Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement...

Infertilité Masculine

Nicolas THIOUNN

Université Paris Descartes - HEGP

Bilan Clinique et Biologique avec Recueil Chirurgical de

Spermatozoïdes en cas d’Azoospermie

Nicolas THIOUNN

HEGP, Université Paris Descartes

Infertilité Masculine

• Fréquence en hausse, près de 50% des causes d’infertilités

• La prise en charge dépend de la cause de l’infertilité masculine

• Causes sécrétoires les plus fréquentes, mais souvent d’origine inconnue (syndrome de dysgénésie testiculaire)

• Causes excrétoires souvent identifiées

Infertilité Masculine

Syndrome sécrétoire (non obstructif)

• ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, …

• Hypotrophie testiculaire

• Voie séminale normale

• Volume normal de l’éjaculat

• Cellules germinales

• Biochimie séminale normale

• FSH élevée

Infertilité Masculine

Causes sécrétoires testiculaires • Insuffisance testiculaire

• Cryptorchidie

• Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY)

• Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique, …

• Infection, traumatisme, torsion

• Iatrogène (chimio, hormonothérapie)

• Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc)

• Insuffisance androgénique

• Tumeurs testiculaires

• Varicocèle

Syndrome de dysgénésie testiculaire

Delbès et al Médecine/Science 2005

Syndrome de dysgénésie testiculaire

• Syndrome à l’échelle mondiale lié à l’environnement : perturbateurs endocriniens: xéno-estrogènes/androgènes (phtalates…)

• Cryptorchidie, hypospadias (?), infertilité et cancer du testicule

• Exemple, au Danemark

–8% des garçons naissent cryptorchides

–20% des hommes ont une oligospermie

–1% auront un cancer du testicule

Infertilité Masculine

Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires Causes hypothalamiques

• Déficit en GnRH (Sd de Kallman)

• Insuffisance hypogonadotrope congénitale

Causes hypophysaires

• Déficit en FSH

• Déficit en LH

• Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc)

• Hyperprolactinémie, hémochromatose

• Hormones (endo ou exogènes)

Infertilité Masculine

Syndrome excrétoire (obstructif) • ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, …

• Volume testiculaire normal

• Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, …

• Volume diminué de l’éjaculat

• Biochimie séminale anormale

• FSH normale

Infertilité Masculine

causes excrétoires

• Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection, traumatisme)

• Agénésie déférentielle

• Sténose des canaux éjaculateurs

Infertilité Masculine

• Causes mixtes :

–Sécrétoire d’un côté, excrétoire de l’autre

–Mixte sur les deux testicules

–Testicule unique

• Blocage de maturation à inhibine B normale mime une azoospermie excrétoire

Infertilité Masculine

Causes anatomiques –Sténose de l’urètre

–Hypospadias, épispadias, etc

Troubles sexuels –Dysfonction érectile

–Dyséjaculation

Infertilité Masculine

La Consultation et

L’Examen Clinique

Infertilité Masculine : La Consultation

Buts :

• Déterminer la cause de l’infertilité masculine

• Connaître les paramètres féminins pour adapter la prise en charge masculine

• Apprécier la motivation du couple

• Donner au couple les informations pertinentes

• Proposer une prise en charge concertée

Infertilité Masculine : La Consultation

Interrogatoire :

• Âges, professions, contacts avec des toxiques

• Durée de l’infertilité, sexualité, motivations de chacun

• État féminin :

–Grossesses antérieures

–Réserve ovarienne / ovulation

–Perméabilité tubaire

L’Examen Clinique

Examen clinique des testicules :

• Situation :

– Scrotale

– Inguinale

• Volume :

– Hauteur normale 4/5 cm

• Consistance :

– Fermeté

– Induration, nodule

L’Examen Clinique

Examen des testicules :

• Nodule ou tumeur dans la bourse :

–Tumeur du testicule ou des annexes ?

• Signe de Chevassu

• Transillumination

L’Examen Clinique

Examen de la voie séminale :

• Épididymes :

–Normaux ou dilatés, nodule ou kyste, induration

–Agénésie de la queue, du corps

• Déférents :

–Présents normaux ou indurés, absents (agénésie)

L’Examen Clinique

Recherche de varicocèle visible / palpable : manœuvre de Valsalva

• Allongé, recherche d’une formation molle au niveau du cordon spermatique gauche au dessus du testicule

• Debout +++, montrant l’importance de la varice et son caractère refluant

• En cas de discordance avec l’échographie, l’examen clinique prime

Varicocèle, toujours à gauche

Varicocèle palpable

Varicocèle visible et palpable

Classification des varicocèles

• grade III : varicocèle visible et palpable au repos

• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos

• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva

• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique

L’Examen Clinique

L’idéal est de faire un examen complet :

• Orifices herniaires

• Examen de la verge :

–Taille

–Recherche d’une anomalie du prépuce, du méat

• TR si atteinte excrétoire ou âge > 45/50 ans

• Recherche d’une gynécomastie

• PA, …

Infertilité Masculine

Les Examens Complémentaires

Infertilité Masculine : Les examens complémentaires

Examen du sperme :

• Spermogramme / spermocytogramme

• Test de sélection des spermatozoïdes mobiles

• Spermoculture / antibiogramme

• Biochimie séminale (carnitine, 1-4 glucosidase, fructose)

• Test post-coïtal de Hühner

Infertilité Masculine : Les examens complémentaires

• Dosages hormonaux :

–FSH, LH, prolactine

– testostérone, inhibine B

• Examens génétiques si atteinte sécrétoire :

–Caryotype

–Micro-délétion chromosome Y

– Indice de fragmentation de l’ADN

Spermogramme

Spermogramme normal :

• Volume : 2 à 6 ml

• Numération spz > 20 M/ml

• Vitalité > 60%

• Mobilité a +b > 40%

• Formes typiques > 40%

Photo J Ph Wolf

Spermogramme

Spermogramme anormal :

• Hypo-hyperspermie

• Oligo-azoospermie

• Nécrospermie

• Asthénospermie

• Tératospermie

Photo J Ph Wolf

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie échographie

• confirmer une atteinte sécrétoire ou excrétoire Volume testiculaire

Voie séminale : épididyme, déférent, VS, canaux éjaculateurs

• rechercher : Varicocèle

Foyer infectieux

Anomalies associées :

– Parenchyme testiculaire (nodule, tumeur)

– Prostate (calcifications, kystes, canaux éjaculateurs)

– Reins (agénésie rénale)

– Vessie

Échographie du testicule • Parenchyme testiculaire normal :

• Nodules testiculaires :

Échographie du testicule

• Dilatation du rete testis :

Échographie du testicule • Cancer du testicule :

Échographie de l’épididyme

• Épididyme normal :

• Nodule / dilatation épididymaire :

Échographie de l’épididyme

• Dilatation épididymaire :

Échographie de l’épididyme

• Dilatation épididymaire :

Échographie de l’épididyme

• Déférent scrotal normal et dilaté :

Échographie des veines spermatiques

• Veines spermatiques dilatées avec reflux significatif :

Échographie du carrefour uro génital • Vésicules séminales et ampoules déférentielle :

Échographie du carrefour uro génital

• VS dilatées :

Échographie du carrefour uro génital

• Prostate :

Échographie du carrefour uro génital

• Prostate et canaux éjaculateurs :

Échographie du carrefour uro génital

• Kystes de la prostate : centraux (mullérien) ou latéraux (wolffiens)

Échographie du carrefour uro génital

• Échographie rénale :

Agénésie rénale droite

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• Échographie :

Volume testiculaire

Anomalies du parenchyme

Dilatation de la voie séminale

Dilatation et reflux veineux spermatique

Carrefour urogénital : VS, ampoules déférentielles, canaux éjaculateurs, prostate, vessie

Reins

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• IRM testiculaire si doute en échographie :

Caractérisation de nodules échographiques

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• IRM du carrefour uro génital en complément de l’échographie :

antenne de surface

antenne endorectale

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• IRM du carrefour uro génital :

antenne de surface

antenne endorectale

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• IRM du carrefour uro génital :

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• IRM du carrefour uro génital :

Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie

• Demande d’examen mentionnant les éléments du diagnostic et les questions posées

• Confirmation de l’orientation diagnostique, confrontation radio-clinique parfois nécessaire

• En pratique :

–Atteinte sécrétoire : écho des bourses

–Atteinte excrétoire : bourses + carrefour + reins

Infertilité Masculine

La prise en charge

Infertilité Masculine

Oligospermie sécrétoire :

• Amélioration spermatogénèse

–Hygiène de vie (arrêt toxiques, alimentation / perte de poids, sommeil, exercice physique, …)

–Traitement varicocèle

• Si AMP impossible sur éjaculat (+/- congélation), discuter recueil chirurgical de spermatozoïdes testiculaires

Infertilité Masculine

Azoospermie sécrétoire :

• Prélèvement de pulpe testiculaire

–Congélation si recherche positive

–Prélèvement synchrone parfois

• Discuter les autres solutions : don de spermatozoïdes, adoption

Infertilité Masculine

Oligospermie / azoospermie excrétoire :

• Traitement antibiotique +/- anti inflammatoire

• Réparation chirurgicale de la voie séminale

• Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes voie séminale / testicule

Infertilité Masculine : agénésie des canaux déférents

• Agénésie uni ou bilatérale : contexte mucoviscidose

Recherche mutation gène CFTR (couple)

Conseil génétique

Explorations pneumologiques (test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax)

Échographie uro-génitale

Infertilité Masculine

Traitement chirurgical des troubles spermatiques

excrétoires et sécrétoires

Infertilité Masculine

• Azoospermie obstructive

• Azoospermie non obstructive

• Varicocèle

• Infection de la voie séminale

• Troubles de l’éjaculation

Azoospermie obstructive

• Obstacle épididymaire

Infertilité Masculine : azoospermie obstructive

anastomose épididymo-déférentielle

Infertilité Masculine : azoospermie obstructive

•Vasectomie

Infertilité Masculine : vasectomie

vaso-vasostomie

Infertilité Masculine : sténose des canaux éjaculateurs

• ponction des vésicules séminales

• reperméabilisation par voie endoscopique

Infertilité Masculine : Recueil chirurgical de spermatozoïdes

Le prélèvement chirurgical est envisagé en cas d’azoospermie persistante ou oligospermie incompatible avec AMP ou anéjaculation malgré traitement urologique :

• Atteinte excrétoire

• Atteinte sécrétoire

Infertilité Masculine : azoospermie obstructive / excrétoire

• Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS

• Contrôle per-opératoire de la qualité du prélèvement

• Utilisation synchrone ou différée (CECOS)

• 30% de grossesses évolutives par tentative d’ICSI

azoospermie obstructive distale / anéjaculation prélèvement déférentiel

• Percutané

• Chirurgical

• Contrôle qualité per opératoire

azoospermie obstructive : prélèvement épididymaire

prélèvement épididymaire avec contrôle BDR per-op

si besoin, prélèvement testiculaire

azoospermie obstructive : prélèvement testiculaire

Échec de prélèvement sur la voie séminale avec contrôle per opératoire

azoospermie non-obstructive

• Atteinte testiculaire : – syndrome de cellules de Sertoli seules

– blocage de maturation

– hypo spermatogenèse

azoospermie non-obstructive

Prélèvement testiculaire :

– Cryoconservation (CECOS) ou Synchrone ICSI

– BDR / anatomo-pathologie

35 à 40% de recherche positive de spermatozoïdes :

• taille des testicules et taux de FSH non prédictifs

• rôle prédictif des micro délétion du Y (AZF)

• ICSI parfois impossible à la décongélation si paillette pauvre (discuter synchrone)

Moins de 10% de grossesses évolutives

Prélèvement testiculaire : importance de la vascularisation

Infertilité Masculine : azoospermie non-obstructive

Prélèvement testiculaire

(BDR et anapath)

infertilité masculine : azoospermie non-obstructive

testicule normal Photo A. Vieillefond

infertilité masculine : azoospermie non-obstructive

testicule normal Photo A. Vieillefond

infertilité masculine : azoospermie non obstructive

hypo spermatogenèse Photo A. Vieillefond

infertilité masculine : azoospermie non obstructive

syndrome de cellules de Sertoli seules Photo A. Vieillefond

infertilité masculine : azoospermie non obstructive

blocage de maturation Photo A. Vieillefond

Infertilité Masculine : Varicocèle

Rôle du reflux dans la veine spermatique :

hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein et surrénale

hypo spermatogenèse, formes immatures, sclérose de la lamina propria, perte de l’actine et augmentation du Cd 2+, apoptose

oligo-asthéno-teratospermie

Infertilité Masculine : Varicocèle

• Atteinte progressive du testicule exocrine et endocrine

– vieillissement prématuré du testicule

– réversibilité des troubles :

avant 30 ans

si > 10 M/ml spermatozoïdes

• Formes cliniques : varicocèle isolée ou associée à d’autres pathologies (génétiques)

Varicocèle

Diagnostic :

• Échographie : dilatation des veines

spermatiques, asymétrie des

testicules, atteinte

parenchymateuse

• Écho doppler :

– reflux veineux supérieur à 2 s, uni ou

bilatéral

– Peak retrograde flow (Kozakowski KA,

Gjertson CK, Decastro GJ, Poon S, Gasalberti A,

Glassberg KI. J Urol. 2009)

Varicocèle

Diagnostic :

• phlébographie

Classification des varicocèles

• grade III : varicocèle visible et palpable au repos

• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos

• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva

• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique

Varicocèle

Atteinte testiculaire liée à la varicocèle :

• Clinique : hypotrophie du testicule sous jacent, consistance molle

• Spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie, anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures, k FSH dans formes évoluées

• m testostérone, k LH (atteinte sécrétoire associée ?)

• hyper réactivité tests dynamiques de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Varicocèle

Au total :

• Diagnostic clinique, confirmation échographique

• Recherche d’un retentissement :

–Fertilité

–Douleur (sport)

• Traitement non systématique mais en fonction du retentissement et du contexte

Varicocèle

Traitements

• Chirurgical :

ligatures - section de la veine spermatique

Voie inguinale,

(voie iliaque abandonnée, coelio déconseillée)

AG, hospitalisation de jour, AT 1-5 jours

• Sclérothérapie du plexus pampiniforme

• Radiologique : embolisation

Varicocèle

ligature chirurgicale :

Varicocèle

ligature chirurgicale :

Varicocèle

ligature chirurgicale :

Varicocèle

Traitement radiologique :

Varicocèle

–Embolisation par corps étranger (coil) et sclérose de la veine spermatique

–hospitalisation de jour, AT 1-3 jours

Traitement par radiologie interventionnelle :

Varicocèle

• Résultats :

– chirurgical = radiologique

• Complications : idem embolisation et chirurgie

–Récidive : 10 %

–Hydrocèle 1-3 % (plus fréquent après coelio)

Varicocèle

• Réversibilité de l’atteinte testiculaire après traitement :

– âge < 30 ans

– > 10 M/ml de spermatozoïdes

– FSH basse, testostérone normale

• Stabilisation des lésions

• Rôle préventif

Varicocèle

Indications :

• Adolescent :

– hypotrophie testicule sous-jacent

– Peak retrograde flow ?

– tests hormonaux dynamiques ?

– informations, rapport bénéfices/risques

• Adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets

• adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA

Varicocèle

Evers JH, Collins J, Clarke J.

Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men.

Cochrane Database Syst Rev. 2009

«There is no evidence that treatment of varicoceles in men from couples with otherwise unexplained subfertility improves the couple's chance of conception. »

Varicocèle

Zini A, Boman JM.

Varicocele: red flag or red herring?

Semin Reprod Med. 2009

« A critical review of the available pregnancy outcome data does support varicocelectomy as a viable option for infertile couples with a clinical varicocele. »

Varicocèle

Kondo Y, Ishikawa T, Yamaguchi K, Fujisawa M.

Predictors of improved seminal characteristics by varicocele repair.

Andrologia. 2009

« Low serum FSH and high testosterone are significant factors predicting the improvement of semen characteristics before low ligation.»

Varicocèle

Faut-il traiter les varicocèles ?

• pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques

• augmente la concentration de spz

• 30% grossesses spontanées

• augmenterait la probabilité de trouver des spz à la biopsie en cas d’azoospermie

• augmentation testostérone

• prévention

• pas d’efficacité démontrée sur méta analyse mais mélange de formes cliniques (génétiques)

Infertilité Masculine : infection / inflammation chronique

rôle toxique sur le spermatozoïde

– leucospermie, diminution des marqueurs prostatiques

– spermoculture (germes banals, chlamydiae, mycoplasme, BK)

– échographie (foyers prostatiques, épididymaires)

intérêt d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire au long cours ?

Infertilité Masculine : troubles éjaculation

• éjaculation rétrograde :

recherche spermatozoïdes dans les urines

debout vessie pleine

+ si éjaculation rétrograde (Gutron®)

• anéjaculation (≠ anorgasmie)

électro éjaculation

• dans tous les cas si besoin :

prélèvement vésicules séminales, déférents, épididyme ou testicule

Conclusion

• Resituer l’infertilité masculine dans une prise en charge globale du couple

• Réseau et concertation pluridisciplinaire : –Urologues, gynécologues, BDR, radiologues,

généticiens, …

• Privilégier les traitements urologiques qui diminuent le recours à l’AMP

intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

Photos J.Ph. WOLF