeitsmedizin, Düsseldorf, 13. März 2007
Prof. Dr. W. PoppKrankenhaushygiene
Universitätsklinikum Essenwww.uk-
essen.de/krankenhaushygiene
3
Beispiele für von Lebensmitteln potentiell ausgehende Gefahren(u.a. nach Deutscher Hotel- und Gaststättenverband 2006)
Physikalische GefahrenMetallsplitter (Konservendosen)Glassplitter (Flaschen, Gläser, Beleuchtung)Knochensplitterandere Fremdkörper
Chemische GefahrenReinigungs- und DesinfektionsmittelRückstände aus nicht geeignetem VerpackungsmaterialAlte Frittierfette (Acrylamid)
Biologische GefahrenBakterien und ihre GiftstoffeVirenParasitenSchimmelpilze und ihre GiftstoffeFischtoxineBSE
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SchalentiereNoroviren
Schalentiere, rohes Obst und GemüseHepatitis A Virus
Rohmilch, Geflügel, SchweinefleischYersinien
Roher Fisch, Krabben, SchalentiereVibrionen
Kartoffel-, Eiersalate, Rohmilch, rohes FleischShigella
Fleisch, Geflügel, Eier, Milchprodukte, Schokolade, Eis, Keimlinge, Tee, Gewürzpulver
Salmonella non typhi
Rohe MilchMycobacteriumbovis
Rohe Milch, Käse, rohes FleischListerien
Salat, rohes Gemüse, rohes Rindfleisch, nicht pasteurisierte Milch, nicht pasteurisierte Obst- und Gemüsesäfte
E. coli
Rohe Milch, rohes Fleisch und GeflügelCampylobacterjejuni
Rohe Milch, MilchprodukteBrucella spp.
RisikolebensmittelErreger
LebensmittelinfektionenBakterien und Viren
6
Mit Ausscheidungen verschmutzte LebensmittelTrichiuris trichiura
Nicht durchgegartes FleischTrichinella spiralis
Nicht durchgegartes FleischTaenia
Rohes FleischToxoplasma gondii
Rohes Gemüse und ObstEntamöba histolytica
RisikolebensmittelErreger
LebensmittelinfektionenProtozoen und Helminthen
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z.B. AflatoxineNüsse, Mais, Reis, WeizenSchimmelpilze
Enterotoxin kann sowohl im Lebensmittel nach Hitzeschock bei der Sporulation als auch bei der Sporulation im Darm gebildet werden
Gekochtes Fleisch und Geflügel, Bratensoße, Bohnen
Clostridium perfringens
Bombagenbildung – ungeöffnet wegwerfen
Fisch, Fleisch, Gemüse (hausgemachte Konserven)
Clostridium botulinum
Toxin thermostabil bis 120°CSchinken, Geflügel, Eiersalate, cremehaltige Backwaren, Milcherzeugnisse, Käse
Staphylococcus aureus(enterotoxisch)
Phänomen des Hitzeschocks, bei dem Sporen zu schnellerem und vermehrtem Auskeimen angeregt werden
Gewürze, trockene stärkehaltige Lebensmittel
Bacillus cereus
HinweiseLebensmittelUrsache
Lebensmittelintoxikationen
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1.74950.92752.245Salmonellen
1.58065.78554.240Rotaviren
75850.00762.114Campylobacter
2.01565.43562.619Noroviren
Ausbrüche 2005
2006 gemeldet (1.-50. KW)
2005 gemeldetErreger
Gemeldete Gastroenteritiden
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Quellen mikrobieller Lebensmittelkontaminationen
Lebensmittel selbst
Personal (Hände, Niesen, mangelhafte persönliche Hygiene)
Umgebung (ungenügend gereinigte Gerätschaften, Arbeitsflächen, verunreinigtes Geschirr, verunreinigtes Besteck, verunreinigtes Trinkwasser, Schimmelpilze aus der Luft, unzureichende Trennung unreiner und reiner Lebensmittel)
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Ergebnisse von Planproben-Untersuchungen der amtlichen Lebensmittelüberwachung
(Epidem Bull 41/2006)
Campylobacter:35 % von 2015 untersuchten Geflügelfleischproben.42 % der 1334 untersuchten Masthähnchenproben.15 % der 238 untersuchten Truthühner und Puten.8 % der 191 untersuchten Hühnerfleischerzeugnissen.2 % der 47 untersuchten Rindfleischproben.0,5 % der 391 untersuchten Schweinefleischproben.
Salmonellen3 % der 3030 untersuchten Frischfleischproben (ohne Geflügel).3 % der 1831 untersuchten Proben von zerkleinertem rohem
Schweinefleisch (Hackfleisch).1 % der 544 untersuchten Rindfleischproben.10 % der 2767 untersuchten Geflügelfleischproben.0,5 % der 8285 untersuchten Planproben von Eiern (überwiegend
Nachweis auf der Eischale).
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Lebensmittelrecht der EU
Verordnung (EG) 178/2002„Verordnung zur Festlegung der allgemeinen Grundsätze und Anforderungen
des Lebensmittelrechts, zur Errichtung der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit und zur Festlegung von Verfahren zur Lebensmittelsicherheit.“
=EU-Basisverordnung
Verordnung (EG) 852/2004„Verordnung über Lebensmittelhygiene“
Verordnung (EG) 853/2004„Verordnung mit spezifischen Hygienevorschriften für Lebensmittel tierischen
Ursprungs“
Verordnung (EG) 854/2004„Verordnung mit besonderen Verfahrensvorschriften für die amtliche
Überwachung von zum menschlichen Verzehr bestimmten Erzeugnissen tierischen Ursprungs.“
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Nationale Rechtsvorschriften
Infektionsschutzgesetz
Gesetz zur Neuordnung des Lebensmittel- und des FuttermittelrechtsZusammenfassung von vorher 11 Gesetzen, u. a.
Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz und Futtermittelgesetz.
Verbot, Lebensmittel unter irreführender Bezeichnung oder Aufmachung in Verkehr zu bringen.
Verbot, Lebensmittel so herzustellen oder zu behandeln, dass ihr Verzehr gesundheitsschädlich ist.
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Nationale „Leitlinien für eine gute Hygienepraxis“
Branchenspezifisch.
Werden von betroffenen Verbänden und Berufsgenossenschaften gemeinsam erarbeitet und von Behörden geprüft.
Übersicht www.bll-online.de
z. B. Deutscher Hotel- und Gaststättenverband e. V. (DEHOGA): Leitlinie für eine gute Hygienepraxis in der Gastronomie (1/2006)
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DIN-Normen, die als nationale Leitlinien gelten:
DIN 10508 „Lebensmittelhygiene – Temperaturen für Lebensmittel“ (10/2002).
DIN 10514 „Lebensmittelhygiene – Hygieneschulung“ (5/2004).
DIN 10516 „Lebensmittelhygiene – Reinigung und Desinfektion“(1/2001).
DIN 10523 „Schädlingsbekämpfung im Lebensmittelbereich“(1/2001).
DIN 10524 „Lebensmittelhygiene – Arbeitskleidung in Lebensmittelbetrieben“ (1/2001).
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EG-Verordnung 852/2004/EG: Verordnung über Lebensmittelhygiene
Verantwortung liegt beim Lebensmittelunternehmer.
Die Sicherheit der Lebensmittel muss auf allen Stufen der Lebensmittelkette gewährleistet sein.
Bei Lebensmitteln, die nicht ohne Bedenken bei Raumtemperatur gelagert werden können, darf die Kühlkette nicht unterbrochen werden.
Die Verantwortlichkeit der Lebensmittelunternehmer sollte durch die allgemeine Anwendung von auf den HACCP-Grundsätzen beruhenden Verfahren in Verbindung mit einer guten Hygienepraxis gestärkt werden.
Die Lebensmittelunternehmer haben ein oder mehrere ständige Verfahren, die auf den HACCP-Grundsätzen beruhen, einzurichten, durchzuführen und aufrechtzuerhalten. Dies ist der zuständigen Behörde gegenüber nachzuweisen.
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HACCP-Konzept: Hazard Analysis and Critical Control Points (nach Codex Alimentarius)
Grundsätze des HACCP-Systems:1. Identifizierung möglicher Gefährdungen bei der Lebensmittelherstellung2. Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens der Gefährdungen3. Festschreiben von Vorbeugemaßnahmen zur Beherrschung4. Festlegung von CCPs, die zur Überwachung der identifizierten Gefahren
nötig sind5. Festlegung kritischer Grenzwerte (Sollwerte), die eingehalten werden
müssen, um eine mikrobielle, chemische oder physikalische Gesundheitsgefahr auszuschließen
6. Festlegung von Verfahren zur Prüfung/Beobachtung der kritischen Grenzwerte
7. Festlegung von Korrekturmaßnahmen bei Erreichen kritischer Werte, um akute oder mögliche Gefahren sicher auszuschalten
8. Dokumentation des HACCP-Planes9. Prüfung des Systems zur Bestätigung der ordnungsgemäßen
Überwachung der CCPs (Verifikation)
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Beispiele für kritische Kontrollpunkte:
Wareneingang:Etikettenkontrolle, z.B.
VerbrauchsdatumSicht- und GeruchskontrolleTemperaturmessung (Fleisch in
Kühlkette)Gegebenenfalls
AnnahmeverweigerungDokumentation
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EG-Verordnung 852/2004/EG, Anhang II:
Die Basishygiene betreffende Mindestanforderungen an
• Betriebsstätten, Produktionsräume
• Wasser, Abfälle, Abwasser
• Maschinen und Anlagen
• Reinigung und Desinfektion, Schädlingsbekämpfung
• Umgang mit Lebensmitteln, Gestaltung des Herstellungsprozesses
• Persönliche Hygiene, Verhalten am Arbeitsplatz, Ausbildung der Mitarbeiter
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Räumlich-technische Voraussetzungen
Sind die Räume sauber?
Räumliche Trennung zwischen einzelnen Funktionsbereichen (Küche, Spülküche, Putzräume, Vorratsräume, Abfallräume).
Ausreichend Arbeitsflächen?
Geeignete Lagerräume, die eine Temperaturkontrolle ermöglichen?
Alle Oberflächen einschließlich angemessener Wandhöhe desinfizierbar? Oberflächen dürfen keine Risse haben. Keine Holzschneidebretter
Gesonderter Abfallraum vorhanden?
Toiletten in ausreichender Zahl vorhanden? Keine Öffnung der Toiletten in Räume, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird.
Sind in Betriebsräumen ausreichend Handwaschbecken mit Warm- und Kaltwasser vorhanden? Sind die Handwaschbecken so angebracht, dass es zu keiner Spritzwasserkontamination von Lebensmitteln kommen kann?
Vorrichtungen zum Waschen der Lebensmittel von Handwaschbecken getrennt?
Ausreichende Belüftung. Keine künstliche Luftströmung von unreinen in reine Bereiche. Bei Fensterlüftung: Sind Insektengitter vorhanden?
Angemessene Umkleideräume?
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Organisation
Keine Lagerung von Lebensmitteln direkt auf dem Fußboden.
Keine erdhaltigen Pflanzen (Kräutertöpfe).
Fertige Speisen nur abgedeckt lagern.
Fertig zubereitete Speisen müssen, wenn sie nicht zur Ausgabe gelangen, innerhalb von maximal 3 Stunden auf +10° C abgekühlt und bei +4 bis +7° C aufbewahrt werden.
Kein Einfrieren roher Hackfleischerzeugnisse.
Käse- und Wurstspeisen nicht durchmischen, getrennte Cutter.
Gefrorene Güter, wenn erforderlich, nur gekühlt auftauen.
Gesonderter Raum zum Auftauen von Geflügel. Flächen und Geräte nach Auftauen von Geflügel desinfizieren. Separate Geräte zur Bearbeitung von rohem Geflügel.
Rohe Eier müssen räumlich getrennt von anderen Lebensmitteln gelagert und verarbeitet werden.
Rückstellproben, mind. 100 g, separater Kühlschrank, max. 4°C oder eingefroren, 7 Tage aufbewahren.
Speisen nicht länger als 3 Stunden heiß halten. Temperatur der heiß zu haltenden Speisen darf nicht unter 65° C liegen.
Abfälle so schnell wie möglich aus Räumen, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird, entfernen. Abfälle in verschließbaren Behältern lagern.
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Trennung Rein - Unrein
Räumlich getrennte Annahme schmutzigen Geschirrs und Ausgabe gespülten sauberen Geschirrs.
Getrennte Arbeitsflächen für Verarbeitung von Rohwaren und Zubereitung von Fertigspeisen.
Getrennte Lagerung von rohen und fertigen Speisen.
Getrennte Aufbewahrung stark mikrobiell belasteter Lebensmittel (z. B. Kartoffeln, Gemüse, Waren in Transportkartons) von unverpackten Lebensmitteln und Rohprodukten wie Fleisch und Fisch.
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Reinigung und Desinfektion
Sind Reinigungsgeräte und Putzlappen sauber?
Desinfektionsmittel aus DVG-Liste.
Abspülen der Flächen, die mit Lebensmitteln in Kontakt kommen, nach der Reinigung/Desinfektion mit Wasser von Trinkwasserqualität.
Kein Abfüllen von Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln in Lebensmittel- oder Getränkebehältnisse.
Keine Stückseifen.
Einmalhandtücher.
Reinigung vor Desinfektion.
Keine offene Lagerung von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln und Reinigungsgeräten in Räumen, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird.
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EG-Verordnung 852/2004/EG, Anhang II
Schulung:
Lebensmittelunternehmer haben zu gewährleisten, dass alle, die mit Lebensmitteln umgehen, entsprechend ihrer Tätigkeit überwacht und in Fragen der Lebensmittelhygiene unterwiesen und/oder geschult werden.
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Personal
Saubere Arbeits- und ggf. Schutzkleidung.
Haare bedeckt.
Saubere, kurz geschnittenen Fingernägel. Kein Nagellack.
Kein Schmuck, keine Uhr an Händen und Unterarmen.
Kein Pflaster. Ansonsten evtl. Handschuhe.
Arbeitskleidung nicht zum Waschen mit nach Hause nehmen.
Werden Einmalhandschuhe bei Handkontakt mit zubereiteten Speisen getragen?
Händereinigung zwischen Bearbeitung verschiedener Lebensmittel und zwischen verschiedenen Arbeitsplätzen.
Bescheinigung des Gesundheitsamtes über Belehrung für jeden Mitarbeiter vorhanden?
Dokumentation der jährlichen Wiederholung der Belehrung und der regelmäßigen Hygieneschulungen vorhanden?
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Infektionsschutzgesetz (IfSG)
§ 6:Meldepflicht von Verdacht auf oder Erkrankung an mikrobiell bedingter
Lebensmittelerkrankung oder akuter Gastroenteritis bei Personen, die beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln beschäftigt sind oder die in Küchen von Gaststätten oder Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung arbeiten (Bezug zu in § 42 genannten Lebensmitteln und Tätigkeiten).
§ 42:Tätigkeitsverbot für Personen, die an einer Erkrankung leiden, die durch
Kontamination von Lebensmitteln übertragen werden kann oder die Erreger solcher Erkrankungen ausscheiden. Die Erkrankungen und Erreger werden in § 42 genannt.
§ 43:Pflicht zur Belehrung vor erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit durch das
Gesundheitsamt und zur regelmäßigen Wiederholung durch den Arbeitgeber u. a. über Tätigkeitsverbote des § 42.
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Personalhygiene - IfSG
§ 42 Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote(1) Personen, die
1. an Typhus abdominalis, Paratyphus, Cholera, Shigellenruhr, Salmonellose, einer anderen infektiösen Gastroenteritis oder Virushepatitis A oder E erkrankt oder dessen verdächtig sind,
2. an infizierten Wunden oder an Hautkrankheiten erkrankt sind, beidenen die Möglichkeit besteht, dass deren Krankheitserreger über Lebensmittel übertragen werden können,
3. die Krankheitserreger Shigellen, Salmonellen, enterohämorrhagischeEscherichia coli oder Choleravibrionen ausscheiden,
dürfen nicht tätig sein oder beschäftigt werdena) beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der in Absatz 2
genannten Lebensmittel, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen, oder
b) in Küchen von Gaststätten oder sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.
…(4) Das Gesundheitsamt kann Ausnahmen … zulassen…
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Personalhygiene - IfSG
§ 43 Belehrung, Bescheinigung des Gesundheitsamtes(1) Personen dürfen gewerbsmäßig die in § 42 Abs. 1 bezeichneten Tätigkeiten
erstmalig nur dann ausüben und mit diesen Tätigkeiten erstmalig nur dann beschäftigt werden, wenn durch eine nicht mehr als drei Monate alte Bescheinigung des Gesundheitsamtes oder eines vom Gesundheitsamtbeuaftragten Arztes nachgewiesen ist, dass sie1. über die in § 42 Abs. 1 genannten Tätigkeitsverbote und über die
Verpflichtungen nach den Absätzen 2, 4 und 5 in mündlicher und schriftlicher Form vom Gesundheitsamt oder von einem durch das Gesundheitsamt beauftragten Arzt belehrt wurden und
2. nach der Belehrung im Sinne der Nummer 1 schriftlich erklärt haben, dass ihnen keine Tatsachen für ein Tätigkeitsverbot bei ihnen bekannt sind.
Liegen Anhaltspunkte vor…. ärztliches Zeugnis nachgewiesen….(2) Treten bei Personen nach Aufnahme ihrer Tätigkeit Hinderungsgründe nach § 42
Abs. 1 auf, sind sie verpflichtet, dies ihrem Arbeitgeber oder Dienstherrn unverzüglich mitzuteilen.
(3) Werden dem Arbeitgeber … Anhaltspunkte…bekannt, … unverzüglich …erforderlichen Maßnahmen einzuleiten.
(4) Der Arbeitgeber hat … jährlich … zu belehren … zu dokumentieren.(5) Die Bescheinigung … beim Arbeitgeber aufzubewahren….
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Bales, Baumann, Schnitzler: Infektionsschutzgesetz. Kommentar und Vorschriftensammlung. 2. Auflage. Kohlhammer, 2003
Die Tätigkeits- oder Beschäftigungsverbote treten automatisch ein und bedürfen keiner behördlichen Anordnung!
Gleiches gilt für die Aufhebung der Verbote!Auch hierfür ist weder eine behördliche Anordnung noch eine
Bescheinigung oder eine Beurteilung durch einen Arzt vorgeschrieben!
Der Arbeitgeber kann den Erkrankten oder Ausscheider in einer anderen Tätigkeit einsetzen.
Hautläsionen bei einer Schuppenflechte (Psoriasis) sind häufig mit Krankheitserregern (insbes. Streptococcus pyogenes) besiedelt, die die Lebensmittel kontaminieren können.
In Zweifelsfällen Votum des Gesundheitsamtes einholen.
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Bales, Baumann, Schnitzler: Infektionsschutzgesetz. Kommentar und Vorschriftensammlung. 2. Auflage. Kohlhammer, 2003
Pflegepersonal in Krankenhäusern und Heimen:Falls nur Speiseausgabe („Kellner“ – keine unmittelbare
Berührung): Keine Anwendung von § 42 IfSG.Wenn Speisen z.B. in Küchen von Kindertagesstätten,
Hortplätzen oder Stationsküchen (oder Milchküchen) zubereitet oder portioniert werden: Anwendung von § 42 IfSG.
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jajaRegelmäßige oder turnusmäßige Ausgabe von Schulfrühstück durch Schüler oder Eltern in Schulen und Kindergärten, wenn Lebensmittel zubereitet und nicht nur verpackte Lebensmittel ausgegeben werden
jajaLehrer von Kochunterricht in allgemein bildenden Schulen
jajaSchüler und Lehrer in Hauswirtschaftsschulen
jajaBetriebspraktika für Schüler in allgemein bildenden Schulen und Praktika von Studenten
jajaRegelmäßige und häufige, meist professionelle, Tätigkeit bei Veranstaltungen wie z. B. in Vereinen oder bei Festen mit großem Publikumszulauf wie Dorffeste, Feuerwehrfeste, Erntedankfeste u. ä.
jajaKüchentätigkeiten in Justizvollzugsanstalten
Belehrungnach § 43
Tätigkeitsverbotnach § 42
Tätigkeit
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jajaLehrer von Kochunterricht allgemein bildender Schulen
neinjaSchüler allgemein bildender Schulen im Kochunterricht
neinjaMithilfe der Gruppenmitglieder in der Küche der Jugendherberge
neinjaAbwechselndes Kochen für die eigene Gruppe im Ferienlager
neinjaEinmalige Tätigkeiten bei Straßenfesten, Sommerfesten, Trödelmärkten, Vereinsveranstaltungen, unabhängig davon, ob Gewinn erzielt wird
Belehrungnach § 43
Tätigkeitsverbotnach § 42
Tätigkeit
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neinneinPflegepersonal, das von der Küche vorportionierte Speisen lediglich verteilt, auch wenn es den Pflegebedürftigen beim Essen (in der Regel unter Benutzung von Besteck) behilflich ist
jaKellner betritt die Küche, um Lebensmittel zum Service abzuholen
neinneinKellner, dem Speisen aus der Küche gereicht werden und der diese lediglich transportiert
jajaKüchen von „Essen auf Rädern“ oder Pizza-Service
neinjaIn therapeutisch betreuten Wohngemeinschaften und Heimen, in denen die Personen familienähnlich zusammenleben und für ihre eigene Gruppe kochen
Belehrungnach § 43
Tätigkeitsverbotnach § 42
Tätigkeit
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Personalhygiene - IfSG
Bales et al.: Gesetz, Begründung und Kommentar:
Belehrung beim Gesundheitsamt auch durch nichtärztliches Personal möglich.
Ein beauftragter Arzt kann auch ein Betriebsarzt oder Arzt im Krankenhaus sein.
Inhalt der Belehrung:• Rechtliche Regelungen• Hintergrundinformationen, die die Sinnhaftigkeit der Regelungen klar machen• Personal- und Lebensmittel-rechtliche Kenntnisse (DIN 10514)• „Anhaltspunkte“ zur Meldung, z.B.
• Gelbfärbung der Haut- und Bindehäute,• selbst festgestellte Symptome (Durchfall, infizierte Wunden,
Hauterkrankungen wie Psoriasis),• epidemiologisch (z.B. vorangegangener Aufenthalt in Epidemiegebiet).
41
BerufskleidungWechsel täglich und bei BedarfEinrichtung nicht in Berufskleidung verlassen
SchutzkleidungKopfbedeckungen in der Küche, die die Haare vollständig
bedeckenTäglicher Wechsel der KopfbedeckungFlüssigkeitsdichte Schürze und ggfs. Flüssigkeitsdichtes
Schuhwerk bei allen FeuchtarbeitenWechsel der Schutzkleidung täglich und bei BedarfSchutzkleidung ablegen bei Verlassen der Küche
BetriebsfremdeSchutzkittel, Kopfbedeckung und Händedesinfektion vor
Betreten der Küche
42
Wasser
Eventuell Untersuchung nach Vorgaben des Gesundheitsamtes, z.B.
KBE/mlKein E. coliKein Pseudomonas aeruginosaLegionellenChem. Parameter (Blei, Nickel, Cadmium …)
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z.B. BGA 250BG-VorschriftenBerufs-genossenschaft
Quasi-Gesetze
z.B. zu RLT-AnlagenVDI-VorschriftenVDI
z.B. zu Legionellen in Wassersystemen
DVGW-ArbeitsblätterDVGW
Richtlinie für Krankenhaushygiene und InfektionspräventionRKIRichtlinie, Empfehlung z.B. von DGKH, DGSVLeitlinien u.a.Fachgesell-
schaften
z.B. zu Wasserleitungen, RLT-Anlagen, Sterilisation
DIN-NormenDINStand der Technik
Krankenhaushygiene-Verordnung NW
Krankenhausgesetz NRWLandesgesetz
Qualitätssicherungs-Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung
Sozialgesetzbuch V (SGB V)
Arbeitsschutzgesetz
z.B. TRBA 250Biostoff-Verordnung
Gefahrstoff-Verordnung
Medizinproduktebetreiber-Verordnung
Medizinproduktegesetz
Infektionsschutzgesetz (IfSG)BundesgesetzGesetze
Dazugehörige VerordnungenGesetzVorschriften-Verfasser
VorschriftHygienisch relevante Rechtsnormen
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Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Seit 2001 gültig.Ersetzt u.a. Bundesseuchengesetz (BSeuchG) und Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten.
Definition von Begriffen (§ 2).
Aufgaben des RKI (Robert-Koch-Institut): Empfehlungen erstellen (§ 4).
Meldepflichten für bestimmte Krankheiten und „Ausbrüche“ (§§ 6, 7).
Behördlich angeordnete Desinfektionsmaßnahmen (§ 18).
Erfassung nosokomialer Infektionen und resistenter Erreger einschl. Bewertung und Dokumentation (§ 23).
Einhaltung der Infektionshygiene: Hygienepläne, Begehungen (§ 36).
Wasserqualität (§ 37)
Küchenhygiene (§§ 42, 43).
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Meldepflichten nach IfSG – Beispiele -
xSalmonellen
Lebensmittelvergiftung (Küchenpersonal, Ausbruch)ImpfreaktionAusbruch (Gefahr für Allgemeinheit)
xLegionellen
xTbc
xTyphus
xTollwut
xPolio
xMeningokokken-Meningitis und -Sepsis
xMasern
xHUS
xAkute Virushepatitis
xDiphtherie
xBotulismus
Labor nach § 7
Erkrankung, Tod
Verdacht, Erkrankung, Tod
Krankheit
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RKI: Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
1976 begonnen.
Loseblattsammlung mit Ergänzungslieferungen, Urban & Fischer Verlag, Erstveröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt.
Erarbeitet und fortgeschrieben durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI.
Komplette Neufassung Ende 2003.Evidenz-basiert ab Ende 1997.Frühere Empfehlungen noch auf mitgelieferter CD zugänglich, aber Verbindlichkeit eingeschränkt.
51
Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen
Fußböden und Wände: wischbar, fugendichtInventar: glatt, wischbar, keine Holzmöbel, Schränke statt RegalLiegen: Einmal(papier)abdeckungSichtschutz: keine Gardinen, stattdessen glatte vertikale
Lamellen (Nassreinigung), ebenso Trennwände abwischbaroder waschbar
Pflanzen: nicht in Behandlungszimmern, keine Trockengestecke, am ehesten Hydrokultur (Schimmel!)
Handwaschbecken: kaltes und warmes Wasser, wandständige Spender für Händedesinfektionsmittel, Flüssigseife, Textil-(einmal)- oder Papierhandtücher, möglichst Einhebelmischbatterie, ggfs. Pflegemittel (Tube, Spender, keine Dosen); falls Perlatoren: regelmäßig reinigen!
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Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen
Behandlungs-/UntersuchungsräumeHandwaschbecken
SanitärräumeGetrennt für Personal und PatientenHandwaschbecken
Lagerräume rein/unreinGgfs. „reiner“ Raum für Lagerung von Sterilgütern, sauberer
Wäsche usw.„Unreiner“ Raum für Schmutzwäsche, Abfall, Aufbereitung
WartezimmerStühle, Garderobe, Lüftung?MRSA-Patienten?
54
Abtötung aller Mikroorganismen und Inaktivierung aller Viren, auch Sporen.
Reduzierung der Anzahl krankmachender Keime, so daß von dem behandelten Gegenstand keine Infektionsgefahr mehr ausgeht.
Mechanisches Entfernen von Mikroorganismen, keine Abtötung erforderlich.Meist nass, wischen.Ggfs. auch Saugen, Hochdruckreiniger
Definition
1 von 1.000.000 sterilisierten
Produkten darf unsteril sein.
Sterilisa-tion
1.000 – 100.000Desinfek-tion
10 - 100Reinigung
Keimzahl-reduktion um
Faktor
Begriff
55
Desinfektion
FlächendesinfektionEimer mit Wasser und DesinfektionsmittelFußböden (oft nur Reinigung)Möbel (bes. in Patientennähe)
InstrumentendesinfektionBenutzte Instrumente (reinigen – desinfizieren –sterilisieren)Wünschenswert maschinell (Spülmaschinen), sonst manuell, Desinfektionsmittel
HautdesinfektionVor OP, Stich usw.Alkohol
HändedesinfektionAlkohol
Schleimhautdesinfektion
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Flächenreinigung
Tägliche Reinigung des Fußbodens
Tägliche Desinfektion patientennaher Gegenstände: z.B. Liegen, Auflageflächen, ArbeitsflächenGgfs. häufiger, z.B. nach jedem Patienten
Trockene Anlieferung der Mopps und Tücher.Waschen der Tücher.
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Desinfektionsmittel
Gelistete Desinfektionsmittel einsetzen:VAH-Liste (ehemals DGHM): Hände-, Haut-, Flächen-,
Instrumenten-, WäschedesinfektionMhp-Verlag, Ostring 13, 65205 Wiesbaden
Kalt ansetzen, Dosierhilfe benutzen, Handschuhe, Schutzbrille, nicht mischen!
Flächendesinfektion: Scheuer-Wisch-Methode
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Sprühdesinfektion nur in Ausnahmefällen:
-Alkohol (eingeschränktes Wirkspektrum, Explosionsgefahr)
-Nur mit Wischen kombiniert!
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Desinfektionsmittel für Fläche und Instrumente
Klassische Substanzen:Aldehyde (z.B. Incidin perfekt®): breites Wirkspektrum, geringer
Eiweißfehler, gute Materialverträglichkeit, starker Geruch, allergen
Achtung: Formaldehyd ist kanzerogen Klasse I (IARC)Per(essigsäure)-Verbindungen (z.B. Perform®): breites
Wirkspektrum, Eiweißfehler, korrosiv„Neuere“ Substanzen:
Glucoprotamin (z.B. Incidin plus®)Benzalkoniumchlorid, Phenoxypropanole (z.B. Terralin®)
VAH-Listung:Fläche: Konzentration entspr. 60 Min. EinwirkzeitInstrumente: Konzentration höher (Geruch!) <-> kürzere Einwirkzeit
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Instrumentenaufbereitung
Möglichst trockene Entsorgung (Personalschutz!)
Möglichst maschinelle (thermische oder chemothermische) Desinfektion
Maschinen kontrollieren: z.B. Thermologger, Bioindikatoren
Vario-Programm üblich (BGA selten)
Wartung!
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Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)
§ 4 Instandhaltung
§ 4 (1) Der Betreiber darf nur Personen, Betriebe oder Einrichtungen mit der Instandhaltung (Wartung, Inspektion, Instandsetzung und Aufbereitung) von Medizinprodukten beauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen und die erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführung dieser Aufgabe besitzen.
§ 4 (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Dies gilt auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird….
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Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten
(Bundesgesundhbl 44, 2001, 1115-1126)
Einzelschritte:- sachgerechte Vorbereitung- Reinigung → Desinfektion, Spülung, Trocknung- Prüfung auf Sauberkeit, Unversehrtheit- Pflege, Instandsetzung- Funktionsprüfung- ggfs. Kennzeichnung- ggfs. Verpacken, Sterilisation- dokumentierte Freigabe
Validierte VerfahrenVorherige RisikobewertungPersonal: benannt, qualifiziert
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Flußmesser intravasalSterilisation;Zertifizierung und Risikoanalyse nach DIN ISO 14971
Kritisch B-Produkte, die zusätzlich nicht dampfsterilisierbar sind
C) Mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung
MIC-TrokarPhakohandstückeEndoskopzangen
Immer maschinelle/thermische Reinigung/Desinfektion;Dampfsterilisation aller Teile mit Gewebekontakt
Hohlräume, schwer zugängliche Oberflächen; Probleme der Funktionssicherheit durch empfindliche Oberflächen, Knicken usw.;Anwendungen und Aufbereitungszyklen durch Hersteller begrenzt
B) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung
WundhakenChir. PinzetteChir. SchereSkalpellgriffe
DampfsterilisationA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung
Anwendung von Blut, Blutproduk-ten, sterilen Arzneimitteln, Haut und Schleim-häutedurchdrin-gend, Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen
Kritisch
Flexibles EndoskopLarynxmaskeTubusGuedeltubus
Ggfs. mehrB) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung
SpekulumHNO-Mundspatel
Mind. DesinfektionA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung
Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut
Semi-kritisch
StethoskopRR-ManschetteEKG-ElektrodenBeatmungsmaske
Reinigung/Desinfektion ausreichend
Kontakt mit HautKontakt mit intakter Haut
Unkritisch
BeispielBesondere Anforderungen laut RKI
Weiterführende RKI-Erklärung
RKI-Erklärung
Einstufung von Medizinprodukten bezüglich ihrer Aufbereitung nach RKI
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DIN EN ISO 17664Sterilisation von Medizinprodukten –
Vom Hersteller bereitzustellende Informationen für die Aufbereitung von resterilisierbaren Medizinprodukten
Juli 2004
„Diese Norm gilt für Medizinprodukte, die für eine Mehrfachverwendung vorgesehen sind und eine Wiederaufbereitung erfordern, durch die sie nach einer Anwendung in einen sterilen Zustand gelangen und erneut gebrauchsfertig sind.“
69
DIN EN ISO 17664Vom Hersteller bereitzustellende Informationen
Einstellung/Kalibrierung; Schmiermittel; Wiederzusammenbau; Austausch von Bauteilen; Spezialwerkzeuge; Anforderungen für die Sichtprüfung
Kontrolle, Wartung, Prüfung
Verpackung
Ein validiertes Sterilisationsverfahren; Sterilisiermittel, Temperatur, Druck, Einwirkzeit
Sterilisation
Ein validiertes Verfahren für die manuelle Reinigung; ein validiertes Verfahren für die maschinelle Reinigung, soweit möglich; Chemikalien: welche, Konzentration, Einwirkzeit; Temperatur; Wasserqualität; chem. Rückstände?
Reinigung
Desinfektion
Ein validiertes Trocknungsverfahren; max. Temperatur, Einwirkzeit; anzuwendende Techniken
Trocknen
„Der Hersteller muß validieren, dass jedes in den bereitgestellten Informationen festgelegte Verfahren geeignet ist für die Wiederaufbereitung des Medizinprodukts zur vorgesehenen Verwendung.“
Zerlegung des Produktes; Prüfung auf Undichtigkeit; Techniken zum Einweichen/Abbürsten; Ultraschallbehandlung?
Vorbereitung vor der Reinigung
Transportbehälter; maximale Zeitspanne zwischen Verwendung und Reinigung
Vorbereitung am Gebrauchsort
Zulässige Anzahl der WiederaufbereitungszyklenBegrenzungen und Einschränkungen bei der Wiederaufbereitung
Mindestens ein validiertes VerfahrenAnweisungen zur Wiederaufbereitung
u.a. genanntInformationen
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Instrumentenaufbereitung
Falls manuelle Desinfektion und Aufbereitung:- ggfs. zuerst Reinigung, dann Desinfektion- Desinfektionsmittelwannen mit Siebeinsatz und Deckel
verwenden- Lösung ansetzen: Kaltwasser, Dosierhilfe, Handschuhe,
Schutzbrille!- DGHM-gelistete Präparate mit Viruswirksamkeit (RKI: AB)- Einlegen: sofort nach Gebrauch, zerlegt, vollständige
Benetzung aller Oberflächen (auch Lumina!)- Einwirkzeit einhalten, danach mit Wasser abspülen (evtl. VE-
Wasser)- Lösung täglich erneuern
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Aktuelle Empfehlungen des RKI zur Prüfung auf Viruswirksamkeit:
„Begrenzt viruzid“: wirksam gegen behüllte Viren.Bedeutet auch Wirksamkeit bei HIV, HBV, HCV.
„Viruzid“: zusätzlich wirksam gegen unbehüllte Viren.
Bei Rotaviren, Noroviren, Adenoviren möglichst nur „viruzide“ Mittel einsetzen.
Zur abschließenden Instrumentendesinfektion (ohne weitere Sterilisation) nur „viruzide“ Mittel.
„Begrenzte Viruzidie“ reicht im allgemeinen für Händedesinfektion.
Achtung: „Viruzid“ deckt nicht alle Viren ab. Hepatitis-A- und Parvovirenzeigen höhere Resistenz als die eingesetzten Testviren.
(Prüfung und Deklaration der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren. Bundesgesundheitsblatt 47, 2004, 62-66; Leitlinie der Deutschen Vereinigung… Bundesgesundheitsblatt 48, 2005, 1420-1426)
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AdenovirenHAVNorovirenPapillomavirenPoliovirusRotavirus
Alternativ: separate Auslobung eines begrenzt viruziden Mittels für jeweiliges Virus
Viruzide Mittel erforderlich
SARS-CoronavirenHCVHBVHerpesvirenInfluenza A und BHIV
Begrenzt viruzide Mittel ausreichend
Viruswirksamkeit von Desinfektionsmitteln
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Instrumente in Arztpraxen, z.B.
- Ultraschallgeräte- Inhalationsgeräte- Stethoskope- Stauschläuche- Beatmungsbeutel- Blutdruckmanschetten- Lungenfunktionsgeräte (nach Herstellerangaben!)
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Sterilität
Allgemein und historisch:Steril ist der Zustand eines Produktes, das frei ist von vermehrungsfähigen Keimen: Bakterien, Pilze, Sporen, Viren; auch Prionen müssen inaktiviert sein.
Aber:Die Sterilisation folgt einer exponentiellen Kurve und 100-%ige Sicherheit gibt es nie.
Daher:Angabe eines Grades von Sicherheit (SAL = Sterility Assurance Level) für einen Sterilisationsprozeß.Im allgemeinen SAL von 10-6.Nach DIN EN 556 muß der SAL bei Medizinprodukten 10-6 sein.Dies bedeutet:Ein Sterilisationsverfahren ist als solches geeignet, wenn unter 106 (= 1 Million) sterilisierten Produkten nur ein unsteriles ist.
Steril ist also nicht relativ und kann nicht durch eine Keimzahlreduktion beschrieben werden!
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Sterilisation:
Physikalisch:Autoklav
Gesättigter, gespannter Wasserdampf121°C, 2 bar, 15-20 Min.134°C, 3 bar, 5 Min.
CJK: 18 Min.Heißluft
200°C, 10 Min.180°C, 30 Min.160°C, 200 Min.
Chemisch:Ethylenoxid (50-60°C – Auslüften!)Formaldehyd (70°C – Auslüften!)Plasma (45°C – Lumina!)
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Sterilisation - Qualitätsanforderungen
Fachkundekurse für das Personal:Nach DGSVFK 1: alleFK 2: Schichtleitung, FreigabeFK 3: Sterileitung
Validierung der Steris in regelmäßigen Abständenjährlich
Dokumentationspflichtenu.a. Mitschreiben am SteriFreigabe
Lagerfristen:Lagerung staubarm, trocken bzw. in SchränkenUngeschützt: alsbaldiger Verbrauch (max. 2 Tage)Geschützt: 6 Monate (5 Jahre mit Umhüllung)
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Sterilisation in Arztpraxis
DIN EN 13060:Dampf-Klein-Sterilisatoren. September 2004Weniger als 1 STE.
Registriergeräte oder Prozessbeurteilungssystem:Temperatur, Druck, Zeit fortlaufend
Umfangreiche Abnahmeprüfung
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Dampf-Klein-Sterilisatoren
Sterilisationszyklus- B: für verpacktes massives sowie hohles oder poröses
Sterilisiergut.- S: schriftliche Bestätigung des Herstellers über
Leistungsspektrum einfordern.- N: für feste, massive Medizinprodukte in unverpacktem Zustand
(Dampfdesinfektion) sofortige Verwendung (Verhinderung einer Kreuzinfektion, aber unsteril ab Entnahme!).
Validierung:Derzeit noch kein allgemein akzeptiertes Konzept in Deutschland.Aber grundsätzlich unabdingbar.(z.B. DGKH in Hyg Med 31, 2006, 346-347)
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Einsatz von Händedesinfektionsmitteln
Nur alkoholische Präparate> 70 % Alkohol – bessere
ViruswirksamkeitSpender mit Ellenbogenbedienung30 Sekunden Einwirkzeit einhalten
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Hautdesinfektioni.c., s.c., i.m., i.v. Injektionen, Blutentnahmen, Legen von
peripheren Verweilkanülen für Kurzzeitinfusionen
Hygienische Händedesinfektion(alkoholisches) Hautantiseptikum satt aufsprühen, mit
sterilisiertem Tupfer (z.B. PurZellin®) in einer Richtung abreiben
Einwirkzeit mind. 15 Sek.Einstichstelle soll trocken sein
Zusätzlich (unsterile) Schutzhandschuhe anlegen (Personal-schutz!) bei Blutentnahmen und i.v. Injektionen, Legen peripherer Verweilkanülen
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HautdesinfektionPunktion von Gelenken, Liquorraum, Körperhöhlen
Evtl. fertiges steriles Set verwendenMind. 1 Min. HändedesinfektionSterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz, (Kopfhaube)Antiseptik der Einstichstelle: Desinfektionsmittel mit sterilem
Tupfer satt auftragen, nach außen streichenEinwirkzeit mind. 1 Min., eher 3-5 Min.
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Infusionen
Kurzinfusionen: Mehrere direkt hintereinander gegebene Kurzinfusionen können über den gleichen Zuleitungsschlauch gegeben werden (Medikamentenverträglichkeit beachten)
Perfusorspritzen nicht wieder befüllen
Zubereitung aseptisch und zeitnah – in der Schicht geben
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Infusionen
Möglichst nur Eindosisbehältnisse anwenden.
Angebrochene Ampullen wegwerfen.
Mehrfachentnahme:Nur bei gesicherter Stabilität über den ZeitraumDesinfektion der Membran vor Entnahme (Einwirkzeit beachten)Spikes, keine KanülenVerschlußstopfen: Gummimembran zuvor alkoholisch desinfizieren,
Einwirkzeit einhaltenErstentnahmedatum und –uhrzeit auf Flasche dokumentieren
Aufbrauchfristen beachten:• Lösungen ohne Konservierungsmittel max. 8 Stunden• Lösungen mit Konservierungsmittel nach Angaben des Herstellers, z.B.
Insulin, Scandicain, Xylocain
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Hygienepläne
TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege, Nov. 2003
4.1.2.3 „Der Arbeitgeber hat für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung schriftlich festzulegen (Hygieneplan) und zu überwachen.“
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HygienepläneOffene Gestaltung möglich
Ist-Analyse, Infektionsrisiken ermitteln (Biostoff-VO!), Soll-Analyse, Kontrollmaßnahmen einschl. Dokumentation, Schulungsmaßnahmen
Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten regeln
Ggfs. extern erstellen lassen
Regelmäßig aktualisieren!
Evtl. Aufnahme von Personalschutzmaßnahmen: z.B. Verhalten bei Stichverletzungen
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Hygieneplan – inhaltliche Vorschläge der TRBA 250
KontrolluntersuchungenProbenabnahmen und -transport
Mikrobiologische Diagnostik
Lebensmittel, SpeisenSterilgutGeschirr, Instrumente, WäscheAbfall
Ver- und Entsorgung
SchutzkleidungHaut- und SchleimhautdesinfektionPatientenvorbereitungSpezielle klinische Tätigkeiten
Diagnostik, Pflege, Therapie
BereichskleidungChirurgische HändedesinfektionInstrumenten- und GeräteaufbereitungIsoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten
Funktionsbereiche
Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw.Umgang mit Flächen- und InstrumentendesinfektionsmittelnDesinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw.Geschirrr-, Wäsche-, BettenaufbereitungDesinfektion von Raum und Mobiliar
Allgemeine Deinfektionsmaßnahmen
Dienst- und SchutzkleidungHygienische HändedesinfektionHändewaschen, HändepflegeSchutzhandschuheSofortmaßnahmen bei Verletzungen
Allgemeine Personalhygiene
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TRBA 250
2 Begriffsbestimmungen…4. Schutzkleidung ist jede Kleidung, die dazu bestimmt ist, Beschäftigte vor
schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit oder deren Arbeits- oder Privatkleidung vor der Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe zu schützen.
5. Arbeitskleidung ist eine Kleidung, die anstelle oder in Ergänzung der Privatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Sie hat keine spezielle Schutzfunktion gegen schädigende Einflüsse. Zur Arbeitskleidung zählt auch Berufskleidung. Sie ist eine berufsspezifische Arbeitskleidung, die als Standes- oder Dienstkleidung, z.B. Uniform getragen wird. Sie ist keine Kleidung mit spezielle Schutzfunktion.
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TRBA 250
4.1.3 Persönliche Schutzausrüstungen4.1.3.1 Der Arbeitgeber hat erforderliche Schutzkleidung und sonstige
persönliche Schutzausrüstungen, insbesondere dünnwandige, flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe in ausreichender Stückzahl zur Verfügung zu stellen. Er ist verantwortlich für deren regelmäßige Desinfektion, Reinigung und gegebenenfalls Instandhaltung der Schutzausrüstungen. Falls Arbeitskleidung mit Krankheitserregern kontaminiert ist, ist sie zu wechseln und vom Arbeitsgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen.
4.1.3.2 … Die Schutzkleidung darf von den Beschäftigen nicht zur Reinigung nach Hause mitgenommen werden.
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MRSA
Staphylococcus aureus
Kolonisation von Nase/Rachen bei 30 % der Bevölkerung(60 % im Gesundheitswesen)
Häufiger Erreger von Wundinfektionen und anderen Krankenhausinfektionen
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MRSA-Häufigkeit
Ca. 1 % der stationären Patienten.Ca. 3 % in Alten- und Pflegeheimen.Unter 1 % ambulant?Bis zu 3 % beim Personal?
50 % Kolonisation, 50 % Infektion.
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RLT-Anlagen
Büro- und Versammlungsräume, Gewerbebetriebe:VDI 6022, Blatt 1-3
Schulung Kategorie A oder BBefeuchterwasser 14-tägigHygiene-InspektionenLegionellen
Deckenklimageräte!
Krankenhaus:DIN 1946-4VDI 2167
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