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I I risultatirisultati delledelle CupoleCupole non non cementatecementate (HAP (HAP o o TiTi) con ) con fittonifittoni addizionaliaddizionali divergentidivergenti
e e ricostruzionericostruzione acetabolareacetabolare con con trapiantotrapiantoosseoosseo neinei fallimentifallimenti THATHA
Il concetto di Il concetto di ““MigrazioneMigrazione in in bloccoblocco””(1993)(1993)
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Coppe speciali con fittoni da revisione1° modello : «Spring» ( Landanger-Depuy 1993 - 2000 )
CoppeCoppe specialispeciali con con fittonifittoni da da revisionerevisione1° modello : ««SpringSpring»» ( ( LandangerLandanger--DepuyDepuy 1993 1993 -- 2000 )2000 )
• Cupola metallica ( Ti ). Copertura in idrossipatite • 6 buchi per 6 fittoni avvitati alla cupola grazie ad un filetto• Alluminio o polietilene
1° modello (alluminio o polietilene) : 128 casi
6 fittoni divergenti portano di solito ad una buona stabilitàprimaria:
10 e 15 mm (nella maggior parte dei casi)
o 20, 25, 30
La più frequente causa di revisione sono le cupole cementate con difettiossei corrispondenti alla zona di accumulo del cemento: 91 casi
128 Revisioni acetabolari (11 infezioni)
• 75 revisioni complete
• Precedenti operazioni: 1 a 8• Precedente chirurgia : 9.8 ± 5 anni
• Donne : 88• Età media : 64.4 ± 11 Anni• Medio follow-up : 4.6 aa ± 1.7 (1 a 7 aa)
• 1 chirurgo, 1 tecnica
Materiali
RicostruzioneRicostruzione AcetabolareAcetabolare
SempliceSemplice prolungazione dellaprolungazione della incisioneincisione posterioreposteriore
• Trapianto di cresta iliaca : 85• Osso da alesare : 33 • Testa femorale opposta : 1
} } 93 %93 %
• Trapianto di cresta iliaca : 85• Osso da alesare : 33 • Testa femorale opposta : 1
• + Allotrapianto :1 testa femorale : 43 2 teste femorali : 4 3 teste femorali : 2
• + sostituti ossei : 6
Cresta iliaca trapiantata: 38 casi
} } 93 %93 %
}} 38 %38 %
Ricostruzione AcetabolareRicostruzione Acetabolare
Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
Prollungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore
Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli
PaproskyPaprosky : : TipoTipo I (n = 31)I (n = 31)
Casi semplici : trapianto nei buchi, sufficientecontatto della cupola con buona presa nell’osso
PaproskyPaprosky : : TipoTipo II (n = 63)II (n = 63)
• La cupola può essere stabilizzata attraverso le 2 colonne• Il Press-fit acetabolare della componente protesice é spesso realizzabile• 1 cresta iliaca é sufficente
A (n = 20) B (n = 22) C (n = 21)
- Trapianto ossei nei buchi e per la ricostruzione del tetto- Osso impattato con la « cupola di prova »- Stabilizzazione con press-fit della cupola tra le 2 colonne + 6 fittoni
PaproskyPaprosky : : TipoTipo II (n = 63)II (n = 63)
Un massivo trapianto osseo énecessario per la ricostruzione del :
- centro- colonne - tetto
PaproskyPaprosky :: TipoTipo III (n = 32)III (n = 32)
III A III A (n = 22) (n = 22) III B III B (n = 10)(n = 10)
La ricostruzione della colonna é fatta dopo che la cupola é stata impiantatanell’osso e nel trapianto
1 - Fissazione dei componenti con fittoni2 - Trapianto spongioso posizionato sulla copertura della HAP 3 - Il blocco osseo é fissato spesso alla cupola con 1 o 2 fittoni
(o 1 vite) dentro fuori
Le viti possono essere utilizzate per fissare il trapianto alla cupola
O per la stabilizzazione primaria della cupola
Viene consigliato di sostituire le viti con i fittoni per la fissazione definitiva
L’utilizzo di viti non é sempre raccomandato
StabilitStabilitàà deglidegli impiantiimpianti
• Press-fit solamente : 45
• Stabilità ottenuta con l’uso dei fittoni : 83
I fittoni divergenti portano ad una stabilitàcomplementare della cupola
6 anni
La stabilizzazione della cupola é ottenuta con l’incorporazione del trapianto ed
il rimodellamento sotto condizioni di carico
StabilitStabilitàà deglidegli impiantiimpianti
ComplicazioniComplicazioni
• Dislocazione ( nei 2 primi mesi) : 9• Mancata guarigione Trocanterica : 6
(4 avevano precedenti mancate guarigioni)• Ossificazioni : 1• Infezioni : 3
(ricorrenti per 3 degli 11 precedenti infezioni)
CupolaCupola + + stelostelo 75 75 casicasi• Perdita sangue : 1075 ml ± 883 (100-4500)• Drenaggio : 650 ml ± 365 (20-1900)• Durata op. : 192 min ± 60 (90-345)
CupolaCupola soltantosoltanto 53 53 casicasi• Perdita sangue: 645 ml ± 534 (200-3400)• Drenaggio : 555 ml ± 293 (20-1170)• Durata Op. : 160 min ± 38 (90-300)
OperazioneOperazione
Diametro delle cupole
0
5
10
15
20
25
30
38 42 46 50 54 58 62
cupule enlevée
cupule "Spring"
DiametroDiametro delledelle cupolecupole
CasiCasi
Cupole rimosseCupole rimosse ::
49.6 mm49.6 mm+ + cementocemento
Nuove cupoleNuove cupole ::
55.9 mm55.9 mm
Il diametro medio delle nuove cupole aumenta , ma il cemento é rimpiazzato dal trapianto osseo
Cemento trapianto osseo
Cupole rimosseCupole rimosse ::
49.6 mm49.6 mm+ + cementocemento
Nuove cupoleNuove cupole ::
55.9 mm55.9 mm
ValutazioneValutazione
Misure radiografiche• Incorporazione /linee di radio lucenza• Stabilità sui 3 piani
- rx grafie-computerized- Misurazioni precise
( software speciale : “MetrOs” C. Falaise)
Valutazione funzionale• PMA Score (Postel - Merle d'Aubigné)
• Perduti per follow-up : 3• Deceduti : 8• Revisioni : 11
• mobilizzazioni : 9• Infezioni : 2
• Pazienti rivisti : 102
Risultati
• Eccellente : 69 • Buono : 29 • Sufficente : 10 • Scarso : 1
• Impossibile da valutare : 27
PostelPostel--Merle dMerle d’’AubignAubignéé score (18 score (18 ptspts))
16.4 16.4 ±± 2 / 182 / 18
I risultati sono anche influenzati dalle condizioni del femore
Type I Type 2 A Type 2 B Type 2 C Type 3 A Type 3 B
Excellent 16 15 11 10 4 0 Good 7 3 7 8 3 0 Fair 4 0 2 1 1 1 Poor 1 0 0 0 0 0
I risultati sono buoni per 3 tipi di Paprosky
Risultati
Radio lucenze
• Nessuna: 87.7 %• Zone I : 3.3• Zone II : 1.6• Zone III : 3.3• Zone I,II : 0.8• Zone II,III : 1.6 • Zone I,II,III : 1.6
Risultati radiologicimisurazioni manuali(Inclusi i casi di fallimento)
• 86 % degli impianti sono stabili all’ esaminazione• no migrazione, no linee di radio-lucenza• Migrazione verticale
2 to 6 mm : 3> 6 mm : 5
• Migrazione mediale2 to 4 mm : 2> 4 mm : 7
• Verticalizzazione : 5.5 %
• Importanti spostamenti : 7 casiRevisione con la stessa cupola : 5
Misurazioni computerizzate• TAC Vidar• Definizione : 150 Dot per inch• Selezione 1 Pixel : 0.17 mm• Software speciale «MètrOs» (C. FALAISE)
• Navigazione nell’immagine con ingrandimento• Aggiustamento della luminosità e del contrasto• Scala adattata alla taglia dell’impianto• Costruzione geometrica e calcolo degli indici automaticamente
• « EBRA » method (Krismer - Innsbruck)– 6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)– 11 misurazioni– Margine errore : 0.7 mm
« EBRA » metodica
• Krismer e coll. 1995 (Innsbruck) • Controllo degli errori dovuto a variazione delle incidenze• Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della
costante dei margini anatomici• Differenza di taglia = indice di comparabilità
• Per un indice limitato a 3 mm, la precisione é ± 0.7 mm per i modelli saperimentali e ± 1 mm negli studi clinici
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici
Longitudinali L 1 - 2
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Longitudinali L 2 - 3
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici
Trasversali M 1 - 2
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Trasversali M 2 - 3
Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici
6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)
Post-op
Inclinazione : 49° ± 7,5
Antiversione : 17.1° ± 9.9
Follow-up : 4 anniInclinazione : 48.7° ± 9.8 Antiversione : 19.5° ± 12.4
Inclinazione ed antiversione della cupola
Misurazioni computerizzate
Misurazioni computerizzate
V e r t i c a l p l a n e
M - 1 S D M + 1 S D M + 2 S D M a le 1 2 1 6 .5 ± 4 2 1 2 5 .5
l o w e r i n g N o r m a l A s c e n s i o n +
F e m a le 1 1 1 6 .1 ± 4 2 1 2 5
Horizontal plane
M - 1SD M + 1SD
Male 26 31 ± 5 36
Medial Normal Lateral
Female 21 25 ± 4 30
Posizione della cupola / U linea
Posizione della cupola / U linea
Centro dell’anca corretto : 43 %
MigrazioniMigrazioni = 45 % con misurazioni computerizzate
= 14 % metodo visuale (migrazioni > 3mm)
Letteratura : maxi 9 %Callaghan 9 % 4 anni (JBJS 1985)Kavanagh 9 % 4.5 anni (JBJS 1985)
EBRA é il migliore metodo per evidenziare le migrazioni (eccetto RSA : roentgen stereofotogrammetry)
Ilchmann T. J. Arthroplasty 1992
Stabile Migrazione Totaletipo 1 15.1 9.2 24.4tipo 2A 9.2 5.9 15.1tipo 2B 10.9 5.0 16.0Tipo 2C 9.2 7.6 16.8tipo 3A 7.6 10.9 18.5tipo 3B 3.4 5.0 8.4
Conseguenze della migrazione con l’uso delle viti = usura o
rottura delle viti
La stabilità della cupola é raggiunta con il rimodellamento osseo.
Consideriamo normale una piccola migrazione
(provato da una misurazione computerizzata)
Postop 1 anno
Mobilità tra la cupola e le viti ha come conseguenze :Impronta sul polietilene
± usura metallica
± rottura delle viti
Il concetto di Il concetto di ”” migrazionemigrazione in in bloccoblocco””
I I fittoni tendono fittoni tendono a a limitare limitare la la migrazione della cupola migrazione della cupola ma se ma se questa questa avvenisse migrerebbero insieme nelle stessa direzioneavvenisse migrerebbero insieme nelle stessa direzione
Revisione fallita Successiva revisionesolo 3 fittoni con 6 fittoni
+ 5 anni
5 cupole posizionate con viti poi rotte e revisionecon cupole similari e fittoni
13 Casi di infezione
Due passaggi prima della revisione .
3 episodi di infezione , finalmente la guarigione
Fallimento della 1° revisione usando un anello cementato Kerboul. Protrusione 6 aa dopo
Che cosa possiamo fare per gli ampi difetti« tipo 4 » ?
L’ osso ospite ed il trapianto osseo non possono trovare alcuna possibilità di
svilupparsi su questa superfice
Anello acetabolare di WAGNER perrevisione e massivi trapianti di osso
Non cementato e metallo su metallo
Ti-6Al-7Nb Protasul TM
Blocchi ossei cortico-spongiosi per ricostruire la colonna ed il tetto
Anello acetabolare di WAGNER per revisione e massivi trapianti di osso
Osso Spongioso morsellised (auto e allo trapianto) copertura del precedente trapianto
Anello acetabolare di WAGNER perrevisione e massivi trapianti di osso
L’anello di Wagner é impattato e fissato con viti
Anello acetabolare di WAGNER per revisione e massivi trapianti di osso
L’anello di Wagner (per il tipo 4)
2 vantaggi: senza cemento ( copertuta con idrossipatite
per l’integrazione dell’osso) e metallo metallo
1 svantaggio :é a rischio di migrazione ( problema legato alle viti) fittoni in futuro ??
4 precedenti operazioni
Op. 2Op. 2 Op. 3Op. 3 Op. 4Op. 4
Op. 5Op. 51 1 cresta iliacacresta iliaca ++
1 testa1 testa femoralefemorale
Face + 5 ans
Alumine - polyéthylène Alumine - alumine
Zircone - zircone
ceramica -ceramica
Metallo-metallo
Il Polietilene deve essere sostituito con materialimigliori
Cupole con fittoni 2° generazione(Cedior-Sulzer)
- Ti-6Al-7Nb Protasul- 7 fittoni- Metallo / metallo (metasul)54 casi (dal 6/2000)
• Incorporazione-stabilità delle cupole :percentule di successo: 96 % nel tipo 1,2,3
(follow-up : 1 a 7 anni)
• Ristabilimento delle strutture ossee :autotrapianto ++ o auto + allotrapianto
ConclusioniConclusioni
10 m
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