View
1.988
Download
215
Category
Preview:
DESCRIPTION
materi KGD
Citation preview
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Oleh
Purbianto
Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
Time saving is life saving = waktu adalah nyawa
Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita
Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
Time saving is life saving = waktu adalah nyawa
Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita
Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
PENDAHULUAN
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:
• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi
• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi
• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar
• Cepat dan tepat:a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
• Cepat dan tepat:a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase
Survei primer + resusitasi
Survei sekunder
Stabilisasi
Rujukan / Terapi definitif
• TRIASE• TRIASE•Survei primer dan resusitasi
(Quick Dx. - Quick Rx.)
Survei sekunder Stabilisasi
• Terapi definitif / rujukan
• RS. lain
• Kamar Operasi
• I C U
Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia
Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure
Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia
Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure
Jumlah penderitaMasalah gawat darurat
Tidak melebihikemampuan RS
Melebihikemampuan RS
Yang gawat daruratdan multi trauma
Kemungkinan survivalyang terbesar
MUSIBAH MASSAL
PRIORITAS PRIORITAS
Emergency A B C D EKasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa
KUNING gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU tidak gawat, cedera ringan
HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD
• Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik
• Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
• Masalah A-B-C• Kesulitan bernafas, • Cedera kepala berat, • Cedera tulang
belakang, • Syok, • Kejang
• Nyeri dada, • Cedera multipel • Trauma dada/abdomen
terbuka, • Kelainan persalinan,• Perdarahan tidak
terkontrol
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
Prioritas Kegawatan…
• Nyeri karena gangguan paru • Luka bakar • Penurunan kesadaran (GCS > 8)• Diare dengan dehidrasi sedang• Muntah terus menerus• Panas tinggi
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)
Prioritas Kegawatan…
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Hitam: DOA (death on arrival)
(waktu respon: 120 menit)• Meningal
Pasien UGD
Ambulan Standard
Gadar
Ambulan lain/Datang sendiri/
diantar
TriasePra-RS
Hitam
Merah
Kuning
Hijau
Forensik/Km Jenazah
Terminal Care
HCU
ICU
ICCU
PICU/ Perina
R. OK
IW
Kebidanan
R.Rawat Dewasa
R. Rawatanak
Pulang
ReTriase / Triase RS
R. Tunggu
Orange
R. R
esu
s.R
. Tin
dak / M
on
itor
Admini-strasi
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
Pengkajian primer
A: Airway dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA
Mencegah kematian dan kecacatan
Kata Kunci : Waktu
Mencegah kematian dan kecacatan
Kata Kunci : Waktu
Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri
Sarung tanganSarung tanganKaca-mataKaca-mata
Nilai Airway (assess)
Bila ada kelainan atasi
A (AIRWAY)
Masih dapat berbicara Masih dapat berbicara Airway baik Airway baik
Tanpa suara tambahan, sepertiTanpa suara tambahan, sepertiGurgling (bunyi kumur-kumur) CairanSnoring (mengorok) LidahStridor Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : Sadar Sadar
Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : Tidak Sadar Tidak Sadar
Look, listen and feel
Total
Partial
Obstruksi Jalan nafas
Obstruksi Jalan nafas Total
Tidak mampu berteriak
Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru
Hanya memegangi leher
Pertolongan….
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL
Mengeluh sesak (pasien sadar)
Peningkatan frekuensi pernafasan
Retraksi dinding dada
Bunyi nafas tambahan
Cairan (gurgling) fingger swab
Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL
Lidah (snoring)
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
Breathing
Nilai Breathing (assess)
Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))
Nilai Breathing (assess)
Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))
Gejala gangguan breathing
Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel
Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel
Penanganan
1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
Dewasa 10 - 12 kali / menitAnak 20 kali / menitBayi 20 kali / menit
Dewasa 10 - 12 kali / menitAnak 20 kali / menitBayi 20 kali / menit
Frekuensi ventilasi tambahan
C (Circulation)
Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar
Kontrol Perdarahan
Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Dewasa Dewasa 60 - 8060 - 80Anak Anak 60 - 14060 - 140Bayi Bayi 85 - 20085 - 200
Dewasa- tachycardia bila > 100Dewasa- tachycardia bila > 100
Frekuensi denyut jantung
4141
Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok
Stop perdarahan
Perbaikan volume
evaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi • Akral hangat • Nadi lebih besar • Kesadaran membaik• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BBAnak : 1 cc / kg BBBayi : 2 cc / kg BB
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi • Akral hangat • Nadi lebih besar • Kesadaran membaik• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BBAnak : 1 cc / kg BBBayi : 2 cc / kg BB
Disability
1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive
2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiriRespon pupil terhadap cahaya
1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive
2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiriRespon pupil terhadap cahaya
Exposure
1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa
?
2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia
1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa
?
2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)
– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik
– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, KolaborasiPendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :
– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan
• KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
• KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
•Perangkat asuhan pasien. •Komunikasi•Dokumen Legal•Penelitian•Statistik•Pendidikan•Audit
Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Recommended