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Il declino cognitivo nei pazienti Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimentocon disturbi del movimento
Massimo CincottaMassimo CincottaU.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di FirenzeU.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze
Associazione Medici ScandicciAssociazione Medici ScandicciConvegno ScientificoConvegno Scientifico
LE DEMENZE: UN UPDATELE DEMENZE: UN UPDATE Nuovo Ospedale San Giovanni di DioNuovo Ospedale San Giovanni di Dio
Aula Muntoni,Aula Muntoni, 9 febbraio 2008 9 febbraio 2008
Malattia di Parkinson idiopaticaMalattia di Parkinson idiopatica
Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusiMalattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi
Atrofia multisistemica Atrofia multisistemica
Degenerazione corticobasaleDegenerazione corticobasale
Paralisi sopranucleare progressivaParalisi sopranucleare progressiva
Malattia di HuntingtonMalattia di Huntington
……
Disturbi del movimento con alterazioni cognitive Disturbi del movimento con alterazioni cognitive
Complessivamente correlati alla durata ed alla Complessivamente correlati alla durata ed alla gravità della malattiagravità della malattia (Hely et et al, 2005)(Hely et et al, 2005)
Impatto sulla qualità della vita dei pazientiImpatto sulla qualità della vita dei pazienti (Schrag et (Schrag et
al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee, 2002)al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee, 2002)
Impatto sui costi assistenzialiImpatto sui costi assistenziali (Aarsland et al., 2000; (Aarsland et al., 2000;
Findley et al. 2003)Findley et al. 2003)
Possono precedere l’insorgenza dei disturbi motoriPossono precedere l’insorgenza dei disturbi motori
I disturbi non motori nella malattia di ParkinsonI disturbi non motori nella malattia di Parkinson
Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato):malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato):
stipsistipsi
deficit olfattivodeficit olfattivo
disturbi comportamentali nel sonno REMdisturbi comportamentali nel sonno REM
depressionedepressione
Caratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce:Caratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce:
• instabilità posturale entro 3 anni dall’esordioinstabilità posturale entro 3 anni dall’esordio
• fenomeni di fenomeni di freezingfreezing entro 3 anni dall’esordio entro 3 anni dall’esordio
• allucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dall’esordioallucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dall’esordio
• decadimento cognitivo entro un anno dall’esordiodecadimento cognitivo entro un anno dall’esordio
Paralisi sopranucleare dello sguardoParalisi sopranucleare dello sguardo
Grave disautonomia non correlabile alla terapiaGrave disautonomia non correlabile alla terapia
Presenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in Presenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici)sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici)
Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi “atipici”)alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi “atipici”)
Gelb et al., Arch Neurol 1999Gelb et al., Arch Neurol 1999
Criteri per la diagnosi di malattia di ParkinsonCriteri per la diagnosi di malattia di Parkinson
Possibile Possibile Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia)bradicinesia)
Assenza di sintomi atipiciAssenza di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un Documentata risposta all’uso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti)adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti)
Probabile Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinaliPresenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali
Assenza per almeno tre anni di sintomi atipiciAssenza per almeno tre anni di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso di L-dopa o dopaminoagonistiDocumentata risposta all’uso di L-dopa o dopaminoagonisti
Definita Definita Presenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibilePresenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibile
Conferma autopticaConferma autoptica
Gelb et al.,Gelb et al., Arch Neurol 1999Arch Neurol 1999
A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:
1. deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite)
2. una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:
a. afasia (alterazione del linguaggio)
b. aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità della funzione motoria)
c. agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzione sensoriale)
d. disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre).
B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.
C. Il decorso è in rapporto all’eziopatogenesi della demenza.
D. I deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 possono essere eziologicamente correlati a una condizione medica generale, agli effetti persistenti dell’uso di una sostanza (inclusa l’esposizione a tossine) o a una combinazione di questi fattori.
E. I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium.
F. Il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dell’Asse I (per es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).
Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TRCriteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TR
Declino cognitivo lieveDeclino cognitivo lieve(Mild cognitive impairment)(Mild cognitive impairment)
(Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006)(Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006)
Condizione caratterizzata dall’alterazione di Condizione caratterizzata dall’alterazione di
una o più funzione cognitiva in assenza di una o più funzione cognitiva in assenza di
rilevanti alterazioni del quadro cognitivo rilevanti alterazioni del quadro cognitivo
generale o di compromissione delle attività della generale o di compromissione delle attività della
vita quotidiana. vita quotidiana.
Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2-Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2-
81%), con una stima affidabile attorno al 30%81%), con una stima affidabile attorno al 30% (Emre et al., Clinical (Emre et al., Clinical
diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease, 2007)diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease, 2007) . .
Cause dell’eterogeneità:Cause dell’eterogeneità:
metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici)metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici)
effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla
valutazione dei deficit cognitivivalutazione dei deficit cognitivi
fluttuazioni cognitivefluttuazioni cognitive
effetti di psicosi e depressioneeffetti di psicosi e depressione
inclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusiinclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusi
Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson
……l’incidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti l’incidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti normali di età comparabile...normali di età comparabile...
Fattori di rischio per la demenza associata alla malattia di Parkinson
Età avanzata
Età avanzata all’esordio dei disturbi motori
Insorgenza precoce di confusione e psicosi correlata alla levodopa
Coinvolgimento assiale
Gravità dei disturbi motori (soprattutto della bradicinesia)
Tabella 2 (modificata)
Disturbi cognitivi nella malattia di Parkinson
Disturbo dell’attenzione con fluttuazioni
Alterazione delle funzioni esecutive
pianificazione
risoluzione di problemi
elaborazione, modificazione e mantenimento di strategie
comportamenti guidati da “stimoli interni” (beneficio da “stimoli esterni”)
Bradifrenia
Alterazioni mnesiche
ridotte capacità di rievocazione (soprattutto in assenza di “stimoli esterni”)
processi di immagazzinamento relativamente conservati
Alterazione dell’integrazione visuo-spaziale
Funzioni linguistiche relativamente conservate (tranne la fluenza verbale)
Prassia relativamente conservata
Sistemi dopaminergiciSistemi dopaminergici
• nigrostriatalinigrostriatali
• mesocorticalimesocorticali
• mesolimbicimesolimbici
Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson
vianigro-striatale
Demenza e malattia di Parkinson:Demenza e malattia di Parkinson:associazione con la presenza di associazione con la presenza di
corpi di Lewy nella corteccia cerebralecorpi di Lewy nella corteccia cerebrale
Parkinson Disease Neuropathology
Later-Developing Dementia and Loss of the Levodopa Response H. Apaydin, MD; J.E. Ahlskog, PhD, MD; J.E. Parisi, MD; B.F. Boeve, MD; D.W. Dickson, MD
Arch Neurol. 2002;59:102-112.
Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert (Whitehouse et al., 1983)(Whitehouse et al., 1983)
Efficacia della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasiEfficacia della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasi
Demenza e malattia di Parkinson:Demenza e malattia di Parkinson:ruolo dei sistemi colinergiciruolo dei sistemi colinergici
Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può associarsi a:associarsi a:
apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia cerebralecerebrale
corpi di Lewy nella corteccia cerebralecorpi di Lewy nella corteccia cerebrale
lesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimerlesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimer
associazione delle alterazioni suddetteassociazione delle alterazioni suddette
Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson
Demenze parkinsonianeDemenze parkinsoniane (Mohr et al., 1995)(Mohr et al., 1995)
Rappresenta il 15-20% delle demenze che Rappresenta il 15-20% delle demenze che insorgono in età avanzata insorgono in età avanzata (McKeith e Burn, 2000)(McKeith e Burn, 2000)
Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson-Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson-demenza condividono numerosi aspetti clinici e demenza condividono numerosi aspetti clinici e patologici e probabilmente rappresentano due entità patologici e probabilmente rappresentano due entità cliniche nell’ambito dello stesso spettro patologico cliniche nell’ambito dello stesso spettro patologico (McKeith, 2002)(McKeith, 2002)
Regola “di un anno”Regola “di un anno”
Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusiMalattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi
1. Criterio essenziale per la diagnosi di DLB:declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (usualmente prevale il deficit dell’attenzione, delle funzioni esecutive e delle capacità visuo-spaziali).
2. Criteri core
fluttuazioni del deficit cognitivo e del livello di attenzione e della vigilanza
allucinazioni visive ricorrenti (usualmente ben strutturate)
segni motori parkinsoniani
3. Criteri suggestivi
disturbo comportamentale del sonno non-REM
marcata sensibilità ai neuroloettici
bassa captazione del trasportatore della dopamina nei gangli della base dimostrata alla SPECT o alla PET
DLB probabile: il criterio essenziale (demenza) deve associarsi ad almeno due caratteristiche core o ad una caratteristica core più una caratteristica suggestiva
Fra i criteri di supporto (non essenziali ne’ specifici per la diagnosi): marcata disautonomia (in particolare ipotensione ortostatica)
Criteri per la diagnosi di demenza a corpi di Lewy (DLB)
da McKeith et al, 2005
SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN)SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN)
O’Brien et al.,O’Brien et al., Arch Neurol 2004Arch Neurol 2004
Gli inibitori delle colinesterasi nella demenza a corpi di Lewy
Samuel W, Caligiuri M, Galasko D, Lacro J, Marini M, McClure FS, Warren K, Jeste DV
Better cognitive and psychopathologic response to
donepezil in patients
prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a
preliminary study
Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:794-802
Grazie Grazie dell’attenzione!dell’attenzione!
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