Infections en transplantation rénale · 2019. 6. 30. · o Surviennent chez 45 à 70 % des...

Infections en transplantation rénale

Dr Anne Scemla

Patient greffé

AGEImm sénescenceHypo GammaLymphopénieRéponse vaccinale

Dénutrition

Néoplasies

Immunosuppression

HémodialyseFDR CVMétaboliqueDIABETE

Chirurgie

(Bigreffe)

Facteurs de vulnérabilité

du patient transplanté rénal

Absence de marqueur fiable d’immunosuppression

o Surviennent chez 45 à 70 % des patients

o Cause majeure de mortalité et morbidité en transplantation rénale

o 1ère ou 2ème cause de mortalité selon les études

o Cause de rejet possible et de perte de greffon

o Evolution des infections au cours des dernières décennies

o Description de « nouvelles » maladies: Norovirus, VHE

o Augmentation de l’incidence de maladies connues: Mycobactéries,

infections fongiques invasives

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Infections en transplantation rénale

Dharnidharka, AJT, 2007

San Juan, AJT, 2007

Snyder, KI, 2009

Majoration du risque infectieux

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Agence de la biomédecine 2016

Transplantation rénale : Evolution de la population

o Vieillissement de la population ayant accès à la greffeo 2016: 20% TR >65ans

o Comorbidités des patients sur liste d’attente de greffeo Impact du diabète: 23% des patients

o Population de plus en plus immunisée

o Risque de rejet

o Intensification du traitement immunosuppresseur

Rubin, The American Journal Of Medecine , 1981

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Infections en transplantation rénale : 1960-1980

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Infections en transplantation rénale : 1990-2005

Fishman, NEJM, 2007

Synthèse des données de la littérature

o Peu de données sur l’histoire naturelle et les déterminants

o Données existantes :

Anciennes

Issues

Etudes monocentriques

Données de registre

Suivi court après transplantation (< 3 ans, US)

Besoin de données actualisées, exhaustives, avec suivi

prolongé

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Infections en transplantation rénale

o Etude de cohorte prospective : cohorte DIVAT

o Six centres de transplantation : Lyon, Montpellier, Nancy, Nantes,

Necker, Toulouse

o Critères d’inclusion

Transplantation rénale entre 2000 et 2012

o Critères d’exclusion

Patients < 18 ans

Transplantation combinée

o Recueil des données :

Caractéristiques à J0 et pendant le suivi

Toute complication pendant le suivi

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Base de données

infectieuses

Localisation

de l’infection

Exclusion

• Colonisation

• Virémie

asymptomatique

• Infections urinaires

basses

• infections

respiratoires

hautes

Thésaurus

Type de

germe

Recueil prospectif des

infections 2000-2017

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

2014-15: Necker 2016: Autres centres

Base de données

infectieuses

Localisation

de l’infection

Exclusion

• Colonisation

• Virémie

asymptomatique

• Infections urinaires

basses

• infections

respiratoires

hautes

Thésaurus

Type de

germe

Recueil prospectif des

infections 2000-2017

Extraction des données

microbiologiques

Et Anapath (BKvN)

Retour dans les

dossiers médicaux

Vérification de la qualité

des données Contrôle de l’exhaustivité par des

procédures systématiques

Néphrologue

Attaché de recherche clinique

Statisticien

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Résultats

n=146%

n=225%

n3+29%

Nombre d’infections par patient

n3

29%

o N = 4 307 patients infectés

o N = 9 457 infections

o N = 2,2 infections par patient infecté

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Description générale de la survenue des infections: 56% des patients

3371

2726

960770

477 434259

140 135 56 121

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Nom

bre

d’in

fections

Source de l’infection

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Portes d’entrée des infections

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Délais médians de survenue des infections en fonction de la porte

d’entrée

[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA

GE]N=4958

[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA

GE]N=1557

[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA

GE]N=327

[NOM DE CATÉGORIE]

[POURCENTAGE], n=60

Pathogène non identifié

[POURCENTAGE]

N = 9 457 infections Identification d’un organisme N = 6 902

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Microbiologie : généralités

2/3 des pneumopathies sont d’étiologie indéterminée

2805

520 488 470 442 421351

184 177 153 137 134 127 110 107 106 69 60 17 170

500

1000

1500

2000

2500

3000

No

mb

re d

’in

fecti

on

s

Organismes identifiés

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Microbiologie : description des germes retrouvés

Principaux pathogènes identifiés en cas de diarrhée infectieuse

Norovirus 19%, sous estimé

Clostridium difficile 18%

CMV 16%

Campylobacter 10%

Salmonella 3%

Microsporidiose 3%

Cryptosporidiose 1,5%

NOROVIRUS:

• 1ère cause infectieuse de diarrhée du transplanté rénal

• 16-25% de TOUTES les diarrhées Echenique, 2015

Roos Weil 2011

Coste, 2013

Candida34%

Aspergillus21%Mucormycose

0%

Autres filamenteux

5%

Cryptococcus5%

Mycoses endémiques

1%

Pneumocystose33%

Autres levures1%

Candida50%

Aspergillus

14%

Mucormycose2%

Autres filamente

ux5%

Cryptococcus15%

Mycoses endémiqu

es10%

Pneumocystose

1%

Autres levures

3%

USA, Pappas, 2010, CID

Les infections fongiques invasives

Divat, France

Distribution des infections en fonction du temps

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Distribution des infections en fonction du temps

PNEUMOPATHIES

PYELONEPHRITES

MALADIE CMV

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Facteurs déterminants des infections après transplantation

rénale : Modèle de Cox, analyse multivariée

HR (IC 95%) P-value

Age, par 5 ans 1,04 (1,03 ; 1,06) <0,0001

Sexe (F) 1,38 (1,30 ; 1,48) <0,0001

Antécédents de diabète 1,31 (1,20 ; 1,44) <0,0001

Antécédents d’HTA 1,10 (1,01 ; 1,19) 0,03

Antécédents de maladies CV 1,13 (1,04 ; 1,23) 0,01

Traitement d’induction

Aucun 1

Thymoglobuline 1,21 (1,08 ; 1,35) <0,0001

Autre 1,21 (1 ;09 ; 1,36) 0,001

Corticothérapie au long cours 1,25 (1,15 ; 1,35) <0,0001

Rejet 1,39 (1,28 ; 1,51) <0,0001

Rang greffe (≥2) 1,11 (1,02 ; 1,22) 0,004

Age du donneur, par 5 ans 1,03 (1,02 ; 1,04) <0,0001

Reprise retardée de fonction 1,17 (1,09 ; 1,26) <0,0001

Créatininémie à 12 mois (µmol/l) 1,02 (1,01 ; 1,03) <0,0001

Amélioration des méthodes diagnostiques et connaissance des

pathogènes impliqués

Diagnostic des pneumopathies et diarrhées

Maladies « évitables » : fréquentes, N=1062

VZV-Zona (n=488)

Amélioration de la prise en charge des patients?

Zona: une incidence et des complications élevées en transplantation

Arness T et al. Transpl Infect Dis. 2008;10(4):260-8.Incidence : 11,7% à 4 ans de greffe24% douleurs post zostériennes (> population générale)

Vaccin contre le zona

Zostavax®, Vaccin vivant atténué

• Efficacité chez l’immunocompétent de plus de 65ans:

• Diminution de l’incidence de la maladie; 51%

• Diminution des douleurs post zosteriennes: 67%

• Recommandé chez l’immunocompétent de 65 à 74ans

• 2 essais cliniques en cours (Canada et USA) sur efficacité et tolérance en prégreffe

Vaccin adjuvanté (sous-unité HZ): Shingrix®

• Excellente efficacité 97%, même chez les plus de 70 ans (population générale)

• Etudes en attente en greffe rénale

• Autogreffe de moelle: efficacité de 64% (Zona: 8 vs 21%)

• Commercialisation en France: 2020-2021Oxman et al, NEJM 2005Lal et al, NEJM 2015Winston, Lancet 2018

Amélioration des méthodes diagnostiques et connaissance des

pathogènes impliqués

Maladies « évitables » : fréquentes, N=1062

VZV-Zona (n=488)

BKv (n=184)

Pneumocoque (106), haemophilus? (105), pneumocystose (107)

Tuberculose (44)

Grippe (28?!)

Renforcement des mesures de prévention anti-infectieuses:

Vaccination, modification de nos pratiques?

Traitements préventifs

Substitution IgIV

Traitement séquentiel antibiotiques pour les IU récidivantes

Amélioration de la prise en charge des patients?

Oxman et al, NEJM 2005Lal et al, NEJM 2015Winston, Lancet 2018

o Fréquentes: 56% des patients dans notre cohorte prospective

o Principalement bactériennes et virales

o Pyélonéphrites et pneumopathies

o Très net pic de fréquence la 1ère année (1er mois et 6-12 mois)

o Infections évitables fréquentes: vaccins/préventions

o Objectif: Amélioration de la prise en charge des patients

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

Infections en transplantation rénale :

Merci pour votre attention