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Introduction : objectifs du séminaire. Qu’est-ce qu’un AVC ?

Comment le reconnaître ? Que faire lorsqu’il survient ? Bénéfice et organisation des UNV.

Dr Marie Bruandet Service de neurologie et neurovasculaire Groupe hospitalier Paris Saint Joseph mbruandet@hpsj.fr

LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ: 1er et 8 juin 2017

LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ 1er et 8 juin 2017

Objectifs du séminaire

• Savoir reconnaitre un AVC.

• Avoir les bons réflexes en cas de survenue d’AVC.

• Savoir reconnaitre les séquelles d’AVC.

• Connaitre la gestion des troubles de la déglutition.

• Savoir déplacer un malade hémiplégique.

• Connaitre le réseau de soin des AVC pour pouvoir être aidé au mieux dans la gestion des patients.

Quelques chiffres sur l’AVC

140 000 AVC/an en France = un AVC toutes les 4

minutes

Première cause de mortalité féminine et deuxième chez

l’homme

Première cause de handicap acquis

Deuxième cause de démence

70 à 80% des personnes rentrent chez eux

– Mais présence d’un handicap dans 1 cas sur 2

Coût majeur pour la société: 8 milliards d’euros/an

Donnez trois caractéristiques de l’AVC

• Début brutal

• Indolore (rarement céphalées)

• Déficit neurologique: paralysie, anesthésie, trouble de la vision, de la parole..

Qu’est ce qu’un AVC?

AVC : des manifestations variées

Nombreux vaisseaux

Régions spécialisées

Vidéo d’AVC

L’AVC du point de vu des enfants

• Formation des classes de CM2 en lien avec les pompiers (Dr Laure Alhanati BBSP) lors de la journée mondiale de l’AVC en Nov. 2016.

• Cours puis atelier mime, dessin et visite du camion de pompier.

• Former dès le plus jeune âge le grand public à reconnaitre un AVC et à appeler le 15.

– Meilleure mémorisation?

– Enfants = lanceurs d’alerte.

Affichage des dessins dans le hall de l’hôpital

Que doit on faire devant une suspicion d’AVC?

• Ne pas donner à boire ou à manger.

• Allonger le patient.

• Noter l’heure de début.

• Appeler le 15.

• Transmettre tous les éléments: si possible les antécédents et traitement du patient.

• Noter son N° de tel en tant que témoin pour éventuellement être rappelé par l’équipe de neurologie si une précision est nécessaire.

Qu’est ce que l’AIT?

Accident Ischémique Transitoire

Cas de l’AIT :

Est-ce moins grave si le déficit est bref ?

• AIT = accident ischémique transitoire

• Les mêmes symptômes que l’AVC mais régressent rapidement (en général < 1 h)

• Véritable « syndrome de menace » annonce de l’AVC

• 1 AVC sur 4 a présenté ces symptômes dans les jours précédents

• Donc ne pas attendre ! la régression est trompeuse

prise en charge médicale en urgence

Si AIT de moins de 4h30 = AVC. Possible indication de thrombolyse.

Objectifs de la prise en charge rapide

• Permettre:

– une éventuelle thrombolyse d’un infarctus cérébral.

– une stabilisation urgente de la pression artérielle en cas d’hématome.

– d’éviter les complications de phase aigue.

Que faire si on ne connait pas l’heure de début ?

• Cas d’un patient que l’on retrouve à terre lors d’une visite de soin…

• L’IRM permet de dater l’infarctus: considérer l’heure de découverte comme heure de début

Appel du 15

• Nécessité d’orienter le patient vers une UNV ayant une IRM disponible.

Cas pratique

• Mme V, 88 ans, ancienne professeur d’histoire, autonome.

• Antécédents: insuffisance cardiaque, nodule thyroïdien, polypose colique.

• Retrouvée par son mari dans son salon avec une hémiplégie gauche à 17h50.

• Arrive à l’hôpital (IRM) à 19h • NIHSS 15, PA 12/7 (insuffisance cardiaque).

FLAIR normal: thrombolyse possible

La thrombolyse si on ne connaît pas l’heure de début ? « L’AVC du réveil »

• l’IC du réveil a lieu probablement peu de temps avant le réveil, le patient se réveillant car il vient de faire son IC [Stroke 2009 Mar ; 40(3) : 827-32].

• IRM indispensable.

• Thrombolyse discutée si mismatch diffusion/FLAIR (diff+, FLAIR-) = heure de début est dans ce cas <3 heures pour 95% des patients [radiology 257 , nb 3, 782].

Prise en charge

• La patiente est thrombolysée avec le protocole classique 0,9 mg/kg à 1h30 du début des symptômes.

• La patiente va finalement s’améliorer très rapidement après le bolus d’actilyse et recanaliser ainsi son artère sylvienne. Aucun geste de thrombectomie ne sera effectué.

• Sortie à domicile avec aide et rééducation à J12 (NIHSS 2).

Pourquoi thrombolyser ?

Thrombolyse par voie intraveineuse dans les

premières heures :

artère à nouveau circulante récupération rapide

90mn après une hémiplégie gauche …

Déboucher l’artère pour sauver la zone de pénombre avant que

l’AIC n’ai pu grossir

Quelles sont les indications de thrombolyse intra veineuse ?

• Déficit brutal de moins de 4h30

• Scanner normal

• NIHSS < 25

Attention la thrombolyse est deux fois plus

efficace si faite dans la première heure et demie

Quelles sont les contre indications de la thrombolyse intra veineuse?

• Générales

– Antécédent d’hémorragie intra

crânienne

– Traitement AVK ou INR > 1,7

– Tt par héparine ou TCA > 1,5

– Plaquettes < 100 000/mm3

– Grossesse ou post-partum

– Saignement extériorisé

– IDM < 1 mois

– Intervention majeure < 15 jours

– Hémorragie sévère ou potentiellement

dangereuse

– Antécédent de lésion sévère du SNC

– Ponction d’une artère non compressible

• Spécifiques

– Déficit neurologique en voie de

régression

– AVC sévère (NIHSS > 25)

– Crise d’épilepsie initiale si pas d’IRM

– Glycémie < 0,5g/l ou > 4 g/l

– PAS > 185 mmHg ou PAD > 110

– AVC ou TC < 3 mois

Discuté

Critères en évolution permanente

Même en cas de contre indication à la thrombolyse,

un AVC doit toujours être orienté en UNV !

Peut on faire mieux que la thrombolyse ?

2015 = l’année de la thrombectomie

Pour les occlusions proximales (cérébrales moyennes, terminaison de la carotide et tronc basilaire), le risque d’inefficacité de la thrombolyse intra veineuse et donc de morbi-mortalité (mortalité ou handicap lourd) est estimé entre 60 et 80%.

Les essais MR CLEAN, ESCAPE et EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE ont montré que ce type d’AVC doit systématiquement être thrombectomisé en plus de thrombolysé.

Résultats des études sur la thrombectomie:

La thrombectomie

Essai MrClean :

Proportion de malade

indépendants après leur AVC

(score de Rankin 0 à 2) : 32%

avec thrombectomie versus

19%. L’âge avancé n’est pas un facteur limitant. Seuls les patients en perte d’autonomie n’étaient pas inclus dans ces essais. Dans MR CLEAN, 16% des patients ont un âge ≥ 80 ans.

Stent retriever SOLTAIRE

Que faire si c’est un hématome?

• Résultats de l’essai Interact 2 : traitement intensif de la poussée hypertensive de phase aigue: – Objectif PAs < 140 mmHg dans l’heure Vs procédure classique:

PAs < 180 mmHg

– Amélioration significative du score de Rankin à 3 mois:

0.87; 95% CI, 0.77 to 1.00; P=0.04

N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65.

• Par ailleurs, fréquence des rétentions d’urine dont le seul symptôme peut être la poussée hypertensive.

• Antagoniser un traitement anticoagulant.

Dans tous les cas : hospitalisation en Unité de Neurologie Vasculaire

• Une prise en charge par une équipe soignante formée dès les premières heures d’hospitalisation

Réduit le handicap Diminue de 50 % la mortalité et

de 30 % le handicap

Pourquoi l’UNV diminue-t-elle la morbi/mortalité ? Objectifs de la prise en charge en UNV:

• Traitement de phase hyper aigue: cf. avant. • Éviter les complications:

– Connaître les plus fréquentes pour les reconnaître et les traiter rapidement. – Accompagner la récupération: éviter les erreurs de positionnement qui

pourraient aggraver le pronostic fonctionnel.

• Éviter les récidives: – Connaître la cause de l’AVC: bilan étiologique – Traiter les facteurs de risque.

• Orienter au mieux le patient pour la suite: rééducation ? Projet d’installation du domicile ?

Résultats Indépendants

o de l’âge

o de la sévérité de l’AVC

o de la thrombolyse

Complication de la phase aigue de l’AVC :

• Troubles de la déglutition: risque de pneumopathie, de dénutrition, de déshydratation

• Complications urinaires: rétention d’urine, infection urinaire

• Complications cardiaques: troubles du rythme, insuffisance cardiaque, infarctus

• Liées à l’hémiplégie: escarres, enraidissement articulaire et rétraction, douleurs.

• Dépression

• Confusion, crises d’épilepsie

Cercle vicieux des complications

• L’AVC augmente le risque de complication

• Les complications augmentent le risque de déséquilibre de la PA, T°, oxygène, sucre

• Ces déséquilibres augmentent le risque d’aggravation de l’AVC

Les troubles de la déglutition

Risques

• Pneumopathie de déglutition: o Augmente la mortalité

• Dénutrition, déshydratation: o Alimentation par SNG souvent sub optimale

o Relai par régime mixé potentiellement difficile

o discussions pluridisciplinaires (AS, IDE, médecins) sur le type d’alimentation à donner pour chaque patient: mixé, mouliné, eau gélifiée…

o Procédures très claires

Sécurisation des prises alimentaires

• Veiller à l’installation du patient

• Pour les liquides :

• Petites gorgées, faire des pauses entre chaque gorgée et éventuellement se racler la gorge

• Pour les solides :

• Petites bouchées, ne pas manger trop vite, se racler la gorge (± 5 bouchées)

• Vérifier l’ascension laryngée

• Vérifier la voix après déglutition

• Si toux, raclement = fausse route !

• Informer la famille des précautions à prendre, de ne pas apporter d’aliments inadaptés

Avec le kiné, AS ,IDE Installation d’une patiente hémiplégique

Régime mixé

Tapis anti dérapant

Verre adapté

Complications urinaires:

• rétention d’urine:

– souvent indolore

– Signes les plus fréquent • Agitation, mais n’est pas obligatoire

• Poussée hypertensive

• Attention aux miction par regorgement faisant croire que le patient urine normalement.

• infection urinaire:

– fréquentes notamment après sondage urinaire

– Parfois responsable de septicémies voire choc septique.

Complications cardiaques:

• troubles du rythme:

– Fibrillation auriculaire =

• cause très fréquente d’AVC chez le sujet âgé.

• justifie le passage en USI pour être scopé

• est parfois responsable d’insuffisance cardiaque

– Insuffisance cardiaque:

• Cardiopathie sous jacente parfois méconnue

• Risque lié à l’hydratation par voie veineuse elle-même liée aux troubles de la déglutition.

– Infarctus: cause et conséquence de l’AVC

Une équipe pluridisciplinaire Staff quotidien de l’équipe

pluridisciplinaire

Neurologue

Interne / externe

Infirmière

Aide soignante

Agent de service

Assistante sociale

Neuropsychologue

Présentation au staff

Présentation du patient

Diagnostic

Examens à prévoir

Problèmes du jour

Consignes respecter => positionnement

=> régime prescrit

Avenir : retour à domicile / Rééducation

Equipe des rééducateurs Kinésithérapeute

Orthophoniste

Ergothérapeute

Rôle de l’infirmière

Score neurologique

évaluant : La conscience Le déficit moteur Un trouble du langage Une confusion

Surveillance scope

• Dépister une arythmie

cardiaque

• Saturation en oxygène

• Pression artérielle

Rôle de l’aide soignante

• Soins de nursing / toilette

• Installation au lit / fauteuil

• Installation et aide pour le repas

• Surveillance du transit / urines

Prise en charge des complications liées au déficit neurologique

• Déficit des membre supérieur et inférieurs

• Installation du patient hémiplégique

Risques liés au déficit du membre inférieur

• Risque d’escarres: travail pluri disciplinaire

• Pour la hanche: • risque d’enraidissement en rotation externe lié à la spasticité et à la chute

du membre inférieur lorsque le patient est en décubitus dorsal.

• gène par la suite la station assise et la reprise de la marche

• Pour le genoux: • risque de rétraction des fléchisseurs pour les hémiplégies sévères.

• Pour la cheville: • risque de rétraction du triceps paralysé avec retentissement fonctionnel

majeur sur la marche. Diagnostic différentiel: spasticité avec parfois indication en rééducation à des injections de toxine botulique.

Risques liés au déficit du membre supérieur

• Pour l’épaule:

• perte de la rotation externe et limitation de l’abduction

• Pour le coude: • risque d’enraidissement en flexion avec spasticité des

fléchisseurs

• Pour le poignet et les doigts: • risque d’enraidissement en flexion à cause de la spasticité

des fléchisseurs +/- de l’algodystrophie.

Particularité des patients en post AVC

• Le patient:

– Peut ne pas avoir conscience de ses symptômes

– n’est pas forcement capable d’expliquer ses symptômes

– Ne connait souvent pas les bons gestes

– A des symptômes indolores

• Les symptômes peuvent être évolutifs

Travail de l’équipe pluri disciplinaire en UNV

Diminue de 50 % la mortalité et

de 30 % le handicap

Merci de votre attention!

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