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Influenza A H1N1Dr. Juan Pablo Peña Diaz
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Influenza porcina
Virus AH1N1
HistoriaAparición de epidemia en 1918 después de la exhibición de cerdos en Cedar Rapids, la epidemia mató entre 40 a 50 millones de personas en el mundo
Contagio a cerdos y muchos sufrieron un cuadro respiratorio similar al del humano
Posteriormente se demostró la posibilidad de contagio entre cerdos y humanos
Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009;361:279-85.
El culpable
El virus de la Influenza tiene 2 glicoproteínas de superficie funcionales de acuerdo a sus propiedades antigénicas:
Hemaglutinina (HA) y
Neuraminidasa (NA)
Existen 16 subtipos de Hemaglutinina (H1–H16) y9 subtipos para neuraminidasa (N1–N9)
Zimmer SM; Burke DS. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009;361:279-85.
Desde el inicio de la pandemia el 19/Abril/2009 hasta el 24/Julio/2010
El número total de especimenes reportados como positivos para influenza por laboratorios NIC es de 651.449; de éstos:
* 491,382 (75.4%) fueron por virus pandémico A(H1N1)* 8,960 (1.4%) por seasonal A(H1N1)* 34,069 (5.4%) fueron A(H3N2)* 81,070 (12.4%) fueron A (no tipificado)* 34,841 (5.3%) fueron influenza B.
Weekly Virological Update on 05 August 2010
Epidemiología
Hasta ahora, se han reportado 302 casos asociados con resistencia del virus pandémico A(H1N1) al Oseltamivir (GISN)
Todos los virus mostraban la sustitución del H275Y y seguían siendo sensibles al Zanamivir
Weekly Virological Update on 05 August 2010
Característi casTransmisión:
* Humano a Humano* Inhalación de gotas, aerosoles y secreciones* Es posible que haya ocurrido contagio de cerdo a humano* No por agua o comer carne de cerdo
Periodo de contagio
* 1 día antes* 7 después del inicio de los síntomas* hasta 10 en pacientes ancianos e inmunocomprometidos
Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166
Sihna M. Swine flu. Journal of Infection and Public Health (2009) 2, 157—166
Periodo de incubación:
* 1 a 7 días (1-4)
Severidad
2–5% de los casos confirmados en USA y Canadá6% de los casos de Mexico requirieron hospitalización
20% de ellos requirieron UCI (1% de todos los pacientes)
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935–44.
Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902
Mortalidad global
< 0.5% (0.0004 a 1.47%)* 0.048% en EEUU* 0.026% en Reino Unido
Hospitalización, UCI y muertes en EEUU
32 a 45% menores de 18 años9 a 31% de los hospitalizados requirieron UCI14 a 46% murieron
Mayor mortalidad en mayores de 50 años y más baja en niños
Factores de riesgo
Comorbilidades previas:Enfermedad cardivascularEnfermedades respiratorias (Asma)Trastornos autoinmunesObesidad (IMC >35 5 a 15 veces)DiabetesCáncer
EMBARAZO(1/3 de las pacientes embarazadas que consultaron en EEUU por AH1N1 debieron ser embarazadas por SDRA)
Girarda MP et al. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 28 (2010) 4895–4902
Embarazadas …
Son el 1 a 2% de la población pero:7 a 10% de los pacientes hospitalizados6 a 9% de los ingresos a UCI6 a 10% de los fallecidos
Pero también …
NiñosPersonas jóvenes sin comorbilidades (25%)90% de las muertes han ocurrido en personas menores de 65 años
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
El virus se une a los receptores celulares α2,6 y α2,3 presentes en la conjuntiva, vías aéres distales y neumonocitos alveolares
Patogenicidad
Característi casHistopatológicas
En casos fatales, tempranamente se pueden observar congestión vascular pulmonar, hemorragia alveolar, daño alveolar difuso, membranas hialinas, edema septal, traqueitis y bronquiolitis necrotizante
Otros hallazgos:
Embolia pulmonar, hemoragias, miocarditis y co- infección bacteriana( 26 a 38% de los casos
fatales)
Cuadro clínicoInfluenza no complicada (8 a 32%)Fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, rinorrea, cefalea, mialgias, malestar, SIN DISNEA
Sintomas Gastrointestinales: diarrea o vómito (principalmente en niños) sin evidencia de deshidratación
Ancianos e inmunosuprimidos: síntomas atípicos sin fiebre
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses, February 2010
Influenza complicadaDisnea, taquipnea, hipoxia y/o signos radiológicos de enfermedad respiratoria baja, compromiso del sensorio, deshidratación severa o complicaciones secundarias (Falla renal, SDOM, Shock séptico, Rabdomiolisis y miocarditis)
Exacerbación de una comorbilidad
Cualquier otra presentación que requiera hospitalización
Signos o sintomas de empeoramientoWHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1)
2009 and other Influenza Viruses, February 2010
El síndrome clínico que lidera las causas de hospitalización y paso a la UCI (49 a 72% de las admisiones a UCI) está compuesto por:
Neumonitis difusa con hipoxemia severa, SDRA y ocasionalmente shock y Falla renal
Es rápidamente progresivo inicia en el día 4 ó 5 de la enfermedad y requiriendo intubación luego de 24 h del ingreso
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
Enfermedad Respiratoria Similar a Influenza
Es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa que puede presentarse de forma leve y de corta duración o en forma clínicamente grave o complicada.Incluye fiebre de inicio súbito, mayor de 38oC, postración, síntomas respiratorios como tos (generalmente no productiva), dolor de garganta y coriza; y síntomas sistémicos como dolor decabeza, dolores musculares y fatiga
Defi nición de evento
a. Caso sospechoso de Influenza AH1N1
Persona de cualquier grupo de edad que presenta signos y síntomas de Infección respiratoria aguda con manifestaciones clínicas leves o enfermedad similar a Influenza (ESI), con fiebre ≥ a 38 ºCy tos, y otros síntomas de tracto respiratorio superior, de no más de siete (7) días de evolución.
b. Caso probable de Influenza AH1N1
• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave (que amerita manejo hospitalario) o IRA G.• Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave de tipo inusitado (IRAG inusitada), viva o muerta, con o sin criterios epidemiológicos de exposición. Este debe ser un grupo de especial atención por la alta posibilidad de corresponder a un caso de virus A H1N1/09.• Toda muerte por Infección Respiratoria Aguda. en la que se desconocen etiología y grado de exposición.
Rayos X: Patrón con infiltrados mixtos difusos aunque pueden verse consolidaciones lobares o multilobares principalmente si hay co-infección bacteriana
TAC de tórax: múltiples áreas de vidrio esmerilado, broncograma aéreo y consolidación alveolar principalmente en los lóbulos inferiores con pequeños derrames pleurales
Ayudas Diagnósti cas
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
Bacterias asociadas (hasta 25% de los pacientes)
MRSAMRSENeumococoOtras
Cursos rápidos y mortales (hasta 38% de los fallecidos)
Co-Infección
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
Leucocitos normales o bajosTrombocitopenia (mal pronóstico)
Transaminasas, DHL, CPK y Creatinina elevados
Acidosis metabólica
Laboratorio
Diagnóstico virológico:Detección del RNA Viral por medio convencional o Reacción en cadena de la polimerasa por la transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR)
Muestras nasofaríngeas:
Aspirados o Hisopados deben tomarse tempranamente, de lo contrario son mejores las muestras tomadas por broncoscopia
19% pacientes (+) en LBA eran (-) en nasofaríngeos
10% o más de los LBA (-) pueden en realidad tener el virus
Se recomienda toma seriada de LBA (*)Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza .
Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
Pruebas rápida de detección antigénica:
Sensibilidad pobre (11 a 70%) y no diferencian subtipos de influenza A
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza . Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
Inhibidores de neuraminidasa
Oseltamivir (Tamiflu)
Zanamivir (Relenza)
Muy importante en pacientes con factores de riesgo
Tratamiento
En las primeras 48 horas de iniciados los sintomas
Resistencia a Antivirales (Enero 2010)
En pacientes críticos se han empleado dosis de 150 mg cada 12 h por 10 días
WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Geneva: World Health Organization, February 2010
Resistencia a Oseltamivir
La mutación His275Tyr en la neuraminidasa viral le confiere resistencia de alto nivel al Oseltamivir pero no al zanamivir.
La mayoría de resistencias fueron hallazgos esporádicos en pacientes tratados y con inmunosupresión que recibieron tratamientos prolongados o en quienes la quimioprofilais falló
Ventilación No Invasiva ?
Estudio Canadiense con 55 pacientes que recibieron VMNI para manejo47 terminaron intubados
Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302: 1872–9.
Muchas Gracias !
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