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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Telma Francisco Unidade de Nefrologia Pediátria,
Área da Mulher, Criança e Adolescente, HDE, CHLC
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Definições
Incontinência urinária – perda involuntária de urina.
Pode ser contínua ou intermitente.
Considerada fisiológica até aos 5 anos de vida.
Incontinência diurna: ≥ 1 acidente/2 semanas.
Disfunção vesical: anomalias no enchimento e/ou esvaziamento vesical.
Frequência urinária: > 7 micções/dia.
Micções poucos frequentes: < 4 micções/dia.
Primária: persiste desde o nascimento.
Secundária: aparecimento de novo após “fase seca” ≥6 meses.
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Definições
Perda de urina ocorre apenas à noite; sem outros sintomas acompanhantes, sem queixas diurnas.
80% dos casos de enurese.
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Enurese (noturna) monossintomática (MEN)
Enurese noturna não monossintomática (não-MEN)
Perda de urina noturna com sintomas diurnos.
Incontinência diurna isolada
Habitualmente acompanhada de outros sintomas de disfunção vesical.
Sensação de bexiga cheia
Capacidade de suprimir detrusor voluntariamente
Coordenação esfincter-detrusor
Função vesical
Bexiga: 2 papéis funcionais – armazenamento e eliminação da urina.
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Esvaziamento involuntário da bexiga (incontinência)
1ª infância
Continência diurna e noturna
7 anos de idade
Continência urinária diurna
4 anos de idade
Após continência intestinal diurna e noturna
- Aumento da capacidade vesical; - Maturação da coordenação entre bexiga e esfincter urinário; - Diminuição da frequência das micções.
Baixa pressão vesical e alta resistência de saída. Inibição da contração vesical: ativação dos
recetores β do SN simpático do fundo da bexiga relaxamento do detrusor. Ativação dos recetores α do SN simpático do
colo vesical contração do colo vesical e aumento da resistência de saída.
Estimulação dos neurónios motores pudendos contração do esfincter urinário externo.
Fase de enchimento
Função vesical
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Baixa resistência de saída e contração mantida do detrusor.
Estiramento da bexiga devido à acumulação de urina ativação de mecanorrecetores sinal para o centro da micção (protuberância).
Impulso descendente:
inibição dos neurónios motores pudendos relaxamento do esfincter externo
inibição simpática relaxamento do colo cervical
estimulação parassimpática contração do detrusor.
Fase de esvaziamento
Função vesical
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Input cerebral
Capacidade vesical
Capacidade vesical esperada (CVE) – depende da idade da criança.
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CVE (ml) = (idade em anos + 1) x 30
Resíduo pós miccional (RPM) – quantidade de urina que permanece na bexiga após micção. Em geral, é normal até 10%.
Idade CVE (mL) RPM (mL)
RN – 1 semana de vida 25 ± 10 1.4 ± 1.1
1 semana – 3 meses de idade 53 ± 13 5.7 ± 4.5
3 – 12 meses de idade 70 ± 30 7.1 ± 6.3
12 – 24 meses de idade 76 ± 31 cc 6.6 ± 7
24 – 36 meses de idade 128 ± 72 3.3 ± 5.3
Classificação
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Incontinência urinária fisiológica
Incontinência urinária funcional
Incontinância urinária orgânica
Até aos 5 anos
Depois dos 5 anos
Anatómica
Neurológica
Incapacidade de concentração urinária
Enurese monossintomática MEN
Enurese não monossintomática Não-MEN
Bexiga hiperativa
Atraso miccional e bexiga hipoactiva
Disfunção vesical com sintomas diurnos isolados
Micção descoordenada
Outros
Disfunção vesical
Incontinência Urinária Orgânica
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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Anatómicas Neurológicas Alt. função renal
MECANISMO Bypass ou overflow Alteração na enervação da bexiga ou esfincter externo
Incapacidade de concentração urinária
EXEMPLOS BYPASS À URETRA: - Uretero ectópico
OBSTRUÇÃO: - Válvulas da uretra posterior
CONGÉNITAS: - Mielomeningocelo/ SB - Medula ancorada - Agenésia sagrada ADQUIRIDAS: - Trauma (lesão da medula) - Neoplasia - Infeção/ Inflamação
- Tubulopatias - DRC - Diabetes insipidus
CARACTERÍSTICAS Nunca há continência urinária
ITU repetição, ausênciade perceção da necessidade de urinar, intestino neurogénico, bexiga espessa e trabeculada
Sede noturna intensa
CAUSAS E CARACTERÍSTICAS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ORGÂNICA
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Incontinência Urinária Orgânica
URETERO ECTÓPICO – LOCALIZAÇÕES POSSÍVEIS
Disfunção vesical
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Enurese noturna não monossintomática (não-MEN) e Disfunção vesical com incontinência urinária diurna isolada
Sinais clínicos de DISFUNÇÃO VESICAL
- Incontinência diurna
- Polaquiúria
- Urgência miccional
- Manobras de retenção
- Micções pouco frequentes
- Micção em staccato
- Disúria
Incontinência diurna
Até aos 4-6 anos de idade: ~20% das crianças com acidentes diurnos ocasionais 3% com acidentes diurnos ≥ 2x/semana
A sua prevalência diminui com a idade.
Disfunção vesical
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Bexiga hiperativa
Contração vesical anormal durante a fase de enchimento.
Imaturidade no controlo central da micção.
Urgência miccional. Incontinência e aumento da frequência urinária.
Manobras de retenção.
Tratamento: restrição hídrica e ídas frequentes à casa-de-banho.
Bexiga hipoativa e adiamento miccional
Crianças que adiam a micção em contextos específicos (escola, brincadeira, etc.).
Baixa frequência miccional ↑ intervalo entre miccções ↑ capacidade vesical
Sobredistenção estiramento do detrusor hipoactividade
Problemas comportamentais ou comorbilidades psicológicas
Manobras de retenção.
Manobra de Valsalva para aumentar pressão abdominal e ajudar esvaziamento vesical.
Resíduo pós miccional incontinência por overflow + ↑ risco de ITU
Disfunção vesical
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Micção Disfuncional
Contrações do detrusor contra esfincter externo encerrado durante o esvaziamento.
Incapacidade para relaxar o esfincter externo ou a musculatura pélvica durante a micção.
Lesão neurológica ou micção disfuncional não neurogénica (S. de Hinman-Allen).
Causa: posição de sentar incorreta; micção dolorosa (ITU; inflamação cutânea)
Fluxo urinário interrompido micção em staccato; prolongamento do tempo de micção.
Casos mais graves:
↑P vesical predisposição para ITU, RVU e lesão renal;
hidronefrose;
bexiga trabeculada.
Disfunção intestinal e vesical (bowel-bladder dysfunction – BBD)
Incontinência Diurna
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Incontinência do riso: Ocorre apenas durante gargalhada. Função vesical normal quando criança não ri. Quase exclusivo no sexo feminino. Associado a grandes columes miccionais. Mediado pelo SNC – semelhante a catalepsia: evento emocional causa hipotonia muscular. Tratamento: anticolinérgicos? Biofeedback?
Refluxo vaginal: Saída de urina nas raparigas quando se levantam. Urinam com pernas muito apertadas permite entrada de urina na vagina. Vulvovaginites, disúria. Tratamento: educação; urinar encostada na vagina; afastar pequenos lábios manualmente.
Disfunção primária do colo vesical: Abertura atrasada ou incompleta do colo vesical durante a micção em indivíduos com esfinter e
músculos pélvicos com funcionamento normal. Hesitação, frequência, urgência miccionais; jato urinário fraco; dor ou desconforto pélvico
durante a micção; sensação de esvaziamento incompleto; enurese noturna. Tratamento: α-bloqueantes.
Enurese monossintomática
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Atraso coordenação
bexiga pelo SNC
Dificuldade acordar?
Regulação produção
urina
Remissão espontânea: 15% por ano. Aos 15 anos: 1% da população.
Enurese noctura aos 7.5 anos de idade
1x/sem 2x/sem Todas as noites
Raparigas 8.9% 1.5% 0.2%
Rapazes 16.8% 3.3% 0.3%
Nocturnal enuresis at 7.5 years old: prevalence and analysis of clinical signs.Butler RJ, Golding J, Northstone K; ALSPAC Study Team:2427-31
Frequência Causas
Se 1 dos pais afectado: 44% probabilidade. Se os 2 pais: 77% Idade de resolução nos pais preditivo. Gémeos monozigóticos: 58% concordância. Gémeos dizigóticos: 36% concordância.
Fatores genéticos
Diagnóstico
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Exclusão de doença orgânica
Categorização em uma das formas de incontinência
urinária funcional (se aplicável)
Identificação de comorbilidades
Diagnóstico
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Perdas apenas diurnas ou também noturnas?
Frequência ? (Todas as noites? Nº vezes por semana ou mês?)
Onde ocorre? (Só em casa? Ou só fora de casa?)
Quantas vezes urina durante o dia? Tem de se levantar durante a noite para urinar?
Corrimento/Leucorreia?
Sempre molhado?
Manobras de retenção?
Como urina?
Jato urinário intermitente? Tem de “apertar-se”/”espremer-se”?
Disúria? Polaquiúria? Urgência?
ANAMNESE
Diagnóstico
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ITU? Febris ou afebris?
Obstipação/soiling/encoprese?
Ingesta hídrica? (Quantidade? Quando? Tipo de líquidos?)
Volume total de líquidos grande, especialmente à noite?
Sinais de atraso no desenvolvimento cognitivo?
Alterações psicológicas ou no comportamento?
Comorbilidades? Cirurgias?
SAOS?
Treino do bacio stressante?
O que já foi feito para resolução da situação?
Stress emocional na família ou escola?
ANAMNESE
Disrafismos Região lombo-sagrada: lipoma, hemangioma, tufo piloso, assimetria das pregas glúteas. Membros inferiores: atrofia muscular, assimetria dos reflexos, deformidade dos pés.
Palpação abdominal Fecalomas
Observação dos genitais Corrimento de urina Vulvovaginite, sinéquia dos pequenos lábios Fimose
Observação anal Soiling
Desenvolvimento e comportamento
Jato urinário
Sinais de abuso sexual
Diagnóstico
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EXAME FÍSICO
- Sinais de causa orgânica
- Comorbilidades
Diagnóstico
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Análise de urina (análise sumária + UC) Leucocitúria; glicosúria; baixa densidade urinária
Ecografia renal e vesical Se a história clínica identifica claramente MEN – não necessária!!
Importante nos casos de disfunção vesical/suspeita de doença orgânica
Com determinação de resíduo pós-miccional
Estudo urodinâmico Casos refratários ao tratamento
Sintomas diurnos significativos/suspeita de patologia orgânica
Exames específicos (RM, cistografia, etc.) Suspeita de causa orgânica
Risco de lesão renal
Comorbilidades
Diagnóstico
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DIÁRIO MICCIONAL E DIÁRIO DE EXCREÇÃO DE 14 DIAS
Frequência das micções
Volumes das micções
1ª urina da manhã
Volume de micção máximo (excluindo a 1ª urina da manhã)
Volume miccional médio (excluindo a 1ª urina da manhã)
Volume urinário noturno (1ª urina da manhã + volume urinário durante a noite)
Quantidade de líquidos ingerida nas 24h
Episódios de incontinência urinária durante 14 dias (diurnos e noturnos)
Episódios de incontinência fecal durante 14 dias
Diagnóstico
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DIÁRIO MICCIONAL E DIÁRIO DE EXCREÇÃO DE 14 DIAS
Diário miccional diurno durante dois fins-de-semana consecutivos
Tratamento
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PRINCÍPIOS BÁSICOS
É fundamental que a criança e os pais estejam motivados.
Na forma não-MEN os sintomas diúrnos devem ser tratados antes dos noturnos.
Se existir incontinência fecal, esta deverá ser tratada primeiro.
Comorbilidades psiquiátricas tratadas em paralelo. Nas formas graves, a terapia psiquiátrica administrada pelo pedopsiquiátra poderá ser mais eficaz.
As terapêuticas combinadas aumentam a taxa de sucesso.
Qualquer tratamento deverá ser reavaliado numa base regular e normalmente demora muito tempo (vários meses) até se obter resultados.
Informação e desmistificação: fisiologia, maturação, fisiopatologia, abordagens terapêuticas, comorbilidades.
Comportamento miccional: horários para micções, higiene, calendários. Urinar antes de deitar e ao acordar e antes de saídas mais prolongadas.
Ingesta hídrica e nutrição: regra dos “7 copos”. Quantidade apropriada de fluídos, para a idade, dividida em 7 copos/dia. Última ingesta hídrica até 2h antes de ir para a cama. Última ingesta de lácteos até 4h antes de ir para a cama.
Tratamento da obstipação.
Avaliação da evolução: Diários Resíduo pós-miccional Urofluxometria
Disponibilidade da equipa terapêutica, contacto regular, motivação.
Tratamento 24
UROTERAPIA – Princípio Básicos
Necessidades hídricas
Idade Sexo Volume total/dia
4 – 8 anos Ambos 1000 – 1400 mL
9 – 13 anos Fem Masc
1200–2100 ml 1400–2300 ml
14 – 18 anos Fem Masc
1400–2500 ml 2100–3200 ml
Tratamento
BIOFEEDBACK Casos de micção descoordenada. Sinais acústicos ou visuais.
NEUROMODULAÇÃO Casos de bexiga hiperativa. Neuro-estimulação transcutânea/percutânea.
ALARMES Para tratamento de MEN (crianças mais velhas). Avaliar se família aceita stress subjacente. É necessário acordar a criança completamente para que haja sucesso. Usar cuecas em vez de fraldas. Necessárias 30-50 noites/3-4 meses de tratamento para se obterem resultados. Curado: se usou alarme durante 1 mês e não alarmou (manteve-se seco). Taxa de resposta: 50-70%. Taxa de sucesso a longo prazo, após paragem do tratamento: 40-50%. 20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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MODULAÇÃO COMPORTAMENTAL
Tratamento
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FARMACOTERAPIA
Fármaco Dosagem Efeito Indicações
Efeitos adversos Precauções
Desmopressina 0.2 - 0.6 mg 30 min antes de dormir
↓ volume de urina produzido à noite Enurese noturna
Intoxicação por água Hiponatrémia
D. v. Willebrand HTA
NOTAS: - 70% das crianças melhoram e 25% ficam sem noites molhadas. - Após paragem a maioria das crianças recidivam - Rapidamente eficaz pode ser usada quando necessário (acampamento, etc.) - Efeito máximo: 1h após ingestão. Efeito total: 9h. - Usar 6 meses e depois parar 2 semanas. Recidivas frequentes após paragem.
Antidepressivos tríciclicos Imipramina
25-50 mg se <12 anos de idade Até 75 mg se >12 anos idade
Reduz contrações vesicais desinibidas Enurese noturna
Arritmia Hipotensão
Glaucoma Evitar uso comcomitante de inib. MAO e ISRS
Tratamento
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FARMACOTERAPIA
Fármaco Dosagem Efeito Indicações
Efeitos adversos Precauções
Anticolinérgicos Oxibutinina
>5 anos idade: 5 mg, 2 id 5 mg, 3 id 0.3-0.6 mg/kg/dia
Reduz contrações vesicais desinibidas Incontinência diurna e enurese noturna Baixa capacidade vesical Bexiga hiperativa
Xerostomia, flushing, obstipação, tonturas, falta de concentração (20%)
Glaucoma Uropatia obstrutiva
Α-Bloqueantes Tansulosina
0.2 – 0.4 mg 0.2 mg se <5 anos 0.4 mg se ≥5 anos (use off-label)
Reduz resistência vesical de saída Incontinência diurna
Cefaleias, tonturas, hipotensão
C.I. na insuficiência renal
MEN – Tratamento
CVE(ml) = (idade em anos + 1) x 30
CV reduzida(ml) = <65% da CVE
Poliúria noturna = Vol U noturno >130% CVE Nota: avaliar apenas noites molhadas Peso das fraldas + 1ª urina da manhã
Terminologia / Cálculos necessários para avaliação
Idade CVE CV reduzida Poliúria noturna
5 anos 180 ml < 117 ml > 234 ml
6 anos 210 ml < 136 ml > 273 ml
7 anos 240 ml < 156 ml > 312 ml
8 anos 270 ml < 175 ml > 351 ml
9 anos 300 ml < 195 ml > 390 ml
10 anos 330 ml < 214 ml > 429 ml
MEN –Tratamento
Tratamento dirigido ao problema subjacente
Vol U noturno ↑ Capacidade vesical N
Vol U noturno ↑ Capacidade U ↓
Vol U noturno N Capacidade U ↓
1ª escolha: DDAVP Combinação:
DDAVP + alarme 1ª escolha: alarme
Comorbilidades
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Problemas na defecação Incontinência fecal Obstipação
ITU repetição Afebris Febris referenciação para urologista ou nefrologista pediátrico
Comorbilidades Psiquiátricas e do Desenvolvimento Problemas na socialização PHDA Ansiedade Depressão Problemas no sono (SAOS, parassónias) Alterações do desenvolvimento (PE linguagem, alt. f. motoras)
Qualidade de vida das crianças com enurese comparável à de crianças com outras doenças crónicas (asma, diabetes mellitus)
Causa ou consequência do distúrbio miccional
Ideias-Chave
20-Out-2017
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A incontinência urinária na criança constitui uma entidade heterogénea.
As causas funcionais são muito mais comuns que as orgânicas.
O pré-requisito principal para o sucesso do tratamento é a distinção entre MEN e não-MEN.
O diagnóstico e o início da terapêutica baseiam-se na anamnese e numa avaliação básica não invasiva.
Investigação urodinâmica invasiva indicada apenas nos doentes complicados:
Casos refratários ao tratamento
Sintomas diurnos significativos/suspeita de patologia orgânica
I Encontro da Mulher e da Criança
Ideias-Chave
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Motivação!!!
A uroterapia constitui o pilar mais importante do tratamento.
Tratar primeiro sintomas diurnos e incontinência fecal.
Comorbilidades psiquiátricas tratadas em paralelo.
As terapêuticas combinadas aumentam a taxa de sucesso.
O tratamento deverá ser dirigido à patologia subjacente:
DDAVP na poliúria noturna
Alarme na capacidade vesical diminuída
Anticolinérgicos, imipramina, regimes de combinação – baixo nível de evidência
I Encontro da Mulher e da Criança
Bibliografia
20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança
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