Instabile Angina pectoris - uksh.de¼beck... · 3.2 Myokardinfarkt 3.2.1 Risikofaktoren...

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3.2 Myokardinfarkt3.2.1 Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hochdruck, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, psychosoziale Faktoren, familiäre Belastung3.2.2 Pathophysiologie zum Koronargefäßlverschluß disponierende Faktoren (z. B. Endothelläsion,atherosklerotische Plaque, Thrombus, Spasmus), (nicht)transmuraler Infarkt, Bedeutung von Kollateralgefäßen, zeitlicher Ablauf 3.2.3 Symptomatik typisches Beschwerdebild, Schweregradeinteilung, Schmerzlokalisation, vegetative Symptomatik, stummer Infarkt3.2.4 Diagnostik klinische, echokardiographische, elektrokardiographische und hämodynamische Befunde, Laborbefunde und deren zeitlicher Verlauf3.2.5 Komplikationen Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock und dessen Ursachen, Ruptur, Aneurysmabildung, arterielle und venöse Thromboembolien3.2.6 Prognose Bedeutung von Auswurffraktion, linker Ventrikelgröße, ventrikulären Arrhythmien, Postinfarktangina3.2.7 Differentialdiagnose akute Lungenembolie, Aortendissektion, Prinzmetalangina, akute Perikarditis,funktionelle Herzbeschwerden, Perikarditis3.2.8 Therapie Maßnahmen von Klinikaufnahme, Schmerzbehandlung, medikamentöse und elektrische Therapie von Herzrhythmusstörungen, Indikationen und Kontraindikationen einer Lysetherapie, Therapie von Herzinsuffizienz und Schock, krankengymnastische Behandlung3.2.9 Rehabilitation Grundzüge der Rehabilitation im zeitlichen Ablauf der Koronarerkrankung einschliefllich physikalischer Maßlnahmen3.3 Funktionelle Herz-Kreislaufstörungen

Wenn wir einen Patienten untersuchen, der Schmerzen in den Armen, in der Brust und an der Seite hat (...), dann bedeutet das: der Tod ist nahe.

Papyrus von Ebers 1550 v. Chr.

Dann reiche man ihm anregende Heilmittel auf Kräuterbasis (...), man koche sie in Fett, in Bier, und gebe sie ihm zu trinken.

Ergebnisse von 903 Schlichtungsverfahrenin der Inneren Medizin

Top ten:

DMW 2002;127:253-259

Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)

Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose Therapie Rehabilitation

Akutes Koronarsyndrom

-instabile Angina pectoris-akuter Myokardinfarkt

Dilemma der adäquaten Indikationsstellung

Vortestwahrscheinlichkeit hochzu erwartende Ereignisschwere hoch

= Indikation obligatorisch

Vortestwahrscheinlichkeit geringzu erwartende Ereignisschwere hoch

= Indikation ?

Vortestwahrscheinlichkeit geringzu erwartende Ereignisschwere gering

keine Indikation=

Vorboten des Myokardinfarktes

48% keine Angina pectoris

577 Patienten mit akutem MI = 100%

52% mit Angina pectoris

Harper et al Am Heart J 1979;97:178

21% < 4 Wochen A.p. 31% > 4 Wochen A.p.

13% instabile A.p. 18% stabile A.p.

Akutes Koronarsyndrom

Niedriges Risiko und ambulante Betreuung

initial Beschwerden abernormales EKG u. Marker neg.

EKG u. Marker nach 6 + 12 h –u. fortdauerndes Monitoring

u. niedriges Risiko u. neg. Stress Test

u. beschwerdefrei

www.acc.org oder www.americanheart.org

Triage 1

Klinische Indikatoren für die Wahrscheinlichkeit einer akuten myokardialen Ischämie bei Patienten mit Thoraxschmerz

• Atypischer Thoraxschmerz

• Normales EKG• < 1 Risikofaktor

• Fragliche Angina• bekannte ST/T-

Veränderungen ohne Dynamik

• Bekannte KHK• > 2 Risikofaktoren

• Typische Angina• Reversible-

ST- Senkung• Reversible T -

Wellenveränderung

Niedriges RisikoIntermediäres RisikoHohes Risiko

Risikofaktoren:

1. Familiäre Belastung2. Hypercholesterinämie3. Diabetes Mellitus4. Hypertonie5. Rauchen6. Männer > 60 Jahre7. Frauen > 70 Jahre

Angina pectorisAuslöser und Schmerzlokalisation

serol. Marker TnT – CKmB +TnT +

keine ST-Elevation ST-ElevationEKG

Akutes KoronarsyndromAngina pectoris

Arbeitsdiagnose

Klinik/Anamnese

instabile non ST akuter Angina Infarkt InfarktDiagnose

Akutes Koronarsyndrom

•Angina in Ruhe (> 20 Min.)•Neu (< 2 Monate) bei Belastung (> CCSC III)

•kürzliche (< 2 Monate) Zunahme der Symptomatik

serol. Marker TnT – CKmB +TnT +

keine ST-Elevation ST-ElevationEKG

Akutes KoronarsyndromAngina pectoris

Arbeitsdiagnose

Klinik/Anamnese

instabile non ST akuter Angina Infarkt InfarktDiagnose

Akutes Koronarsyndrom

•Angina in Ruhe (> 20 Min.)•Neu (< 2 Monate) bei Belastung (> CCSC III)

•kürzliche (< 2 Monate) Zunahme der Symptomatik

Endothel

Plaqueruptur

Thrombus

Thrombozyten

Lymphozyten

Lipidkern

Plaqueruptur

Endothelerosion

Endothelerosion / Aktivierte Thrombozyten

Thrombos auf Endotheldefekt

GeschädigtesEndothel

z. B.Angioplastie

Gefäßwandläsion spontan

oder

Thrombusbildung

Koronarthrombus im R. circumflexus

Akutes Koronarsyndrom

www.acc.org oder www.americanheart.org

Einweisung ins Krankenhaus

- fortdauernde Schmerzen - hämodyn. Instabilität

- EKG Bewegung - pos. Marker

- pos. Stress Test

Definitives ACSTriage 2

Wenn wir einen Patienten untersuchen, der Schmerzen in den Armen, in der Brust und an der Seite hat (...), dann bedeutet das: der Tod ist nahe.

Papyrus von Ebers 1550 v. Chr.

Dann reiche man ihm anregende Heilmittel auf Kräuterbasis (...), man koche sie in Fett, in Bier, und gebe sie ihm zu trinken.

Welche Reperfusionstherapie in Lübeck und Ostholstein?

Koop. - Krankenhäuser

•KKH Neustadt•DRK Mölln•DRK Ratzeburg•KKH Grevesmühlen•KKH Geesthacht•Osthol. Burg/Feh.•Osthol. Eutin•Osthol. Oldenburg•Reha Zentr. Timmendorf•Reha Zentr. Malente

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei akutem Thoraxschmerz

Schema 1Akuter Thoraxschmerz

12 - Kanal - EKG in 10 Min Kardiale Marker Anamnese Physikalischer Befund

Infarkt-Hotline: (0451) 500-4477Intensivstation: (0451) 500-2330Herzkatheterlabor: (0451) 500-6423, -6105

Keine ST- Hebung

+ Troponin T

NSTEMI Instabile Angina keine ST-Hebung

Überwachungsstation Invasive Diagnostik

und TherapieSchema 3

15 Min

90 Min

4 - 6 h

Zeitachse

Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)

Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose Therapie Rehabilitation

Plaques stabil / instabil

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Stenoseschweregrad und Infarkthäufigkeit

Falk et al Circulation 1995;92:657

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Stenoseschweregrad <50% 50-70% >70%

Ambrose1988

Little1988

Nobuyoshi1991

Giroud1992

alle vierkombiniert

Ant

eil d

er P

atie

nten

(%)

14 %18 %68 %

Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)

Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose TherapieRehabilitation

Schema 3NSTEMI

instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung

Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe

Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)

Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe

Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei

Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)

ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie

ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)

Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate) * nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption

aktivierte Thrombozyten

Effect of aspirin in UAP and/or NSTEMI

Incidence of subsequent MI or death

Placebo Aspirinn=397 75 mg

n=399dP<0.0001

RISC Group.Lancet

1990;336:827-830.

0

4

8

12

Placebo Aspirinn=641 324 mg

n=625aP=0.0005

Lewis et al.N Engl J Med

1983;309:396-403.

Placebo Aspirinn=279 1300 mg

n=276bP=0.008

Cairns et al.N Engl J Med

1985;313:1369-1375.

Placebo Aspirinn=118 650 mg

n=121cP=0.012

Théroux et al.N Engl J Med

1988;319:1105-1111.

% o

f pat

ient

s

0

5

10

15

0

5

10

0

5

10

15

2010.1

5a 6.2b

12.913.6

3.3c6.5d

17.115

ASS + heparin vs. ASS in UAP / NSTEMI

Incidence of MI or death – during first 5 days

Aspirin Aspirin75 mg 75 mgn=189 +heparin

n=210RISC Group

Lancet1990;336:827-830.

Aspirin Aspirin162.5 mg 162.5 mg

n=109 +heparinn=105

Cohen et al.Circulation

1994;89:81-88.

Aspirin Aspirin650 mg 650 mgn=121 +heparin

n=122Théroux et al.N Engl J Med

1988;319:1105-1111.

0

2

4

6

8

10

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

58.3

3.8 1.6

3.33.7

1.4% o

f pat

ient

s

Meta-analysisRelative risk = 0.44(95% CI: 0.21–0.93)

10 10 –

8 8 –

6 6 –

4 4 –

2 2 –

0088 1616 3232 4040 4848 5656 7272

UFH (3d average)Enoxaparin(4.6d average)

3910 pts.

Hours from randomizationHours from randomization

% o

f %

of p

atie

nts

with

pa

tient

s w

ith e

vent

sev

ents 7.3%

5.5%

Relative risk reduction 23.8%

P=0.029

Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization

Antman EM TIMI 11b, et al.

Circulation 1999;100:1593-1601

UF-heparin vs. LMW-heparin in UAP/NSTEMI

Incidence of MI or death or urgent revascularization

Platelet-fibrinogen interaction

Platelet aggregation

Blood vessel wall

Platelet

Platelet

IIb/IIIa

Fibrinogen

Ib receptor

Site of injury Platelet adhesion

IIb/IIIa receptorblockers

Ib Ib Ib Ib

Glycoprotein IIb/IIIa Rezptor BlockerWer profitiert?

Patienten mit instabiler AP und hoher KHK-WahrscheinlichkeitPatienten mit instabiler AP bei/vor intervention. Revaskularisierung

(geplanter Herzkatheter mit dem Ziel der PCI)

Euro Heart J 2002;23:1809-1840

1 2 3 1 2 7 14 21 Tage

10 n= 12.296

P= 0.001

n= 2.754

P= 0.001

n= 2.736

P= 0.474

Tod

und

nich

t-töd

liche

r MI (

%)

PCI

2.9%

8.0%

4.9%

1.3%1.6%

4.3%Placebo GPIIb/IIIa

GPIIb/IIIa

Placebo

PlaceboGPIIb/IIIa

CAPTURE PRISM+ PURSUIT

8

6

4

2

0

Instabile Angina-frühe Intervention ?

Day 7:OR=0.59P=0.033

Day 30:OR=0.51P=0.002

0 30 60 90 120 150 180Time (days)

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

Pro

babi

lity

of M

I

TACTICS-TIMI 18 FRISC IITirofiban Dalteparin

INV

CONS

CONS

INV

Lancet 1999; 354: 708-15N Engl J Med 2001; 344:1888-1894

Troponin T> 0.1 ng/dl: 6 MonthsTroponin T> 0.1 ng/dl: 6 MonthsDeath/MI/Rehosp ACSDeath/MI/Rehosp ACS

TnT +, CONS

TnT +, INVTnT -, CONSTnT -, INV

Tactics Studie N Engl J Med. 2001;344:1879-87

Troponin T: Death or MI at 30 Days

Tactics Studie

3,1

10,6

2,85,3

OR=0.47OR=0.47((0.29, 0.770.29, 0.77))

P=0.003

CONS INV

0

5

10

15

TnT - TnT +

(%)

TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

P=0.003**

p=NSp=NS

N= 414 396 463 495

Akutes Koronarsyndrom

instabile Non-QAngina AMI

TnT neg.:

Evaluation Invasive Strategie

konservativ

TnT pos.:

Schema 3NSTEMI

instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung

Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe

Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)

Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe

Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei

Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)

ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie

ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)

Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate)

Subk. niedermolekulares Heparin ** oder i.v. unfraktioniertes Heparin

Unfraktioniertes Heparin 5000 IE als Bolus und 1000 IE/h

Infusion bei Normgewicht

LMWH-Dosis **z.B. Enoxaparin 0.1 ml/10 kg

Körpergewicht 2/die

* nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption

** nur, falls keine sofortige invasive Diagnostik geplant

Schema 3NSTEMI

instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung

Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe

Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)

Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe

Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei

Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)

ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie

ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)

Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate)

Subk. niedermolekulares Heparin ** oder i.v. unfraktioniertes Heparin

Unfraktioniertes Heparin 5000 IE als Bolus und 1000 IE/h

Infusion bei Normgewicht

LMWH-Dosis **z.B. Enoxaparin 0.1 ml/10 kg

Körpergewicht 2/die

Instabile Patienten (anhaltende AP, Ischämie, TNT-Anstieg, Diab. mell.)

Stabile Patienten (beschwerdefrei, kein TNT-Anstieg)

Sofortige invasive Diagnostik Verlegung zur inv. Diagnostik innerhalb ´24 h - 48 h

Entscheidung über inv. Diagnostik

GP IIb/IIIa-Antagonist (bei geplanter inv. Diagn. u. fehlender Kontraindikation)

* nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption

** nur, falls keine sofortige invasive Diagnostik geplant

CURE – Primärer Endpunkt

kardiovaskulärer Tod, MI oder Schlaganfallkardiovaskulärer Tod, MI oder Schlaganfall

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212FollowFollow--up (Monate)up (Monate)

20% RRR20% RRRpp=0,00009=0,00009n=12.562n=12.562

StandardtherapieStandardtherapie incl. ASSincl. ASSClopidogrel + StandardtherapieClopidogrel + Standardtherapie

00

1010

1414

1212

44

88

66

22

%

The CURE Investigators. The CURE Investigators. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001

SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by FOLLOW -UP DURATION

(logrank2P<0.00001)

Years of follow-up

allocated SIMVASTATIN55 ± 5.8 LESS per 1000

Surv

ival

free

of e

vent

0 1 2 3 4 5 6

75%

80%

85%

90%

95%

100%

STATIN

PLACEBO

curves

gradually diverged over time

not for short term, but for life!?

Heart Outcome Prevention Evaluation Study

(N Engl J Med 2000;342:145-53)

20

1510

5

0Risiko Reduktion (%), p<0.001

MIApoplexCV Tod

2530

35 ApoplexCV Tod MIDiabetes

CHF CRF

%

Therapie der instabilen Angina

Medikation• Aspirin/Clopidogrel• Heparin (Enoxiparin)

• Beta-Blocker• CSE-Hemmer (HPS-Indikation)

• ACE-Hemmer (HOPE-Indikation)

• Nitrat

• GP IIb/IIIa-Blocker(bei geplanter

Intervention)

Allgemeine Therapie• Monitorüberwachung

• i.v. Zugang• ggf. O2 Nasensonde

• interventionelle o. chirurg.Revaskularisation

www.acc.org oder www.americanheart.org

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