Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 1/5

IDENTITAS LANSIA

NAMA

 JENIS KELAMIN L / P

 TEMPAT, TGL LAHIR

STATUS KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA

ALAMAT

NO.TELP

 TINGGAL BERSAMA

AGAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

IDENTITAS KELUARGA LANSIA

NAMA

ALAMAT

NO.TELP

RIWAYAT PENYAKIT LANSIA

RIWAYAT PENYAKITDAHULU

RIWAYAT PENYAKITSEKARANG

RIWAYAT PENYAKITKELUARGA

RIWAYAT ALERGI

OBAT YANG DI KONSUMSI

HASIL PEMERIKSAAN

BB / TB

IMT

 TEKANAN DARAH

NADI

PERNAFASAN

8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 2/5

SUHU

KELUHAN UTAMA LANSIA

1. Apakah Bapak/Ib !"#$k%#&!&' %ba( a#(')h'p"*("#&'+

 Ya T'ak

-. Apakah Bapak/Ib !"#$k%#&!&' %ba( &"a*a *('#+

 Ya T'ak

. B"*apa ka0' Bapak/Ib !"b!'#! %ba( ("*&"b( a0a! &"ha*'+

1 &"ha*' &"ha*'

 T'ak !'#! %ba( L"b'h a*' &"ha*'

2. Apakah Bapak/Ib ("*kaa#$ 0pa !'#! %ba(+

 Ya T'ak

3. Saa( !"*a&a k"aaa# !"!ba'k, apakah Bapak/Ib ("*kaa#$ !"!'0'h #(kb"*h"#(' !'#! %ba(+

 Ya T'ak

4. S"ba$'a# %*a#$ !"*a&a ('ak #5a!a# 6'ka ha*& !"!'#! %ba( &"('ap ha*',apakah Bapak/Ib p"*#ah !"*a&a ("*$a#$$ ka*"#a k"aaa# &"p"*(' '(+

 Ya T'ak

7. Bapak/Ib p"*#ah p"*#ah !"#$k%#&!&' %ba( h"*ba0+

 Ya T'ak

8. Da0a! &"ha*' A#a b"*apa ka0' !aka#+

  1 ka0' - ka0' ka0' 9 ka0'

8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 3/5

:. Maka#a# 5a#$ &a5a &"*'#$ k%#&!&' &"ha*')ha*' a0a! &"b0a# a#(a*a 0a'# ;

A. MAKANAN POKOK 

€ Na&' p('h

€ Na&' !"*ah

€ R%(' p('h

€ U!b')!b'a#

€ M'" I#&(a#( / M'"

b'h#

€ La'#)0a'#.............

B. LAUK HEWANI

€ Da$'#$ &ap'

€Da$'#$ A5a!

€ Da$'#$ Ka!b'#$

€ Da$'#$ b"b"k

€  T"0* A5a!

€  T"0* A&'#

€ Ika# A&'#

€  J"*%a#

€ La'#)0a'#.........

<. LAUK NABATI

€  Tah

€  T"!p"

€ La'#)0a'#..........D. SAYUR

€  T"*%#$

€ W%*("0

€ Kaa#$ pa#6a#$

€ Ka#$k#$

€ Sa=' h'6a

€ Kb'&

€  Ta$"

€  T'!#

€ Ba5a!

€ B#'&

€ La'#)0a'#...........

D. BUAH)BUAHAN

€ P'&a#$

€ P"pa5a

€ M"0%#

€  J"*k

€ S"!a#$ka

€ A0pka(

€ La'#)0a'#........

E. BUMBU

€ K"ap !a#'&

€ K"ap a&'#

€ Ga*a! Dap*

€ La'#)0a'#.........

F. SELINGAN

€ G%*"#$a#

€ B'&k'(

€ Bb* kaa#$ I6%€ La'#)0a'#.........

G. MINUMAN

€ K%p'

€  T"h

€ M'#!a# S%a

€ M'#!a# B"*"#"*$'

€ La'#)0a'#.....

1>.S"b"*apa ba#5ak $a*a! 5a#$ Bapak/Ib k%#&!&' a0a! &a( !'#$$("*akh'*+

€  T'ak k%#&!&'

€ S"p"*"!pa( &"#%k !aka#

€ S"("#$ah &"#%k !aka#

€ Sa( &"#%k !aka#

€ 9 &a( &"#%k !aka#

11.Da0a! &"b0a# '#', &aa( !"#$a0a!' ba#5ak !a&a0ah &a5a !"*a&a ?€  Tak(

8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 4/5

€ Ma*ah

€ K""=a

€ G"0'&ah

€ Daa ("*a&a b"*"ba*)"ba*

€ Daa ("*a&a &"&ak

€ Na@& !aka# !"#*#€ S0'( ('*

€ B'a&a &a6a

1-.Da0a! &"b0a# '#' &a5a !"!'0'k' !a&a0ah ('* ka*"#a

€ M"#$a0a!' !a&a0ah

€ M"*a&a #5"*'

€ K"&0'(a# b"*#a@a&

€  T"*ba#$# ("*0a0 '#'

€ K"'#$'#a# ' !a0a! ha*'

€

K"pa#a&a# ' !a0a! ha*'€ M'!p' B*k

€  T'ak p"*#ah

1.Da0a! &"b0a# '#' &ah b"*apa 0a!a Bapak/Ib !"!'0'k' !a&a0ah ('*

€  T'ak P"*#ah

€ 1/&"!'#$$

€ -/&"!'#$$

€ /&"!'#$$

€ 9/&"!'#$$

12.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ A#a 0akka# &"a*a !a#'*'+€ Ma#'

€ B"*paka'a#

€ Maka# a# M'#!

€ BAB / BAK 

€ B"*6a0a#

€ La'#)0a'#......

13.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ apa( A#a 0akka# &"#'*' #a!# "#$a# 'ba#(

%*a#$ 0a'#+€ Ma#'

€ B"*paka'a#

€ Maka# a# M'#!

€ BAB / BAK 

€ B"*6a0a#

€ La'#)0a'#......

14.Ak(''(a& apa &a6a 5a#$ ('ak apa( Bapak/Ib 0akka# &"#'*'+

€ Ma#'

€ B"*paka'a#

8/19/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise Paling Fix

http://slidepdf.com/reader/full/instrument-ht-lansia-minus-exercise-paling-fix 5/5

€ Maka# a# M'#!

€ BAB / BAK 

€ B"*6a0a#

€ La'#)0a'#......