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Jean Claude de MAUROYBertrand Bordet

5-2 Imagerie lombaire

2009 1

Imagerie spécialisée du rachis lombaireJean Claude de Mauroy

Lombalgie :- Aigüe

- chronique

Lombalgie avec dysfonctionnement

Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique

Cliniquement :

2009 2

Historique IRM (1)

• 1969 – 1ère utilisation

• 1970 – T1 et T2

• 1972 – 1ers brevets

• 1977 – 1° image IRM2009 3

IRM – Historique (2)

• 1980 1° IRM commercial

• 1991 – Orthopedic CINE

2009 4

Historique IRM (3)

• 1996 – IRM vertical prototype

• 1997 – IRM opératoire

• 1999 – IRM vertical opérationnel

2009 5

Imagerie spécialisée du rachis lombaire

Jean Claude de Mauroy

Imagerie

Lombalgie Symptomatique

Lombalgie Maladie

Lombalgie Idiopathique

Hernie discale

2009 6

La lombalgie aiguë (< 3 mois)

2009 7

Imagerie spécialisée de la lombalgie

Lombalgies aiguës

Symptomatiques1 %

Maladie10 % des cas

Idiopathique,Multifactorielle

Chaotique89 %

Scanner IRM

2009 8

La lombalgie chronique (> 3 mois)

• Absence de correlation

clinique

• Absence de correlation

radiologique

2009 9

Aphorisme

Il n’y a aucune corrélation entre la

radiologie et le symptôme lombalgie

chronique2009 10

Lombalgie symptomatique (1 %)

Neurinome intra-rachidien2009 11

2009 12

2009 13

Anévrisme aortique

Lombalgie maladie (10 %)Scoliose – dislocation rotatoire

Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur2009 14

Lombalgie maladie (10 %)Canal lombaire étroit

2009 15

Lombalgie maladie (10 %)Dystrophie Rachidienne de croissance

2009 16

Lombalgie maladieFracture vertébrale

La pratique du sport peut favoriser des pathologies :

Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur

2009 17

Lombalgie maladie (10 %)Spondylolyse

2009 18

Lombalgie maladie (10 %)Asymétrie d’orientation des articulaires

2009 19

Lombalgie maladie (10 %)sacralisation de L5

2009 20

2009 21

2009 22

Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque)

2009 23

Hémibertèbre avec départ oblique

2009 24

Lombalgie maladie (10 %)

Hémi-vertèbre

Hémi-vertèbre L5-S1 D

2009 25

Bloc L4-L5

2009 26

Malformation pédiculaire :Regardez toujours les vertèbres dans les yeux

2009 27

Lombalgie maladie

Arthrose articulaire postérieure

2009 28

2009 29

Arthrose zygapophysaire

2009 30

Arthrose zygapophysaire

2009 31

Kyste synovial zygapophysaire

2009 32

Kyste synovial zygapophysaire

2009 33

Kyste synovial zygapophysaire

2009 34

Lombalgie maladie :le muscle

Muscles : meilleure protection du rachis

2009 35

Lombalgie maladieLes sacro-iliaques – La scintigraphie

2009 36

Imagerie de la lombo-sciatique4 - Hernie discale

2009 37

Rappel Mécanismes

• Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale

• Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale

• Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée2009 38

Sémantique

• Bombement– Débord global et concentrique

– Observation banale chez l’asymptomatique

G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 19982009 39

Sémantique

• Protrusion– Débord focal à plus large base que ses autres dimensions

antéropostérieures

– Occasionnellement observée chez l’asymptomatique

2009 40

Sémantique

• Hernie discale (Extrusion)– Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres

dimensions.

– Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique

• Fragment discal exclu

2009 41

Hernie: critères topographiques

2009 42

Questions essentielles

• Fragment discal exclu?– CI discectomie percutanée ou enzymatique– Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie

• Migration?– CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la

microchirurgie

• Hernie discale postforaminale?

2009 43

Conflit avec sac dural ou racine?

Pas de critère formel imputant la symptomatologie

Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique

2009 44

Sémiologie TDM et IRM

• Sémiologie commune– Précision morphologique

– Taille

– Migration

– Exclusion

• Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique

2009 45

Sémiologie Scanner (TDM)

• Permet de distinguer débord discal et ostéophytose

• Identifie calcifications et ossifications ligamentaires

• État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal.2009 46

Sémiologie IRM

• État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire)

• État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante)

• Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux

• Injection de gadolinium:– Fragment exclu– Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 2009 47

Protrusion discale médiane

2009 48

Protrusion L4-L5 postéro médiane

2009 49

Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère

2009 50

Protusion discale paramédiane

2009 51

Extrusion non migrée

postérolatérale

2009 52

Extrusion non migrée postérolatérale

2009 53

Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire

2009 54

Hernie L4-L5 non migrée foraminale

2009 55

Hernie L4-L5 postforaminale

2009 56

Extrusion migrée vers le bas

2009 57

Fragment discal exclu

2009 58

Fragment discal exclu

2009 59

Le rachis opéré :récidive ou fibrose ?

2009 60

Rachis opéré

Récidive herniaire

2009 61

Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM

2009 62

Discarthrose débutante

Stades de Modic

2009 63

La description de Modic?

Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRMClassification élémentaire 3 stades (2)Trois altérations élémentaires de signaldans les territoires osseux sous-chondraux.

Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging.Radiology 1988; 166: 194-199.

2009 64

Moelle osseuse en IRM ?

La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans.

Volume total (moelle jaune = moelle rouge)

La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial.

2009 65

Moelle jaune

Riche en graisse +++

T1 T2 FAT SAT

2009 66

Moelle jaune

Riche en graisse +++

2009 67

Moelle jauneRiche en graisse +++

2009 68

Moelle rouge

riche en cellules hématopoïétiques et en eau

T1 T2 FAT SAT

2009 69

Moelle rougeriche en cellules hématopoïétiques et en eau

2009 70

Variation avec l’age

La conversion de moelle rouge en jaune

est un processus physiologique par lequel

la proportion de cellules graisseuses

augmente avec l’âge

2009 71

Variation avec l’ageCoupes sagittales T1 et corrélations autopsiques

Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans

Involution graisseuse médullaire T1

physiologique liée à l’age.

Augmentation du signal2009 72

Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative

IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées.

La dégénérescence discale s’accompagne dans plus

de la moitié des cas de remaniements des plateaux

vertébraux adjacents décelable en IRM

DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M.

Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar

Disk disease.

AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534.

2009 73

Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative

Les lésions osseuse élémentaires

rupture de l’os sous-chondral

érosions généralement superficielles

hyperostose d’extension variable.

Les lésions élémentaires de la moelle osseuseremplacement de la moelle

hématopoïétique.2009 74

Stades de MODIC

STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2Asymétrique et unilatéral

Prise de contraste après injection de gadolinium

Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro-

inflammatoires.

BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM.Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator.J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201

2009 75

STADE 1

Atteinte isolée du coinantéro-inferieur de L5

T1 T2

2009 76

STADE 1

T1 T2

2009 77

STADE 1

T1 T2 T1 FS gd

Discarthrose L2-L3 avec signal des plateauxvertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3

2009 78

STADE 2

T1 T2

Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir :

stade 2 de Modic

STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle.

2009 79

STADE 2

T1 T2

2009 80

STADE 3STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu

vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation.

Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir

des coins antérieurs.

2009 81

Évolution des stades

Suivi linéaire: manque de séries longues

Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à

3 ans

Stades 2 stables sur 3 ans

Stade 3 stade ultime de condensation2009 82

Anomalies de Modic

clinique

2009 83

Sujets sains ?

Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral.

Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%)

MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C.IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROAIn Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128.D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS.MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers.Radiology 1998; 209: 661-666.2009 84

discographie / IRM lombaireTous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux.Anomalies de signal => marqueur de la douleur

d’origine discale

D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS.Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging.Radiology 2001; 218: 420-427.

Modic et douleur ?

2009 85

Série histologique après chirurgie 2004– Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales

– Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie

G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER.Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging.Radiology 2004; 231: 352-358

Modic et hernies

2009 86

Evolution post thérapeutique

Discectomie laser

Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l’évolution clinique.

Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1

OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF.Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation.AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369.

2009 87

Évolution post-thérapeutique

17 Arthrodèses postérieures

Lombalgiques + Modic 1

1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas

Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2.

VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S.Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis.Spine 2003; 28: 715-20.

2009 88

ConclusionLes anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la

dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître.

Décrites en 3 stades de Modic

Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique.

Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur.2009 89

Limites TDM et IRM

• Examen réalisé patient couché

• Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner– Recherche d’amputation radiculaire

– Refoulement du sac dural

– Manœuvres dynamiques

2009 90

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