Impfungen – was geschieht, wenn wir damit aufhören · Impfungen – was geschieht, wenn wir...

Impfungen –

was geschieht, wenn wirdamit aufhören

PD Dr. med. Christoph FuxInfektiologie & SpitalhygieneKantonsspital Aarau

HiP 2013

Altersgruppe Reduktion von Grippe

gem. Labor gem. Klinik Hospitalisationresp. Symptom

Mortalität

>65 37-64 23 27 47

16-65 70 24

<16 65 31

Nicol KL J Infect Dis 2006

Das Grippe-Problem –Impfungen funktionieren nicht

Influenza-Impfstoff: A H1N1 & H3N2; B

Grippe ≄ Influenza CH: 400-1‘000 Todesfälle/Jahr

Influenza

Schweine-Grippe:Schweine- & aviäre & humane Influenza

Antigenic drift:saisonale Flu

Antigenic shift:Epi-/Pandemie

Influenza

Zanamivir (Relenza®)Oseltamivir (Tamiflu®)

Neuraminidase Inhibitoren(Influenza A, B)

N aktiv

N inaktiviert

Behandlung: Beginn innert 2(-7)d

Influenza

Influenza -Impfcompliance im Spital

Welche Strategie verfolgen Sie?

1) jährliche Kampagne

2) Kundennahe Impfung (Abteilung, Kantine)

3) Belohnung (Button – «ICH bringe Sie nicht um»)

4) Post-expositionell Mundschutz

5) anderes

6) nichts

Epidemie?Populationsdichte hochKontagiösität hochPersonenzirkulation hoch Ro = Anzahl

Sekundärfällepro Fall

Epidemien –Kochbuch

Herdenimmunität =indirekter Schutzdurch Immune

Bei genügend

hohem Anteil

Immuner ist

Erregerzirkulation

unterbrochen!

HerdenimmunitätInfektion notwendige

DurchimpfungsrateDiphtherie 80-85%Polio 80-85%Pertussis 92-95%Masern 92-95%Mumps 90-92%Röteln 85-87%

Masernin der Schweiz

3‘577 Fälle93% nicht geimpft

5% nur 1 Dosis

260 Hospitalisationen147 Pneumonien

8 Encephalitiden1 Todesfall

WHO Daten

Inzidenz ≥1 Dosis (2y)Deutsch-CH 61/100,000 84.7 %

Lateinische CH 13/100,000 92.3 %

*Rudolf-Steiner

<30% 1 Impfung:

36 (>100) Fälle

Schulausschluss

*

Masernin der Schweiz

WHO

Masern Impfstatusin Europa

Procedere nach Exposition:

• Aktiv-Impfung innert 72h (Schutz/Attenuation)

• Passiv-Impfung innert 6 Tagen für HochrisikoKinder <6 Monaten, Schwangere, Immunkompromittierte

• HausaufenthaltErkrankte bis und mit 4. Tag nach ExanthembeginnExponierte 18 Tage falls nicht innert 72 geimpft

Masernin der Schweiz

Historisches USA

Roush SW JAMA 2007

Infektion vor Vakzine nach VakzineErkrankt (n) Tod (n) % Reduktion Tod (n)

Diphtherie 21‘053 3065 100 0Tetanus 580 511 93 4Polio 16316 3145 100 0Invasive HiB >20‘000 ca 1‘000 ca. 99.8 <5Pertussis 200‘752 7518 92 27Masern 530‘217 552 99.9 0Mumps 162‘344 50 96 0Röteln 47‘745 24 99.9 0Varizellen >4 Mio 138 85 19Hepatitis A 117‘333 298 87 18Hepatitis B 66‘232 267 80 47

Historisches CH

KrankheitMorbidität/Mortalität pro Jahr

ohne Impfprogramm in CH

Diphtherie 4‘000 Fälle

Poliomyelitis 800 Fälle

Invasive H. influenzae Typ b Infektionen 180 Fälle

Tetanus 50 Fälle

Kongenitale Röteln 30-50 Fälle

Pertussis 140 Todesfälle

Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998

Fragliche WirksamkeitEpidemiologie- Hygienemassnahmen, Ernährung?- Therapie & Isolation?

Fälle/105 †/105

DiphtherieFälle†

Argumente gegendas Impfen (1)

„wichtig, besonders gut auf Anzeichen einerHirnhaut- oder Kehlkopfentzündung zu achten,

um sie möglichst frühzeitig zu erkennen undtherapieren zu können“

Impfratgeber SKS, 2006

0

50

100

150

200

250

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Jahr

Fälle

(n)

0-15 J>15Total

Hämophilus influenzae B

Ersatz durch andere Keime- nicht-Impfstämme: S. pneumoniae

Argumente gegendas Impfen (2)

Hick LA, J Infect Dis 2007

Hick LA, J Infect Dis 2007

Argumente gegendas Impfen (2)

Überlastung des Immunsystems

6 7217 7 3014 9 49

1960 1990 2005Impfungen

Antigene

„26 Impfdosengegen 8 Krankheiten

innert 24 Lebensmonaten“

Argumente gegendas Impfen (3)

Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998

Todesfälle/105Fälle†

Fälle†

OPVIPV

Argumente gegendas Impfen (4)

Impfen ist gefährlich: Polio

Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998

CH 1982: letzte Wildvirus Poliomyelitis

Risiko für Impfpoliomyelitis- 1:400`000-750`000 Erstdosen- 1: 5`000`000 Folgedosen

�nur noch Impfung mit IPV (inaktiviert)

CH 1989: letzte ImpfpoliomyelitisGenf 2007: Wildvirus-Typ 1 (Tschad) in Kläranlage

Attenuiertlebend

Inaktiviert

Argumente gegendas Impfen (4)

0.1% derInfiziertenhabenLähmungen

Argumente gegendas Impfen (4)

Intusseption

Argumente gegendas Impfen (4)

Impfen ist gefährlich: Rotavirus

Nasal flu: Facialisparese

Mutsch M, NEJM 2004

Argumente gegendas Impfen (4)

Impfen ist gefährlich nasale Grippeimpfung

Impfen ist gefährlich –nicht bestätigte Assoziation:

Guillain-BarréMSAutismus (Lancet 1998: Rückzug 10/13 Autoren)SIDSDiabetes mellitusNeoplasien (Ovarialkarzinom)

Argumente gegendas Impfen (4)

Allgemein- Lokalreaktionen 5-95%, nach 0-1 und 6-48 Std;v.a Tetanus

- Impfkrankheit (Fieber, Krankheitsgefühl) 5-30%:5.-12. Tag: Impfverstärker?

- Fieberkrämpfe: 1/1‘000 bei 6-8monatigen- langes Schreien 0.5-6/10‘000 va DTP0

Argumente gegendas Impfen (5)

Impfstoffe sind schlecht verträglich

Spezifisch- hypoton-hyporesponsive Episoden nach Pertussis

- Impfmasern / Impfvarizellen

- Thrombopenie nach Masernimpfung- Arthritiden nach Röteln-Impfung

- abszedierende Lymphadenitis nach BCG

Argumente gegendas Impfen (5)

Wann darf man impfen?

Banale Infektion, T<38.5°C JA

Antimikrobielle Therapie JAUnspezifische Allergie JA

Lokalreaktion oder T<40.5°C auf frühere Impfung JA

Anaphylaxie auf Impfung (meist Neomycin,Gelatine, Hühnereiweiss, Thiomersal)

NEIN

Schwangerschaft KeineLebendimpfstoffe

Immunsuppression KeineLebendimpfstoffe

Gardasil® sFr. 700.- pro Impfzyklusgrosse nationale Differenzen

Wirtschaftlichkeit?

≤50‘000 US$ pro „quality-adjusted life year“

Argumente gegendas Impfen (6)

Es geht nur ums Geld)

>70% der sexuell aktiven Bevölkerung HPV+GenitalwarzenCervix-Karzinom

Limitierter Schutz durch Kondome

CH pro Jahr5‘000 Frauen mit Krebsvorstufe (6/100)320 Frauen mit Gebärmutterhalskrebs (1/100)90 Frauen sterben an Gebärmutterhalskrebs

Argumente gegendas Impfen (6)

Serotypen 16 & 1825% low grade Dysplasie Serotyp50% high grade Dysplasie Serotyp70% invasives Cervix-Karzinom

>> PAP weiterhin notwendig

Serotypen 16 & 18 & 6 & 1190% der Genitalwarzen

Cervarix® HPV 16, 18Gardasil® HPV 16, 18, 6, 11

Wirksamkeit- prophylaktisch- >99% Serokonversion- Titer >100x Infektion- 100% klinische Effizienz

Argumente gegendas Impfen (6)

Impfstoffe

Polysaccharid-Impfstoffe

Polysaccharid-Impfstoff:Immunantwort T-Zell unabhängig

• wenig IgG• kein Memory• Alter <2 Jahre:Immunogenizität �• kein Effekt auf Kolonisation• Antikörper steigen nicht linear mit Dosen, Gewöhnung

Mackay IR, NEJM 2001

Impfstoffe

konjugierter Impfstoff:

ImmunantwortT-Zell abhängig

- Memory

Mackay IR, NEJM 2001

Tollwut

Indien, Nepal 30-50‘000 † 3 Mio PEPThailand 75 † 100‘000 PEP

Inkubation20-60 Tage

(bis 20 Jahre)

Wanderung1-40cm/Tag

Tollwut

Risiko für gefährliche Bissverletzungen bei Reisenden

Pre-exposure Impfungaktiv: Tage 0, 7, 21; 1 Jahr

Post-exposure Impfunggeimpft: aktiv-Impfung Tage 0, 3; Titer Tag 14

ungeimpft: passiv: 20IE/kg KG

aktiv: Tage 0, 3, 7, 14; Titer Tag 21

Tollwut

Pertussis

Erwachsener mit Husten >6 Tage?

Hewlett EL, NEJM 2005

13–32% serologische Evidenz für Pertussis

40-50% zusätzliche Symptome: HalsschmerzenSchwitzen

Dauer des Hustens: 21-90 Tage

Hewlett EL, NEJM 2005

ImpfschutzCa 10 Jahre

ohne Impfung(CH pro Jahr):

140 Tote

Mortalität<6 Mo 0.5%

Pertussis - Boostrix

Therapiezur Umgebungsprophylaxe bis 4 Wochen nach Hustenbeginn(bis 6-8 Wochen bei Kindern, Schwangeren 3. Trimenon,Medizinalpersonen)

Umgebungsprophylaxebei Kontakt mit Indexfall (mit <3 Wochen Hustendauer) undinnerhalb der letzten 3 Wochen (evtl. letzte 6-8 Wochen)

Clarithromycin oder Azithromycin oderCotrimoxazol (bei Makrolidunverträglichkeit)

Für 7 Tage

Pertussis

Pertussisneu ab Dez 2011

Einmalig impfen

� 25-29 jährige� regelmässig Kontakt zu Säuglingen� 3. Trimenon SS

generell: nach 2 JahrenRisiko: nach 1 Monat

Boostrix®Boostrix Polio®

Ganz neu:Meningokokken B!!!!Meningitis