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L’ACTIVITE DU DON D’ORGANES ET DE TISSUS POUR LA GREFFE
LES ENJEUX ET LES PERSPECTIVES
LA PLACE DES DIFFERENTS ACTEURS AU BLOC OPERATOIRE
Dr Edith ANDRE – Stéphane GUIGNARD ARIBOLR - Samedi 03 Octobre 2015
ETAT DES LIEUX NATIONAL
Thérapeutique offerte à 1 patient sur 3
2855 2807 3116 3211 3325 3482 3410
3945 4231 4428 4667 4616 4580 4705 4945 5023 5109 5349 5410
4910 5354
6033 6332 6442 6592 6707 6902
7276 7672
8135 8244
9896
11055 11435
12689
13658
1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Transplantation Liste d'attente
574 décès
ORGANISATION NATIONALE
EST UN ÉTABLISSEMENT PUBLIC
ADMINISTRATIF DE L’ETAT
PLACÉ SOUS LA TUTELLE DU MINISTRE CHARGÉ DE LA SANTÉ
Décret n° 2005-420 du 4 mai 2005
Directeur Général, arrêté du 10 mai 2005
L’AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
ORGANISATION REGIONALE
LE RESEAU
14
CENTRE
HOSPITALIER
Interface SRA Médecin et CIAR
2 718 426 habitants
ORGANISATION LOCALE
DEPARTEMENT DE COORDINATION HOSPITALIERE DE PRELEVEMENT D’ORGANES
COORDINATION HOSPITALIERE DU CHRU DE MONTPELLIER- PÔLE DIGESTIF
ENCADREMENT MEDICAL ET PARAMEDICAL : • 1 Praticien Hospitalier responsable coordonnateur de département et de l’activité régionale •1 Praticien Hospitalier mi-temps (DCPO) • 1 Cadre de santé partenaire travaillant en synergie au niveau de l’unité
L’EQUIPE : • 6 ETP IDE • 1 Psychologue à temps partiel • 2 Techniciennes d’Etudes Cliniques • 1 Secrétaire à temps partiel
Quels sont les principes législatifs essentiels sur l'activité du don pour la greffe ?
Le don d'organes est gratuit Le don d'organes est rémunéré en cas de don du vivant Les équipes effectuant la prise en charge du donneur et du prélèvement
sont rémunérées à l'acte Les proches du donneur peuvent connaître les greffés Les greffés peuvent connaître l'identité de leur donneur Le don d'organes est anonyme Le consentement explicite du donneur est essentiel avant le
prélèvement Si le défunt est inscrit au Registre National des Refus la procédure est
stoppée Si le défunt est inscrit au Registre National des Refus l'autorisation des
proches est nécessaire Il n'y a pas de restauration tégumentaire après le prélèvement
La Coordination Hospitalière de Prélèvement
Est une unité de soins intégrée à un secteur de réanimation prenant en charge exclusivement les donneurs potentiels en mort encéphalique
Est une unité transversale mobile sur l'ensemble des secteurs de soins d'un établissement autorisé à prélever
A pour unique mission d'effectuer seule le recueil du témoignage auprès des proches du donneur
A pour mission de travailler en partenariat avec les secteurs de soins critiques dès l'alerte de la présence d'un donneur potentiel
A pour mission d'informer et de former les professionnels de santé sur l'activité du don pour la greffe
A pour mission d'informer le grand public sur l'activité du don pour la greffe
QUI EST ELIGIBLE AU DON POUR LA GREFFE ?
HOMME DE 54 ANS ADMIS LE 13/10 AU DAR AVP VELO CONTRE 4X4
• Le 13/10 AVP vélo contre VL : Glasgow 3, pupilles intermédiaires fixées. PEC SAMU transfert déchocage.
• Bilan lésionnel : TC grave HS Duraux de la tente du cervelet et de la faux du cerveau. HSA post-traumatique. Œdème pariéto-temporo-occipital bilatéral. Fracture C4 à C6 avec recul du mur postérieur en C6. Contusion splénique avec saignement actif splénique (polaire supérieure) et hémopéritoine. Fracture comminutive du col de l’humérus D.
• Instabilité hémodynamique TAS 80 mm Hg. Polytransfusion (4 CGRC, 4 PFC, 1CPA) et transfert au Bloc pour splénectomie d’hémostase.
• Dans les suites de l’hospitalisation (15/10) HTIC sous sédation et osmothérapie. Echappement thérapeutique le 19/10. Evolution vers tableau de ME. Famille très présente
Arrêt de la sédation (Nesdo) le 19/10 à minuit devant l’apparition d’une mydriase bilatérale Appel de la coordination Tableau clinique de ME ?
•Thiopentalémie : 5 mg/l •PAS 139 mm Hg (Noradré 0,2 mg/h), T
C : 36,7 C
•Coma, Glasgow 3 Anisocorie G>D abolition R photomoteurs ( compression à bascule du tronc ) puis mydriase bilatérale 6 h après Absence de réflexes cornéens Absence de réflexe de toux Absence de ROC Test hypercapnie DTC/ EEG
Entretien avec la personne de confiance: ARCHEVÊQUE en compagnie des frères et sœurs de sa paroisse « Jésus, le patient, n’avait jamais rien possédé et avait toujours tout donné »
Un patient en état de mort cérébrale :
Est déclaré décédé et le certificat de décès est signé en même temps que le Procès Verbal de mort
Est déclaré décédé et le certificat de décès est signé après le bloc opératoire en cas de prélèvement
Est déclaré décédé après l'arrêt du cœur
Accessibilité: Internet
Modifiable à tout moment
RNR
Absence d’identité
Incertitude sur la cause de la Mort
SIDA
Rage
Encéphalites
Creutzfeld-Jacob
Tuberculose active
Etat septique non contrôlé
Quelques antécédents de CANCERS
CONTRE INDICATION ABSOLUE
EVOLUTION DE L’AGE DES DONNEURS PRELEVES
En 2014, sur 1655 donneurs en ME prélevés : 40% >65 ans
PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE
C
H
R
O
N
O
L
O
G
I
E
REGULATION
ATTRIBUTION
DES GREFFONS R
E
S
P
O
N
S
A
B
I
L
I
T
E
Identificat
ion du DP VALIDATION
ME
Médecin
SOINS
CRITIQUES
/
CHP
CHP
RADIOLOGIE
ABM
CHP
Greffeurs
Chambre
mortuaire
Médecin Réa
/Inf. Coord.
Chirurgiens
chp
Prélèvement
sanguin
IDE
T0 T1
T2
T3’
T4
T5
T6
T7
T8
T9
LEVEE D’OBSTACLE.
ELIGIBILITE
GREFFONS
Transfert Bloc
PMOT
CONDITIONNEMENT
GREFFONS
Greffe
ACCOMPAGNEMENT PROCHES/ RECUEIL NON OPPOSITION
PRE ALERTE
CLINIQUE ME
ELIGIBILITE DP
ATCDTS/BILANS
EEG
ANGIOSCANNER
LABORATOIRE
TOXICOLOGIE
MAINTIEN HOMEOSTASIE
Médecin
SOINS
CRITIQUES /
CHP/
RADIO/EEG
PV ME
OML
RNR
SECURITE
SANITAIRE
RECUEIL OPPOSITION
Médecin
SOINS
CRITIQUES /
CHP
Prélèvement
sanguin
Prélèvement
bactério/anapat
h/immun o
IDE
DOSSIER DONNEUR
SRA ABM
EQUIPES
BO/ANESTHESIE
TRANSPORTS
RX
ECHOGRAPHIE
ENDOSCOPIE
GREFFONS PROPOSES
BIOVIGILANCE
Le prélèvement au bloc opératoire
Est effectué dans n’importe quel établissement de santé
Est effectué uniquement dans un établissement autorisé à prélever
L’intervention de prélèvement est une urgence intégrée dans l’organisation du bloc opératoire
L’intervention de prélèvement est une intervention programmée tenant compte de l’organisation planifiée du bloc opératoire
TIMING DU PRELEVEMENT
Tps 0 Installation et incision 1h00 - arrivée du donneur au bloc opératoire et de l’équipe d’urologie
Abord des reins 1h15
- arrivée de l’équipe hépatique : 2h15 après le donneur ou 1h15 après l’incision
Abord du foie 1h15
- arrivée de l’équipe cardiaque : 3h30 après le donneur ou 2h30 après l’incision
Abord du cœur 30 min Cœur / poumons 45 min Cardioplégie et clampage : 10 min Explantation du cœur 3O min Explantation des poumons 3O min Explantation du foie +/- pancréas 45 min Explantation des reins 30 min Restauration tégumentaire du corps Prélèvement des cornées, os et peau Toilette mortuaire
1h
2h30
3h45
4h30
5h
6h45
7h15
10h
PLACE DES DIFFERENTS ACTEURS AU BLOC OPERATOIRE
PREPARATION DE LA SALLE
• Pré-alerte par coordinateur
• Ouverture de la salle
• Vérification du fonctionnement biomédical
• Vérification et installation du matériel et de l’instrumentation
• Vérification des liquides de conservation et de la glace stérile
Salle d’intervention
Anesthésiste
Piquet d’olivier Potence irrigation thoracique
Potence irrigation foie et rein (Aorte)
Potence irrigation foie (Veine porte)
Décharge cave
Aspiration
Aspiration
Chariot PMOT
Chariot Salle
Bac glace pour solutés
Coordination
INSTALLATION
• Table et couverture chauffante
• Décubitus dorsal - Position des bras • Réalisation pré-champ
• Pose plaque de bistouri électrique
• Piquets d’Olivier
LES TEMPS CHIRURGICAUX Durée moyenne 5 à 8 heures (sans tissus)
3 étapes :
• Dissection à cœur battant
• Canulation et réfrigération des organes
• Explantation et conditionnement des greffons
DISSECTION À CŒUR BATTANT
TEMPS ABDOMINAL
Equipe d’urologie : 1h15
Incision médiane xipho-pubienne
Exploration de la cavité abdominale
Ouverture du péritoine
Décollement racine mésentère et colon droit
Ouverture des loges rénales, lacs sur uretères Contrôle Aorte / Veine cave inférieure
Pendant ce temps …
• Anticipation sur les besoins chirurgicaux et les différents temps opératoires
• Préparation et vérification du matériel pour le conditionnement
des différents organes
• Accueil des équipes chirurgicales
Relais équipe hépatique : 1h15
Évaluation du greffon et recherche d’une éventuelle contre indication
Dissection sommaire du pédicule hépatique
Dissection et mise sur lac de l’aorte sus cœliaque en collaboration avec l’équipe d’urologie
Dissection du tronc porte et mise en place d’une canule dans la veine mésentérique inférieure
DISSECTION À CŒUR BATTANT
TEMPS THORACIQUE
Relais équipe cardio-thoracique : 1h
Sternotomie et mise en place d’un écarteur de Finocchietto ou de Dubost
Ouverture et suspension du péricarde Visualisation-contrôle de l’organe
Mise sur lac des veines caves supérieure et inférieure intra péricardiques
Mise sur lac de l’aorte thoracique et canulation aortique
Pendant ce temps …
Préparation d’un bac à glace avec liquides de perfusion des organes (IGL1, Celsior …) et poches de glaces stériles
Mise en place d’un bac pour la décharge cave
CANULATION ET CLAMPAGE
Canulation : mise en place des canules dans les gros vaisseaux à l’étage thoracique et abdominal pour permettre la circulation des liquides de réfrigération. Tous les chirurgiens sont présents.
Canulation de l’aorte et de la veine cave inférieure (décharge)
Clampage : Perfusion et refroidissement
REFRIGERATION
• Phase fondamentale qui va déterminer la conservation des greffons
• Le but est de refroidir les tissus à 4
pour réduire leurs besoins en oxygène de 95%
• Toutes les équipes interviennent simultanément
Vigilance « rouge » sur l’irrigation continue des organes avec les liquides de conservation
REFROIDISSEMENT
• Perfusion des organes associée à un lavage des cavités abdominale et thoracique avec du sérum physiologique froid
• Mise en place de la glace stérile dans les cavités
NOTER L’HEURE DU CLAMPAGE
• Détermine le début du temps d’ischémie froide
• A partir de ce moment, nous ne disposons plus que de :
4 heures pour transplanter le cœur et les poumons
6 heures pour transplanter le pancréas
8 heures pour transplanter le foie
24 heures pour transplanter les reins
EXPLANTATION ET CONDITIONNEMENT
Anonymat CRISTAL
Le cœur
Mis en bocal stérile contenant du liquide de conservation glacé Déposé dans deux sacs à grêle après fermeture Puis mis dans une glacière contenant de la glace pilée Départ immédiat de l’équipe
Les poumons
Container stérile
Le foie
Les reins
Explantés en monobloc puis séparés sur table, ou séparés in-situ
Utilisation des machines à perfuser les reins = conservation dynamique
Ganglions / Rate
Prélèvement de ganglions dans le mésentère
Rate
CONDITIONNEMENT DU MATERIEL BIOLOGIQUE
Tube de contrôle ultime groupe sanguin
Echantillons de rate et ganglions conditionnés en vue du transport
DOCUMENTS ACCOMPAGNANT LES GREFFONS
LA RESTAURATION DU CORPS
Suture de l’œsophage et du sigmoïde par l’urologue
Comblement de la cavité abdominale avec des champs après aspiration des liquides résiduels
Fermeture soigneuse en plusieurs plans de la paroi et de la peau
Ablation des voies (Bactériologie) et des sondes
Toilette complète du corps
Pansements aux points de ponction et sur les cicatrices
Fait partie des règles de bonnes pratiques
Nouvelle législation : Article R4311-11-1 du CSP, arrêté du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des IBODE
Installation chirurgicale du patient
Fermeture sous-cutanée et cutanée
LES TISSUS
Os > Vaisseaux > Épiderme > Cornées
Un tissu = une intervention chirurgicale à part entière
Toilette, dépilation et préchamp
Champage
Restauration tégumentaire sous la responsabilité du chirurgien
Sécurisation en banque de tissus
Le prélèvement osseux : 1h à 2h
Chirurgie orthopédique
Reconstitution réalisée avec soin grâce à des prothèses en PVC
Fémur Humérus Tibia Articulation genou
Le prélèvement d’épiderme : 45min
Dépilation soigneuse des cuisses puis pré champ
Ablation au dermatome de bandelettes d’épiderme
Zones prélevées recouvertes de compresses imbibées de vernis chirurgical (évite l’exsudat), puis recouvertes de pansements
Le prélèvement de vaisseaux : 1h à 1h30
Fémorale Bifurcation iliaque Aorte abdominale et thoracique
Particularité :
Réévaluation des vaisseaux faites par les chirurgiens lors des différentes dissections et par le vasculaire à son arrivée
Le prélèvement de cornées : 30 min à 45 min
Le prélèvement de cornées : 30 min à 45 min
Particularités :
Hydratation des cornées importante à l’entrée au bloc
Mise en place de conformateurs
Paupières suturées par 1 ou 2 points de fil à soie
URGENCE INTERVENTION CHIRURGICALE
GREFFE
CHAÎNE DU DON
RESPECT
RÔLE INDIVIDUEL
RÔLE COLLECTIF
BINÔME
RÈGLES
L’IBODE est un maillon essentiel dans la chaîne du don à la greffe
MERCI
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