View
232
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Page 1 of 143
LAMPIRAN 1.2
TABEL 2 STANDAR PELAYANAN
A. Perijinan
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
1. Ijin Prinsip Penanaman Modal
3 Tidak ada Peraturan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal No. 13 Tahun
2017
1.A. Ijin Prinsip Penanaman Modal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWP Pemilik Sarana
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Keterangan rencana kegiatan berupa diagram alir produksi/Flow Chart of Production (untuk sector Industri)
6. Uraian kegiatan, rincian investasi dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan (untuk sector jasa)
7. Surat kuasa apabila diurus orang lain
3 Tidak ada
1.B. Ijin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWP pemilik sarana
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Keterangan rencana kegiatan berupa
3 Tidak ada
Page 2 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
diagram alir produksi/Flow Chart of Production (untuk sector Industri)
6. Uraian kegiatan, rincian investasi dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan (untuk sector jasa)
7. Salinan Ijin Prinsip/Ijin Prinsip Perluasan/Ijin Usaha dan perubahannya bila ada
8. Surat kuasa apabila diurus orang lain
1.C. Ijin Prinsip Perubahan Penanaman Modal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWP pemilik sarana
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Keterangan rencana kegiatan berupa diagram alir produksi/Flow Chart of Production (untuk sector Industri)
6. Uraian kegiatan, rincian investasi dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan (untuk sector jasa)
7. Salinan Ijin Prinsip/Ijin Prinsip Perluasan/Ijin Usaha dan perubahannya bila ada
8. Melampirkan alasan perubahan dari direksi/pimpinan perusahaan
9. Surat kuasa apabila diurus orang lain
3 Tidak ada
1.D. Ijin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWP pemilik
Page 3 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
sarana 4. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Kesepakatan penggabungan perusahaan (Merger Plan) yang disetujui oleh para pihak (Merging Company dan Surviving Company)
6. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan
7. Fotocopy Ijin Prinsip dan Ijin Usaha dan/atau perubahannya
8. Surat kuasa apabila diurus orang lain
2. Ijin Usaha Penanaman Modal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWP pemilik sarana
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkunham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
6. NPWP Badan Hukum 7. Fotocopi IMB 8. Fotocopi Dokumen
Lingkungan 9. Fotocopy Ijin Prinsip
dan Ijin Usaha dan/atau perubahannya
10. Legalitas lokasi proyek dan lokasi perusahaan
11. Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha
12. Laporan Kegiatan Penanaman modal
3 Tidak ada Peraturan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal No. 13 Tahun
2017
Page 4 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
13. Tanda terima penyampaian LKPM dari Badan Organisasi Penanaman Modal (BKPM) RI atau Perangkat Daerah Provinsi bidang Penanaman Modal (PDPPM) Provinsi DKI Jakarta
14. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi, kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor)
15. Kesepakatan penggabungan perusahaan
16. Laporan keuangan perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali
17. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan
18. Surat kuasa apabila diurus orang lain
3. Ijin Apotek 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Prop.Bali atau KTP yang dilengkapi dengan Surat Keterangan Domisili
3. Surat keterangan kewarganegaraan bagi WNA
4. Salinan NPWP Pemilik Sarana
5. Salinan NPWP Apoteker Pengelola Apotek
6. Denah lokasi 7. Gambar Denah
Bangunan 8. Akte Pendirian
Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
9. Akte perjanjian kerja
10 Tidak ada Permenkes No.9 Tahun
2017 Tentang Apotek
Page 5 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
sama Apoteker Pengelelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotik (PSA)
10. Daftar Ketenagaan 11. Daftar terperinci alat
perlengkapan Apotek 12. Rancangan Papan
Nama Apotek, Surat Pesanan, Copy Resep, Rancangan Lemari Narkotika
13. Salinan SITU 14. Surat pernyataan dari
Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat Pelanggaran Perundang-undangan dibidang Obat (bermaterai Rp. 6000)
15. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apoteker (PSA)
16. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
17. Surat ijin atasan bagi PNS, TNI / Polri
18. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak berkedudukan sebagai APA Penangung Jawab di Apotik lain (bermaterai Rp. 6000)
19. Surat pernyataan tidak keberatan bila diganti APA baru serta wajib melaporkan apabila terjadi pergantian APA
20. Salinan Ijasah, Surat Sumpah & SIPA
21. Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
22. Surat Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
23. Surat Kuasa
Page 6 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
24. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan danketenagakerjaan
4. Ijin Budidaya Pemeliharaan Ikan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan luas lahan yang digunakan dan jenis ikan yang dibudidayakan
4. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
5. Denah lokasi
5 Tidak ada Peraturan Menteri Kelautan
dan Perikanan
No. 49/Permen.
KP/2014 tentang Usaha
Pembudidayaan Ikan
5. Ijin Bursa Kerja Khusus
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Organisasi dan nama – nama pengelola BKK
4. Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan antar kerja
5. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
6. Rencana Penyaluran Penaga Kerja (RPTK) selama 1(satu) tahun
7. Salinan surat ijin pendirian dan Surat Ijin operasional Satuan Pendidikan Menengah dan Pendidikan Tinggi serta Lembaga Pelatihan Kerja dari instansi yang berwenang
8. Surat Kuasa
10 Tidak ada SK Direktur Jenderal
Pembinaan dan
Penempatan Tenaga
Kerja Dalam
Negeri No. KRP-
131/DPPTKDN/XI/2004
Page 7 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Ijin Lembaga Pelatihan Kerja
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Penanggung Jawab Perusahaan
3. Salinan akte pendirian badan usaha dan/atau perubahannya yg telah disahkan oleh pejabat yg berwenang, apabila yg mengajukan permohonan adalah badan usaha
4. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup penanggung jawab LPK
5. Salinan surat tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana, prasarana dan fasilitas pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang akan dilselenggarakan
6. Profil LPK yang meliputi antara lain : Struktur organisasi, alamat, telepon dan faximile
7. Daftar Program pelatihan kerja berbasis kompetensi
8. Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan
9. Surat Keterangan Domisili LPK dari kelurahan/desa setempat
10. Rekomendasi dari ketua DPC Himpunan Lembaga Latihan
11. IMB dengan fungsi kantor dan tempat pelatihan
12 Tidak ada Peraturan Menteri
Ketenaga Kerjaan RI Nomor 17
Tahun 2016 tentang
Tata Cara Perizinan
dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan
Kerja
Page 8 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
12. Pas Photo ukuran 4x6 cm latar merah sebanyak 2(dua) lembar, yakni pengelola LPK dengan berpakaian jas dan dasi
13. Foto Copy NPWP atas nama Lembaga
14. Salinan SITU 15. Rekomendasi dari
Dinas Perhubungan khusus untuk lembaga pelatihan mengemudi
16. Surat Pernyataan dari penanggung jawab lembaga, tidak ada permasalahan intern
17. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Ijin Lingkungan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha/Perusahaan (bagi yang berbadan usaha)
5. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
6. SKKL (Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup) atau Rekomendasi UKL-UPL dari Badan lingkungan Hidup
3 Tidak ada Peraturan Pemerintah RI No. 27
Tahun 2012 tentang Ijin Lingkungan
8. Ijin Lokasi 1. Gambar tanah yang dimohon / yang akan dibebaskan
2. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
3. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket.
14 Tidak ada Keputusan Walikota Denpasar
Nomor 394 Tahun 2000 tentang Ijin
Lokasi
Page 9 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kewarganegaraan (bagi WNA)
4. Formulir permohonan bermaterai 6000
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Persetujuan BKPM Pusat / Daerah
7. Pernyataan sanggup membayar ganti rugi
8. Uraian rencana proyek / garis besar rencana proyek yang akan dibangun
9. Salinan NPWP / PBB 10. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang berbadan hukum (untuk pengajuan Baru lampirkan menkumham asli dan Fotocopy rangkap 5
9. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket.Kewarganegaraan (bagi WNA)
2. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
3. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
4. Salinan akte pendirian badan usaha dan/atau perubahannya yg telah disahkan oleh pejabat yg berwenang, apabila yg mengajukan permohonan adalah badan usaha
5. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
6. Salinan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dari Dinas PUPR
15 Peraturan Daerah Kota Denpasar No. 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan
Peraturan Walikota Denpasar Nomor 10 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Perda Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi IMB
Peraturan Daerah Kota
Denpasar No.5 Tahun
2015 tentang
Bangunan Gedung
Page 10 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
7. Gambar rancang Bangun (bestek, 2set u/ ijin parsial, 4set u/ ijin paket) ditandatangani oleh penanggungjawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) yg terdiri dari: a. Gambar Situasi
(skala 1:1000/1:500);
b. Gambar layout/denah, tampak, potongan (skala 1:100/1:200);
c. Gambar rencana pondasi, sanitasi dan rencana atap (skala 1:100/1:200).(disertai Soft Copy Gambar)
8. Surat Pernyataan Penyanding
9. Surat Pernyataan pertanggungjawaban konstruksi dari penanggungjawab bangunan
10. Salinan Ijin Lingkungan dan/atau dokumen lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) untuk jenis kegiatan yang memerlukan perizinan lingkungan
11. Salinan IPPT (u/ luas lahan min. 15are atau jumlah kapling min.10) serta bukti Penyerahan Fasos/Fasum
12. Gambar (2set u/ ijin parsial, 4set u/ ijin paket) Konstruksi (skala 1:100, ) & detail (skala 1:50/1:20/1:10)
Page 11 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ditandatangani oleh penanggungjawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana, khusus u/ bangunan belum berdiri yang bertingkat atau bentang lebih dari 6m. (disertai Soft Copy Gambar)
13. Perhitungan konstruksi kayu/beton bertulang, baja/besi (untuk bangunan belum berdiri yang bertingkat atau bentang lebih dari 6m)
14. Surat Rekomendasi dari dinas kesehatan setempat (khusus untuk fungsi usaha klinik)
15. Formulir permohonan bermaterai 6000
16. Melampirkan rekomendasi dari tim ABG (Ahli Bangunan Gedung) untuk bangunan dengan fungsi dan luas tertentu
17. Map Sneckter plastik warna hitam
18. Surat Pernyataan akan mengurus NPWPD bagi bangunan usaha pemondokan lebih dari 10 kamar
19. Melampirkan Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan (khusus bagi PMA)
20. Melampirkan Izin Prinsip Usaha dari BKPM (khusus untuk PMA)
10. Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMB-R)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Rekomendasi Dinas
14 Peraturan Daerah Kota Denpasar No. 16
Perwalikota No. 3 Tahun
2014 tentang
Penyelengg
Page 12 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Perumahan dan Pemukiman (sebaran, titik lokasi, kontruksi, gambar TLB, foto terbaru rencana lokasi)
4. Rekomendasi dari Dinas Kominfo (untuk visual reklame LED)
5. Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame
6. Desain dan tipologi reklame
7. Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R bertanggal dengan ketentuan : a) dibuat paling lama
7 hari sebelum tanggal permohonan,
b) pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 m yang menjelaskan tempat peletakan reklame
c) dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah
8. Surat persetujuan bermaterai cukup dari pemilik persil dan/atau bangunan dg dilampiri bukti kepemilikan / penguasaan atas dan/atau bangunan, antara lain berupa sertifikat dan/atau perjanjiansewa menyewa sesuai kebutuhan
9. Surat pernyataan bermaterai cukup dari
Tahun 2011 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan
araan Reklame di
Kota Denpasar
Page 13 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
pemilik persil bahwa tidak akan menuntut dan tidak akan menghalang-halangi pihak Pemerintah Kota dalam bentuk apapun untuk memasuki persil tanpa ijin pemilik dalam rangka melakukan pengawasan dan/atau penertiban bagi reklame yang melanggar atau yang sudah berakhir masa ijinnya dan tidak diajukan perpanjangan ijinnya
10. Gambar TLB rencana reklame yang terdiri dari : a) gambar denah
skala 1: 100, b) gambar tampak
depan, samping dan atas skala 1: 50,
c) gambar potongan skala 1:10 atau 1:20,
d) gambar detail rangka bidang reklame skala 1:10 dan 1:20,
e) gambar detail rangka pondasi atau pile skala 1:10 dan 1:20
11. Perhitungan konstruksi yg ditandatangani oleh penanggung jawab struktur yg mempunyai sertifikasi
12. Fotocopy IMB dan Gambar IMB bangunan tempat reklame diselenggarakan (khusus untuk reklame yang menempel di bangunan)
Page 14 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
13. Surat pernyataan kesanggupan menanggung segala akibat yang ditimbulkan atas penyelenggaraan reklame bermaterai cukup
14. Surat Tanda Daftar Penyelenggaraan Reklame (SIUP dan TDP Perusahaan khusus permohonan oleh biro reklame)
15. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
11. Ijin Mendirikan Rumah Potong Hewan dan Unggas
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Fotocopy akte pendirian perusahaan bagi badan hukum
4. Salinan IMB 5. Salinan SITU 6. Struktur organisasi
dan ketenagakerjaan 7. Rekomendasi dari
Dinas Pertanian 8. Salinan Dokumen
Lingkungan (Amdal, UKL/UPL,SPPL)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
15 Tidak ada Peraturan Menteri
Pertanian No.
13/Permentan/OT.140/
1/2010 tentang
Persyaratan RPH
Ruminansia dan Unit
Penanganan Daging
12. Ijin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan D
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Fotocopy akte pendirian perusahaan bagi badan hukum
4. Studi Kelayakan
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang
Page 15 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
5. Master Plan 6. Detail Engineering
Design 7. Dokumen pengelolaan
dan pemantauan lingkungan
8. Fotocopy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit
9. Salinan IMB 10. Salinan SITU 11. Rekomendasi dari
Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
12. Study kelayakan dan profil rumah sakit yang memuat : a.Rencana Kepastian tempat tidur,b.Rencana Jenis pelayanan medis,c.Rencana pengelolaan limbah Rumah Sakit, d.Gambar Denah
Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
13. Ijin Operasional Pendidikan PAUD
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan IMB (kecuali PAUD banjar)
4. Salinan SITU 5. Rencana Induk
Pengembangan Sekolah (RIPS) 5 tahun ke depan : Visi dan Misi
Sekolah, Kurikulum, Data Peserta Didik, Data Pendidik dan
Tenaga Kependidikan,
Data sarana dan prasarana,
Pendanaan, Struktur Organisasi
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 84
Tahun 2014 Tentang Pendirian Satuan
Pendidikan Anak Usia
Dini
Page 16 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Sekolah, Manajemen Satuan
Pendidikan, Peran Serta
masyarakat (kalau ada)
6. Akte Yayasan (bagi sekolah swasta) yang telah disahkan Menkum-Ham RI
7. Surat Rekomendasi dari Dispora
8. Surat Keterangan Sosialisasi
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan
10. Status Tanah (hak milik/sewa) kalau sewa lampirkan sertifikat & akte sewa dari Notaris
11. Dokumen rencana pencapaian standar penyelenggaraan TK/TKLB
12. Data Mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TK/TKLB paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran
14. Ijin Operasional Pendidikan Sekolah Dasar (SD)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan IMB beserta gambar
4. Salinan SITU 5. Rencana Induk
Pengembangan Sekolah (RIPS) 5 tahun ke depan: Visi dan Misi
Sekolah, Kurikulum, Data Peserta Didik, Data Pendidik dan
Tenaga Kependidikan,
Data sarana dan
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Pendidikan dan
Kebudayaan NO.36
Tahun 2014 tentang
Pedoman, Pendirian, Perubahan
dan Penutupan
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
Page 17 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
prasarana, Pendanaan, Struktur Organisasi
Sekolah, Manajemen Satuan
Pendidikan, Peran Serta
masyarakat (kalau ada)
6. Akte Yayasan (bagi sekolah swasta) yang telah disahkan Menkum-Ham RI
7. Surat Rekomendasi dari Dispora
8. Surat Keterangan Sosialisasi
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan
10. Status Tanah (hak milik/sewa) kalau sewa lampirkan sertifikat & akte sewa dari Notaris
Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor
060/u/2002 tentang
Pedoman Pendirian Sekolah
15. Ijin Operasional Pendirian SMP
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan IMB beserta gambar
4. Salinan SITU 5. Rencana Induk
Pengembangan Sekolah (RIPS) 5 tahun ke depan: Visi dan Misi
Sekolah, Kurikulum, Data Peserta Didik, Data Pendidik dan
Tenaga Kependidikan,
Data sarana dan prasarana,
Pendanaan, Struktur Organisasi
Sekolah, Manajemen Satuan
Pendidika, Peran Serta
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Pendidikan dan
Kebudayaan NO.36
Tahun 2014 tentang
Pedoman, Pendirian, Perubahan
dan Penutupan
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
Page 18 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
masyarakat (kalau ada)
6. Akte Yayasan (bagi sekolah swasta) yang telah disahkan Menkum-Ham RI
7. Surat Rekomendasi dari Ka. UPT. Disdikpora Kecamatan (untuk Sekolah Dasar/SD)
8. Surat Keterangan Sosialisasi
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan
10. Status Tanah (hak milik/sewa) kalau sewa lampirkan sertifikat & akte sewa dari Notaris
16. Ijin Operasional Puskesmas
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/Keterangan Domisili/Surat Keterangan Kewarganegaraan (Bagi WNA)
3. Salinan IMB beserta gambar
4. Salinan Akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang disahkan Menkunham (untuk PT) atau Akte Notaris yang telah ditaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
5. Surat Keterangan Persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat
6. Salinan bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (FC. Sertifikat/Pipil/SPPT)
7. Surat penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan
5 Tidak ada Permenkes No. 75
Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Page 19 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan
8. Rekomendasi UKL/UPL 9. Surat Rekomendasi
dari dinas kesehatan setempat
10. Salinan SITU 11. Profil Klinik yang akan
didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
17. Ijin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D
1. Fotocopy KTP 2. Ijin mendirikan rumah
sakit bagi permohonan ijin operasional untuk pertama kali
3. Profil rumah sakit meliputi visi, misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi
4. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana
5. Gambar desain (blue print) dan foto
5 Tidak ada Permenkes RI Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi
dan Perijinan Rumah Sakit
Page 20 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
6. Sertifikat laik fungsi 7. Dokumen pengelolaan
lingkungan berkelanjutan
8. Daftar sumber daya manusia
9. Daftar peralatan medis dan nonmedis
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas ijin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu
12. Dokumen administrasi dan manajemen: a) Badan hukum/
kepemilikan b) Peraturan internal
rumah sakit (hospital bylaws),
c) Komite medik, d) Komite
keperawatan, e) Satuanpemeriksaan
internal, f) Surat ijin
praktik/surat ijin kerja tenaga kesehatan,
g) Standar prosedur operasional kredensial staf medis,
h) Surat penugasan klinis staf medis,
i) Surat keterangan/ sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
13. Fotocopy Ijin
Page 21 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Mendirikan Bangunan (IMB)
14. Salinan SITU 15. Rekomendasi dari
PERSI 16. Hasil pemeriksaan air
minum (6 bulan terakhir)
17. Daftar tarif pelayanan medik
18. Surat perjanjian kerja sama tentang pengolahan sampah medis
19. Surat pernyataan bahwa direktur bukan pemilik
20. Kelengkapan dokter penanggung jawab: a) Foto copy KTP, b) Foto copy Ijasah, c) Foto copySurat Ijin
Praktek, d) Surat pengangkatan
sebagai direktur oleh pemilik,
e) Surat pernyataansanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, sanggup bekerja full timer dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu ditempat lain
21. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
18. Ijin Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Data Perusahaan Produksi Industri Rumah Tangga
5 Tidak ada Peraturan Kepala
BPOM RI No.
HK.03.1.23.04.12.2205
tentang Pedoman
Pemberian Sertifikat
Page 22 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
4. Data Produk Makanan 5. Surat Pernyataan akan
membuat label yang memenuhi syarat
6. Surat Keterangan domisili usaha dari Desa/Kelurahan
7. Rancangan Label 8. Gambar Denah
Bangunan 9. Denah lokasi 10. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
11. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
12. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
19. Ijin Pemanfaatan Ruang Manfaat Jalan dan Ruang Milik Jalan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Denah lokasi 3. Rekomendasi
Pelaksanaan Penggalian Jalan dari Instansi Terkait
4. Rekomendasi DPU Kota Denpasar
5. Foto Copy Bank Garansi
6. Surat Pernyataan Sanggup memperbaiki utilitas yang rusak akibat pekerjaan tersebut
7. Metode Pelaksanaan 8. Daftar/tabel ruas
jalan 9. Gambar Lokasi dan
Detail Pelaksanaan 10. Gambar Rangkap 2
yang sudah disahkan Dinas PU
11. Time schedule Pengerjaan
12. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum
Nomor : 20/PRT/M/
2010 tentang
Pedoman Pemanfaata
n dan Penggunaan
Bagian-Bagian Jalan
Page 23 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
kesehatan dan ketenagakerjaan
20. Ijin Pembuangan Air Limbah
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB 4. Salinan SITU 5. Rekomendasi dari
DLHK 6. Salinan Ijin Usaha atau
Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan instansi yang berwenang
7. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
8. Surat kuasa bermaterai
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
5 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 40
Tahun 2013 tentang
Tata Cara Penyelenggaraan Ijin
Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan
Hidup
21. atur
Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Masyarakat
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
4. Gambar (1 Set): Denah Lokasi, Site Plan & Denah Plan, Denah Bangunan, Tampak Depan & Tampak Samping, Detal Pagar Depan
5. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab (Formulir A1)
6. Surat pernyataan kesanggupan masing-
5 Tidak ada Permenkes No. 37
Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
Page 24 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
masing tenaga teknis (Formulir 2)
7. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4)
8. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5)
9. Salinan SITU 10. Pas Photo 4x6
sebanyak 3 lembar (latar merah)
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
22. Ijin Penyelenggaraan Optikal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Surat keterangan kewarganegaraan bagi WNA
4. Salinan IMB 5. Salinan SITU 6. Surat pernyataan dari
refraksionis sebagai penanggung jawab
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
8. Rekomendasi Gapopin 9. Daftar sarana dan
peralatan yang akan digunakan
10. Surat keterangan dari Iropin yang menyatakan bahwa penanggung jawab tidak merangkap di dua tempat dan diketahui oleh Gapopin
11. Salinan Ijasah tenaga refraksionis yang telah dilegalisir
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000
5 Tidak ada
Permenkes No.1 Tahun
2016 tentang
Pedoman Penyelengg
araan Optikal
Page 25 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
(Bila diurus orang lain) 13. Pas Photo 4x6
sebanyak 3 lembar (latar merah)
14. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
23. Ijin Penyimpanan dan/atau Pengumpulan Limbah B3 Skala Kota
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/Keterangan Domisili/Surat Ket. Kewarganegaraan (Bagi WNA)
3. Salinan IMB 4. Salinan SITU-HO 5. Rekomendasi Dinas
Perhubungan untuk pengangkutan Limbah B3 (untuk kegiatan Usaha Pengumpulan Limbah B3
6. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
7. Rekomendasi penyimpanan dan/atau Pengumpulan Limbah B3 dari BLH Kota Denpasar
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 40
Tahun 2013
24. Ijin Perbekalan Kesehatan Rumah
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
5 Tidak ada Permenkes Nomor 70
Commented [U1]: ile pak Ngurah: Ijin Penyimpanan dan/atau Pengumpulan Limbah B3
Page 26 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Tangga (PKRT) 2. Fotocopy ijin usaha 3. Salinan NPWP 4. Peta Lokasi dan Denah
Bangunan 5. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Daftar peralatan produksi
7. Daftar alat kesehatan dan/atau PKRT yang akan diproduksi
8. Surat keterangan/rekomendasi hasil penyuluhan dari petugas kesehatan yang berwenang di dinas kesehatan.
Tahun 2014 tentang
Perusahaan Rumah
Tangga Alat Kesehatan
dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga.
25. Ijin Toko Obat 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Denah lokasi 5. Salinan Ijazah Asisten
Apoteker 6. Salinan Surat Ijin
Asisten Apoteker (SIAA)/STRTTK
7. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000)
8. Surat pernyataan tidak menjadi penanggung jawab Toko Obat lain bermaterai Rp. 6000
9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan
10 Tidak ada Kepmenkes 1331/Menk
es/ SK/X/2002
tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 167/KAB/B.
VIII/1972 tentang
Pedagang Eceran Obat
Page 27 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketenagakerjaan
26. Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang berbadan hukum (untuk pengajuan Baru lampirkan menkumham asli dan Fotocopy rangkap 5)
5. Salinan NPWP / PBB 6. Gambar potongan
jalan 7. Blok Plan Kapling 8. Keterangan Gambar
Kapling (luas tanah, luas tanah yg dikapling, jumlah kapling, luas Fasos dan atau Fasum, dll)
9. Sosialisasi Masyarakat dan Rekaman Proses
10. Denah lokasi 11. Surat Pernyataan
Penyanding 12. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
14 Tidak ada Peraturan Daerah
Nomor 6 Tahun 2005
tentang retribusi
Ijin Peruntukan Penggunaan
Tanah.
27. Ijin Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) untuk Penyehat Tradisional
1. Salinan KTP 2. Biodata penyehat
tradisional 3. Surat Keterangan
Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai penyehat tradisional
4. Peta lokasi usaha dan denah ruangan
5. Rekomendasi dari assosiasi/organisasi
5 Tidak ada Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelengg
araan Pengobatan
Page 28 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
profesi dibidang penyehat tradisional yang bersangkutan
6. Fotocopy sertifikat / ijazah penyehat tradisional
7. Surat Pengantar Puskesmas setempat
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. Rekomendasi Kejaksaan bagi batra klasifikasi supranatural dan Kantor Depag Kab/Kota bagi batra klasifikasi pendekatan agama.
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Tradisional
28. Ijin Toko Alat Kesehatan
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat
3. Salinan SIUP 4. Salinan IMB 5. Salinan SITU 6. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Peta Lokasi dan Denah Bangunan
10 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan RI No.
1191/Menkes/Per/VIII/
2012 tentang Penyalur
Alat Kesehatan
29. Ijin Usaha Bahan Bakar (IUBB)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
5. Salinan SITU 6. Rekomendasi
Pertamina
5 Tidak ada Keputusan Walikota Denpasar
Nomor 280 Tahun 2004
Page 29 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
7. Melampirkan daftar jumlah kendaraan yang berisikan plat nomor dan kapasitas tampung kendaraan (Khusus IUBB kegiatan jasa angkutan)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
10. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
11. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
30. Ijin Usaha Depo Obat Hewan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. salinan KTP Penanggungjawab / Dirut Perusahaan
3. Salinan IMB beserta gambar
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
5. Salinan NPWP 6. Fotocopy Ijazah
Penanggung Jawab Teknis (Dokter Hewan/Apoteker)
7. Salinan SITU 8. Salinan SIUP 9. Salinan TDP 10. Rekomendasi dari
ASOHI 11. Rekomendasi dari
Dinas Pertanian Kota Denpasar
10 Tidak ada Peraturan Menteri
Pertanian Nomor:
18/Permentan/OT.140/
4/2009 tentang
Syarat dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha
Obat Hewan
31. Ijin Usaha Industri 1. Formulir Permohonan Ijin Industri Bermaterai 6000
10 Tidak ada Peraturan Pemerintah Nomor 107
Page 30 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
(Denah Lokasi, SP. Penyanding)
2. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
5. Salinan Sertifikat Tanah
6. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
7. Salinan Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang berbadan hukum (untuk pengajuan Baru lampirkan menkumham asli dan Fotocopy rangkap 5)
8. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
9. Salinan UKL / UPL 10. Rekomendasi dari
KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
11. Salinan SITU 12. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar
14. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
15. Materai Rp. 6000 16. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan
Tahun 2015 tentang Ijin
Usaha Industri
Peraturan Walikota Denpasar Nomor 23
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Perijinan di Bidang
Perindustrian
Page 31 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketenagakerjaan
32. Ijin Usaha Industri Depot Air Minum
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Denah lokasi 5. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Salinan Sertifikat Tanah
7. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
8. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
9. Memiliki surat jaminan pasok air baku dari PDAM atau perusahaan yang memiliki ijin pengambilan air minum dari Instansi Pemerintah
10. Laporan hasil uji air minum yang dihasilkan dari lab pemeriksaan kwalitas air yang ditunjuk oleh pemerintah / yang terakreditas
11. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
12. Salinan UKL / UPL 13. Salinan SITU 14. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
15. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar
16. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah,
10 Tidak ada -
Page 32 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kuning / Besar) 17. Materai Rp. 6000 18. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
33. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yg berbadan hukum) yang disahkan Menkumham (untuk PT) atau Akte Notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
5. Salinan SITU 6. Salinan Sertifikat
Badan Usaha (SBU) dari LPJK Bali
7. Daftar Tenaga Perusahaan (Teknik/Non Teknik)
8. Daftar Peralatan perusahaan/ perlengkap tahun terakhir
9. Salinan Sertifikat Keahlian(SKA)/Sertifikat Keterampilan (SKT) dari LPJK Bali
10. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup penanggung jawab badan usaha
11. Menyerahkan rekaman KTP, NPWP, Ijasah pendidikan Formal, SKA, SKT tenaga ahli/terampil BUJK (Tugas Penuh)
5 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 12
Tahun 2007
Peraturan Pemerintah Nomor 107 Tahun 2015
Page 33 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
12. Menyerahkan rekaman Kartu Tanda Anggota (KTA) Perusahaan bila BUJK yang bersangkutan tergabung dalam asosiasi
13. Menyerahkan surat rekomendasi dari ketua tim pembina Jasa Konstruksi atau pejabat yang ditunjuk Jasa Konstruksi (Bila pemberian IUJK dilaksanakan oleh unit kerja/instansi pelaksana yg tidak membidangi jasa konstruksi
14. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
15. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
16. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
34. Ijin Operasional Klinik
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili/Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB beserta gambar
4. Salinan Akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang disahkan Menkunham (untuk PT) atau Akte Notaris yang telah ditaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
5. Surat Keterangan Persetujuan lokasi
5 Tidak ada Permenkes 9 Tahun
2014 tentang Ijin
Klinik
Page 34 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
dari pemerintah daerah setempat
6. Salinan bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (FC. Sertifikat/Pipil/SPPT)
7. Surat penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan
8. Rekomendasi UKL/UPL 9. Surat Rekomendasi
dari Dinas Kesehatan setempat
10. Salinan SITU-HO 11. Profil Klinik yang akan
didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
14. Melampirkan Ijin Mendirikan Klinik
35. Ijin Mendirikan Klinik
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk
5 Tidak ada Peraturan Menteri
kesehatan Nomor 9
Tahun 2014 tentang ijin
klinik
Page 35 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
kepemilikan perorangan
4. Salinan IMB beserta gambar
5. Salinan SITU 6. salinan/fotokopi yang
saha sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
7. dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
8. profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, labolatorium, serta pelayanan yang diberikan.
36. Ijin Usaha Pemondokan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB beserta gambar (rangkap 2)
4. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Pernyataan Penyanding
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 10
Tahun 2015 tentang Ijin
Usaha Pemondoka
n
Page 36 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
8. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari BLH Kota Denpasar
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
37. Ijin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB 4. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan 5. Rekomendasi
Peruntukan Lahan (Advice Planning)
6. Surat Ijin Lokasi dan atau Persetujuan Prinsip Membangun
7. Surat Ijin Prinsip Usaha dan atau analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah disahkan
8. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
9. Salinan SITU 10. Program Kemitraan
yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD terkait yang membidangi
11. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku bagi
10 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 9
Tahun 2009
Page 37 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
IUP2T khususnya yang berkaitan dengan Gerakan Kemitraan
12. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
38. Ijin Usaha Pengelolaan Pestisida
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Salinan NPWP 5. Salinan SITU 6. Salinan SIUP dan TDP 7. Pas Photo 4x6
sebanyak 3 lembar (latar merah)
8. Rekomendasi dari Asosiasi Pengelola Pestisida (APP)
9. Asosiasi Rekanan Pengadaan Barang dan Distributor Indonesia (ARDIN)
10. Surat Pernyataan Tenaga Entomologist dari Dinas Kesehatan setempat
11. Rekomendasi dari Tim Pengawas Pupuk dan Pestisida Kota Denpasar/Kepala Dinas Pertanian dan Kelautan Kota Denpasar
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10 Tidak ada SK Walikota 383 Tahun
2004 Tanggal 2 Desember
2004 Tentang Ijin
Usaha Pengelolaan Pestisida di
Kota Denpasar
39. Ijin Usaha Penggilingan Padi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan SITU 4. Salinan SIUP 5. Akte Pendirian
10 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar nomor 9
Tahun 2015 Tentang Ijin
Usaha
Page 38 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
6. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
Penggilingan Padi,
Huller dan Penyosohan
Beras
40. Ijin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB 4. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan 5. Rekomendasi
Peruntukan Lahan (Advice Planning)
6. Surat Ijin Lokasi dan atau Persetujuan Prinsip Membangun
7. Surat Ijin Prinsip Usaha dan atau analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah disahkan
8. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
9. Salinan SITU 10. Program Kemitraan
yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD terkait yang membidangi
11. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku bagi IUPP khususnya yang berkaitan dengan
10 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 9
Tahun 2009 tentang
Penataan dan
Pembinaan Pasar
Tradisional, Pusat
Perbelanjaan dan Toko
Modern
Page 39 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Gerakan Kemitraan 12. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
41. Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan IMB sesuai Fungsi Usaha (Mini Market)
4. Salinan Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang berbadan hukum (untuk pengajuan Baru lampirkan menkumham asli dan Fotocopy rangkap 5)
5. Rekomendasi Peruntukan Lahan (Advice Planning)
6. Surat Ijin Lokasi dan atau Persetujuan Prinsip Membangun
7. Surat Ijin Prinsip Usaha dan atau analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah disahkan
8. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
9. Salinan SITU sesuai Fungsi Usaha (Mini Market)
10. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menata barang dagangan sesuai
10 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 9
Tahun 2009 tentang
Penataan dan
Pembinaan Pasar
Tradisional, Pusat
Perbelanjaan dan Toko
Modern
Page 40 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
dengan fungsi barang dagangan toko modern (Mini Market) selama 6 bulan sejak tanggal IUTM diterbitkan
11. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD terkaityang membidangi (Untuk permohonan IUTM selain Mini Market)
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
13. Surat keterangan bangunan/usaha telah berdiri sebelum ditetapkan instruksi Walikota Nomor 1 Tahun 2011 dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat (bagi minimarket)
14. Surat Pernyataan Sosialisi keberadaan perusahaan serta surat bukti sosialisasi
15. Perjanjian Waralaba (Mini Market Berjaringan)
16. Perjanjian Operator Mandiri (Mini Market berjaringan)
17. Surat Pernyataan Menyelesaikan Permasalahan
18. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
42. Persetujuan Prinsip Membangun (PPM)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket.
15 Tidak ada Keputusan Walikota Denpasar
Nomor 393 Tahun 2000
Page 41 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
4. Salinan Keterangan Status tanah dan atau bangunan (kontrak/SHM/pipil/SPPT/patok D) untuk usaha salon kecantikan, rumah makan, hotel.
5. Denah/Peta Lokasi bangunan, Site Plan, Denah Plan/layout Plan, Denah Bangunan, Tampak Depan dan Samping
6. Surat Pernyataan Penyanding
7. Surat Keterangan lain 8. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) bila diperlukan
tentang Persetujuan
Prinsip Membangun
43. Surat Ijin Praktik Perawat
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan Ijasah 4. Salinan Surat Tanda
Registrasi Perawat yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
6. Surat Ket. dari pemilik sarana bahwa yang bersangkutan memang benar bekerja/praktik di lokasi sarana
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari
1 Tidak ada PMKES 17 Tahun 2013
tentang Perubahan
Atas Permenkes No.HK.02.0
2/ Menkes/148
/ 2010 tentang Ijin
dan Penyelengg
araan Praktik Perawat
Page 42 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
organisasi profesi 9. Fotocopy Ijin Sarana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
10. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
11. Denah lokasi 12. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
44. Surat Ijin Praktik Perawat Gigi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA
1. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG)
3. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Ijin Praktik
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Pas photo 4X6 sebanyak 3 (tiga)
1 Tidak ada Permenkes Nomor 58
Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat
Gigi
Permenkes Nomor
161/Menkes/
Per/I/2010
Page 43 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
lembar (latar merah) 9. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
45. Surat Ijin Praktik Refraksionis Optisen
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Fotocopy STRRO atau STRO
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Salinan Ijasah tenaga refraksionis yang telah dilegalisir
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
7. Surat Ket. dari pemilik sarana bahwa yang bersangkutan memang benar bekerja/praktik di lokasi sarana
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
10. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar
1 Tidak ada Permenkes Nomor
161/Menkes/
Per/I/2010
Permenkes Nomor 19
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Refraksionis Optisen dan Optometris
Page 44 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
(latar merah)
46. Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian)
4. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan Tempat Pemohon Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
5. Surat Rekomendasi dan Organisasi yang Menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
1 Tidak ada Permenkes Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi
Ijin Praktek, dan Ijin Kerja
Tenaga Kefarmasia
n
Permenkes Nomor 31
Tahun 2016
47. Surat Ijin Penyelenggaraan Reklame (SIPR)
7 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 3
Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan
Reklame di
Page 45 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kota Denpasar
47.A. Surat Ijin Penyelenggaraan Reklame Terbatas (SIPR-T)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Rekomendasi Dinas Perumahan dan Pemukiman (sebaran, titik lokasi, kontruksi, gambar TLB, foto terbaru rencana lokasi)
4. Rekomendasi dari Dinas Kominfo (untuk visual reklame LED)
5. Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame
6. Desain dan tipologi reklame
7. Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R bertanggal dengan ketentuan : a. dibuat paling lama
7 hari sebelum tanggal permohonan,
b. pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 m yang menjelaskan tempat peletakan reklame,
c. dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah
8. surat persetujuan bermaterai cukup dari pemilik persil dan/atau bangunan dg dilampiri bukti kepemilikan / penguasaan atas dan/atau bangunan,
7 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 3
Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan
Reklame di Kota
Denpasar
Page 46 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
antara lain berupa sertifikat dan/atau perjanjian sewa menyewa sesuai kebutuhan
9. Surat pernyataan bermaterai cukup dari pemilik persil bahwa tidak akan menuntut dan tidak akan menghalang-halangi pihak Pemerintah Kota dalam bentuk apapun untuk memasuki persil tanpa ijin pemilik dalam rangka melakukan pengawasan dan/atau penertiban bagi reklame yang melanggar atau yang sudah berakhir masa ijinnya dan tidak diajukan perpanjangan ijinnya
10. Surat pernyataan kesanggupan menanggung segala akibat yang ditimbulkan atas penyelenggaraan reklame bermaterai cukup
11. Surat Tanda Daftar Penyelenggaraan Reklame (SIUP dan TDP Perusahaan khusus permohonan oleh biro reklame)
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
47.B. Surat Ijin Penyeleng
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
7 Tidak ada Peraturan Walikota
Page 47 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
garaan Reklame Permanen (SIPR-P)
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWPD dari Dispenda (jika perpanjangan)
4. Rekomendasi dari Dinas Tata Ruang dan Perumahan (lokasi, titik reklame, jenis reklame, bentuk reklame)
5. Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame
6. Desain dan tipologi reklame
7. Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R bertanggal dengan ketentuan : a) dibuat paling lama
7 hari sebelum tanggal permohonan,
b) pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 m yang menjelaskan tempat peletakan reklame,
c) dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
Denpasar Nomor 3
Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan
Reklame di Kota
Denpasar
47.C. Surat Ijin Penyelenggaraan Reklame Insidentil (SIPR-I)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan NPWPD dari Dispenda (jika perpanjangan)
4. Gambar Disain reklame
7 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 3
Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan
Reklame di
Page 48 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
5. Surat persetujuan bermaterai cukup dari pemilik/yang menguasai persil, apabila reklame diselenggarakan dipersil
6. Diajukan minimal 5 hari kerja sebelum Rencana Pemasangan Reklame
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
Kota Denpasar
48. Surat Ijin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Fotocopy STR-ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing
3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila
1 Tidak ada Permenkes Nomor 42
Tahun 2015 tentang Ijin
dan Penyelengg
araan Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik
Page 49 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Praktek Mandiri)
49. Surat Ijin Praktik Apoteker
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KFN
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
6. Surat pernyataan belum memiliki SIPA (materai 6000)
7. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak berkedudukan sebagai APA Penangung Jawab di Apotik lain (bermaterai Rp. 6000)
8. Surat Lolos butuh (untuk apoteker yang baru menyelesaikan pendidikan/pindahan dari provinsi/kabupaten lain)
9. Berita acara serah terima jabatan (bagi yang sudah pernah bekerja di kota Denpasar)
10. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
1 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan No. 31
Tahun 2016 tentang
Perubahan atas
Peraturan Menteri
Kesehatan No.889
/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasia
n
50. Surat Ijin Praktik 1. Formulir permohonan 1 Tidak ada Peraturan
Page 50 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Bidan bermaterai 6000 2. Salinan KTP /
Keterangan Domisili 3. Fotocopy SIB/STR yang
masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
5. Salinan IMB (bagi praktik Mandiri)
6. Salinan SITU (bagi praktik mandiri)
7. Surat persetujuan dari atasan, bagi PNS atapun Pegawai pada sarana kesehatan lain
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10. Denah lokasi 11. Fotocopy ijazah Bidan
yang dilegalisir 12. Daftar alat, obat dan
formulir laporan 13. Fotocopy Ijin Sarana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
14. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
Menteri Kesehatan
Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang
Ijin dan Penyelengg
araan Praktik Bidan
Permenkes Nomor 28
Tahun 2017
51. Surat Ijin Praktik Elektromedik
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Fotocopy STR-E yang masih berlaku dan dilegalisir atau STR-E sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing
3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
1 Tidak ada Permenkes Nomor 45
Tahun 2015 tentang Ijin
dan Penyelengg
araan Praktik
Elektromedi
Page 51 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
s
52. Surat Ijin Praktik Fisioterapi
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir (untuk praktek mandiri diwajibkan ijazah S1 Profesi)
3. Foto copy STRF yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IFI)
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6
1 Tidak ada Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 80
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
Page 52 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
8. Daftar Peralatan yang dimiliki
9. Denah lokasi 10. Fotocopy Ijin Sarana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
11. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
53. Surat Ijin Praktik Okupasi Terapis
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto kopi STROT yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Rekomendasi dari IOT 8. Fotocopy Ijin Sarana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota
1 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 23
tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik
Okupasi Terapis
Page 53 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
54. Surat Ijin Praktik Perawat Anastesi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Fotocopy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
7. Surat Ket. dari pemilik sarana bahwa yang bersangkutan memang benar bekerja/praktik di lokasi sarana
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
11. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
1 Tidak ada Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 31
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi
55. Surat Ijin Praktik Perawat Gigi dan Mulut
1. Formulir permohonan
bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket.
1 Tidak ada Permenkes Nomor 20
Tahun 2016 tentang Ijin Penyelengg
Page 54 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Surat keterangan kewarganegaraan bagi WNA
4. Salinan Ijasah 5. Salinan SIPG yang
masih berlaku 6. Surat Keterangan
Sehat dari Dokter yang
memiliki Ijin Praktek
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
11. Rekomendasi dari organisasi profesi
12. Denah lokasi 13. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000
(Bila diurus orang lain)
14. Pas foto berwarna
terbaru ukuran 4 x 6
Cm sebanyak 4
(empat) lembar
dengan latar merah
15. Apabila ada
perubahan gelar
akademik mohon
melampirkan salinan
ijazah terakhir
araan Praktik
Terapis Gigi dan Mulut
Page 55 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
56. Surat Ijin Praktik Tenaga Gizi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Surat keterangan kewarganegaraan bagi WNA
4. Salinan Ijasah 5. Salinan SIPG yang
masih berlaku 6. Surat Keterangan
Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
10. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
11. Rekomendasi dari organisasi profesi
12. Denah lokasi 13. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
1 Tidak ada Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 26
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
57. Surat Ijin Praktik Tenaga Kesehatan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
1 Tidak ada Keputusan Menteri
Page 56 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Tradisional 2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Fotocopy Sertifikat Ijazah yang dilegalisir
4. Biodata Pengobat Tradisional (Formulir B)
5. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
6. Peta Lokasi Usaha dan Daerah Ruangan
7. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi profesi di bidang Pengobatan Tradisional yang bersangkutan
8. Surat keterangan sehat dari dokter
9. Surat Pengantar Puskesmas setempat
10. Pas photo ukuran 4X6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
11. Rekomendasi Kejaksaan bagi Pengobat Tradisional klasifikasi supranatural dan kantor Kementerian Agama Klasifikasi Pendekatan Agama
Kesehatan Nomor
1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelengg
araan Pengobatan Tradisional
58. Surat Ijin Praktik Tenaga Sanitarian
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan
1 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 32
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga
Sanitarian
Page 57 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Surat Ket. dari pemilik sarana bahwa yang bersangkutan memang benar bekerja/praktik di lokasi sarana
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
10. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
59. Surat Ijin Praktik Terapi Wicara
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto kopi SITW yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di sarana pelayanan terapis wicara
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Denah lokasi
1 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Praktik Terapis Wicara
Page 58 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
60. Surat Ijin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (MIKOL)
1. Salinan KTP Penanggung Jawab Perusahaan
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
4. Salinan Surat Ijin Usaha sesuai jenis usahanya
5. Salinan TDP 6. Pas Photo 3X4
sebanyak 2 lembar 7. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
10 Tidak ada Peraturan Daerah Kota
Denpasar Nomor 7
Tahun 2005 tentang Retribusi
Ijin Tempat Usaha dan
Ijin Gangguan
61. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
1. Formulir Permohonan Bermaterai 6000 (aktiva & Jum.Modal, SP. Pencegahan Gangguan & Pencemaran Link, SP. Penyanding khusus permohonan baru, Denah lokasi)
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Surat keterangan
12 Tidak ada Peraturan Daerah Kota
Denpasar Nomor 7
Tahun 2005 tentang Retribusi
Ijin Tempat Usaha dan
Ijin Gangguan
Page 59 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
kewarganegaraan bagi WNA
4. Salinan NPWP Perusahaan
5. Salinan IMB 6. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yg berbadan hukum) yang disahkan Menkumham (untuk PT) atau Akte Notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
8. Salinan Ijin Lingkungan dan/atau dokumen lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) untuk jenis kegiatan yang memerlukan perizinan lingkungan
9. Surat Pendaftaran Penanaman Modal/Persetujuan Prinsip dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (bila pemanfaatan fasilitas PMA dan PMDN)
10. Persetujuan Prinsip Mendirikan Tempat usaha untuk usaha dibidang kepariwisataan
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar
13. MAP Snecter plastik berwarna Orange
14. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
Page 60 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
62. Surat Ijin Tukang Gigi
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Biodata Tukang Gigi 3. Surat keterangan
kepala desa/lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai Tukang Gigi
4. Surat rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi setempat yang diakui oleh Pemerintah
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
5 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2014
63. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 22
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Perijinan di Bidang
Perdagangan
63.A. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP PT)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Akte Notaris Pendirian Perusahaan
3. Salinan Akta Perubahan Pendirian (apabila ada)
4. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
3 Tidak ada
Page 61 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
5. salinan KTP Penanggungjawab / Dirut Perusahaan
6. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
10. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
11. Salinan SITU 12. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
63.B. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP PO)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
3. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
4. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
5. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah,
3 Tidak ada -
Page 62 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Kuning / Besar) 6. Pas Photo 4x6
sebanyak 3 lembar (latar merah)
7. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
63.C. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP PMA)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Akte Notaris Pendirian Perusahaan
3. Salinan Akta Perubahan Pendirian (apabila ada)
4. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
5. salinan KTP Penanggungjawab / Dirut Perusahaan
6. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
10. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
11. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta
3 Tidak ada -
Page 63 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
63.D. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP Koperasi)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Akte Pendirian yang telah mendapat pengesahan dari Instansi berwenang bagi Koperasi
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
8. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
63.E. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP CV)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atauPenanggungjawab Perusahaan
3 Tidak ada -
Page 64 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
3. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
4. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
5. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telahdidaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
8. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan danketenagakerjaan
63.F. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP Cabang)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan SIUP Perusahaan Pusat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang menerbitkan SIUP (Rangkap 3)
3. Salinan akte notaris / bukti lain tentang pembukaan Kantor Cabang Perusahaan
4. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukkan sebagai
3 Tidak ada -
Page 65 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan
5. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
10. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
63.G. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP BUMN/BUMD)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Akte Notaris Pendirian Perusahaan
3. Salinan Akte Perubahan Perusahaan (apabila ada)
4. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
5. salinan KTP Penanggungjawab / Dirut Perusahaan
6. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang
3 Tidak ada -
Page 66 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
10. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
11. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
63.H. Surat Ijin Usaha Perdangan (SIUP BUL)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Akte Notaris Pendirian Perusahaan
3. Salinan Akta Perubahan Pendirian (apabila ada)
4. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
5. salinan KTP Penanggungjawab / Dirut Perusahaan
6. Surat Pernyataan Dari Pemohon SIUP tentang lokasi Usaha (Mengetahui Kades/Lurah bila permohonan baru))
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000
3 Tidak ada -
Page 67 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
(Bila diurus orang lain)
8. Foto Penanggungjawab / Dirut Perusahaan ukuran 4x6 (2lembar) latar merah
9. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
10. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
64. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MIKOL)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan Akte Pendirian dari Notaris dan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari MENKEH bagi Perseroan Terbatas
4. Salinan NPWP Perusahaan
5. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir
6. Surat pernyataan menjual miniman berlabel edar resmi
7. Daftar minuman yang dijual
8. Salinan SIUP / Ijin Operasional yang dimiliki
9. Salinan SITU 10. Salinan TDP 11. Denah lokasi 12. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang
1 - Commented [H2]:
Page 68 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
lain) 13. Pas Photo 4x6
sebanyak 2 lembar (latar merah)
14. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
65. Tanda Daftar Gudang (TDG)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
5. Salinan Akte Pendirian dari Notaris dan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari MENKEH bagi Perseroan Terbatas
6. Salinan Akte Pendirian yang telah mendapat pengesahan dari Instansi berwenang bagi Koperasi
7. Salinan NPWP Perusahaan
8. Denah lokasi 9. Salinan SITU 10. Salinan SIUP 11. Pas Photo 4x6
sebanyak 2 lembar (latar merah)
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
5 Tidak ada Peraturan Walikota Nomor 22
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Perijinan di Bidang
Perdagangan
66. Tanda Daftar 3 Tidak ada Peraturan
Page 69 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Perusahaan (TDP) Walikota Nomor 22
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Perijinan di Bidang
Perdagangan
66.A. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP PT)
1. Salinan Ijin dari instansi terkait
2. Mencantumkan Surat dari MENHUMKAM yang ASLI
3. Salinan SITU/SKTU 4. Formulir permohonan
bermaterai 6000 5. Salinan NPWP
Perusahaan 6. Salinan KTP /
Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
7. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
8. TDP Asli (jika perpanjangan, perubahan)
9. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
11. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan danketenagakerjaan
3 Tidak ada -
66.B. Tanda 1. Formulir permohonan 3 Tidak ada -
Page 70 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Daftar Perusaha-an (TDP PO)
bermaterai 6000 2. Salinan NPWP
Perusahaan 3. Salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
7. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
66.C. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP PMA)
1. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
2. Neraca Perusahaan 3. Formulir permohonan
bermaterai 6000 4. MAP Snecter plastik
sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
5. Salinan KTP / KITAS dari Derjen Imigrasi
6. Salinan SITU 7. Surat Keterangan
Lapor Diri dari Kepolisian
8. TDP Asli (jika perpanjangan,
3 Tidak ada -
Page 71 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
perubahan) 9. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10. Salinan NPWP PMA III / NPWP Nasional
11. Persetujuan BKPM Pusat / Daerah
12. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
66.D. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP Koperasi)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Akte Pendirian yang telah mendapat pengesahan dari Instansi berwenang bagi Koperasi
5. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
Page 72 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
66.E. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP Firma)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
5. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
66.F. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP CV)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
5. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan
3 Tidak ada -
Page 73 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
66.G. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP CABANG)
1. Salinan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Formulir permohonan bermaterai 6000
4. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
5. Salinan SITU/SKTU 6. Neraca Perusahaan 7. Salinan KTP /
Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. SK Pengangkatan / Penunjukan sebagai Direktur Cabang
10. Salinan TDP Pusat 11. Salinan SIUP Pusat +
Cabang + Ijin
3 Tidak ada -
Page 74 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Operasional 12. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
66.H. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP BUMN/BUMD)
1. Neraca Perusahaan 2. Formulir permohonan
bermaterai 6000 3. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
4. Salinan SITU/SKTU 5. Salinan Ijin dari
instansi terkait 6. Salinan KTP/
Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
7. TDP Asli (jika perpanjangan, perubahan)
8. Salinan TDP Pusat 9. Salinan Surat
Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Badan Hukum dan HAM
10. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
11. Salinan NPWP Perusahaan
Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
66.I. Tanda Daftar Perusaha-an (TDP BUL
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Tidak ada -
Page 75 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Akta Pendirian Perusahaan (apabila ada)
5. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
3 Tidak ada PerMenPar Nomor 18
Tahun 2016 tentang
Pendaftaran Usaha
Pariwisata
Peraturan Daerah Kota
Denpasar Nomor 13
Tahun 2015 tentang
Pendaftaran Usaha
Pariwisata
67.A. TDUP Usaha Kawasan Pariwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Page 76 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Pemilik atau Pengurus atauPenanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (FC. Sertifikat/Pipil/SPPT)
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
6. Dokumen Lingkungan AMDAL
7. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
Pariwisata Nomor
PM.88/HK.501/MKP/20
10
67.B. TDUP Usaha Jasa Konsultan Pariwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atauPenanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.88/HK.501/MKP/20
10
Page 77 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67.C. TDUP Usaha Jasa Informasi Pariwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.95/HK.501/
MKP/2010
Page 78 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketenagakerjaan
67.D. TDUP Usaha Daya Tarik Wisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi bukti hak pengelolaan daya tarik wisata
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB,dan SITU)
6. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
7. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
67.E. TDUP Usaha Jasa Makanan dan Minuman
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 79 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB,dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67.F. TDUP Usaha Jasa Perjalanan Wisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 80 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
(UKL/UPL atau SPPL) 6. Status penguasaan
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67.G. TDUP Usaha Jasa Pramuwi-sata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 81 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketenagakerjaan
67.H. TDUP Usaha Jasa Transpor-tasi Wisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
67.I. TDUP Usaha Penyedia-an Akomodasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 82 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU, dan IPB)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67.J. TDUP Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Dokumen Lingkungan AMDAL (khusus untuk Taman Rekreasi dan Lapangan Golf)
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
6. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 83 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
7. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
67.K. TDUP Usaha Penyelenggaraan Pertemu-an, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 84 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
kesehatan dan ketenagakerjaan
67.L. TDUP Usaha SPA
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, dan SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
67.M. TDUP Usaha Wisata Tirta
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan
3 Peraturan Menteri
Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor
PM.90/HK.501/
MKP/2010
Page 85 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
hukum) 4. Fotokopi ijin teknis
sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
9. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
68. Ijin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Salinan IMB 4. Salinan SITU 5. Rekomendasi dari
DLHK 6. Fotocopy akta
perusahaan yang telah disahkan
7. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
8. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi yang
5 Tidak ada Peraturan Walikota Denpasar Nomor 40
Tahun 2013 tentang
Tata Cara Penyelenggaraan Ijin
Perlindungan dan
Pengelolaan Linglungan
Hidup
Page 86 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
berwenang 9. Surat Kuasa
bermaterai 6000 10. Melampirkan surat
pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
69. Surat Ijin Praktik Perekam Medis
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Surat Ket. dari pemilik sarana bahwa yang bersangkutan memang benar bekerja/praktik di lokasi sarana
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
10. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota
1 Tidak ada Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 55
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Page 87 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
70. Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) untuk Terapis SPA
1. Salinan KTP 2. Biodata penyehat
tradisional 3. Surat Keterangan
Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai penyehat tradisional
4. Peta lokasi usaha dan denah ruangan
5. Rekomendasi dari assosiasi/organisasi profesi dibidang penyehat tradisional yang bersangkutan
6. Fotocopy sertifikat / ijazah penyehat tradisional
7. Surat Pengantar Puskesmas setempat
8. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
1 Tidak ada Permenkes Nomor 8
Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan
SPA
71. Surat Tugas Tenaga Pengobatan Komplementer Alternatif (ST-TPKA)
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Fotocopy SBR-TPKA yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Ijin Praktik/Surat Ijin Kerja tenaga kesehatan yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Fotokopi ijazah perndidikan tenaga pengobatan komplementer-alternatif yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara
1 Tidak ada Permenkes Nomor
1109/Menkes/Per/1X/
2007 tentang
Penyelenggaraan
Pengobatan Komplemen
ter Alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Page 88 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
pendidikan yang bersangkutan
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan
8. Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri
72. Surat Ijin Praktik Tenaga Pengobatan Komplementer Alternatif (SIP-TPKA)
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Fotocopy SBR-TPKA yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Ijin Praktik/Surat Ijin Kerja tenaga kesehatan yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Fotokopi ijazah perndidikan tenaga pengobatan komplementer-alternatif yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang bersangkutan
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6
1 Tidak ada Permenkes Nomor
1109/Menkes/Per/1X/
2007 tentang
Penyelenggaraan
Pengobatan Komplemen
ter Alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Page 89 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan
8. Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri
73. Surat Ijin Praktik Radiografer
1. Salinan KTP/ Keterangan Domisili
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Ijin Praktek
5. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan latar merah
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotocopy Ijin Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) apabila Klinik / Rumah Sakit rekomendasi Fasyankes dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
9. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Mandiri)
1 Tidak ada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 81
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Radiografer
.
74. Ijin 1. Formulir permohonan 5 Tidak ada Permenkes
Page 90 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar
Hukum
Penyelenggaraan Laboratorium Kilinik Umum Pratama
bermaterai 6000 2. Salinan KTP /
Keterangan Domisili 3. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan dan Perubahannya
4. Gambar (1 Set): Denah Lokasi, Site Plan & Denah Plan, Denah Bangunan, Tampak Depan & Tampak Samping, Detal Pagar Depan
5. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab (Formulir A1)
6. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Formulir 2)
7. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4)
8. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5)
9. Salinan SITU 10. Pas Photo 4x6
sebanyak 3 lembar (latar merah)
Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratoriu
m Klinik
B. Non Perijinan
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
75. Daftar Ulang Ijin Apotek
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan
10 Tidak ada -
Page 91 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
dimohonkan perpanjangan/ perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotik (PSA)
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
8. Melampirkan SIPA dan melampirkan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) bila memiliki asisten Apoteker.
9. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
11. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
76. Daftar Ulang Ijin 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
10 ?? - Commented [H3]:
Page 92 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Gangguan (HO) 2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/ perubahan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
6. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
9. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
Page 93 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
77. Perubahan Ijin Lingkungan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
3. Salinan NPWP Perusahaan
4. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha/Perusahaan (bagi yang berbadan usaha)
5. Salinan Akta Perubahan Pendirian (apabila ada)
6. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
7. Sertifikat Izin Lingkungan yang mengalami perubahan (asli)
8. SKKL Perubahan atau Rekomendasi UKL-UPL Perubahan dari BLH (bila terdapat perubahan)
3 Tidak ada -
78. Daftar Ulang Ijin Lokasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak
14 Tidak ada -
Page 94 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
79. Balik Nama Ijin Mendirikan Bangunan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Sertifikat / Akte Jual - Beli / Surat Kuasa untuk tanah lokasi yang dimohon Pemecehan IMB / Balik nama IMB
4. IMB Asli 5. Salinan IMB beserta
gambar (rangkap 2) 6. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10 ?? -
80. Pemecahan Ijin Mendirikan Bangunan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Ijin Prinsip dan surat keterangan lain (bila diperlukan)
3. Salinan IMB yang dilegalisir (Cap Basah)
4. Salinan IMB yang telah dilegalisir rangkap 2
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Salinan IMB beserta
10 ?? -
Commented [H4]:
Commented [H5]:
Page 95 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
gambar 8. Salinan KTP /
Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
9. IMB Asli
81. Perubahan Fungsi Ijin Mendirikan Bangunan
1. Salinan IMB yang dilegalisir (Cap Basah)
2. Salinan Sertifikat Tanah
3. Melampirkan denah perubahan Fungsi
4. Salinan IMB yang telah dilegalisir rangkap 2
5. Salinan IMB beserta gambar
6. Formulir permohonan bermaterai 6000
7. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
8. Ijin Prinsip dan surat keterangan lain (bila diperlukan)
9. Kwitansi Pembayaran Biaya IMB
10. Surat Pernyataan Penyanding
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12. Surat Rekomendasi dari dinas kesehatan setempat (khusus untuk fungsi usaha klinik)
13. Salinan Ijin Lingkungan dan/atau dokumen lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) untuk jenis kegiatan yang memerlukan perizinan lingkungan
14. Salinan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dari Dinas
15 ?? - Commented [H6]:
Page 96 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
PUPR
82. Revisi IMB 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. IMB yang akan direvisi beserta Gambar dan Lampiran
4. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
5. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
6. SKRD atau surat pemberitahuan pembayaran yang menyebutkan nominal retribusi yg harus dibayarkan atas IMB yang akan direvisi
7. Map Sneckter plastik warna hitam
10 ?? -
83. Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan
??
84. Daftar Ulang Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMB-R)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame
4. Desain dan tipologi reklame
5. Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R bertanggal dengan ketentuan: a) dibuat paling lama
7 hari sebelum tanggal permohonan,
b) pemotretan
14 ?? -
Commented [H7]:
Commented [H8]:
Commented [H9]:
Page 97 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
diambil dari tiga arah dengan jarak 10 m yang menjelaskan tempat peletakan reklame
c) dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah
6. surat persetujuan bermaterai cukup dari pemilik persil dan/atau bangunan dg dilampiri bukti kepemilikan / penguasaan atas dan/atau bangunan, antara lain berupa sertifikat dan/atau perjanjian sewa menyewa sesuai kebutuhan
7. Surat pernyataan bermaterai cukup dari pemilik persil bahwa tidak akan menuntut dan tidak akan menghalang-halangi pihak Pemerintah Kota dalam bentuk apapun untuk memasuki persil tanpa ijin pemilik dalam rangka melakukan pengawasan dan/atau penertiban bagi reklame yang melanggar atau yang sudah berakhir masa ijinnya dan tidak diajukan perpanjangan ijinnya
8. Salinan semua ijin tahun/periode sebelumnya dengan menunjukkan aslinya yang terdiri atas : 1)SIPR; 2)IMBR; 3)Perjanjian sewa
Page 98 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
menyewa media reklame.
9. Surat pernyataan kesanggupan menanggung segala akibat yang ditimbulkan atas penyelenggaraan reklame bermaterai cukup
10. Surat Tanda Daftar Penyelenggaraan Reklame (SIUP dan TDP Perusahaan khusus permohonan oleh biro reklame)
11. Fotocopy Peta Lokasi 12. Polis Asuransi
Reklame 13. evaluasi konstruksi
reklame oleh tim ahli yang berkompeten, jika konstruksi reklame (IMBR) telah berdiri lebih dari 5(lima) tahun
14. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
85. Daftar Ulang Ijin Penyelenggaraan Optikal
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan
3. Melampirkan salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU, HO)
4. Melampirkan Ijin Asli (Ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan
10 Tidak ada
Page 99 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
7. Surat penyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (bila diurus orang lain)
9. Rekomendasi Gapopin 10. Surat keterangan dari
Iropin yang menyatakan bahwa penanggung jawab tidak merangkap di dua tempat dan diketahui oleh Gapopin
11. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
12. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki perusahaanserta bukti pembayaran iuran terakhir (bagi perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
86. Daftar Ulang Ijin Toko Obat
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/ perubahan)
10 Tidak ada -
Page 100 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
87. Daftar Ulang Ijin Usaha Bahan Bakar (IUBB)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan
10 Tidak ada -
Page 101 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Melampirkan daftar jumlah kendaraan yang berisikan plat nomor dan kapasitas tampung kendaraan (Khusus IUBB kegiatan jasa angkutan)
9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
11. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
12. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
88. Daftar Ulang Ijin Usaha Industri
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili /
10 Tidak ada -
Page 102 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar
10. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
11. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang
Page 103 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
89. Daftar Ulang Ijin Usaha Industri Depot Air Minum
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar
10. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi
10 Tidak ada -
Page 104 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
90. Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Salinan Sertifikat Keahlian(SKA)/Sertifikat Keterampilan (SKT) dari LPJK Bali
5. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
6. Salinan Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari LPJK Bali
7. Salinan sertifikat penanggung jawab teknik Badan Usaha dari LPJK
8. Membuat surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang ditandatangani Penanggungjawab Utama Badan Usaha
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
10. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah
5 Tidak ada -
Page 105 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
11. Menyerahkan rekaman bukti telah menyelesaikan kewajiban pembayaran pajak atas kontrak yang diperoleh
12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
13. Menyerahkan surat rekomendasi dari ketua tim pembina Jasa Konstruksi atau pejabat yang ditunjuk Jasa Konstruksi (Bila pemberian IUJK dilaksanakan oleh unit kerja/instansi pelaksana yg tidak membidangi jasa konstruksi
14. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
15. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
91. Daftar Ulang Ijin Operasional Klinik
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
5 Tidak ada
Page 106 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
4. Melampirkan salinan dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, UKL-UPL untuk klinik rawat inap
5. Melampirkan salinan Ijin Mendirikan Klinik
6. Melampirkan Ijin asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan)
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan
8. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
92. Daftar Ulang Ijin Mendirikan Klinik
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan salinan dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, UKL-UPL untuk klinik
3 Tidak ada
Page 107 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
rawat inap 5. Melampirkan ijin asli
yang akan dimohonkan perpanjangan
93. Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Salinan IMB beserta gambar (rangkap 2)
5. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
6. Salinan PBB tahun terakhir
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
8. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10. Salinan NPWPD Dari Dispenda untuk daftar ulang Pemondokan diatas 10 kamar
11. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS
5 Tidak ada -
Page 108 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
94. Daftar Ulang Ijin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/ perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS
5 Tidak ada -
Page 109 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
95. Daftar Ulang Ijin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/ perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang
5 Tidak ada -
Page 110 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
96. Daftar Ulang Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan
5 Tidak ada -
Page 111 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
97. Daftar Ulang Persetujuan Prinsip Membangun (PPM)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Salinan PBB tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
14 Tidak ada -
98. Daftar Ulang Surat Ijin Praktik Perawat
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket.
1 Tidak ada -
Page 112 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
4. Salinan Surat Tanda Registrasi Perawat yang masih berlaku
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
99. Daftar Ulang Surat Ijin Praktik Perawat Gigi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/Keterangan domisili/Surat ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (Ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
4. Salinan Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi yang masih berlaku
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
1 Tidak ada
100. Daftar Ulang Surat Ijin Praktek Refraksionis Optisien
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
1 Tidak ada -
Page 113 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
4. Salinan PBB tahun terakhir
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
101. Daftar Ulang Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Salinan STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
1 Tidak ada -
102. Daftar Ulang Surat Ijin Penyelenggaraan Reklame Terbatas (SIPR-T)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili
3. Rekomendasi dari Dinas Kominfo (untuk visual reklame LED)
4. Foto terbaru Konten/Muatan Reklame dibuat paling lama 7 hari sebelum tanggal permohonan
5. surat persetujuan bermaterai cukup dari
10 Tidak ada -
Page 114 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
pemilik persil dan/atau bangunan dg dilampiri bukti kepemilikan / penguasaan atas dan/atau bangunan, antara lain berupa sertifikat dan/atau perjanjian sewa menyewa sesuai kebutuhan
6. Surat pernyataan bermaterai cukup dari pemilik persil bahwa tidak akan menuntut dan tidak akan menghalang-halangi pihak Pemerintah Kota dalam bentuk apapun untuk memasuki persil tanpa ijin pemilik dalam rangka melakukan pengawasan dan/atau penertiban bagi reklame yang melanggar atau yang sudah berakhir masa ijinnya dan tidak diajukan perpanjangan ijinnya
7. Salinan semua ijin tahun/periode sebelumnya dengan menunjukkan aslinya yang terdiri atas: a) SIPR; b) IMBR; c) Perjanjian sewa
menyewa media reklame.
8. Surat pernyataan kesanggupan menanggung segala akibat yang ditimbulkan atas penyelenggaraan reklame bermaterai cukup
9. Surat Tanda Daftar Penyelenggaraan
Page 115 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Reklame (SIUP dan TDP Perusahaan khusus permohonan oleh biro reklame)
10. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Perubahan Lokasi IMBR kecuali Perubahan Konten
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
103. Daftar Ulang Surat Ijin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (MIKOL)
1. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
5 Tidak ada -
104. Daftar Ulang Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
4. Surat Pernyataan
10 Tidak ada -
Page 116 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
6. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
9. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
105. Perubahan SIUP 3 Tidak ada
105.A. Perubah-an SIUP PT
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. SIUP Asli 4. Salinan Akte Pendirian
dan Akte Perubahan yang telah disahkan oleh Menhumkam
5. Surat Pernyataan
3 Tidak ada -
Page 117 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
105.B. Perubah-an SIUP PO
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP Surat Keterangan dari Desa terkait perubahan yang dimohonkan
3. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
4. SIUP Asli 5. Neraca Perusahaan
(Perubahan Kekayaan Bersih & Saham)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
105.C. Perubah-an SIUP Koperasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Salinan KTP 3. Salinan Akte Pendirian dan Akte Perubahan yang telah di daftarkan di pengadilan negeri 4. SIUP Asli 5. Daftar Aktiva dan Jumlah modal (untuk perubahan kekayaan bersih & saham) 6.
3 Tidak ada -
Page 118 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha) 7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) 8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
105.D. Perubah-an SIUP Firma (Fa)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. Salinan Akte Pendirian
dan Akte Perubahan yang telah di daftarkan di pengadilan negeri
4. SIUP Asli 5. Daftar Aktiva dan
Jumlah modal (untuk perubahan kekayaan bersih & saham)
6. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
105.E. Perubah-an SIUP CV
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. Salinan Akte Pendirian
dan Akte Perubahan yang telah di daftarkan di pengadilan negeri
4. SIUP Asli 5. Daftar Aktiva dan
3 Tidak ada -
Page 119 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Jumlah modal (untuk perubahan kekayaan bersih & saham)
6. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
105.F. Perubah-an SIUP Cabang
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. SIUP Asli 4. Salinan Akte Pendirian
dan Akte Perubahan yang telah disahkan oleh Menhumkam
5. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
3 Tidak ada -
106. Daftar Ulang Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) MIKOL
7. Formulir permohonan bermaterai 6000
8. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
9. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
10. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan)
11. Salinan PBB tahun
5 Tidak ada -
Page 120 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
terakhir 12. Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
13. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
14. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
15. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
16. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
107. Daftar Ulang Tanda Daftar Gudang (TDG)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU)
4. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/peruba
10 Tidak ada -
Page 121 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
han) 5. Salinan PBB tahun
terakhir 6. Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan lingkungan
7. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang).
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
9. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
10. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
108. Daftar Ulang Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Formulir Surat Pemberitahuan TDP
2. Melampirkan fotocopy atau scan TDP
3. Melampirkan sertifikat kepersetaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki perusahaan serta
10 Tidak ada
Page 122 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
bukti pembayaran iuran terakhir
109. Perubahan TDP 3 Tidak ada -
111.A. Perubahan TDP PT
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. TDP Asli 4. Salinan Akte
Pendirian dan Akte Perubahan yang telah disahkan oleh Menhumkam
5. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
111.B. Perubahan TDP PO
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. Surat Keterangan dari
Desa terkait perubahan yang dimohonkan
4. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
5. TDP Asli 6. Neraca Perusahaan
(Perubahan Kekayaan Bersih & Saham)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta
3 Tidak ada -
Page 123 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
111.C. Perubahan TDP Fa (TDP Firma)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. Salinan Akte
Pendirian dan Akte Perubahan yang telah di daftarkan di pengadilan negeri
4. TDP Asli 5. Daftar Aktiva dan
Jumlah modal (untuk perubahan kekayaan bersih & saham)
6. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
3 Tidak ada -
111.D. Perubahan TDP CV
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. Salinan Akte
Pendirian dan Akte Perubahan yang telah di daftarkan di pengadilan negeri
4. TDP Asli 5. Daftar Aktiva dan
Jumlah modal (untuk perubahan kekayaan bersih & saham)
6. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
7. Surat Kuasa
3 Tidak ada -
Page 124 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
111.E. Perubahan TDP Cabang
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP 3. TDP Asli 4. Salinan Akte
Pendirian dan Akte Perubahan yang telah disahkan oleh Menhumkam
5. Surat Pernyataan Penyanding dan salinan IMB (bila perubahan lokasi usaha)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
3 Tidak ada -
110. \ Daftar Ulang Tanda Daftar Ulang Pariwisata (TDUP)
3 Tidak ada
112.A. Daftar Ulang TDUP Usaha Wisata Tirta
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.96/HK.501/
MKP/2010
Page 125 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
(SHM/Sewa/Jual Beli) 6. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Rekomendasi dari KSOP (khusus untuk usaha yang berada dikawasan otoritas pelabuhan Benoa)
8. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.B. Daftar Ulang TDUP Usaha SPA
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.97/HK.501/
MKP/201
Page 126 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.C. Daftar Ulang TDUP Usaha Penyelenggaraan Pertemu-an, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.93/HK.501/
MKP/2010
Page 127 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
operasional)
112.D. Daftar Ulang TDUP Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Dokumen Lingkungan AMDAL (khusus untuk Taman Rekreasi dan Lapangan Golf)
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
6. Fotokopi dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (UKL/UPL atau SPPL)
7. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.91/HK.501/
MKP/201
112.E. Daftar Ulang TDUP Usaha Penyedia-an Akomodasi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.86/HK.501/
MKP/2010
Page 128 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU, dan IPB)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.F. Daftar Ulang TDUP Usaha Kawasan Pariwisat
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (FC. Sertifikat/Pipil/SPPT)
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
6. Status penguasaan atas tanah
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.88/HK.501/
MKP/2010
Page 129 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
(SHM/Sewa/Jual Beli) 7. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.G. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa Transportasi Wisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.89/HK.501/
MKP/2010
Page 130 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional
112.H. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa Pramuwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.92/HK.501/
MKP/2010
112.I. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor
Page 131 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Perjalanan Wisata
Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU dan HO)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
PM.92/HK.501/MKP/2010
112.J. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa Makanan dan Minuman
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip,
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.92/HK.501/
MKP/2010
Page 132 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.K. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa Konsultan Pariwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU)
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.92/HK.501/
MKP/2010
Page 133 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
112.L. Daftar Ulang TDUP Usaha Jasa Informasi Pariwisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU )
5. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
3 Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.92/HK.501/
MKP/2010
Page 134 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
112.M. Daftar Ulang TDUP Usaha Daya Tarik Wisata
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
3. Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Fotokopi bukti hak pengelolaan daya tarik wisata
5. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan (Ijin Prinsip, IMB/Perubahan Fungsi IMB, SITU dan HO)
6. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
8. Melampirkan sertifikat kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang dimiliki Perusaahaan serta bukti pembayaran iuran terakhir (Bagi Perusahaan yang mengajukan perpanjangan/daftar ulang ijin operasional)
Tidak ada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata
Nomor PM.92/HK.501/
MKP/2010
111. Duplikat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan
10 Tidak ada -
Page 135 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan IMB yang rusak rangkap 2
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Surat IMB dari Kepolisian
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
112. Duplikat Balik Nama IMB
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan IMB yang rusak rangkap 2
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Surat IMB dari Kepolisian
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10 Tidak ada -
113. Duplikat Perubahan Fungsi IMB
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan Perubahan Fungsi IMB yang rusak
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Surat Perubahan Fungsi IMB dari Kepolisian
10 Tidak ada -
Page 136 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
114. Duplikat Ijin Usaha Bahan Bakar (IUBB)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin Asli (bila permohonan duplikat/penggantian karena kerusakan)
4. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian bila penggantian karena kehilangan.
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
5 Tidak ada -
115. Duplikat Ijin Usaha Industri
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin yang dimohonkan duplikat (apabila rusak)
4. Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian (apabila Ijin yang dimohonkan duplikat hilang).
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
10 Tidak ada -
116. Duplikat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan
5 Tidak ada -
Page 137 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
(bagi WNA) 3. Melampirkan IUJK
yang rusak 4. Surat Keterangan
Laporan Kehilangan Surat IUJK dari Kepolisian
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
117. Duplikat Persetujuan Prinsip Membangun
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan Ijin PPM yang rusak
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Ijin PPM dari Kepolisian
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
14 Tidak ada -
118. Duplikat Surat Ijin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (Mikol)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan Ijin Asli (bila permohonan duplikat/penggantian karena kerusakan)
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian (apabila Ijin yang dimohonkan duplikat
5 ?? - Commented [H10]:
Page 138 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
hilang). 6. Surat Kuasa
bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
119. Duplikat Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli)
4. Melampirkan SITU yang rusak
5. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) dari Kepolisian
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12 Tidak ada -
120. Penggantian SIUP 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan SIUP yang rusak
4. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dari Kepolisian
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
5 Tidak ada -
Page 139 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
121. Penggantian TDP 1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin TDP yang rusak
4. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kepolisian
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
5 Tidak ada -
123.A. Pengganti-an TDP Cabang
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin TDP yang rusak
4. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kepolisian
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan ketenagakerjaan
5 Tidak ada -
123.B. Pengganti-an TDP CV
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
5 Tidak ada -
Page 140 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
4. Salinan Akte Pendirian dari Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi (CV, Fa)
5. Salinan Ijin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
6. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
7. MAP Snecter plastik sesuai jumlah modal usaha (Merah / Kecil, Biru / Menengah, Kuning / Besar)
123.C. Pengganti-an TDP PO
1. Formulir permohonan bermaterai 6000
2. Salinan KTP/ Keterangan Domisili/ Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA)
3. Melampirkan Ijin TDP yang rusak
4. Surat Keterangan Laporan Kehilangan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kepolisian
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
6. Melampirkan surat pernyataan kesediaan perusahaan ikut serta program bpjs kesehatan dan
5 Tidak ada -
Page 141 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
ketenagakerjaan
122. Legalisir Ijin Apotek
1 Tidak ada
123. Legalisir Ijin Lingkungan
1 Tidak ada
124. Legalisir Ijin Lokasi 1 Tidak ada
125. Legalisir Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1 ??
126. Legalisir Balik Nama IMB
1 Tidak ada
127. Legalisir Pemecahan Ijin Mendirikan Bangunan
1 ??
128. Legalisir Perubahan Fungsi IMB
1 ??
129. Legalisir Ijin Mendirikan Bangunan Reklame(IMB-R)
1 ??
130. Legalisir Ijin Penyelenggaraan Optikal
1 Tidak ada
131. Legalisir Ijin Toko Obat
1 Tidak ada
132. Legalisir Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah
1 Tidak ada
133. Legalisir Ijin Usaha Bahan Bakar (IUBB)
1 Tidak ada
134. Legalisir Ijin Usaha Industri
1 Tidak ada
135. Legalisir Ijin Usaha Industri Depot Air Minum
1 Tidak ada
136. Legalisir Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
1 Tidak ada
137. Legalisir Ijin Penyelenggaraan Klinik
1 Tidak ada
138. Legalisir Ijin Usaha Pemondokan
1 Tidak ada
139. Legalisir Ijin Usaha 1 Tidak ada
Commented [H11]:
Commented [H12]:
Commented [H13]:
Commented [H14]:
Page 142 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT)
140. Legalisir Ijin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
1 Tidak ada
141. Legalisir Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)
1 Tidak ada
142. Legalisir Persetujuan Prinsip Membangun (PPM)
1 Tidak ada
143. Legalisir Surat Ijin Praktik Perawat
1 Tidak ada
144. Legalisir Surat Ijin Praktik Perawat Gigi
1 Tidak ada
145. Legalisir Surat Ijin Praktik Refraksionis Optisen
1 Tidak ada
146. Legalisir Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
1 Tidak ada
147. Legalisir SITU MIKOL
1 Tidak ada
148. Legalisir Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
1 Tidak ada
149. Legalisir Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
1 Tidak ada
150. Legalisir Surat Ijin Usaha Perdagangan MIKOL
1 Tidak ada
151. Legalisir Tanda Daftar Gudang (TDG)
1 Tidak ada
152. Legalisir Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1 Tidak ada
153. Legalisir TDUP 1 Tidak ada
154. Legalisir Ijin Penggunaan Bangunan (IPB)
1 Tidak ada
155. Penutupan Ijin Apotek
5 Tidak ada
Page 143 of 143
No. Perijinan/Non
Perijinan Persyaratan
Jangka Waktu
Pelayanan (hari)
Biaya/Tarif Dasar Hukum
156. Penutupan Ijin Toko Obat
3 Tidak ada
157. Penutupan Ijin Usaha Bahan Bakar
5 Tidak ada
158. Penutupan Ijin Usaha Industri
5 Tidak ada
159. Penutupan Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
5 Tidak ada
160. Penutupan SIUP 5 Tidak ada
161. Penghapusan TDP 5 Tidak ada
162. Surat Persetujuan Pindah Domisili
5 Tidak ada
Recommended