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Infección Respiratoria Aguda Baja (Neumonía Adquirida en la Comunidad )
Oscar Barón P. MDNeumólogo Pediatra
Clínica TeletónUniversidad de la Sabana
Sept. de 2009
NAC: Definiciones• Inflamación del parénquima pulmonar
caracterizada por tos y dificultad respiratoria, en niño previamente sano, fuera del hospital. (BTS)
• Presencia de fiebre , síntomas respiratorios agudos o ambos, más infiltrados parenquimatosos en Rx de tórax (McInctosh: N Eng J Med, 346, 6, 2002)
• Infección respiratoria aguda baja: Es Neumonía ó Bronquiolitis ?
NAC: Definiciones• Lesion inflamatoria aguda infecciosa del
parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable del espacio alveolar, bronquiolos terminales y/o intersticio circundante. Sin hospitalizaciones en los 14 días previos al inicio de los síntomas
• Siempre en paciente inmunocompetenteZar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82
NAC: DefinicionesNEUMONIA INTERSTICIAL: Afección del
intersticio perialveolar y estructuras vasculares, sin afectar alveólo, es atipica.
BRONCONEUMONIA: Focos aislados de consolidación e inflamación de la vía aérea, frecuentemente es bilateral.
NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR : infiltrados inflamatorios alveolares, focal, unilateral, puede tener derrame pleural. Zar,
Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82
Introducción• Características epidemiológicos de la NAC
en el mundo: Alta morbilidad y mortalidad
Alta incidencia en niños
Mayor morbimortalidad en paises subdesarrollados sobretodo < 5 años
• Infecciones respiratorias en la infancia son factor de persistencia de disfunción pulmonar o síntomas respiratorios crónicos en el adulto.
Incidencia• 10 - 20 % de todos los niños menores de 5
años de edad, desarrollan neumonía cada año , en los países en desarrollo.
• Neumonías más graves se asocian a infecciones bacterianas, con elevada mortalidad
• Claro predominio en < 2 años (63,8%) (Grupo SIREVA-Vigía, Rev Pan Sal Pub, 2000)
Incidencia
FISIOPATOLOGIA NACMECANISOS DE DEFENSA DE LA VIA
AÈREA:• Vía aérea superior: filtración, reflejo epiglotico
• Tos• Depuración mucociliar• Inmunidad humoral: Igs, C´, Citoquinas,
lisozimas
• Inmunidad celular: macrófagos
FISIOPATOLOGIA NAC
MECANISOS DE DISEMINACION:
• Inhalación de agentes infecciosos
• Aspiración desde boca o vía aérea superior
• Vía hematógena, por contigüidad o reactivación endógena
FISIOPATOLOGIA NAC
PATOGENIA:
Alteración del reflejo de la tos
Compromiso de la depuración mucociliar
Aumento de la adherencia bacteriana al epitelio inducido por infección viral
DESARROLLO DE NEUMONIA
NAC: Factores de riesgo• Prematurez o bajo peso al nacer*
• Desnutrición o anemia*
• Falta de alimentación al seno
• Esquema de vacunación incompleto
• Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente
• Contaminación ambiental, tabaquismo o hacinamiento* o vivir en el campo
• Inmunodeficiencia
• Edad menor de 3 meses *Riesgo de empiema
NAC: Agentes etiológicos
• Streptococo pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Stafilococo aureus
• Gram negativos
• Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirus
• Mycoplasma pneumoniae
Etiología: Recién nacidos• Streptococo grupo B
• E. coli
• Ureaplasma urealiticum
• Cytomegalovirus
• Lysteria monocytogenes
• Bordetella pertussis
• S. Aureus, Proteus, Klebsiella
Etiología: 3 semanas a 3 meses
• Chlamydia trachomatis
• Virus Syncitial respiratorio
• Virus parainfluenza tipo 3
• Streptococo pneumoniae
• Bordetella pertussis
• Staphylococo aureus
Etiología: 4 meses a 4 años
• Virus Syncitial respiratorio, parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus
• Streptococo pneumoniae
• Hemophylus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
Etiología: 5 a 15 años
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Streptococo pneumoniae
• Virus influenza
• Mycobacterium tuberculosis
Distribución de las Bacterias según grupos de edad en NAC
Agente Lactantes Preescolar EscolarNeumococo + + +Streptococo B + - -H. Influenza + + +Stafilococo + + -Mycoplasma - - +ClamydiaTrachomatis
+ +/- -
Distribución de los virus según grupo de edad en NAC
Virus Lactantes Preescolar EscolarVSR +++ ++ +/-Parainfluenza ++ + +Influenza ++ ++ ++Adenovirus + +/- +/-Sarampión + + +/-CMV + +/- +/-
Diagnóstico de la NAC
NAC: Consideraciones diagnósticas
• Epidemiología
• Presentación clínica
• Radiología
• Edad del niño
• Estado inmunológico
• Modo de adquisición
Hallazgos semiológicos comunes en NAC
• Síntomas: Tos, fiebre, dolor torácico, expectoración, postración, vomito, dolor abdominal.
• Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*, fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crépitancias, Soplo tubárico, matidez
* Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en lactantes
PARACLINICOS
• CUADRO HEMATICO• VSG• PCR • PROCALCITONINA• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO• ASPIRADO NASOFARINGEO• LAVADO BRONCOALVEOLAR• HEMOCULTIVOS
PARACLINICOS
• No existe (aún) ninguna prueba ni combinación de pruebas de laboratorio que permita diferenciar de manera confiable entre neumonía bacteriana y viral
Consenso Cochrane 2007
Radiología NAC
• Patrón alveolar
• Patrón intersticial
• Patrón mixto
• Bronconemumonia
• Compromiso pleural
• Comorbilidades
RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que analizar
• TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto?
• DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs Multilobar
• COMPROMISO PLEURAL: Derrame?
• COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopatía? Bronquiectasias?
NAC típica vs atípica
Tratamiento
Medidas de soporte en NAC
• Adecuada hidratación
• Adecuada oxigenación
• Antipiréticos
• Soporte nutricional
• Posición?
Criterios de Hospitalización• Edad menor de 1 año (Principalmente si < 3 meses)
• Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigeno
• Retención de CO2 en paciente Agudo
• Signos de gravedad clínica inicial
• Rx de torax con presencia de derrame
• Sospecha de germen no habitual
• Intolerancia al tratamiento oral
• Mala respuesta a tratamiento empírico luego de 48 a 72 horas
• Riesgo social
Tratamiento antibiótico de la NAC: consideraciones iniciales
• Factores del paciente: Edad, factores de riesgo para infección neumocócia o de infección por agente resistente, condición clínica (sepsis o empiema)
• Factores del agente: suceptibilidad a antibioticos
• Factores del antibiótico:Parámetros farmacodinamicos y farmacocinéticos, resistencia cruzada, alergias (PNC)
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SUGERIDOS INTRAHOSPITALARIO
GRUPOETAREO
PRIMERA LINEA ALTERNATIVA SEGUNDA LINEA
Neonatos Ampicilina –Aminoglucósido
Ampicilina -Cefotaxime
Oxacilina -Cefotaxime
3 sem – 3meses
Macrólidos Febril: Ampicilina -Aminoglucósido
Cefotaxime uOxacilina-cefotaxime
4 meses- 4 años Ampicilina ó Penicilina Cefuroxime óAmpicilina-sulbactam
Oxacilina -ceftriaxone
5 años – 15años
Macrólido ó Penicilinacristalina
Cefuroxime Oxacilina -ceftriaxone
Tabla 5. (10,11,18,26)
Antibioticos de elecciòn según germen aislado
• NEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilina
• HAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina, Trimetoprin sulfa
• STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina
• MYCOPLASMA: Macrolidos
• CLAMYDIA: Macrolido
Antibióticos orales de elección según edad
• 1 A 3 MESES: Macrolido
• 3 m a 1 año: Amoxicilina
• 1 a 5 años: Amoxicilina
• 5 a 15 años: Amoxicilina o Macrolido
Fracaso terapeútico• Persistencia de fiebre por más de 48 hs asociado
a deterioro clínico y aumento de los reactantes de fase aguda (PCR)
• Considerar: Complicaciones focales: Derrame o absceso Descartar focalización en otros sitios: artritis, pericarditis
Descartar otras etiologias: S aureus, S pyogenes, H influenza, anaerobios, adenovirus, Virus varicela zoster
Descartar otros focos o fiebre por drogas
Complicaciones agudas• Derrame paraneumónico
• Sépsis
• Neumatoceles
• Abscesos
• Neumonía necrotizante
• Muerte
ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICO
• RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL
• ECOGRAFIA
• TAC DE TORAX
• TORACENTESIS
• TORACOSCOPIA
DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT
• PH < 7,20
• GLUCOSA < 40
• LDH > 1000
• GRAM : POSITIVO PARA GERMENES (EMPIEMA)
• UN SOLO CRITERIO POSITIVO = DERRAME PARANEUMONICO
COMPLICADO
DERRAME PARANEUMONICO : MANEJO
• ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA
• TORACENTESIS
• VIDEO TORACOSCOPIA
• TORACOSTOMIA
• FIBRINOLITICOS
• TORACOTOMIA, DECORTICACION
Complicaciones agudas: Condiciones asociadas
• Edad del paciente
• Estado de salud previo
• Patogenicidad del microorganismo causal
• Efectividad del tratamiento
Mortalidad
• 2,7 millones por año en menores de 5 años (OMS , 1995)
• Primera causa de muerte en este grupo de edad
• Riesgo de morir en L.A. es similar al de NA hace 30 años (OPS, Boletín AIEPI, 1996)
• Aumenta en ciertos grupos de riesgo
Prevención• Vacunación específica: H influenzae
tipo B y Neumococo, Influenza, VSR, Sarampión y tos ferina
• Medio ambiente: Humo de cigarrillo
• Nutrición: Vitamina A a dosis altas
NAC: Conclusiones• Sintomas variables (presentaciones no habituales)
• Al tratarla considerar : epidemiologia, clinica, imágenes, laboratorios y microbiologia
• Evidencia creciente de secuelas a largo plazo, la mayoría evitables
• Tratamiento empírico es la práctica habitual, ideal deberia ser segun etiologia
• Estar atento a aparición de complicaciones y darles tratamiento oportuno y adecuado
Gracias
Por su atención
NAC: quis# 3 Factores de riesgo para sufrir NAC# 3 diferencias entre NAC viral y bacterianaAntibiotico de eleccion para NAC ambulatoriaConducta terapeutica frente a una NAC por neumococo con resistencia intermedia Complicaciones más frecuentes
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