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Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
DELMOTTE Sébastien, PhD
Co-CEO, MAD-Environnement
delmotte@mad-environnement.com
Pr. DESROCHES Alain
Ecole Centrale Paris
L’ANALYSE GLOBALE DES RISQUES
QUANTITATIVE (AGRq)
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Management global des risques
Aborder l’analyse au niveau du système
Prendre en compte dans la même analyse les différentes natures de dangers
(structurels, fonctionnels, conjoncturels) et identifier les scénarios qui découlent
de leurs interactions avec le système
Analyser le conséquences des événements redoutés en termes de performance
et de sécurité
Expliciter le processus d’acceptabilité et utiliser un référentiel unique de décision
Fournir à la gouvernance les éléments de décision indispensables: éléments
critiques, risques majeurs, analyse du financement du risque
Fournir la liste des actions de réduction des risques initiaux et de gestion des
risques résiduels
Etre conforme aux concepts des sciences du risque exprimés dans les normes
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
AGR et AGRq
Risques Entreprise
Garantir l’atteinte des objectifs de résultats et la pérennité de l’entreprise
Risques Projet
Garantir l’atteinte des objectifs des projets en termes de délais, de coût et de sécurité, avant
et pendant leur exécution
Risques Produits
Garantir la sécurité et performance des produits
AGR / AGRq: ANALYSE GLOBALE DES RISQUES
Risques nouveaux
Risques connus
Environnementaux
Techniques
Organisationnels
Socio-Economiques
Stratégiques
Sécuritaires
Politiques et Réglementaires
Cyber-sécuritaires
Médiatiques
Financiers et Calendaires
Facteur humain
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Concepts du risque: origine et mesure
Système (S)
Danger (D)
Evénement
contact (EC)
Evénement
redouté (ER) Evénement
amorce (EA)
Situation
dangereuse (SD)
Conséquences
(G)
Conjoncture
Temps
Environnement
(CTE)
ET
ET
ET
Pr Pr , Pr PrSD D EC D EC D
Pr Pr , Pr PrER SD EA SD EA SD
Pr Pr , Pr PrG g ER CTE ER CTE ER
Pr Pr Pr PrFR EC D EA SD CTE ER
Pr Pr PrG g D FR
Situation Dangereuse (SD)
Evénement redouté (ER)
Conséquences (G)
Facteurs de risque
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Le financement du risque
Décision économique
Décision politique
La décision de financer le traitement du risque peut être de nature : économique => financement du risque si le coût du traitement est inférieur au coût du risque
sans traitement
politique => financement du risque si le coût du traitement est supérieur au coût du risque sans traitement (par exemple pour préserver l’image de l’entreprise)
Rapport coût/risque K entre:
le coût de l'effort, c’est-à-dire le coût du
traitement pour réduire le risque
ET
le coût de la perte générée par le risque,
c’est-à-dire le coût de l'absence de
traitement
(Le calcul du bénéfice/risque nécessite de faire l'analyse des risques positifs et des risques négatifs pour le système ou l'activité)
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
1.1- Décrire le système
1.2- Identifier les dangers
1.3- Identifier les interactions Dangers/Système
2.1- Etablir les échelles d’évaluation et de
décision
2.2- Identifier les scénarios d’accident pour
chaque situation dangereuse
2.3- Evaluer et traiter les risques initiaux
2.4- Evaluer et gérer le risque résiduel
AGR SYSTEME
Cartographie des situations dangereuses
AGR SCENARIOS
3.1- Risques initiaux: regrouper en fiches les
actions de maîtrise des risques initiaux
3.2- Risques résiduels: regrouper en fiches
les actions de gestion des risques résiduels
GESTION DES ACTIONS Plan d'action de réduction des risques initiaux
Catalogue des paramètres de sécurité
1
2
3
Cartographies des risques (/ situations dangereuses, / système, /dangers et /cibles d'impact)
Diagrammes de décision(/ éléments du système et /dangers)
Diagrammes du financement du risque(/ éléments du système, /dangers, /conséquences et /actions de réduction)
Processus de l’AGR / AGRq
Evaluation probabiliste dans l’AGRq
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Le système
Analy
se d
es b
esoin
s
Analy
se d
es m
oyens
Obje
ctif
s e
t exig
ences d
e
perf
orm
ances
Obje
ctif
s fin
ancie
rs
Obje
ctif
s c
ale
ndaires
Consulta
tion
Choix
Notif
icatio
n
Org
anis
atio
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t suiv
i
Méth
odes
Données
Méth
odes e
t m
oyens
Org
anis
atio
n e
t suiv
i
Méth
odes
Données
Méth
odes e
t m
oyens
Spécifi
catio
n
Méth
odes e
t m
oyens
Org
anis
atio
n e
t suiv
i
Technolo
gie
Méth
odes e
t m
oyens
Pré
para
tion
Réalis
atio
n
Analy
se d
es r
ésulta
ts
Gestio
n d
es s
tocks
Main
teanace
Exploitation
(E)
LogistiqueEtudes
Assurance
produit et
sécurité
Manage
ment
Faisabilité
(A)
Expression
du besoin et
spécif ication
Spécif ications ContratsManag
ement
Fabrica
tion
Essais et
validations Etudes
Définition et conception préliminaire (B)Définition et conception
détaillée (C)
Développement
et qualification (D)
Climatisation
UD
MH
N
2O
4
N2 et H
é
Air
Eau
Cond la
nceur
inte
rf p
rocess
carn
eaux
surp
r
CE
G
Cond a
ir
Extr
Port
ique m
obile
Port
e
PF
Pont ro
ula
nt
Pale
tte e
t m
ât
Cat. I
Cat. II
Cat. III
PF
BC
V
CC
S
BC
PH
MS
MC
FluidesGénie
civilMécanique Energie
Contrôle
commandeRTMO
Entreprise
Projet
Produit
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Cartographie des dangers
Dangers structurels Dangers fonctionnels Dangers conjoncturels
Liés à la nature des éléments stockés, utilisés et produits par l'activité, en dehors de
toute considération de fonctionnement
Liés au déroulement même de l'activité (gestion des flux
d'énergie)
Liés aux environnements naturels, technologiques, socio-
économiques, sécuritaires… de l'activité
Externes Internes liés à la
gouvernance
Internes liés aux moyens
techniques
Internes liés à la
production
Environnements Commercial Infrastructures et locaux Etudes et projets
Politique Communication et crises Matériels et équipement Opérationnel
Insécurité Economique Système d’information Fonctionnel
Image Entreprise Facteur humain
Client Ethique Professionnel
Financier Produit
Juridique Physico-chimique
Management Clinique
Programmatique
Social
Stratégique
Technologique
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Cartographie des situations dangereuses
Cartographie des dangers et
menaces auxquels le système est exposé
Définition du système (fonctions, phases, sous-systèmes, structures
organisationnelles)
Interactions déterministes dangers / système
Intégration REX
Interactions faibles
Interactions fortes à traiter
en priorité
Interactions fortes mais hors périmètre
Référence: O. L'Haridon, Mastère ECP, 2008
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Classe de
gravité
Intitulé de la
classeIntitulé des conséquences C1 Sup C2 Sup
Valeurs de
pertes /
Efforts
Valeurs du paramètre
de gravité
G1 MineureAucun impact sur les performances et la sécurité de
l'activité5.0E-1 1.0E+0 10 g1
G2 SignificativeDégradation des performances du système sans impact
sur la sécurité5.0E-3 1.0E+0 100 OU g2
G3 GraveForte dégradation ou échec des performances du
système sans impact sur la sécurité5.0E-5 5.0E-2 1000 g3
G4 Critique Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système 0.0E+0 5.0E-4 10000 g4
G5 CatastrophiqueForte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du
système0.0E+0 5.0E-7 100000 g5
Probabilité de
non-dépassement
pour la criticité
acceptable
Probabilité de
non-dépassement
pour la criticité
tolérable
Valeurs du paramètre
quantitatif déterminant
la gravité
Echelles d’évaluation et de décision
Echelle d’évaluation du risque
Echelle de décision
Classe de
criticité
Intitulé de la
classeIntitulés des décisions et des actions
C1 Acceptable Aucune action n’est à entreprendre
C2Tolérable sous
contrôle
On doit organiser un suivi en termes de gestion
du risque
C3 Inacceptable
On doit refuser la situation et prendre des
mesures en réduction des risques
sinon … on doit refuser toute ou partie de l’activité
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Echelles d’évaluation complémentaires
Echelles de pertes par conséquence et d’effort par action
Classe
d'effort Niveaux Intitulés des efforts par action
E0 Nul On ne fait rien
Effort très faible à faible
Contrôle ou action ponctuel
Effort moyen
Contrôle ou action périodique
Effort important à très important
Contrôle ou action continu
Effort au plus haut niveau
E2 Moyen
IE
0<= IE < 1
E3 Important
E1 Faible 1<= IE < 2
2<= IE < 3
2<= IE < 3
Classe de
perteNiveaux
Intitulés des pertes par
conséquence
P0 Nul Pas de perte
P1 Faible Perte très faible à faible
P2 Moyen Perte moyenne
P3 Important Perte importante à très importante
IP
2<= IP < 3
0<= IP < 1
1<= IP < 2
2<= IP < 3
Cibles Abrev
Techniques T
Financiers F
Humaines H
Management M
Environnement E
Importance de l'impact Index
Aucune 0
Faible 1
Moyenne 2
Forte 3
Cibles d’impact et échelle d’importance de l’impact (optionnel)
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Scénarios
Dangers
génériquesSystème
Situation
dangereuse
Causes
contactpCC
Evénement
redouté
Causes
amorcepCA T F H M E
Traitements déjà
existants dont
moyens de détection
ou d'alerte
pT Conséquences G
i
P
i
C
iIP
Actions de réduction
des risques et
Identif ication de l’autorité
de décision de leur
application
IE pAG
r
P
r
C
r
Gestion du
risque résiduel
Indice
de perte
Indice
d'effort
Gravité
initiale
Gravité
résiduelleImpact
par cible
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Traitement du risque et suivi des actions
PROGRAMME
XX
PLAN D’ACTIONS DE
REDUCTION DES
RISQUES
DATE :
FICHE N°
REF ETUDE :
RESPONSABLE :
AUTORITE :SOUS-SYSTEME :
ELEMENT :
DESCRIPTION DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES
Si actions de prévention mettre 1Si actions de protection
mettre 2 Si actions mixtes mettre 3
Taux de couverture estimé des actions
décrites par rapport aux actions nécessaires
pour réduire le risque initial
0% 25% 50% 75% 100% Autres
EFFETS SECONDAIRES (immédiat, futurs, potenitels) DES ACTIONS
Description des effets secondaires identifiés
Actions de maîtrise des effets secondaires
Taux de maîtrise des risques des effets
secondaires0% 25% 50% 75% 100% Autres
DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES
Taux estimé des actions consolidées déjà
réalisées par rapport aux actions décrites 0% 25% 50% 75% 100% Autres
OBSERVATIONS
Causes de non application des actions de réduction des risques :
dont identification des causes d’échec partiel ou total des actions
Décisions prises et actions proposées :
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Cartographies des risques (2)
1 35 5
Dangers
génériques
Dangers
spécifiques Evénements ou éléments dangereux Pre
ndre
connais
sance d
e
l'ord
onnance
Contr
ôle
r la
concord
ance
pre
scriptio
n/p
atie
nt
Identif
ier
la v
oie
d'a
dm
inis
tratio
n
Contr
ôle
r la
concord
ance
pre
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n/c
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pie
Contr
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grité
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(pére
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n, dosage,a
spect
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Contr
ôle
r le
site
d'in
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n
Pré
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ain
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Désin
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site
d'in
jectio
n
Inje
cte
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pro
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Insére
r l'a
iguille v
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ans le
conte
neur
à d
échets
spécifi
que, se d
'éséquip
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Identif
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ier
Ecrire
/sais
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Faxer
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Observ
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Echanger
sur
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Déte
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la c
onduite
à tenir
Identif
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S'id
entif
ier
Ecrire
/sais
ir le
s in
form
atio
ns
de s
urv
eillance
Fortes chaleurs
Neige
Trafic routier
Insalubrité
Aménagement intérieur inadapté
Refus de soins
Manque d'implication du patient vis-à-vis de son traitement 0,2
Formation inadaptée 20,0 0,5
Effectif insuff isant 2,0
Inaptitude à l'emploi 0,5
Système Défaut de connaissance du système de communication
Multiples supports de communication
Non utilisation des supports de communication
parties du dossier patient réparties dans l'espace 17,5
Non maîtrise de l'utilisation des conteneurs DOMETIC MT4B
non maîtrise de l'utilisation des sondes externe LOGTAG
Sonde défectueuse 50,0
Non respect du cahier des charges
Communication insuff isante avec le personnel du service 70,0 70,0 -70,0
Approvisionnement Consommables (gants, blouses..) non disponibles
Individu Défaut de connaissance des procédures
Inter-relations Défaut de connaissance des acteurs entre eux 0,3
Absence de contrôle de l'intégrité du produit 1,0
Non respect des protocoles d'administration 2,5E-4
Mauvais ordonnancement des tournées 1,0E-3
Non respect des précautions standards et procédures 0,1
Produit de chimiothérapie non conforme (étiquetage, 5,0
Non prise en compte des effets du traitement sur le patient
Défaut de connaissance des traitements concomitants 1,0
Défaut de connaissance des effets secondaires des 0,4
Chimique Défaut de f iabilité du produit de chimiothérapie
Toxicité Exposition au produit de chimiothérapie 5,0E-2 0,4
Produits et rebuts Déchets chimiques Evacuation des déchets dans un milieu inadapté 0,7
1,0E-3
4,0
1,0E-2
0,4
2,5
0,5 0,5 1,0E-2
50,0250,01,3
Physico-chimique
0,4
4,0E-2
2,0E-2 2,0E-2 2,0E-2
0,2 5,0E-2
1,0
1,8
5,0
OpérationnelPrestataire
Facteur humain
Clinique
Modalités de
conservation et de
Hygiène
Iatrogénie
Management Organisation /RH
Système
d'information Matériel / logiciel
Matériels et
équipementMatériel
Environnement
Naturel
Domicile patient
Client/patient/usag
erPatient
Cartographie et gestion des risques de la prise en charge des patients sous
chimiothérapie injectable, pour hémopathie maligne, par un service d'hospitalisation à
domicile.
ADMINISTRER SURVEILLER
Contr
ôle
r la
pre
scriptio
n, le
pro
duit,
le
patie
nt
Pré
pare
r le
pro
duit,
le
patie
nt
Inje
cte
r le
pro
duit
Tra
cer
l'adm
inis
tratio
n
Observ
er/
Eval
uer
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ala
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bénéfic
e/r
isqu
e Sig
nale
r le
s
changem
ents
d'é
tat, le
s E
I
Tra
cer
la
surv
eillance
Risque moyen (probabilité du risque x perte)
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Financement du risque
SY
ST
EM
E
AC
TIO
NS
DE
RE
DU
CT
ION
ou
Ac
tion
s d
e g
es
tion
CONSEQUENCES
FINANCEMENT
DANGERS
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Allocations des objectifs de sécurité
7.9E-2
4.3E-3
5.5E-4
1.7E-6
1.6E-81E-8
1E-7
1E-6
1E-5
1E-4
1E-3
1E-2
1E-1
1E+0G1 G2 G3 G4 G5
Pro
ba
bil
ité
Classes de gravité
ALLOCATIONS PRE
6.0E-2
2.8E-3
4.2E-4
1.3E-6
1.2E-81E-8
1E-7
1E-6
1E-5
1E-4
1E-3
1E-2
1E-1
1E+0G1 G2 G3 G4 G5
Pro
ba
bil
ité
Classes de gravité
ALLOCATIONS CON
7.2E-2
3.8E-3
5.2E-4
1.3E-6
1.4E-81E-8
1E-7
1E-6
1E-5
1E-4
1E-3
1E-2
1E-1
1E+0G1 G2 G3 G4 G5
Pro
ba
bil
ité
Classes de gravité
ALLOCATIONS INJ
…..
Objectifs par Ss-Syst/Ph/Fct Objectifs Système
Congrès Lambda-Mu 19 – Dijon 2014- 5B-3
Intérêts et limites de la quantification
La quantification est avantageuse car elle permet :
de construire la sécurité d’un système de façon efficace et cohérente ;
de mettre en évidence les poids respectifs des scénarios d’accident et
hiérarchiser les risques ;
de comparer des actions en diminution de risques ;
de répartir de façon réaliste les responsabilités entre les équipes.
Cependant:
elle ne peut pas par elle-même améliorer la sécurité du système. C’est la
profondeur, la rigueur et l’exhaustivité de l’identification des risques qui est
garante de la qualité de la quantification;
elle nécessite des données consolidées (REX, essais, modélisation…). Sans
cela, l’approche AGR fondée sur l’évaluation qualitative de la vraisemblance du
risque doit être préférée.
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