J varela jornada de debate saca sostenibilidad

Jordi VarelaII Jornada Debate Sanitario

Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial27 de noviembre de 2012

Variabilidades y nuevas tendenciasen gestión clínica

gestionclinicavarela.blogspot.com

El derroche en gestión clínicasegún Donald BerwickFormer Administrator of the CMS (Medicare and Medicaid)

13%12%-16%

Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating Waste in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-6

El derroche en gestión clínicasegún George HalvorsonChairman and CEO Kaiser Permanente

25%$0,5tn/$2,0tn

¿Cómo se puede abordar el derroche en gestión clínica?

Desde el ámbito profesional

Desde la implicación de los pacientes

Desde las reformas organizativas

Desde el benchmarking

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

Oxford University Press 2010

Variación entre regiones norteamericanas para intervenciones de cáncer de colon, de mama y de próstata

Segun VPM las variaciones en intervenciones de prótesis de rodilla en España tienen un rango de 6,4 veces más entre las áreas más intervencionistas respecto las menos

¿Dónde reside el problema? ¿Qué explica unas variaciones tan extraordinarias?

The Surgical Signature

La persistencia del fenómeno

Los médicos tienen dificultades para trasladar, con rigor, el conocimiento académico a la práctica

asistencial

Más camas, más hospitalizaciones

Más cardiólogos, más visitas al cardiólogo

Hablemos de los tres principios “porterianos” para poner en valor la salud

A ver si por aquí avanzamos

Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-11.

1. Value for patients

2. Reorganise services

3. Outcomes

Propuesta de modelo organizativo segun el nuevo concepto de valor salud

Hospital

Especialistas de apoyo

Asistencia primaria

Atención a domicilio

Auto-cuidado

Patologías agudasSo

Unidad clínica de práctica integrada (IPU) para un colectivo homogéneo de pacientes

16gestionclinicavarela.blogspot.com

Elementos imprescindinbles para constituir una IPU

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Review Press 2006

1. Aproximación sistemática a la identificación y análisis del proceso clínico

2. Aplicación de sistemas de información de apoyo al proceso clínico

3. Sistematización del desarrollo del conocimiento imprescindible

Modelo de aproximación sistemática a la cadena valor de un proceso clínico

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Review Press 2006

La medición del valor salud

Resultados de saludValor salud = -----------------------------------------

Costes del proceso clínico

Valoración del proceso de recambio de rodilla por artrosis:

Tiempo para recuperar la funcionalidadValor salud = -----------------------------------------------------------------------

Costes intervención + prótesis + rehabilitación

Fuente: Conferencia de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de enero de 2011. Harverd PCL (youtube)

10 medidas Para mejorar la efectividad clínica

Reducir la sobreactuación en cirugía electiva

MSIQ – Catsalut

Medida 1

Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables

http://146.219.25.61/msiq/index.html

Medida 2

Hospitalizaciones potencialmente evitables4t Informe de la Central de Resultats AIAQS

julio 2012

Hospital de Palamós 12,3%

Hospital General de l’Hospitalet 12,8%

Hospital de Campdevànol 13,0%

Hospital de Sabadell 13,4%

Hospital de Puigcerdà 13,5%

Hospital de Móra d’Ebre 13,5%

Hospital de Blanes 13,7%

Hospital de Sant Joan de Reus 13,9%

Hospital de Sant Pau i Santa Tecla 14,0%

Hospital Clínic 14,5%

Hospital de Sant Jaume de Calella 23,8%

Hospital Municipal de Badalona 23,5%

Hospital de Sant Bernabé de Berga 22,1%

Pius Hospital de Valls 21,5%

Hospital de Sant Boi 21,1%

Hospital de Figueres 21,0%

Hospital del Pallars 21,0%

Hospital Moisès Broggi 20,8%

Hospital Arnau de Vilanova 20,6%

Hospital Germans Trias i Pujol 20,3%

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/es-poden-evitar-les-hospitalitzacions.html

JAGS 2003;51:1427-34

Los programas de atención de enfermería(Evercare-Medicare) en las residencias de ancianos reducen las hospitalizaciones de los pacientes geriátricos a la mitad

Conclusiones:

La gestión de casos en ancianos frágiles en atención primaria en un programa Evercare en Inglaterra no consigue una reducción de los ingresos al hospital

Se supone que no se ajustaron los recursos de intervención con el triaje de pacientes

Un programa del Hospital de Calella de intervención en residencias geriátricas redujo las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y el gasto farmacéutico de forma muy notable

La atención a la diabetes:¿Es suficientemente bueno el modelo local?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/la-atencion-los-diabeticos-es.html

Las fracturas de fémur:¿Se podría reducir su incidencia?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/las-fracturas-de-femur-se-podria.html

Reducir las readmisiones

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-readmisiones-cuales-son-las-mejores.html

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-readmisiones-ii-cuales-son-las.html

Medida 3

Gestión de los ancianos frágiles ingresados

Medida 4

La evaluación geriátrica global mejora la probabilidad de sobrevivir y de volver al domicilio a los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por vía de urgencias

Estos buenos resultados se demuestran en los estudios que se han hecho en unidades de hospitalización gestionadas por geriatras, en comparación a las unidades convencionales (tengan o no consultoría geriátrica)

El trabajo geriátrico en el marco de las hospitalizaciones está asociado con una potencial reducción de costes

Otro meta-análisis demuestra que las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales: reducen el deterioro funcional, mejoran la probabilidad de retorno a domicilio y disminuyen estancias y costes

En el año 2011, en Cataluña, hubo 50.671 ingresos hospitalarios por causa no quirúrgica de personas mayores de

84 años, con una ocupación permanente de 1.024 camas y un coste

de 114 millones de euros

Periodo clínico de final de vida

Medida 5

• Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs. J Health Econ

2004;23(2):217-35

• Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med

2006;63(7):1720-31

• Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J

Aust 2007;187(7):383-6

El gasto en servicios sanitarios del último año de vida es 13,5 veces superior a del estándar

En los pacientes ingresados en los hospitales, en el último mes de vida los costes son 8,6 veces superiores que en los ingresos de los mismos pacientes en los últimos seis meses de vida

Comparación de 3 indicadores de experiencia final de vida en situaciones de pacientes crónicos entre los dos hospitales más extremos del benchmark

NYU Med Center

Scott & White

Memor Hosp

Nombre d’estades d’hospital en els darrers 6 mesos de vida

31,2 dies 9,6 dies

% pacients visitats per 10 o més especialistes en els darrers 6 mesos de vida

64,8% 30,8%

% morts a l’hospital amb estada a UCI 35,1% 13,0%

Reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

(en general)-I-

Medida 6

En un estudio poblacional de consumo de pruebas de laboratorio en Eastern Ontario, el 50% de la población s’havía hecho alguna prueba en el último año, de las cuales el 30% eran repeticiones

Se estima que los costes de la redundancia, según criterios previos adoptados por los investigadores, podrían ser superiores a 13,9 M$Can

Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.

-30-40%

gestioclinicavarela.blogspot.com

(implementando la evidencia)-II-

Medida 7

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

La lista “do not do” de NICE con 799 recomendacions (actualizada el 14 de setembre de 2012)

Choosing Wisely es una inciativa privada que ha pedido a las sociedades científicas norteamericanas que

suscriban 5 recomendaciones de actuaciones clínicas

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx

(en oncología)-III-

Medida 8

Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial

Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día

A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas

Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más realistas

Convendría integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica oncológica ordinaria

www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980

Tanto los oncólogos como la industria relacionada deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste. Convendría, pues, dar un valor más realista y ajustado a las nuevas tecnologías

En los paises del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata con exceso y se promete en exceso

Aumentar la ambulatorizacióny el autocontrol

http://146.219.25.61/msiq/index.html

Medida 9

Relación de visitas totales / primeras4t Informe de la Central de Resultats AIAQS

julio 2012

Hospital Municipal de Badalona 2,02

Hospital Doctor Trueta 2,19

Hospital de l’Alt Penedès 2,31

Mútua de Terrassa 2,34

Hospital Joan XXIII 2,35

Hospital Germans Trias i Pujol 2,37

Hospital de Sant Joan de Reus 4,03

Pius Hospital de Valls 3,70

Hospital del Mar 3,67

Hospital Sant Jaume d’Olot 3,57

Hospital Clínic 3,50

Hospital d’Igualada 3,37

Más seguridad clínica

Medida 10

I. Seguridad clínica estructural

Identificación de pacientes

Check list quirúrgico

Registro de incidencias

II. Pautas profesionales

Algunos especialistas estan revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar cuáles son las actuaciones que mejoran resultados clínicos y ofrecen mayor confort al paciente

El “Fast track” en cirugía colorectal:

Implicar el pacient en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir sueroterapiaAnestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente

El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias y las infecciones de catéter de 2,7 a 0 per mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente:

Lavado de manos

Precauciones quirúrgicas

Limpieza de la piel con clorhexidina

Evitar la via femoral

Retirar catéter lo más pronto posible

III. Evaluación de los profesionales(working in process)

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