Injuria subletal

Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

Injuria subletalInjuria subletal

Zonas sensibles a la isquemiaZonas sensibles a la isquemia

Schrier RW et al. JCI 114:5-10, 2004

Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

Cambios que llevan a NTACambios que llevan a NTA

Brady HR en Brenner B: Brenner & Rector The Kidney, 7ª ed

Diferentes cambios que llevan a NTADiferentes cambios que llevan a NTA

Diagnóstico diferencial entre IRA Diagnóstico diferencial entre IRA pre renal o renalpre renal o renal

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R.

Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

Manejo de prioridades en pacientes Manejo de prioridades en pacientes con IRAcon IRA

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R.Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

Criterios propuestos habitualmente para Criterios propuestos habitualmente para iniciar TRR en pacientes críticamente iniciar TRR en pacientes críticamente

enfermosenfermos

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R.Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

Ventajas y desventajas de CRRT Ventajas y desventajas de CRRT vs tratamiento intermitentevs tratamiento intermitente

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R.Lancet: Acute renal failure 365:417-30, 2003

Tipos de TRR para IRATipos de TRR para IRA

Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF.New Engl J Med 336:1303-09, 1997

HemodiálisisHemodiálisis

Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF.New Engl J Med 336:1303-09, 1997

HemofiltraciónHemofiltración

Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF.New Engl J Med 336:1303-09, 1997

El mecanismo de HF y HD con El mecanismo de HF y HD con FF

Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF.New Engl J Med 336:1303-09, 1997

Diferentes formas de CRRTDiferentes formas de CRRT

A-V V-V Qb(Nl/min)

Qf Qd Clearance

Membrana Reemplazo UF?

CAVH o CVVH

sí sí 50-200 8-25 12-36 Alta P Sí

SCUF sí sí 50-200 2-5 Alta P No

CAVHD OCVVHD

sí sí 50-200 10-30 14-36 Baja P No

CAVHDF O CVVHDF

sí sí 50-200 8-15 10-40 20-40 Baja P Sí

CAVHDF O CVVHDF

sí sí 50-200 2-8 50-200 40-60 Alta/baja P No

Máquina para CRRTMáquina para CRRT

Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU.Crit Care 4,339-45, 2000

Esquema de CVVHEsquema de CVVH

Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU.Crit Care 4,339-45, 2000

Prisma Hospal, Lyon, FrancePrisma Hospal, Lyon, France

Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU.Crit Care 4,339-45, 2000

Baxter B 25Baxter B 25

Bellomo R, Ronco C: Continuous Hemofiltration in ICU.Crit Care 4,339-45, 2000

Solución para restitución de Solución para restitución de hemofiltraciónhemofiltración

Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the treatment of ARF.New Engl J Med 336:1303-09, 1997

The events associated with sepsis/SIRS may happen in sequence (the The events associated with sepsis/SIRS may happen in sequence (the sequential or serial sepsis theory) whereby pro and anti inflammatory sequential or serial sepsis theory) whereby pro and anti inflammatory

mediators are alternatively produced in high or low generation periods, thus mediators are alternatively produced in high or low generation periods, thus leading to SIRS and/or CARS or simultaneously (the parallel sepsis theory) leading to SIRS and/or CARS or simultaneously (the parallel sepsis theory)

whereby SIRS and CARS may coexist in different compartments or systems.whereby SIRS and CARS may coexist in different compartments or systems.

Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review.J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

Through CRRT blood purification, excess inflammatory Through CRRT blood purification, excess inflammatory mediators can be removed: This paradigm is called “the mediators can be removed: This paradigm is called “the

peak concentration hypothesis”peak concentration hypothesis”

Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review.J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

This randomized, controlled study of 425 patients contrasting ultrafiltration This randomized, controlled study of 425 patients contrasting ultrafiltration doses of 20 mL/kg/h , 35 mL/kg/h and 45 mL/kg/h demonstrated an increased doses of 20 mL/kg/h , 35 mL/kg/h and 45 mL/kg/h demonstrated an increased

survival with higher UF exchanges. Eleven to 14% (per randomization group) of survival with higher UF exchanges. Eleven to 14% (per randomization group) of the patients had sepsis. In these subgroups there was a trend of a direct the patients had sepsis. In these subgroups there was a trend of a direct

correlation between treatment dose and survival even above 35 mL/kg/h in correlation between treatment dose and survival even above 35 mL/kg/h in contrast to the whole group where a survival plateau was reached.contrast to the whole group where a survival plateau was reached.

Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review.J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review.J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

Coupled plasma-filtration adsorption. Coupled plasma-filtration adsorption. In vitro In vitro data demonstrate high sieving data demonstrate high sieving coefficient for different cytokines using a plasma filter instead of a hemofilter coefficient for different cytokines using a plasma filter instead of a hemofilter

and a hydrophobic resin with a high adsorbing capacity.and a hydrophobic resin with a high adsorbing capacity.

¿Cuál método es mejor?¿Cuál método es mejor?

Datos basales prediálisisDatos basales prediálisis

Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

Análisis variado para tiempo de Análisis variado para tiempo de muerte en díasmuerte en días

Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

ConclusiónConclusión

Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

Análisis de regresión logístico para Análisis de regresión logístico para recuperación renalrecuperación renal

Augustine JJ et al: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000-07, 2004

ConclusionesConclusiones

• Extracorporeal therapies are a promising tool in the treatment of septic and critically ill patients with evidence of organ dysfunction. We believe extracorporeal therapies to be valuable beyond single organ support and should be viewed as a multiple organ support therapy (MOST). MOST represents a systemic, multipurpose and efficacious approach to critical illness and organ dysfunction with the potential of ameliorating the high mortality associated with such conditions.

• Beneficial effects are global, from the endothelium to all organs using advanced purification technology and a simple concept, that is purifying blood. The treatment is well tolerated and incorporates diverse treatments which can be tailor made such as high volume hemofiltration (HVHF) and the use of sorbents (CPFA). Despite being in its infancy stages, MOST seems extremely promising, even if we still need large prospective randomized control studies to ascertain its impact on outcomes.

Ronco C et al: The role of extracorporeal therapies in sepsis, Review.J Nephrol 16(suppl.7):S34-S41, 2003

Diálisis Diálisis Peritoneal en la Peritoneal en la

Insuficiencia Insuficiencia Renal AgudaRenal AgudaDr. Darío CuevasDr. Darío Cuevas

Diálisis Peritoneal en IRADiálisis Peritoneal en IRA

• La DP es una modalidad de diálisis, segura, eficaz y de bajo costo.

• Se utiliza poco, excepto en la población pediátrica, donde suele ser de elección.

• Sus indicaciones son las mismas a toda IRA.

• Es técnicamente fácil llevarla a cabo, requiere, sin embargo, personal entrenado.

• Es menos compleja que las CRRT.

Diálisis Peritoneal en IRADiálisis Peritoneal en IRA

• Permite una lenta remoción de fluidos. Es útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

• La corrección del medio interno es gradual.• No requiere accesos vasculares y la

colocación del catéter de DP es relativamente simple y segura.

• Es una técnica altamente biocompatible.

Diálisis Peritoneal en IRADiálisis Peritoneal en IRA

• Al no requerir anticoagulación, considerarla en pacientes con diátesis hemorrágica, sangrado intracraneano, post operatorio, politraumatizados (sin injuria abdominal).

• Las altas concentraciones de glucosa de las soluciones de diálisis resultan en un aporte calórico adicional.

Candidatos para Diálisis Candidatos para Diálisis Peritoneal en IRAPeritoneal en IRA

• Pacientes hemodinámicamente inestables.

• Pacientes con diátesis hemorrágica.• Pacientes con dificultad para colocar

un acceso vascular.• Pacientes con hipotermia.

La DP no es la modalidad de La DP no es la modalidad de elección en los siguientes casoselección en los siguientes casos

• Pacientes con cirugía abdominal reciente, heridas abiertas o drenajes abdominales, lesiones diafragmáticas o fístulas pleuro-peritoneales.

• Pacientes con SDRA.• Pacientes con marcada inestabilidad

hemodinámica.• Pacientes hipercatabólicos.• Pacientes con reflujo gastroesofágico severo.• Pacientes con hiperkalemia severa.

Requisitos para realización de DP Requisitos para realización de DP en IRAen IRA

• Conocimiento de la técnica y sus principios.

• Enfermería entrenada en DP.

• Médicos entrenados en la colocación de catéteres intraperitoneales para DP.

• Catéteres e insumos para DP.• Opcional: una cicladora.

Teoría de tres poros y conductancia hidráulica fraccional: 1) Por las acuaporinas Teoría de tres poros y conductancia hidráulica fraccional: 1) Por las acuaporinas (canales transcelulares) (c) pasa agua sin solutos; 2) por los poros pequeños (s) de 40-(canales transcelulares) (c) pasa agua sin solutos; 2) por los poros pequeños (s) de 40-50 Å pasan agua, pequeñas moléculas (P.m) y medianas moléculas (M.m) hasta 19 kD 50 Å pasan agua, pequeñas moléculas (P.m) y medianas moléculas (M.m) hasta 19 kD

sin restricción; las de mayor peso molecular pasan con restricción; 3) por los poros sin restricción; las de mayor peso molecular pasan con restricción; 3) por los poros grandes (L) de 200-300 Å pasan todas las moléculas incluidas las proteínas sin grandes (L) de 200-300 Å pasan todas las moléculas incluidas las proteínas sin

restricción acompañando al agua por convección. La conductancia hidráulica total es la restricción acompañando al agua por convección. La conductancia hidráulica total es la suma de las fraccionalessuma de las fraccionales

Selgas R et al.: Selgas R et al.: Diálisis peritonealDiálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003 Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

Fisiología peritoneal: Relación entre la evolución de la concentración de glucosa (A), osmolaridad (B), tasa de ultrafiltración transcapilar, tasa de reabsorción linfática (C), ultrafiltración acumulada, absorción linfática acumulada y el volumen intraperitoneal o ultrafiltración resultante (D) en un recambio peritoneal.

Difusión: Ley de FickDifusión: Ley de Fick. La transferencia de soluto (Js) a través de una . La transferencia de soluto (Js) a través de una membrana es proporcional al coeficiente de difusión libre del soluto (D), al área membrana es proporcional al coeficiente de difusión libre del soluto (D), al área

disponible de la membrana (A) y a la diferencia de concentración a ambos disponible de la membrana (A) y a la diferencia de concentración a ambos lados de la membrana, siendo inversamente proporcional a la distancia de lados de la membrana, siendo inversamente proporcional a la distancia de

difusión efectiva (∆x) que depende del grosor de la membrana. La difusión efectiva (∆x) que depende del grosor de la membrana. La concentración intramembrana (C’) depende de la intensidad de la ultrafiltraciónconcentración intramembrana (C’) depende de la intensidad de la ultrafiltración..

Selgas R et al.: Selgas R et al.: Diálisis peritonealDiálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003 Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

Convección:Convección: Depende de la tasa de ultrafiltración (Jv), del coeficiente de tamizado (S) y de la Depende de la tasa de ultrafiltración (Jv), del coeficiente de tamizado (S) y de la concentración del soluto intramembrana (C’). S = moléculas que atraviesan la membrana; se obtiene concentración del soluto intramembrana (C’). S = moléculas que atraviesan la membrana; se obtiene de sb/sa; en el ejemplo S=3/5=0,6. En membranas homóporas, en lugar de S puede usarse (1- σ). σ de sb/sa; en el ejemplo S=3/5=0,6. En membranas homóporas, en lugar de S puede usarse (1- σ). σ

es el coeficiente osmótico o de rechazo de Staverman (moléculas rechazadas a su intento de es el coeficiente osmótico o de rechazo de Staverman (moléculas rechazadas a su intento de atravesar la membrana; en el ejemplo σ= 2/5=0,4). C’ es la concentración media intramembrana: con atravesar la membrana; en el ejemplo σ= 2/5=0,4). C’ es la concentración media intramembrana: con

poca ultrafiltración, C’=sa+sb/2, trazado 1; con fuerte ultrafiltración C’ se aproxima a sa, trazado 2.poca ultrafiltración, C’=sa+sb/2, trazado 1; con fuerte ultrafiltración C’ se aproxima a sa, trazado 2.

Selgas R et al.: Selgas R et al.: Diálisis peritonealDiálisis peritoneal en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. en Hernando L et al.: Nefrología Clínica, Edit. Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003 Méd. Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003

Indicaciones de Diálisis PeritonealIndicaciones de Diálisis Peritoneal

• Tiempo de duración de la sesión

• Volumen a infundir o del “cambio” (exchange)

• Tiempo de infusión (Inflow time)

• Tiempo de permanencia (Dwell time)

• Número de ciclos

• Tipo de solución de DP a utilizar

• Indicación de alertas

Ejemplo de prescripción de DPEjemplo de prescripción de DP• Duración: 48 horas• Volumen del cambio: 2000 mL• Inflow time: 10 min• Dwell time: 30 min• Outflow time: 20 min• Duración total del ciclo: 60 min• Solución: Dextrosa al 5% y 4,25% cada

tercer cambio• Añadir a cada bolsa: 3,5 mEq/L, heparina

sódica 200 UI/L

Ultrafiltración con cambios de 2 Ultrafiltración con cambios de 2 litros y ciclos de 60 minlitros y ciclos de 60 min

Esquema Ultrafiltración (litros/día)

Sólo dextrosa al 1,5% 1,2 – 3,6

Sólo dextrosa al 2,5% 2,0 – 5,0

Dextrosa al 1,5% y 4,25% cada tercer cambio

3,0 – 5,0

Dextrosa al 1,5% alternado con 4,25%

4,0 – 7,0

Kronfol NO: Acute Peritoneal Dialysis Prescription en Daugirdas JT, Ing TS: Handbook of Dialysis, 2ª Ed. Little Brown, 1994.

Complicaciones de Diálisis Complicaciones de Diálisis Peritoneal en IRAPeritoneal en IRA

• Inconvenientes del flujo a través del catéter• Pérdidas pericatéter o “leak”• Dolor abdominal• Hemoperitoneo• Perforación intestinal: < 10%• Complicaciones metabólicas: hiperglucemia,

hipokalemia, hipernatremia• Complicaciones pulmonares: derrame pleural• Complicaciones infecciosas: peritonitis

Hemodiálisis versus Diálisis Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal en IRAPeritoneal en IRA

Sobrevida de pacientes con Sobrevida de pacientes con ambas modalidades terapéuticasambas modalidades terapéuticas

Muchas Gracias!!!