View
59
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
med
Citation preview
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
1/51
Hipertensi dan
Preeklampsia/eklampsia pada
kehamilan
Dr. Dovy Djanas, SpOG (K-FM)
Sub Bagian Fetomaternal
Departemen Obstetri-Ginekologi
FKUNAND-RS Dr. M.Djamil Padang
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
2/51
Angka kematian ibu (hamil) di dunia600,000 per tahun
2
Perdarahan25%
Infeksi / Sepsis
15%
Hipertension / Eclampsia12%
Partus macet8%
Aborsi tidak aman13%
Penyebab tidak
langsung 19%
Penyebab langsung
lainnya
8%
World Health Report 2005
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
3/51
3
Kenapa wanita hamil dapat menderitahipertensi ?
Perubahan fisiologi pada wanita hamil : Volume organ-organ (uterus, payudara) meningkat
Volume penumpang (janin, air ketuban dan plasenta)
bertambah
Akumulasi cairan ekstravaskular meningkat (edema) Penekanan pada pembuluh-pembuluh darah besar
Perubahan metabolisme
Volume darah meningkat
Kerja jantungbertambah
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
4/51
Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1S22
Hypertension. 2003;42:1206 52
Hipertensi : JNC-7 vs NHBPEP
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
5/51
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan
1. Hipertensi kronik
2. Hipertensi dalam kehamilan
3. Pre-eklampsia/ eklampsia
4. Pre-eklampsia superimposed
Klasifikasi ini terutama berguna dalam penatalaksanaan
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
6/51
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang telah terjadi sebelum kehamilan (masapembuahan) atau pada awal masa kehamilan (< 20
minggu):
Hipertensi kronik primer (esensial): tanpa penyebab
yang mendasari atau penyebab yang tidak diketahui.
Hipertensi kronik sekunder: diketahui penyakit yang
mendasarinya: ginjal, jantung dan pembuluh darah,penyakit metabolik-endokrin
Tidak termasuk hipertensi yang muncul karena faktor psikis
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
7/51
2. Hipertensi dalam kehamilan
Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan
Hipertensi yang terjadi setelah usia kehamilan 20
minggu tanpa penyebab dari sistem multiorgan yang
mendasarinya dan akan hilang dalam waktu paling lama
3 bulan setelah kehamilan
7
Kondisi ini harus dibedakan dengan pre-eklampsia
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
8/51
3. Pre-eklampsia
Hipertensi yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20
minggu, yang didasari oleh kelainan sistem multiorgan
yang ditandai oleh adanya protein (dalam kadar
tertentu) dalam urin (proteinuria)
Diagnosis tidak selalu disertai dengan proteinuria,
namun dapat pula disertai beberapa kondisi komplikasi:
kejang, kelainan hati, dsb.
Dibedakan : Ringan dan Berat
8
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
9/51
Eklampsia
Terjadinya kejang pada penderita Pre-eklampsia
Kadang-kadang eklampsia dapat terjadi terjadi dengan
fase pre-eklampsia yang singkat atau tanpa fase pre-
eklampsia
0
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
10/51
4. Pre-eklampsia superimposed
Pre-eklampsia yang terjadi pada wanita hamil yang telah
menderita hipertensi kronik sebelumnya
10
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
11/51
Hipertensi dalam kehamilan(5-10 % kehamilan)
Hipertensi kronis
9 %
Hipertensidalam
Kehamilan
68 %
Pre-eklampsia19 %
Eklampsia2 %
25%
Superimposed : 2 %
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
12/51
TD sistolik 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg
pada dua kesempatan pengukuran berjarak 6 jam,
terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu pada
wanita yang sebelumnya diketahui tidak mempunyaihipertensi kronik.
Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin 219, 1996
AHA 2003
Pengukuran TD: Duduk, cuff setinggi atrium kanan, 60% lengan
Istirahat 15 menit
Korotkoff I & IV
Setara mmHg
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
13/51
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
14/51
SIBAI (2003) :
1. Invasi trofoblas yang abnormal pada pembuluh darah
uterus.2. Gangguan immunologi janin-maternal.
3. Gangguan adaptasi maternal terhadap perubahankardiovaskular atau proses inflamasi yang terjadi pada
kehamilan normal.4. Defisiensi nutrisi.
5. Pengaruh genetik.
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
15/51
WHO (World Health Organization)Preeklamsia bertanggung-jawab terhadap :
Lebih dari 60.000 kematian ibu di dunia setiaptahunnya.
Sekitar 12% bayi dari ibu preeklamsia meninggaldalam kurun usia 1 bulan.
Sekitar 30% kelahiran prematur.
Sekitar 4 juta bayi dg pertumbuhan terhambat.
Efek jangka panjang : peningkatan risiko penyakitkardiovaskular.
Bellamy L, Casas J.P, et al. BMJ 2007 ; 335 : 974
Asif , Melissa JC. Society Transactions 2009; 37 :
123742
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
16/51
Extravillous trophoblasts are found outside the villus and can be subdivided in
endovascular and interstitial categories. Endovascular trophoblasts invade and
transform spiral arteries during pregnancy to create low-resistance blood flow that
is characteristic of the placenta. Interstitial trophoblasts invade the decidua and
surround spiral arteries.
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
17/51
A schematic of placental vascular remodeling in health (upper panel)
and in diseasepreeclampsia (lower panel)
Exchange of oxygen, nutrients, and waste products
between the fetus and the mother depends on
adequate placental perfusion by maternal vessels. In
normal placental development, cytotrophoblasts of
fetal origin invade the maternal spiral arteries,
transforming them from small-caliber resistance
vessels to high-caliber capacitance vessels capable of
providing adequate placental perfusion to sustainthe growing fetus. During the process of vascular
invasion, the cytotrophoblasts undergo a
transformation from an epithelial to an endothelial
phenotype, a process referred to as
pseudovasculogenesis (upper panel). In
preeclampsia, cytotrophoblasts fail to adopt an
invasive endothelial phenotype. Instead, invasion of
the spiral arteries is shallow and they remain small-
caliber, resistance vessels (lower panel). This is
thought to lead to placental ischemia and secretion
of antiangiogenic factors
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
18/51
Schematic outlines the theory that the preeclampsia
syndrome is a "two-stage disorder."
Stage 1 is preclinical and characterizedby faulty trophoblastic vascular
remodeling of uterine arteries that
causes placental hypoxia. Stage 2 is
caused by release of placental factors
into the maternal circulation causing
systemic inflammatory response andendothelial activation. (Adapted from
Borzychowski, 2006, and Redman,
2009, and their colleagues.)
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
19/51
Poor placentation and preeclampsia
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
20/51
Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis. Physiology (Bethesda). 2009
Jun;24:147-58.
Summary of the pathogenesis of preeclampsia
Immune factors (such as AT1-
AA), oxidative stress, NK cell
abnormalities, and other
factors may cause placental
dysfunction, which in turn leads
to the release of anti-angiogenic factors (such as sFlt1
and sEng) and other
inflammatory mediators to
induce hypertension,
proteinuria, and othercomplications of preeclampsia.
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
21/51
Hipertensibukan
penyakit tapi
merupakanreaksi tubuh
Hipertensi terjadisebagaimekanismekompensasi
penuhi kebutuhan
Implantasi
yang taksempurna
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
22/51
Faktorfaktor Risiko Preeklamsia
Faktor maternal Inheren Umur < 20 atau 3540 Nulliparitas
Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
Wanita yg terlahir PJT
Kondisi medis Obesitas
Hipertensi Kronik
Peny Ginjal kronis
DM (IR, type 1, dan GDM)
APS
Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
Thrombophilia
Stress
Pregnancy specific Kehamilan majemuk
Oocyte donation
UTI
Janin dg kelainan
Mola Hydatidosa
Hydrops fetalis Anomali Structural
Faktor Paternal Paparan dg sperma terbatas Barrier contraception Pertama kali menjadi ayah
Donor insemination
Suami dg riwayat istri sebelumnya preeklampsia
Lancet 2001;357:20915
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
23/51
Genetik
Immunologik
Nutrisi
Infeksi
Perubahan pada angiogenesis
Fetoplacental
Stress
Oxidative
Kegagalan
Invasi
Trophoblast
Lain2:VEGF
TNF
dll
Disfungsi Endothel
Hypertensi & Proteinuria
PREEKLAMPSIA
Etiologic Factors
Pathophysiology
Clinical Manifestation
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
24/51
Infeksi UTI
Periodontitis
Servisitis/BV
Kelainan metabolik Pola makan
Glisemik index tinggi
Stress Pola hidup
Hipertensi
Proteinuri
Preeklamsia
Inflamasi
Radikal bebasDisfungsi Endotel
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
25/51
Pre-eclampsiagambaran klinis
Keluhan subjektif(Dirasakan oleh ibu):
Tidak merasa sakit
Sakit kepala
Gangguan penglihatan Nyeri ulu hati
Mual dan muntah-muntah
Sesak nafas
Perut tegang
Kehilangan kesadaran
Gerakan janin menghilang
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
26/51
Manifestasi laboratorium
Proteinuria (++/ +++)
Peningkatan kreatinin
Peningkatan asam urat
Gangguan fungsi hati
Peningkatan hematokrit
Trombositopenia
Peningkatan PT dan PTTMicroangiopathic hemolytic anemia
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
27/51
Kriteria diagnosis pre-eklampsia
Kelainan Ringan Berat
Tekanan darah diastolik
Sakit kepala
Gangguan penglihatan
Nyeri ulu hatiGangguan fungsi hati
Gangguan fungsi paru
Gangguan pembekuan darah
Gangguan fungsi ginjal
Pertumbuhan janin terhambat
Kejang (eklampsia)
< 100 mmHg
+1
-
-minimal
-
-
-
Minimal
-
110 mmHg
+ 2
+
++
+
+
+
+
+
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
28/51
Kompleks penyakit pada preeklampsia
Hipertension Proteinuria
Eclampsia Sindrom HELLP
Pertumbuhan janin terhambat
Penyakit multi-organ
Pembuluh darah
otak
Fetus
Liver
Sitem pembuluh darah ginjal
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
29/51
Komplikasi preeklampsi-eklampsia
Pada ibu:
Kejang
Otak membengkak (edema)
hingga pecahnya pembuluh
darah di otak (stroke):
perdarahan otak
Kebutaan
Gangguan fungsi paru-paru:
udema paru, gagal nafas
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
30/51
Komplikasi preeklampsi-eklampsia
Pada ibu:
Gangguan fungsi jantung: gagal memompa
Ganggguan fungsi hati: HELLP sindroma, hematoma hati
Gangguan fungsi pembekuan darah: DIC
Gangguan fungsi ginjal: gagal ginjal
Gangguan fungsi vaskular dan keseimbangan cairan
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
31/51
Komplikasi preeklampsia-eklampsia
Pada Janin:
Gangguan pertumbuhan janin
(PJT)
Preterm
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
32/51
Komplikasi preeklampsia-eklampsia
Pada Janin:
Janin kekurangan oksigen
(hipoksia-asidosis)
Aspirasi mekoneum
Kematian janin
Kelemahan otot (cerebral palsy):
dikemudian hari
Gangguan kardiovaskular:
(dikemudian hari)
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
33/51
Tidak ada biomarker yang definitif.
Kadar serum sFlt-1, PlGF and sEng mempunyaihubungan kuat dengan luaran PPE
USG trimester II : arus darah A. Uterina
Levine, Maynard S.E., et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2004 ; 350,
672683
Levine R.J, Lam C, et al. Soluble endoglin and antiangiogenic factors in preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2006 ; 355,
9921005
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
34/51
Tujuan :
Mempertahankan oksigenasi
Mencegah kejang (MgSO4)
Mengendalikan TD (cegah komplikasihipertensi )
Melahirkan bayi dengan selamat
Mendapatkan luaran bayi sehat
Perawatan postpartum
Pengelolaan jangka panjang
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
35/51
Terapi definitif adalah melahirkan bayi danplasenta.
Konservatif atau aktif? Tergantung usiakehamilan dan ada-tidak perburukan ibu /janin.
Mengutamakan keselamatan ibu, selanjutnyamelahirkan bayi sehat, yang tidakmembutuhkan perawatan intensif yangberkepanjangan.
Drugs for Gestational or Chronic Hypertension in Pregnancy
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
36/51
Tiina P and Phyllis A. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. Hypertension 2008;51;960-
969
Drugs for Gestational or Chronic Hypertension in Pregnancy
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
37/51
Pasien preeklamsia dengan hipertensi emergensisebaiknya dirawat di High Care unit untuk pengawasankontinu TD.
Tujuan utama adalah menurunkan mean arterial BP 10-20% dalam 1-2 jam, kemudian 10-15% pada 6-12 jamberikutnya.
Penurunan TD yang terlalu cepat dan drastis harusdihindari karena dapat memicu iskemi ginjal, otak, dankoroner.
Adams et al, Stroke2003; 34:1056-83.
Marik Paul E, Varon Joseph, CHEST 2007;131:1949-62Vaughn, Lancet2000;356:411-417
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
38/51
MAGNESIUM SULFAT
Syarat pemberian :
Volume urine lebih dari 25 ml/jam
Frekuensi pernapasan > 16 x/menit
Refleks patella +/+
Tersedia antidotum Ca-glukonas
Dibandingkan diazepam:Menurunkan risiko relatif kematian maternal
Menurunkan risiko relatif kejang berulang
(Cochrane Database of Systematic Review 2003,Issue 4
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
39/51
MAGNESIUM SULFAT
Regimen intramuskular menurut Pritchard :Dosis loading : 4 gram IV + 10 gram IMDosis rumatan : 5 gram IM setiap 4 jam
Regimen Zuspan :Dosis loading : 4 gram IVDosis rumatan : 1-2 gram IV per jam
Regimen intravena menurut Sibai :Dosis loading : 6 gram IVDosis rumatan : 2-3 gram IV per jam
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
40/51
RUTE PERSALINAN
The mode of delivery should determined
after considering the presentation of the
fetus and the fetal condition, together withthe likelihood of success of induction of
labour after assessment of the cervix.
(RCOG Guideline No. 10(A), March 2006)
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
41/51
Pencegahan ??
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
42/51
Pra konsepsioptimalkan status nutrisi Multivitamin dan mineral, protein dan mix karbohidrat
Obati infeksi: periodontitis, UTI, cervico vaginitis
Upayakan berat badan ideal
Olah raga ringan teratur
Saat hamil Pertahankan upaya pra konsepsi
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
43/51
Bagaimana pencegahannya ?
Olah raga
43
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
44/51
Bagaimana pencegahannya ?
Hidup sehat
Hindari stress
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
45/51
HipertensiSistolik > 140 mmHg
Diastolik > 90 mmHg
PrehipertensiSistolik 120139 mmHg
Diastolik 8089 mmHg
NormotensiSistolik 90120 mmHg
Diastolik 6080 mmHg
Hypotensi
Sistolik < 90 mmHg
Diastolik < 90 mmHg
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.(May 2003). "The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report". JAMA289(19):256072.
Waspadai
Th/ & Rujuk
/
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
46/51
Ibu hamil, TD > 140/90
Usia hamil > 20 mg
proteinuria
tidak
Hipertensi kronik
Hipertensi dalam
kehamilan
PEB PER
ya
eklamsia
TD 160/110 atau
gangguan fungsi organ
ya
ya
tidak
tidak
kejang
Modified from NHBPEP Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1
22.
Preeklamsia
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
47/51
Preeklamsia
Berat
Perburukan maternal atau hamil > 34 minggu
Akhiri
kehamilan ?
PJT
< 24 minggu 24-32 minggu 33-34 minggu
Pematangan paru > 26 mingguEvaluasi maternal setiap hari
Pematangan paru
Akhiri kehamilan
Perburukan maternal
atau janin nonreassuring (NICU?)
Akhiri kehamilan
Pematangan paruAkhiri kehamilan
tidak
tidak
ya
ya
ya
Long term health risks
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
48/51
Long-term health risks
Future Risk
Hypertensive disorder
Gestational
hypertension
Pre-eclampsia
Severe pre-eclampsia,
HELLP syndrome or
eclampsia
Gestational
hypertension in
future pregnancy
Risk ranges from
about 1 in 6 (16%) to
about 1 in 2 (47%).
Risk ranges from about 1 in 8
(13%) to about 1 in 2 (53%).
Pre-eclampsia infuture pregnancy
Risk ranges from 1 in
50 (2%) to about 1 in14 (7%).
Risk up to about 1 in 6 (16%).
No additional risk if intervalbefore next pregnancy < 10
years.
If birth was needed
before 34 weeks risk is
about 1 in 4 (25%).If birth was needed before
28 weeks risk is about 1 in
2 (55%).
Cardiovascular
diseaseIncreased risk of hypertension and its complications.
End-stage
kidney disease
If no proteinuria and no
hypertension at 68 weekpostnatal review, relative risk
increased but absolute risk low.
No follow-up needed.
Thrombophilia Routine screening not needed.
NICE 2010 Quick Ref
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
49/51
Jangka Pendek:
HELLP,
CVDEdema pulmonum,
Eklamsia
Jangka Panjang:
Gagal Ginjal Kronik,
Peny. Kardio Vaskular,
DM tipe 2
Anak:
Cerebral Palsy
DM tipe 2
Penyakit Kardio VaskularObesitas
PCO
Teratozoospermia
Hypertension2007;49(5):1056-62, J Clin Endocrinol Metab
2006;91(4):1233-8
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
50/51
SIMPULAN
Preeklamsia masih menjadi masalah pokok
obstetriperlu pemahaman tentang preeklamsi.
Keterlambatanmendiagnosa akan menyebabkan
keterlambatan tatalaksana dan meningkatkan
morbiditas / mortalitas ibu-janin.
Upaya pencegahan perlu ditingkatkan
5/24/2018 Kuliah Hipertensi Fk Unand
51/51
Recommended