View
230
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
jmjmjjmjm
Citation preview
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJENENOMOR : 11 TAHUN 2013TANGGAL :
TENTANGRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
A.PUSKESMAS NON PERAWATAN
NO. JENIS PELAYANANKOMPONEN JASA (Rp) TARIF
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 51. Poliklinik :
a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-c. Spesialis 6.000,- 10.000,- 16.000,-
2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :a. Perawatb. Dokter umum
10.000,-10.000,-
10.000,-15.000,-
20.000,-25.000,-
3. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka:
- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Rawat luka besar 12.500,- 12.500,- 25.000,-- Rawat luka combutio < 30% 10.000,- 10.000,- 20.000,-
b. Hecting :- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-
c. Ekstraksi dan ekstirpasi:- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Ekstraksi clavus 10.000,- 40.000,- 50.000,-- Ekstraksi corpus alienum non operatif 3.000,- 7.000,- 10.000,-- Ekstraksi corpus alienum mata 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum telinga 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum operatif 5.000,- 15.000,- 20.000,-
1 2 3 4 5
~ 2 ~
- Eksterpasi corpus alienum dengan anastesi lokal
15.000,- 40.000,- 55.000,-
- Ekstraksi lipoma 25.000,- 50.000,- 75.000,-- Ekstraksi serumen 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Extirpasi lipoma 20.000,- 30.000,- 50.000,-
d. Incisi:- Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-
e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Nebulizer 10.000,- 10.000,- 20.000,-g. Pasang kateter 10.000,- 10.000,- 20.000,-h. Spoeling kateter clothing 5.000,- 10.000,- 15.000,-i. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-j. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-l. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-m. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-n. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-o. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-p. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-q. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-r. Pasang Gibs 60.000,- 40.000,- 100.000,-s. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-t. Spoling telinga 10.000,- 5.000,- 15.000,-u. Tampon epistaxis ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-v. Tampon epistaxis sedang 6.000,- 4.000,- 10.000,-w.Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 15.000,- 40.000,-x. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-
4. Tindakan Medik Ringan:a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-c. Minor surgery:
- Kecil 40.000,- 60.000,- 100.000,-- Sedang 80.000,- 120.000,- 200.000,-
5. Tindakan Poliklinik Gigi a. Tindakan preventif :
- Pembersihan karang gigi (Manual Scalling) satu regio
7.000,- 8.000,- 15.000,-
1 2 3 4 5
~ 3 ~
- Pembersihan karang gigi (Ultra Sonic Scalling) satu regio
12.000,- 13.000,- 25.000,-
- Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Perawatan Fissure Sealant 15.000,- 15.000,- 30.000,-
b. Pencabutan gigi- Gigi sulung / permanent dengan
Anastesi Topical (CE)7.000,- 8.000,- 15.000,-
- Gigi sulung / permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)
8.000,- 10.000,- 18.000,-
- Pencabutan gigi dengan Anastesi Lokal dengan Penyulit
20.000,- 20.000,- 40.000,-
- Pencabutan gigi dengan Citoject (Tanpa Penyulit)
17.000,- 18.000,- 35.000,-
- Pencabutan gigi tetap dengan Citoject (dengan Penyulit)
30.000,- 30.000,- 60.000,-
c. Penambalan- Tambalan sementara 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Pulp cupping 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Tumpatan sementara:
1. Devitalisasi pulpa (Arsen & Fletcher)
10.000,- 15.000,- 25.000,-
2. Sterilisasi pulpa (CHKM & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Relief of pain (Eugenol & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- Tumpatan Tetap :1. Tumpatan tetap (Amalgam) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Tumpatan tetap dengan Glass
Ionomer Cement (GIC) satu permukaan
20.000,- 20.000,- 40.000,-
3. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) dua permukaan
22.000,- 28.000,- 50.000,-
4. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari dua permukaan
35.000,- 40.000,- 75.000,-
d. Tindakan Bedah Mulut Sederhana- Pengobatan peradangan (Abses) 2.500,- 7.500,- 10.000,-- Trepanasi gigi Gangren 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Perawatan Incisi Abses 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Perawatan Dry Socket 15.000,- 20.000,- 35.000,-- Buka Jahitan Operasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Selektif Grinding 10.000,- 10.000,- 20.000,-
~ 4 ~
1 2 3 4 5
~ 5 ~
- Alteolectomy (pengambilan tulang alveolar)
e. Tindakan lain-lain- Bongkar Protesa 15.000,- 15.000,- 30.000,-
6. Obat-obatan dan BHP :a. Obat dan Bahan Habis Pakai
(berdasarkan jumlah, harga yang berlakub. Jasa teknik kefarmasian :
- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-
7. Pemeriksaan Kesehatan :a. Pemeriksaan Untuk Keterangan
Berbadan Sehat bagi Pelajar/Umum5.000,- 10.000,- 15.000,-
b. Pemeriksaan Untuk Keterangan Berbadan Sehat bagi CPNS/PNS
15.000,- 15.000,- 30.000,-
c. Pemeriksaan Untuk Keterangan Asuransi Jasa Raharja
5.000,- 10.000,- 15.000,-
d. Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 5.000,- 10.000,-e. Visum et revertum :
- Di dalam Puskesmas 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Di luar Puskesmas 15.000,- 20.000,- 35.000,-
8. Pelayanan KIA/KBa. Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal
Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-
b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal Doppler
5.000,- 7.000,- 12.000,-
c. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 10.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,---
~ 6 ~
1 2 3 4 5- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)
1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi)
1. Pasang Implant 75.000,- 100.000,- 175.000,-2. Lepas Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-
- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
- Medis Operatif Wanita (MOW) 100.000,- 300.000,- 400.000,-- Medis Operatif Pria (MOP) 100.000,- 200.000,- 300.000,-
9. Laboratorium a. Pemeriksaan Hematologi :
- Darah Lengkap 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Erytrosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Trombosit 7.000,- 7.000,- 14.000,-- Widal 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Hematokrit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Retikulosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Hitung jenis leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Laju endap darah (LED) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Golongan Darah 5.000,- 5.000,- 10.000,-
b. Pemeriksaan Urinalisa :- Urine Lengkap 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Reduksi 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Albumin 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Urobulin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Bilirubin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Sedimen 5.000,- 5.000,- 10.000,-
~ 7 ~
1 2 3 4 5
~ 8 ~
- Test Kehamilan (Plano Test) 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Test Narkoba 5.000,- 5.000,- 10.000,-
c. Pemeriksaan Kimia Lengkap:- Cholesterol Total 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol HDL 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol LDI 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Trigliserida 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Ureum 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Creatinin 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Protein Total 15.000,- 15.000,- 30.000,-- SGOT/SGPT 20.000,- 15.000,- 35.000,-
d. Pemeriksaan Lainnya :- Hbs Ag 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Hbs Ab 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Malaria 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Feses rutin 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Filariasis 15.000,- 10.000,- 25.000,-- BTA 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Pewarnaan Gram 20.000,- 15.000,- 35.000,-
10. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-b. Konsultasi Fisioterapi 5.000,- 10.000,- 15.000,-c. Klinik Sanitasi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
11. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan EKG 20.000,- 15.000,- 35.000,-b. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-c. Fisioterapi 25.000,- 15.000,- 40.000,-
12. Pelayanan Penggunaan Mobil Ambulancea. Penggunaan Ambulance Rujukan Dalam
Daerah- ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-- > 10 km, penambahan per km
(memperhitungkan harga bensin setempat/km)
5.000,- 1.500,- 6.500,-
b. Pelayanan rujukan dengan pendampingan :- Paramedis 150.000,- 100.000,- 250.000,-
1 2 3 4 5
~ 9 ~
- Dokter 150.000,- 150.000,- 300.000,-13. Pelayanan Penggunaan Mobil Jenazah
a. ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-b. > 10 km, penambahan per km (memperhitungkan harga bensin setempat/km)
5.000,- 1.500,- 6.500,-
14. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Praktek Klinik per orang/haria. SLTA – DIII
- 1 – 2 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 3 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 4 Minggu 5.000,- 1.500,- 6.500,-
b. S1 Keperawatan- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-
c. S1 Kesehatan Masyarakat- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-
d. S1 Kedokteran- 1 – 2 Minggu 60.000,- 90.000,- 150.000,-- 3 Minggu 80.000,- 120.000,- 200.000,-- 4 Minggu 100.000,- 150.000,- 250.000,-
15. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Penelitian per orang per paketa. DIII 15.000,- 60.000,- 75.000,-b. S1 Keperawatan 30.000,- 120.000,- 150.000,-c. S1 Kesehatan Masyarakat 30.000,- 120.000,- 150.000,-d. S1 Kedokteran 45.000,- 155.000,- 200.000,-e. S2 Kesehatan Masyarakat 75.000,- 225.000,- 300.000,-f. S2 Di luar Bidang Kesehatan 75.000,- 225.000,- 300.000,-
B.PUSKESMAS PERAWATAN1. PELAYANAN RAWAT JALAN
~ 10 ~
NO. JENIS PELAYANANKOMPONEN JASA (Rp) TARIF
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 51. Poliklinik :
a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-c. Spesialis 6.000,- 10.000,- 16.000,-
2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :a. Perawat 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Dokter umum 10.000,- 15.000,- 25.000,-
3. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka :
- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Rawat luka besar 12.500,- 12.500,- 25.000,-- Rawat luka combutio < 30% 10.000,- 10.000,- 20.000,-
b. Hecting :- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-
c. Ekstraksi dan ekstirpasi:- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Ekstraksi clavus 10.000,- 40.000,- 50.000,-- Ekstraksi corpus alienum non operatif 3.000,- 7.000,- 10.000,-- Ekstraksi corpus alienum mata 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum telinga 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum operatif 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Eksterpasi corpus alienum dengan
anastesi lokal15.000,- 40.000,- 55.000,-
- Ekstraksi lipoma 25.000,- 50.000,- 75.000,-- Ekstraksi serumen 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Extirpasi lipoma 20.000,- 30.000,- 50.000,-
1 2 3 4 5d. Incisi :
~ 11 ~
Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-
e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Nebulizer 10.000,- 10.000,- 20.000,-g. Pasang kateter 10.000,- 15.000,- 25.000,-h. Spoeling kateter clothing 5.000,- 10.000,- 15.000,-i. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-j. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-l. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-m. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-n. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-o. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-p. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-q. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-r. Pasang Gibs 60.000,- 40.000,- 100.000,-s. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-t. Spoling telinga 10.000,- 5.000,- 15.000,-u. Tampon epistaxis ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-v. Tampon epistaxis sedang 6.000,- 4.000,- 10.000,-w. Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 15.000,- 40.000,-x. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-
4. Tindakan Medik Ringan :a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-c. Minor surgery :
- Kecil 40.000,- 60.000,- 100.000,-- Sedang 80.000,- 120.000,- 200.000,-
5. Tindakan Poliklinik Gigi a. Tindakan preventif :
- Pembersihan karang gigi (Manual Scalling) satu regio
7.000,- 8.000,- 15.000,-
- Pembersihan karang gigi (Ultra Sonic Scalling) satu regio
12.000,- 13.000,- 25.000,-
- Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Perawatan Fissure Sealant 15.000,- 15.000,- 30.000,-
1 2 3 4 5b. Pencabutan gigi
~ 12 ~
- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Topical (CE)
7.000,- 8.000,- 15.000,-
- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)
8.000,- 10.000,- 18.000,-
- Pencabutan gigi dengan Anastesi Lokal dengan Penyulit
20.000,- 20.000,- 40.000,-
- Pencabutan gigi dengan Citoject (Tanpa Penyulit)
17.000,- 18.000,- 35.000,-
- Pencabutan gigi tetap dengan Citoject (dengan Penyulit)
30.000,- 30.000,- 60.000,-
c. Penambalan- Tambalan sementara 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Pulp cupping 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Tumpatan sementara :
1. Devitalisasi pulpa (Arsen & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Sterilisasi pulpa (CHKM & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Relief of pain (Eugenol & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- Tumpatan Tetap:1. Tumpatan tetap (Amalgam) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Tumpatan tetap dengan Glass
Ionomer Cement (GIC) satu permukaan
20.000,- 20.000,- 40.000,-
3. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) dua permukaan
22.000,- 28.000,- 50.000,-
4. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari dua permukaan
35.000,- 40.000,- 75.000,-
d. Tindakan Bedah Mulut Sederhana- Pengobatan peradangan (Abses) 2.500,- 7.500,- 10.000,-- Trepanasi gigi Gangren 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Perawatan Incisi Abses 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Perawatan Dry Socket 15.000,- 20.000,- 35.000,-- Buka Jahitan Operasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Selektif Grinding 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Alteolectomy (pengambilan tulang
alveolar)e. Tindakan lain-lain
- Bongkar Protesa 15.000,- 15.000,- 30.000,-
1 2 3 4 56. Obat-obatan dan BHP :
~ 13 ~
a. Obat dan Bahan Habis Pakai (berdasarkan jumlah, harga yang berlaku
b. Jasa teknik kefarmasian :- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-
7. Pemeriksaan Kesehatan :a. Pemeriksaan Untuk Keterangan
Berbadan Sehat bagi Pelajar/Umum5.000,- 10.000,- 15.000,-
b. Pemeriksaan Untuk Keterangan Berbadan Sehat bagi CPNS/PNS
15.000,- 15.000,- 30.000,-
c. Pemeriksaan Untuk Keterangan Asuransi Jasa Raharja
5.000,- 10.000,- 15.000,-
d. Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 5.000,- 10.000,-e. Visum et revertum :
- Di dalam Puskesmas 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Di luar Puskesmas 15.000,- 20.000,- 35.000,-
8. Pelayanan KIA/KBa. Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal
Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-
b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal Doppler
5.000,- 7.000,- 12.000,-
c. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-
1 2 3 4 5- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)
~ 14 ~
1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi)
1. Pasang Implant 75.000,- 100.000,- 175.000,-2. Lepas Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-
- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
- Medis Operatif Wanita (MOW) 100.000,- 300.000,- 400.000,-- Medis Operatif Pria (MOP) 100.000,- 200.000,- 300.000,-
9. Pertolongan Persalinana. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Persalinan normal & nifas oleh dokter 150.000,- 450.000,- 600.000,-c. Persalinan dengan penyulit 200.000,- 550.000,- 750.000,-d. Pengeluaran Plasenta Manual 25.000,- 75.000,- 100.000,-e. Curretage 100.000,- 150.000,- 250.000,-f. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-g. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-
10. Laboratoriuma. Pemeriksaan Hematologi:
- Darah Lengkap 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Erytrosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Trombosit 7.000,- 7.000,- 14.000,-- Widal 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Hematokrit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Retikulosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Hitung jenis leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Laju endap darah (LED) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Golongan Darah 5.000,- 5.000,- 10.000,-
b. Pemeriksaan Urinalisa :- Urine Lengkap 15.000,- 10.000,- 25.000,-
1 2 3 4 5- Reduksi 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Albumin 5.000,- 5.000,- 10.000,-
~ 15 ~
- Urobulin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Bilirubin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Sedimen 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Test Kehamilan (Plano Test) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Test Narkoba 60.000,- 15.000,- 75.000,-
c. Pemeriksaan Kimia Lengkap :- Cholesterol Total 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol HDL 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol LDI 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Trigliserida 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Ureum 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Creatinin 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Protein Total 15.000,- 15.000,- 30.000,-- SGOT/SGPT 20.000,- 15.000,- 35.000,-
d. Pemeriksaan Lainnya :- Hbs Ag 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Hbs Ab 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Malaria 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Feses rutin 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Filariasis 15.000,- 10.000,- 25.000,-- BTA 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Pewarnaan Gram 10.000,- 10.000,- 20.000,-
11. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-b. Konsultasi Fisioterapi 5.000,- 10.000,- 15.000,-c. Klinik Sanitasi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
12. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan EKG 20.000,- 15.000,- 35.000,-b. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-c. Fisioterapi 25.000,- 15.000,- 40.000,-
13. Pelayanan Penggunaan Mobil Ambulancea. Pelayanan Penggunaan Mobil ambulance
dalam daerah
1 2 3 4 5- ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-
~ 16 ~
- > 10 km, penambahan per km (memperhitungkan harga bensin setempat/km)
5.000,- 1.500,- 6.500,-
b. Pelayanan rujukan dengan pendampingan :- Paramedis 150.000,- 100.000,- 250.000,-- Dokter 150.000,- 100.000,- 300.000,-
14. Pelayanan Penggunaan Mobil Jenazaha. ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-b. > 10 km, penambahan per km
(memperhitungkan harga bensin setempat/km)
5.000,- 1.500,- 6.500,-
15. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Praktek Klinik per orang/haria. SLTA – DIII
- 1 – 2 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 3 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 4 Minggu 5.000,- 1.500,- 6.500,-
b. S1 Keperawatan- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-
c. S1 Kesehatan Masyarakat- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-
d. S1 Kedokteran- 1 – 2 Minggu 60.000,- 90.000,- 150.000,-- 3 Minggu 80.000,- 120.000,- 200.000,-- 4 Minggu 100.000,- 150.000,- 250.000,-
16. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Penelitian per orang per paketa. DIII 15.000,- 60.000,- 75.000,-b. S1 Keperawatan 30.000,- 120.000,- 150.000,-c. S1 Kesehatan Masyarakat 30.000,- 120.000,- 150.000,-d. S1 Kedokteran 45.000,- 155.000,- 200.000,-e. S2 Kesehatan Masyarakat 75.000,- 225.000,- 300.000,-f. S2 Di luar Bidang Kesehatan 75.000,- 225.000,- 300.000,-
2. PELAYANAN RAWAT INAP
NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSIJASA JASA
~ 17 ~
SARANA PELAYANAN (Rp)1 2 3 4 51. Biaya Rawat Inap (per hari)
a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 30.000,- 15.000,- 45.000,-c. Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 40.000,- 20.000,- 60.000,-d.e.f.
2. Visite Dokter (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 12.500,- 12.500,-b. Pelayanan Rawat Inap Kelas II 15.000,- 15.000,-c. Pelayanan Rawat Inap Kelas I 20.000,- 20.000,-d. VIP 40.000,- 40.000,-
3. Biaya Makan/Minum per porsi 15.000,- 5.000,- 20.000,-
C. PUSKESMAS DENGAN PELAYANAN PERSALINAN
NO. JENIS PELAYANANKOMPONEN JASA (Rp) TARIF
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 501. Pertolongan Persalinan
a. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Persalinan normal & nifas oleh dokter 150.000,- 450.000,- 600.000,-c. Persalinan dengan penyulit 200.000,- 550.000,- 750.000,-d. Pengeluaran Plasenta Manual 25.000,- 75.000,- 100.000,-e. Curretage 100.000,- 150.000,- 250.000,-f. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-g. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-
02. Biaya Rawat Inap (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 40.000,- 20.000,- 60.000,-c. Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 80.000,- 30.000,- 110.000,-
03. Visite Dokter (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 12.500,- 12.500,-
04. Biaya Makan/Minum per porsi 15.000,- 5.000,- 20.000,-
D. PUSKESMAS KELILING
NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSIJASA JASA
~ 18 ~
SARANA PELAYANAN (Rp)1 2 3 4 51. Poliklinik :
a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-
2. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka :
- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Hecting:
- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-
3. Tindakan Medik Ringan:a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-
4. Tindakan Poliklinik Gigi a. Tindakan preventif :
- Pembersihan karang gigi (Manual Scalling) satu regio
7.000,- 8.000,- 15.000,-
b. Pencabutan gigi- Gigi sulung/permanent dengan
Anastesi Topical (CE)7.000,- 8.000,- 15.000,-
- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)
8.000,- 10.000,- 18.000,-
- Pencabutan gigi dengan Citoject (Tanpa Penyulit)
17.000,- 18.000,- 35.000,-
5. Obat-obatan dan BHP :a. Obat dan Bahan Habis Pakai
(berdasarkan jumlah, harga yang berlakub. Jasa teknik kefarmasian :
- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-
6. Pelayanan KIA/KBa. Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal
Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-
1 2 3 4 5b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal
Doppler5.000,- 7.000,- 12.000,-
~ 19 ~
c. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)
1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
7. Laboratoriuma. Pemeriksaan Hematologi:
- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Pemeriksaan Urinalisa :
- Test Kehamilan (Plano Test) 10.000,- 10.000,- 20.000,-c. Pemeriksaan Kimia Lengkap :
- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-
8. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
9. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-
E. PUSKESMAS PEMBANTU
NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
~ 20 ~
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 51. Poliklinik :
a. Umum 6.000,- 4.000,- 10.000,-2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :
a. Perawat/Bidan 5.000,- 3.000,- 8.000,-3. Tindakan Medik Gawat Darurat :
a. Rawat luka :- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-
b. Hecting :- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-
c. Ekstraksi dan ekstirpasi :- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-
d. Incisi :- Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-
e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-g. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-h. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-i. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-j. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-l. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-m. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-n. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-o. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-p. Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 5.000,- 30.000,-q. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-
4. Tindakan Medik Ringan :a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-
1 2 3 4 55. Obat-obatan dan BHP :
~ 21 ~
a. Obat dan Bahan Habis Pakai (berdasarkan jumlah, harga yang berlaku
6. Pelayanan KIA/KBa. Pelayanan Kesehatan Ibu :
- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
b. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
c. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)
1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. . Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-
- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi)
1. Pasang Implant 75.000,- 100.000,- 175.000,-2. Lepas Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-
- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
F.POSKESDES-POLINDES
NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
~ 22 ~
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 51. Pertolongan Persalinan
a. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-c. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-
2. Biaya Rawat Inap (per hari)a. Pelayanan Rawat Nipas Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 40.000,- 20.000,- 60.000,-
3. Pelayanan KIA/KBa. Pelayanan Kesehatan Ibu:
- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
b. Pelayanan Kesehatan Anak:- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
c. Pelayanan KB:- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi 35.000,- 25.000,- 60.000,-1. Pasang IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-2. Kontrol IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Lepas IUD- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi) 75.000,- 100.000,- 175.000,-
1. Pasang Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-2. Lepas Implant- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
G. BALAI PENGOBATAN
NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
~ 23 ~
RETRIBUSI(Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1. Poliklinik :a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-
2. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka :
- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Hecting :
- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-
c. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-3. Tindakan Medik Ringan :
a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-
4. Obat-obatan dan BHP :a. Obat dan Bahan Habis Pakai
(berdasarkan jumlah, harga yang berlaku5. Pelayanan KIA/KB
a. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-
b. Pelayanan Kesehatan Anak :- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-
c. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-
BUPATI MAJENE,
H. KALMA KATTA
Recommended