Hypothermie après après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin...

HypothermieHypothermie

après après

arrêt circulatoirearrêt circulatoire

BOUCHET Jean BaptisteBOUCHET Jean Baptiste

DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

Juin 2008Juin 2008

IntroductionIntroduction

Premières études il y a 50 ans:Premières études il y a 50 ans:

Puis remise en question de la méthode par Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et non-maitrise de la technologie et complications.complications.

Recherche expérimentale années 1990Recherche expérimentale années 1990

Avancée clinique en 2002 avec 2 études Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003dans le NEJM + recommandations en 2003

Anesth. Analg. 1959

Physiopathologie de Physiopathologie de l’hypothermiel’hypothermie

ParamètresParamètres 34-32°C34-32°C 32-30°C32-30°C < 30°C< 30°C

Fréquence Fréquence cardiaquecardiaque

- Asystolie- Asystolie

RythmeRythme SinusalSinusal Arythmie Arythmie sinusale -atrialesinusale -atriale

Arythmie Arythmie ventriculaireventriculaire

Pression Pression artérielleartérielle

- N- N - Nulle- Nulle

• Cardiaque:

• Hématologique:

- Hyperviscosité sanguine

- Coagulopathie Risque thrombotique

- Thrombopathie

- Thrombopénie

• Pneumopathies

• Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale… SFAR, 1997

Physiopathologie de Physiopathologie de l’hypothermiel’hypothermie

MécanismesMécanismes::- - métabolismes cérébral et cellulaire métabolismes cérébral et cellulaire

- - consommation d’O consommation d’O22 radicaux libres radicaux libres

- - débit sanguin cérébral débit sanguin cérébral- - excitotoxicité excitotoxicité (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (glutamate))(glutamate))

- - activation voie des captases activation voie des captases apoptose apoptose

- Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique- Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique

- …- …

Neurologie

Protection neuronale et lésions cérébrales d’ischémie

Etudes animalesEtudes animales

0

10

2030

40

50

6070

80

90

16 h 24h 48h 72h

Neu

rolo

gic

al d

efic

it (

%)

37,5 °C

15 °C

30 °C

34 °C

34 °C intra

• L ‘hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien.

• L’ hypothermie profonde est délétère.

Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62

Etude européenne, Multicentrique, 5 paysEtude européenne, Multicentrique, 5 pays 275 patients275 patients Mars 1996 - Juillet 2000Mars 1996 - Juillet 2000 Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs HypothermieRandomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie ACR devant ACR devant témointémoin Premier rythme: Premier rythme: FV ou TVFV ou TV Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min.Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min. Hypothermie modérée Hypothermie modérée 32-34°C32-34°C, pendant , pendant 24h24h, monitorage vésical, monitorage vésical Hypothermie induite par matelas air pulsé Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace± packs de glace Objectif principal: Devenir neurologique à 6 moisObjectif principal: Devenir neurologique à 6 mois Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1èreère

semainesemaine

• Délai « RCS – initiation refroidissement » = 105min

• Délai « RCS – T°< 34°C » = 8 heures

Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie

Pas de différence significative en terme Pas de différence significative en terme de complications mais quelques de complications mais quelques tendances…tendances…

Etude Etude australienne monocentriqueaustralienne monocentrique 77 patients77 patients Sept 1996 – Juin 1999Sept 1996 – Juin 1999 Randomisés en 2 groupes: Normo vs HypothermieRandomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie Premier rythme: Premier rythme: FVFV Hypothermie à Hypothermie à 33°C33°C pendant pendant 12h12h débutée en débutée en

préhospitalierpréhospitalier Hypothermie induite par packs de glaceHypothermie induite par packs de glace Monitorage tympanique et vésicaleMonitorage tympanique et vésicale

NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563

49% 26% p = 0.046

51% 68%p = 0.145

Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité.

Points communs des deux Points communs des deux études:études:

Hypothermie Hypothermie modéréemodérée (32-34°C) (32-34°C) Taux de survie sans séquelle majeure de Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 40 à

50%50% chez des patients ayant présentés une chez des patients ayant présentés une FVFV rapidement réanimés.rapidement réanimés.

Refroidissement Refroidissement externeexterne (« cooling » ou packs de glace)(« cooling » ou packs de glace)

Sédation et curarisationSédation et curarisation systématiques systématiques Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires (tendance à + d’évènements (tendance à + d’évènements

hémorragiques et infectieux)hémorragiques et infectieux)

Quelques limites sur les deux Quelques limites sur les deux études:études:

Pas de traitement en aveugle (2 études)Pas de traitement en aveugle (2 études)

Hypersélection des patients (2 études)Hypersélection des patients (2 études)

Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne)australienne)

Effets secondaires à considérerEffets secondaires à considérer

Recommandations Recommandations internationales internationales 20032003

• Emploi systématique d’une hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours d’une ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire.

• L’hypothermie peut être bénéfique en cas d’autres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.

Recommandations canadiennesRecommandations canadiennesCan J Emerg Med, 2006;8(2):107-8Can J Emerg Med, 2006;8(2):107-8

•Identiques aux recommandations internationales en précisant:

- Commencer dès que possible (grade A)

- Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B)

- Sédation + Curarisation (grade B)

- Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A)

- casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C)

- Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) (préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de l’artère pulmonaire)

Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37

Mortalité intrahospitalière

Evolution neurologique

NNT= 7

NNT= 5

En pratique…En pratique…

Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40

2248 questionnaires par Internet2248 questionnaires par Internet

« Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un « Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un ACR? »ACR? »

USA Reste du monde

« Qu’est ce qui vous empêche d’utiliser l’hypothermie en « Qu’est ce qui vous empêche d’utiliser l’hypothermie en tant qu’outil thérapeutique? »tant qu’outil thérapeutique? »

« Si vous pratiquez l’hypothermie post ACR, « Si vous pratiquez l’hypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous? »quelle technique(s) utilisez - vous? »

High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized StudyCardiac Arrest A randomized Study

Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437

Coolgard®

Serum salé à 4°C

Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31

ConclusionConclusion

L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire.charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire.

Méthode simple d’emploi Méthode simple d’emploi

Peu d’ effets secondairesPeu d’ effets secondaires

Aller vers une amélioration des techniquesAller vers une amélioration des techniques ( (association association Coenzyme QCoenzyme Q (Damian, Circulation, 2004)(Damian, Circulation, 2004), …), …)

Pas encore d’ indications dans d’autre situation de Pas encore d’ indications dans d’autre situation de neuro-agression.neuro-agression.

Mais recommandations reposants seulement sur 2 Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…études avec méthodologie critiquable…