INTRODUÇÃO A tripanossomíase americana (doença de Chagas - ChD) está associada a alterações...

INTRODUÇÃOA tripanossomíase americana (doença de

Chagas - ChD) está associada a alterações patológicas envolvendo o coração e o sistema nervoso autônomo (SNA)

A insuficiência do sistema vascular é uma das marcas da ChD

O papel do SNA na evolução fisiopatológica e clínica das alterações cardíacas ainda permanece obscuro

INTRODUÇÃO As respostas à hipóxia são mediadas

principalmente pelos quimiorreceptores periféricos – seio carotídeo

Respostas à hipercapnia são mediadas pelos quimiorreceptores centrais– superfície ventral da medula

O SNA constitui componente chave do complexo das respostas cardiovasculares e respiratórias à hipóxia e hipercapnia

HIPÓTESE Alterações patológicas dos

quimiorreceptores periféricos e SNC têm sido documentadas em pacientes chagásicos

A função quimiorreflexo pode ser alterada em pacientes com ChD

Não há estudos anteriores em pacientes com ChD investigando a função ou controle quimiorreflexo neurogênico respitarório

OBJETIVOAvaliar as respostas respiratórias,

cardiovasculares e neuro-hormonais dos pacientes, como a ativação de quimiorreceptores periféricos e centrais

*Obs.: as respostas quimiorreflexo foram estudadas apenas em pacientes ChD assintomáticos , com função ventricular sistólica E normal já que a insuficiência cardíaca coexistente tem um potencial para alterar função quimiorreflexa

MÉTODO

Estudados 12 pacientes ChD (08 mulheres e 04 homens)

Média de idade: 43+2 anos ( 32-52 anos)Diagnóstico: testes sorológicos e ECG

típico para evidências de alterações cardíacas

MÉTODOPacientes foram encaminhados para o

Instituto do Coração da USP para avaliação de cardiopatia chagásica suspeita com base nas histórias epidemiológicas e resultados do ECG anormal

No exame clínico nenhum tinha qualquer sinal de ICC

Todos tinham fração de ejeção no repouso de > 0.60 (média 0.70 + 1.3, variação 0.60-0.75) determinada através da ecocardiografia

MÉTODODados clínicos e laboratoriais não

mostraram nenhuma evidência de outra doença

O risco de inclusão de pacientes com disfunção endotelial foi minimizado pela exclusão dos pacientes com hipertensão e diabetes

MÉTODO Grupo controle: 13 indivíduos normais (07 mulheres e 06

homens)

Idade média: 38+2 anos (22-55 anos)

Pareamento com grupo ChD em relação a idade, sexo, raça,

IMC, PA

Todos os sujeitos foram informados sobre o estudo e assinaram

TCLE

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração

da USP

MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

PA monitorada continuamente pelo método volumeclamp (Finapres, Ohmeda 2300)

FC monitorada por eletrocardiografiaFluxo sangüíneo do antebraço medida

no braço D por pletismografia de oclusão venosa (DE Hokansen, CE-4) com um medidor de tensão de mercúrio

MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

As medidas do fluxo do antebraço foram registradas em intervalos de 10” a cada 20”

03 leituras foram obtidas para cada valor médio

A resistência vascular do antebraço foi calculada como a PAM durante 1’ de registro dividido pelo média do fluxo sangüíneo/min

MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

End-tidal CO2 e SpO2 foram monitorados com um capnógrafo e oxímetro de pulso (Novametrix, 7100 CO2SMO ETCO2/SpO2 Monitor)

Freqüência ventilatória e Ventilação/min monitoradas com um pneumotacógrafo (Hans-Rudolph) e transdutor de pressão diferencial (MP 45-871 Validyne) ligado a um amplificador integrado de sinal (Gould)

MONITORIZAÇÃO HORMONALNíveis de noradrenalina no plasma

foram medidos através de cromatografia líquida de alta performance

Todos os sinais foram gravados simultaneamente em um resgistrador gráfico strip-Gould (RS 3800) e em um computador usando o software CODAS personalizado

PROTOCOLO EXPERIMENTALUsado o estabelecido por SOMERS et allTodos os 25 indivíduos participaram de

todos os componentes do estudo – em decúbito dorsal / sala silenciosa

Inicialmente foi introduzido um catéter na veia antecubital

Estudos iniciados após >30 min de descansoFamiliarização com as técnicas

experimentais

PROTOCOLO EXPERIMENTALAs medidas foram obtidas após 3’-

enquanto sujeitos respiravam ar ambiente (gravação de base)

Depois por 5’ durante a exposição para a mistura de gases através de um bocal e um clip nasal para assegurar a respiração oral exclusiva

PROTOCOLO EXPERIMENTALNo final de cada sessão de gravação

(linha de base e estímulo quimiorreceptores) foi coletado (através do catéter) 4ml de amostra de sangue para medir o nível de norepinefrina plasmática

Foram usadas as mesmas seqüências de estímulo para todos os indivíduos

PROTOCOLO EXPERIMENTAL1)Estimulação de quimiorreceptores

periféricos : 10% O2 em N2 com CO2 titulado para manter isocapnia

2)Estimulação quimiorreceptora central: CO2 7% + 93% O2

Pelo menos 20’ foi decorrido entre a estimulação dos quimiorreceptores periféricos e início do protocolo do quimiorreceptor central

ANÁLISES ESTATÍSTICASRealizadas por um estatístico

independente com software SASDados demográficos, características

iniciais, índice quimiosensitivo periférico e níveis de noradrenalina foram comparados pelo teste t não pareado

Distribuição por sexo comparada pelo teste exato de Fisher

ANÁLISES ESTATÍSTICASRespostas para hipóxia e hipercapnia

foram analisadas pela ANOVA para medidas repetidas com o tempo

SpO2 foi usado como co-variável de outras respostas para comparação Controle X ChD

ANÁLISES ESTATÍSTICASO índice quimiosensitivo periférico foi

calculado como a mudança na ventilação/min dividida pela variação da SpO2 correspondente ao 2’, 3’, 4’ e 5’ para determinar as diferenças entre os grupos

Valores de P < 0,05 foram considerados significativos

RESULTADOSA média de idade, IMC, sexo, PA similares

entre os grupos

RESULTADOS Valores de repouso: média de SpO2, fim de CO2 corrente, F.

ventilatória, vent/min, PAM, Fc, Fluxo sangüíneo do antebraço, resistência vascular do antebraço, nível de noradrenalina similares nas 02 medições

RESULTADOSA magnitude da hipóxia induzida SpO2 no

grupo ChD (p = 0,01)

RESULTADOSO índice quimiosensitivo periférico com 2’de

hipóxia foi > grupo ChD (p = 0,01)

RESULTADOS Não houve diferença significativa nos valores finais

de CO2 corrente Grupo controle taxas de vent/min durante 5’ de

hipóxia Aumentos similares em ambos grupos vent/min

durante a hipóxia A hipóxia induzida pelo aumento da FC

neutralizada grupo ChD (p = 0,02) Hipóxia induziu significativo no fluxo sangüíneo

do antebraço e da resistência vascular do antebraço no grupo controle (p= 0,02)

RESULTADOS

Níveis de Nora apenas grupo ChD durante a hipóxia (p=0,01)

RESULTADOS vent/min durante hipercapnia < grupo ChD (p = 0,02) Níveis Noradrenalina grupo controle durante hipercapnia

(p = 0,001)

RESULTADOS

DISCUSSÃOPrimeiro estudo a investigar respostas

respiratórias, hemodinâmicas integradas à ativação quimiorreflexa autonômica em indivíduos com ChD

A maior descoberta foi que os pacientes ChD sem disfunção ventricular E demonstram desregulação de ambas as respostas quimiorreflexas periféricas e centrais

DISCUSSÃO Cálculo do índice quimiosensitivo periférico

demonstrou que a sensibilidade em 2’ foi

significativamente > nos pacientes ChD

sugerindo uma resposta reforçada à

estimulação quimiorreflexa neste grupo

DISCUSSÃOA potencialização da sensibilidade

quimiorreflexa periférica pode explicar os níveis de norepinefrina plasmática aumentados apenas no grupo ChD durante a hipóxia e porque esta não foi acompanhada de vasodilatação do antebraço, apesar da semelhança entre a PAM

DISCUSSÃONesse estudo, não houve diminuição da

resistência vascular no antebraço no grupo ChD, o que indica reação vascular anormal à hipóxia, com predomínio da atividade simpática sobre mecanismos locais

Não foi avaliada a resposta simpática à hipóxia através da medida da atividade nervosa simpática muscular como descrito por Somers

Medidos níveis plasmáticos de noradrenalina

DISCUSSÃO Supõe-se que os pacientes com ChD

não têm capacidade de aumentar seu débito cardíaco durante o estresse hipóxico (pacientes do estudo apresentaram taquicardia)

Necessitam aumentar o fluxo simpático (impede vasodilatação) para manter PAM estável

DISCUSSÃOOs ajustes de carga em relação à função

cardíaca e da evolução da insuficiência cardíaca merecem mais atenção

Como a IgG humana chagásica pode bloquear os receptores muscarínicos no coração, a depressão observada nos quimiosensitivos centrais dos pacientes estudados pode ser explicada pelo bloqueio dos receptores muscarínicos rostrais ventrolateral da medula por anticorpos semelhantes

DISCUSSÃO As respostas já presentes de

quimiorreflexo anormal em pacientes sem grandes danos vetricularE pode contribuir para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca

AGRADECIMENTOS Fundação ZerbiniFundação de Amparo à pesquisa do

Estado de SP