View
39
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 1/51
Laporan Kasus
Hemiplegi Sinistra Tipe Spastik +
Parese N. VII dan N.XII Tipe Perifer
Penyaji
Meyla Rosalita, S.Ked
70 2008 023
Pembimbing
dr. Zahirwan, Sp.S
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG/
RSUD. PALEMBANG BARI
2012
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 2/51
1
STATUS NEUROLOGI PENDERITA
1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. R
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 28 Agustus 2012
ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
dapat berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan dan tungkai kiri yang terjadi
secara tiba-tiba.
± 3 hari SMRS, saat ingin ke toilet, penderita mengalami kelemahan pada
lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan terjadi
penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada
kejang, tidak ada jantung berdebar-debar. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai
kiri dirasakan sama berat. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara
lisan, tulisan dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Sehari-hari penderita melakukan
pekerjaan dengan menggunakan tangan kanan. Saat bicara mulut penderita mengot
dan suaranya pelo.
Riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak kontrol secara rutin dan
jarang minum obat. Riwayat kencing manis dan trauma disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 3/51
2
1.2. PEMERIKSAAN (Tanggal 28 Juni 2012)
Status Praesens Status Internus
Kesadaran : (E:4, M:6, V:5) Jantung : HR:88x/menit,gallop(-),murmur(-)
Suhu Badan : 36,7ºC Paru-paru: vesikuler(+),wheezing(-),ronchi(-)
Nadi : 88 x/m Hepar : tidak teraba
Pernapasan : 22 x/m Lien : tidak teraba
TD : 160/100 mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada
Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normal
Simetris : simetris
B. LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada
Pelebaran
C. SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia tidak ada tidak ada
Hyposmia tidak ada tidak ada
Parosmia tidak ada tidak ada
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 4/51
3
N.Opticus Kanan Kiri
Visus 1/300 1/300
Campus visi
- Anopsia tidak ada tidak ada
- Hemianopsia tidak ada tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa
- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa
- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia tidak ada tidak ada
Celah mata simetris simetris
Ptosis tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus tidak ada tidak ada
- Exophtalmus tidak ada tidak ada
- Enophtalmus tidak ada tidak ada
- Deviation conjugae tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata baik kesegalah arah
Pupil
- Bentuknya bulat, leukokoria bulat, leukokoria
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 5/51
4
- Langsung ada ada
- Konsensuil ada ada
- Akomodasi ada ada
- Argyl Robertson tidak ada tidak ada
N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit normal normal
- Trismus tidak ada tidak ada
- Refleks kornea normal normal
Sensorik
- Dahi normal normal
- Pipi normal normal
- Dagu normal normal
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi : asimetris
Menutup mata : lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada
Menunjukkan gigi : normal sudut mulut tertinggal
Lipatan nasolabialis : normal datar
Bentuk Muka
- Istirahat : simetris
- Berbicara/bersiul : asimetris
Sensorik
2/3 depan lidah baik/normal
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 6/51
5
Otonom
- Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi Tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign Tidak ada kelainan
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan : terdengar terdengar
Detik arloji : tidak terdengar tidak terdengar
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus : simetris
Uvula : ditengah
Gangguan menelan : tidak ada
Suara serak/sengau : tidak ada
Denyut jantung : normal
Refleks
- Muntah : Belum dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Belum dilakukan pemeriksaan
- Okulokardiak : Belum dilakukan pemeriksaan
- Sinus karotikus: Belum dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah: Normal
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu : kuat kuat
Memutar kepala : tidak ada hambatan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 7/51
6
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri
Fasikulasi : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Disartria : ada
D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada
E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4 1
Tonus normal meningkat
Refleks fisiologis
- Biceps normal meningkat
- Triceps normal meningkat
- Periost radius normal meningkat
- Periost ulna normal meningkat
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner negatif
Trofik eutrofi
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 8/51
7
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4 1
Tonus normal meningkat
Klonus
- Paha tidak ada tidak ada
- Kaki tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- K P R meningkat meningkat
- A P R normal normal
Refleks patologis
- Babinsky - +
- Chaddock - +
- Oppenheim - +
- Gordon - +
- Schaeffer - +
- Rossolimo - -
- Mendel Bechterew - -
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
SENSORIS
Tidak ada kelainan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 9/51
8
GAMBAR
Keterangan: Hemiparese sinistra tipe spastik
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak diperiksa
F. GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk tidak ada
Kernig tidak ada tidak ada
Lasseque tidak ada tidak ada
Lipatan nasolabialiskiri datar
Sudut mulut kiri
tertinggal
Lidah deviasi ke kiri
Gerakan :
kurang
Kekuatan : 1
Refleks
fisiologimeningkat
Gerakan : kurangKekuatan : 1
Refleks patologis +
Gerakan :
kurang
Kekuatan : 1
Refleksfisiologi
meningkat
Gerakan :kurang
Kekuatan : 1
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 10/51
9
Brudzinsky
- Neck tidak ada
- Cheek tidak ada
- Symphisis tidak ada
- Leg I tidak ada tidak ada
- Leg II tidak ada tidak ada
G. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : belum bisa dinilai Romberg : belum bisa dinilai
Hemiplegic : belum bisa dinilai Dysmetri :
Scissor : belum bisa dinilai - jari-jari : belum bisa dinilai
Propulsion : belum bisa dinilai - jari hidung : tidak ada kelainan
Histeric : belum bisa dinilai - tumit-tumit : belum bisa dinilai
Limping : belum bisa dinilai
Steppage : belum bisa dinilai Trunk Ataxia : tidak dilakukan
Astasia-Abasia: belum bisa dinilai Limb Ataxia : tidak dilakukan
H. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Athetosis : tidak ada
Ballismus : tidak ada
Dystoni : tidak ada
Myocloni : tidak ada
I. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak diperiksa
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 11/51
10
J. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agrafia : tidak ada
Alexia : tidak ada
Afasia nominal : tidak ada
LABORATORIUM
DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHB 12,3 G/DL 12-14
HEMATOKRIT 37 % 37- 43
LEUKOSIT 11.000 /UL 5000-10000
TROMBOSIT 290.000 /UL 150.000-400.000
HITUNG JENIS
BASOFIL
EOSINOFIL
BATANG
SEGMEN
LIMFOSIT
MONOSIT
0
1
1
69
23
6
%
%
%
%
%
%
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 105 mg/dl <180
Kolesterol total 181 mg/dl <200
Bilirubin total 0,7 mg/dl <1,1
SGOT 29 U/I <31
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 12/51
11
SGPT 17 U/I <31
Ureum 35 mg/dl 20-40
Creatinine 1,12 mg/dl 0,6-1,1
Na 140 mmol/dl 135-155
K 2,63 mmol/dl 3,6-6,5
Cl 104 mmol/dl 95-108
URINE : tidak diperiksa
FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium : hasil belum ada
Rontgen foto thoraks : tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : tidak diperiksa
Arteriography : tidak diperiksa
Electrocardiography : sinus rhythm, ST & T abnormal aterolateralis
Pneumography : tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : tidak diperiksa
1.3. RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
dapat berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan dan tungkai kiri yang terjadi
secara tiba-tiba.
± 3 hari SMRS, saat ingin ke toilet, penderita mengalami kelemahan pada
lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan terjadi
penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang,
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 13/51
12
tidak ada jantung berdebar-debar. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri
dirasakan sama berat. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
secara lisan, tulisan, dan isyarat. Sehari-hari penderita melakukan pekerjaan dengan
menggunakan tangan kanan. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
suaranya pelo.
Riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak kontrol secara rutin dan
jarang minum obat. Riwayat kencing manis dan trauma disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAANStatus Generalis
Kesadaran: (E:3, M:6, V:5)
TD : 160/100 mmHg
RR: 22 x/m
Nadi: 88 x/m
Status Neurologicus
Nn. Cranialis :
N.Oculomotorius Kanan Kiri
Ptosis tidak ada tidak ada
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis : normal datar
Bentuk Muka
- Istirahat : simetris
- Berbicara/bersiul : asimetris
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 14/51
13
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri
Disartria : ada
FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4 1
Refleks fisiologis
- Biceps normal meningkat
- Triceps normal meningkat
- Radius normal meningkat
- Ulna normal meningkat
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 4 1
Tonus normal meningkat
Klonus
- Paha tidak ada tidak ada
- Kaki tidak ada tidak ada
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese sinistra tipe spastik +parese nervus
N.VIII dan N.XII Tipe perifer
DIAGNOSA TOPIK : lesi di capsula interna
DIAGNOSA ETIOLOGI : trombosis cerebri
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 15/51
14
PENGOBATAN
Perawatan
• Bed rest
• Diet nasi biasa
Medikamentosa
• IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
• Citikoline 2 x 500 mg iv
• Aspilet 1 x 80 mg
• Ranitidin 2 x 1 amp iv
• Neurodex 1 x 500 mg
Fisioterapi
Latihan gerak aktif
PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad dubia
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 16/51
15
DISKUSI
DIAGNOSA BANDING
A. Diagnosis banding Topik
1) Lesi di Cortex hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:
Cerebri dextra
- Defisit Motorik - Hemiplegi sinistra tipe spastik
- Gejala iritatif
- Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
- Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
- Kelemahan tungkai lebihh berat
dari lengan.
- Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah - Tidak ada kelainan
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan
2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri Pada penderita ditemukan gejala:
dextra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik - Hemiplegi sinistra tipe spastik
*Ada afasi motorik subkortikal - Tidak afasia motorik subkortikal
* Jadi, kemungkinan lesi disub korteks hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan
3) lesi di kapsula interna hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:
dextra, gejalanya:
- Ada hemiparese/hemiplegia tipikal - Hemiplegi sinistra tipe spastik
- Parase N.VII sinistra sentral - Parase N. VII sinistra sentral
- Parase N.XII sinistra sentral - Parase N. XII sinistra sentral
- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
- Kelemahan lengan dan tungkai
sama berat
Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra belum
dapat disingkirkan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 17/51
16
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra
B. Diagnosis Banding Etiologi
1) Hemorrhagia Cerebri Pada penderita ditemukan gejala
Kehilangan kesadaran > 30
menit
Tidak ada kehilangan kesadaran > 30
menit
terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat
Didahului sakit kepala,
mual, muntah
Didahului sakit kepala(-), mual(-),
muntah(-)
Riwayat Hipertensi Riwayat Hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri sudah dapat
disingkirkan
2) Emboli Serebri
- kehilangan kesadaran < 30
menit
- Ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
Pada penderita ditemukan gejala
- tidak ada kehilangan kesadaran < 30
menit
- tidak ada atrial fibrilasi
- - tidak terjadi saat aktivitas
Jadi, Kemungkinan etiologi emboli cerebri sudah dapat disingkirkan
3) Trombosis Cerebri
- Tidak ada kehilangan
kesadaran
- Terjadi saat istirahat
Pada penderita ditemukan gejala
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
Jadi, kemungkinan etiologi trombus cerebri belum dapat disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
Trombosis cerebri
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 18/51
17
Lembar Follow-Up
Tanggal : 29 Agustus 2012
Keluhan :
- Lengan dan tungkai kiri lemah
- Pusing
Status Generalis :
- GCS : E4M6V5
- TD : 160/100 mmHg - P : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,4oC
Status Cranialis :
Nn. Cranialis :
N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis normal datar
Menunjukkan gigi normal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
Disartri ada
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 19/51
18
Fungsi Motorik :LKa LKi TKa TKi
Gerakan :cukup kurang cukup kurang
Kekuatan :4 1 4 1
Tonus :normal meningkat normal meningkat
Klonus :
Paha : tidak ada tidak ada
Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks Fisisologis :
Biseps :normal meningkat
Triseps :normal meningkat
Periost radius :normal meningkat
Periost ulna :normal meningkat
KPR : meningkat meningkat
APR : normal normal
Refleks Patologis :
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Openheim (-) (+)
- Gordon (-) (+)
- Schaffer (-) (+)
Fungsi Sensorik : hemihipestesi dari pangkal lengan kiri sampai ujung
jari tangan
Fungsi Luhur : fungsi memori dan orientasi terganggu
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan keseimbangan:belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
GRM : tidak ada kelainan
DK : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese
N. VII dan N. XII sinistra tipe perifer
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 20/51
19
DT : Capsula Interna Hemisferium dextra
DE : Trombosis Serebri
Rencana Terapi :
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicolin 3x250 mg iv
Radin 2x1 1 amp
Aspilet 1x1 tab
Neurodex 1x1 tab
Cek Hb ulang
CT Scan kepala
KSR 2 x 1 tab
Lembar Follow-Up
Tanggal : 30 Agustus 2012
Keluhan :
Lengan dan tungkai kiri lemah
Status Generalis :
- GCS : E4M6V5
- TD : 150/90 mmHg
- P : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,8oC
Status Cranialis :
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 21/51
20
Nn. Cranialis :
N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis normal datar
Menunjukkan gigi normal sudut mulut tertinggal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
Disartri ada
Fungsi Motorik :LKa LKi TKa TKi
Gerakan :cukup kurang cukup cukup
Kekuatan :4 1 4 1
Tonus :normal meningkat normal meningkat
Klonus :
Paha : tidak ada tidak ada
Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks Fisisologis :
Biseps :normal meningkat
Triseps :normal meningkat
Periost radius :normal meningkat
Periost ulna :normal meningkat
KPR : meningkat meningkat
APR : normal normal
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 22/51
21
Refleks Patologis :
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Openheim (-) (+)
- Gordon (-) (+)
- Shcaffer (-) (-)
Fungsi Sensorik : hipertesi sinistra dari pangkal bahu sampai
Fungsi Luhur : fungsi memori dan fungsi orientasi terganggu
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan keseimbangan:belum bisa dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
GRM : tidak ada kelainan
DK : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese
N. VII dan N. XII sinistra tipe perifer
DT : Capsula Interna Hemisferium dextra
DE : Trombosis Serebri
Rencana Terapi :
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicolin 3x250 mg iv
Radin 2x1 1 amp
Aspilet 1x1 tab
Neurodex 1x1 tab
CT Scan kepala
KSR 2 x 1 tab
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 23/51
22
Lembar Follow-Up
Tanggal : 31 Agustus 2012
Keluhan :
Lengan dan tungkai kiri lemah
Status Generalis :
- GCS : E4M6V5
- TD : 150/90 mmHg
- P : 83 x/menit - RR : 21 x/menit
- T : 36,5oC
Status Cranialis :
Nn. Cranialis :
N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis normal datar
Menunjukkan gigi normal sudut mulut tertinggal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
Disartri ada
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 24/51
23
Fungsi Motorik :LKa LKi TKa TKi
Gerakan :cukup kurang cukup cukup
Kekuatan :4 1 4 1
Tonus :normal meningkat normal meningkat
Klonus :
Paha : tidak ada tidak ada
Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks Fisisologis :
Biseps :normal meningkat
Triseps :normal meningkat
Periost radius :normal meningkat
Periost ulna :normal meningkat
KPR : meningkat meningkat
APR : normal normal
Refleks Patologis :
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Openheim (-) (+)
- Gordon (-) (+)
- Schaffer (-) (+)
Fungsi Sensorik : hemihipestesi sinistra dari pangkal lengan sampai ke
ujung jari kaki
Fungsi Luhur : fungsi memori dan fungsi orientasi terganggu
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan keseimbangan:belum bisa dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
GRM : tidak ada kelainan
DK : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese
N. VII dan N. XII sinistra tipe perifer
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 25/51
24
DT : Capsula Interna Hemisferium dextra
DE : Trombosis Serebri
Rencana Terapi :
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicolin 3x250 mg iv
Radin 2x1 1 amp
Aspilet 1x1 tab
Neurodex 1x1 tab
CT Scan kepala
KSR 2 x 1 tab
Lembar Follow-Up
Tanggal : 1 September 2012
Keluhan :
Lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan
Status Generalis :
- GCS : E4M6V5
- TD : 130/90 mmHg
- P : 83 x/menit
- RR : 21 x/menit
- T : 36,5oC
Status Cranialis :
Nn. Cranialis :
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 26/51
25
N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis normal datar
Menunjukkan gigi normal sudut mulut tertinggal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
Disartri ada
Fungsi Motorik :LKa LKi TKa TKi
Gerakan :cukup tidak ada cukup tidak ada
Kekuatan :4 0 4 0
Tonus :normal meningkat normal meningkat
Klonus :
Paha : tidak ada tidak ada
Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks Fisisologis :
Biseps :normal meningkat
Triseps :normal meningkat
Periost radius :normal meningkat
Periost ulna :normal meningkat
KPR : meningkat meningkat
APR : normal normal
Refleks Patologis :
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 27/51
26
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Openheim (-) (+)
- Gordon (-) (+)
- Schaffer (-) (+)
Hasil CT scan kepala: Lacunar infarct multiple lobus frontalis dextra dan
capsula interna dextra. Mild atropy cerebri.
Fungsi Sensorik hemihipestesi sinistra dari pangkal lengan kiri sampai
kedua ujung jagi
Fungsi Luhur : fungsi memori dan fungsi orientasi terganggu
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan keseimbangan:belum bisa dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
GRM : tidak ada kelainan
DK : Hemiplegi sinistra tipe spastik + parese
N. VII dan N. XII sinistra tipe perifer
DT : Capsula Interna Hemisferium dextra
DE : Trombosis Serebri
Rencana Terapi :
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicolin 3x250 mg iv
Radin 2x1 1 amp
Aspilet 1x1 tab
Neurodex 1x1 tab
CT Scan kepala
KSR 2 x 1 tab
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 28/51
27
Lembar Follow-Up
Tanggal : 2 September 2012
Keluhan :
Lengan dan tungkai kiri lemah
Status Generalis :
- GCS : E4M6V5
- TD : 160/100 mmHg
- P : 84 x/menit
- RR : 21x/menit - T : 37,2
oC
Nn. Cranialis :
N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
Lipatan nasolabialis normal datar
Menunjukkan gigi normal sudut mulut tertinggal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
Disartri ada
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 29/51
28
Fungsi Motorik :LKa LKi TKa TKi
Gerakan :cukup tidak ada cukup tidak ada
Kekuatan :4 0 4 0
Tonus :normal meningkat normal meningkat
Klonus :
Paha : tidak ada tidak ada
Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks Fisisologis :
Biseps :normal meningkat
Triseps :normal meningkat
Periost radius :normal meningkat
Periost ulna :normal meningkat
KPR : meningkat meningkat
APR : normal normal
Refleks Patologis :
- Babinsky (-) (+)
- Chaddoch (-) (+)
- Oppenheim (-) (+)
- Gordon (-) (+)
- Schaffer (-) (+)
Fungsi Sensorik : hemihipestesi sinistra dari pangkal lengan kiri sampai
kedua ujung jagi
Fungsi Luhur : fungsi memori dan fungsi orientasi terganggu
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan keseimbangan:belum bisa dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
GRM : tidak ada kelainan
DK : Hemiplegia sinistra tipe spastik + parese
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 30/51
29
N. VII dan N. XII sinistra tipe perifer
DT : Capsula Interna Hemisferium dextra
DE : Trombosis Serebri
Rencana Terapi :
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicolin 3x250 mg iv
Radin 2x1 1 amp
Aspilet 1x1 tab
Neurodex 1x1 tab
KSR 2 x 1 tab
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 31/51
30
PEMBAHASAN
2.1. Anatomi
Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri
karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri karotis interna, setelah
memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga
tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosum,
mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya
bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Untuk otak, sistem
ini memberi darah bagi lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus
temporalis1.
Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis
tranversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui
foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri
serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri
basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat
mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang: arteri serebri
posterior, yang melayani darah bagi lobus oksipitalis, dan bagian medial lobus
temporalis1.
Tiga pasang arteri serebri ini bercabang-cabang menelusuri permukaan
otak, dan beranastomosis satu bagian lainnya. Cabang-cabang yang lebih kecil
menembus ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-
cabang arteri serebri lainya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada
sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara sistem karotis dan sitem vertebral,
yaitu:
Sirkulus Willisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh arteri
serebri media kanan dan kiri, arteri komunikans anterior (yang
menghubungkan kedua arteri serebri anterior), sepasang arteri serebri media
posterior dan arteri komunikans posterior (yang menghubungkan arteri serebri
media dan posterior) kanan dan kiri. Anyaman arteri ini terletak di dasar otak.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 32/51
31
Anastomosis antara arteri serebri interna dan arteri karotis eksterna di daerah
orbita, masing-masing melalui arteri oftalmika dan arteri fasialis ke arteri
maksilaris eksterna.
Hubungan antara sistem vertebral dengan arteri karotis ekterna (pembuluh
darah ekstrakranial).
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.
Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik,
sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik,
sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris,
dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang
merupakan tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ.
2.2. Definisi
Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik
dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan
cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gangguan vaskular 1. Secara umum, stroke digunakan sebagai
sinonim Cerebro Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di
Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan
peredaran darah otak. Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai
serangan otak (brain attack ), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas).
2.3. Klasifikasi
Klasifikasi stroke
A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
1. Stroke Hemoragik :
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 33/51
32
2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
Yang dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
Stroke non hemoragik dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal).
a. Berdasarkan Manifestasi Klinik 1
- Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologi yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
- Defisit Neurologik Iskemik Sepintas ( Reversible Ischemic Neurological
Deficit )
Gejala neurologi yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tetapi tidak lebih dari satu minggu.
- Stroke Progresif (Progressive Stroke)
Gejala neurologi makin lama makin berat
- Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent Stroke)
Kelainan neurologi sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
b. Berdasarkan Kausal
Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah
di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol
jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada pembuluh darah
kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 34/51
33
terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis
Stroke Emboli
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak
yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit
neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejalaneurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis
yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
Beda klinis stroke infark dan perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera
setelah bangun tidur
Sering pada waktu aktifitas
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran
waktu onset
Jarang Sering
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang
sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologik cepat
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 35/51
34
gangguan fungsi mental terjadi
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan
area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran
penyumbatan, penyempitan
dan vaskulitis
Dapat dijumpai aneurisma,
AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme
2.4. Faktor Resiko
Pemeriksaan faktor resiko dengan cermat dapat memudahkan seorang dokter
untuk menemukan penyebab terjadinya stroke. Terdapat beberapa faktor resiko stroke
non hemoragik, yakni2,3
:
1. Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade)
2. Hipertensi
3. Merokok
4. Penyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi
atrium kiri)
5. Hiperkolesterolemia
6. Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler
Resiko stroke juga meningkat pada kondisi di mana terjadi peningkatan
viskositas darah dan penggunaan kontrasepsi oral pada pasien dengan resiko tinggi
megalami stroke non hemoragik 2,4
.
2.5. Patofisiologi
Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya aterosklerosis
(terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis1,4
.
a. Menyempatkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau peredaran
darah aterom.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 36/51
35
c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang
kemudian dapat robek.
Gambar Penyumbatan pembuluh darah 4
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara:
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau
tersumbat oleh trombus/embolus.
b. Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat(polisetemial) yang menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat: anemia yang
berat menyebabkan oksigenasi otak menurun.
c. Tekanan darah sistematik memegang peranan tekanan perfusi otak. Perlu diingat
apa yang disebut otoregulasi otak yakni kemampuan intrinsik dari pembuluh darah
otak agar aliran darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan dari tekanan
perfusi otak.
Batas normal otoregulasi antara 50-150 mmHg. Pada penderita hipertensi
otoregulasi otak bergeser ke kanan.
d. Kelainan jantung
1) Menyebabkan menurunnya curah jantung a.l. fibrilasi, blok jantung.
2) Lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 37/51
36
2.6. Gejala Stroke Non Hemoragik
Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat
gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah 5
Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna
- Buta mendadak (amaurosis fugaks).
- Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila
gangguan terletak pada sisi dominan.
- Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral ) dan
dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior
- Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.
- Gangguan mental.
- Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.
- Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.
- Bisa terjadi kejang-kejang.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media
- Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila
tidak dipangkal maka lengan lebih menonjol
- Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh
- Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia)
Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasiliar
- Kelumpuhan di satu sampai keempat ektremitas
- Meningkatnya refleks tendon
- Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh
- Gejala-gejala sereblum seperti tremor dan kepala berputar (vertigo)
- Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia)
- Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien
sulit bicara (disatria)
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 38/51
37
- Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap
(strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap
lingkungan (disorientasi).
- Gangguan penglihatan, seperti penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah
bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata
(ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapangan pandang
pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).
- Gangguan pendengaran
- Rasa kaku di wajah, mulut dan lidah.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior
-
Koma- Hemiparesis kontralateral
- Ketidakmampuan membaca (aleksia)
- Kelumpuhan saraf kranialis ketiga
Gejala akibat ganggua fungsi luhur
- Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua
yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara,
mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara
kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik . Aphasia sensorik
adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain, namun
masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian
diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak.
- Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak.
Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal
alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf.
Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat
membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia.
- Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan
otak.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 39/51
38
- Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka
setelah terjadinya kerusakan otak.
- Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah
tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan
gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan
tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari
disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh
melihat jarinya).
- Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan
melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.
- Syndrome Lobus Frontal , ini berhubungan dengan tingkah laku akibat
kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang
menyebabkan terjadinya gangguan bicara.
- Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis,
infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak.
- Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah
kemampuan.
2.7. Diagnosis Stroke Non Hemoragik
Diagnosis didasarkan atas hasil6
A. Penemuan Klinis
a. Anamnesis
Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak. Tanpa
trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.
b. Pemeriksaan Fisik
Adanya defisit neurologik fokal, ditemukan faktor risiko seperti hipertensi,
kelainan jantung dan kelainan pembuluh darah lainnya.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 40/51
39
B. Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
a. Pemeriksaan Neuro-Radiologik
Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu diagnosis
dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut. Angiografi
serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan gambaran yang jelas
tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas. Pemeriksaan
likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu membedakan infark,
perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral (PIS) maupun perdarahan
subarakhnoid (PSA).
b. Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan darah rutin
(Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila perlu gambaran
darah. Komponen kimia darah, gas, elektrolit, Doppler, Elektrokardiografi
(EKG).
Sistem skor
Perbedaan antara stroke hemoragik dan stroke non-hemoragik sangat penting dalam
rangka pengobatan stroke, pengetahuan mengenai taraf ketepatan pembuktian klinis
terhadap stroke hemoragik dan stroke non-hemoragik yang dapat diandalkan akan
sangat membantu para dokter yang bekerja di daerah terpencil dengan fasilitas
pelayanan medis yang sangat terbatas dan belum tersedianya pemeriksaan penunjang
yang memadai (misalnya CT-Scan). Untuk itu beberapa peneliti mencoba membuat
perbedaan antara kedua jenis stroke dengan menggunakan tabel dengan sistem skor.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 41/51
40
Skor Siriraj
1 Kesadaran ( x 2,5 ) Bersiaga 0
Pingsan 1
Semi koma, koma 22 Muntah ( x 2 ) No 0
Yes 1
3 Nyeri kepala dalam No 0
2 jam ( x 2 ) Yes 1
4
Tekanan Diastolik (
DBP ) DBP x 0,1
5
Atheroma markers ( x
3 ) none 0
diabetes, angina, 1 / > 1
claudicatio
intermitten
Konstanta - 12
Total skor =
Interpretasi skor
Skor ≤ -1 = Infark
≥ 1 = Hemoragik
Gambaran CT scan :
2.8. Penatalaksanaan
Target managemen stroke non hemoragik akut adalah untuk menstabilkan
pasien dan menyelesaikan evaluasi dan pemeriksaan termasuk diantaranya
pencitraan dan pemeriksaan laboratorium dalam jangka waktu 60 menit setelah
pasien tiba. Keputusan penting pada manajemen akut ini mencakup perlu
tidaknya intubasi, pengontrolan tekanan darah, dan menentukan resiko atau
keuntungan dari pemberian terapi trombolitik 4,7.
1. Penatalaksanaan Umum
a. Airway and breathing
Pasien dengan GCS ≤ 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat
atau paten memerlukan intubasi. Jika terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 42/51
41
intrakranial (TIK) maka pemberian induksi dilakukan untuk mencegah efek
samping dari intubasi.
Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik kristaloid atau koloid 1500-
2000 ml dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan hindari cairan mengandung
glukosa dan isotonic. Pemberian nutria per oral jika fungsi menelanya baik.jika
fungsi menelannya terganggu sebaiknya dianjrkan melalui selang nasogastrik.
c. Pengontrolan gula darah
Beberapa data menunjukkan bahwa hiperglikemia berat terkait dengan
prognosis yang kurang baik dan menghambat reperfusi pada trombolisis. Pasien
dengan normoglokemik tidak boleh diberikan cairan intravena yang mengandung
glukosa dalam jumlah besar karena dapat menyebabkan hiperglikemia dan
memicu iskemik serebral eksaserbasi. Pengontrolan gula darah harus dilakukan
secara ketat dengan pemberian insulin. Target gula darah yang harus dicapai
adalah 90-140 mg/dl. Pengawasan terhadap gula darah ini harus dilanjutkan
hingga pasien pulang untuk mengantisipasi terjadinya hipoglikemi akibat
pemberian insulin.
Kadar glukosa darah > 150 mg/dl harus dikoreksi sampai batas gula darah
sewaktu 15 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.
Hipoglikemia diatasi dengan dextrose 40% iv sampaoi kembali normal dan di
cari penyebabnya8,9,10,11
.
d. Posisi kepala pasien
Penelitian telah membuktikan bahwa tekanan perfusi serebral lebih
maksimal jika pasien dalam pasien supinasi. Sayangnya, berbaring telentang
dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial padahal hal tersebut tidak
dianjurkan pada kasus stroke. Oleh karena itu, pasien stroke diposisikan
telentang dengan kepala ditinggikan sekitar 30-45 derajat8,9,10,11
.
e. Pengontrolan tekanan darah
Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada stroke atau
peningkatan TIK, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan vasoregulator
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 43/51
42
sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure (MAP) dan cardiac
output (CO) untuk mempertahankan aliran darah otak. Oleh karena itu, usaha
agresif untuk menurunkan tekanan darah dapat berakibat turunnya tekanan
perfusi yang nantinya akan semakin memperberat iskemik. Di sisi lain
didapatkan bahwa pemberian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien
memiliki tekanan darah yang ekstrim (sistole lebih dari 220 mmHg dan diastole
lebih dari 120 mmHg) atau pasien direncanakan untuk mendapatkan terapi
trombolitik.
Adapun langkah-langkah pengontrolan tekanan darah pada pasien stroke non
hemoragik adalah sebagai berikut. Jika pasien tidak direncanakan untuk
mendapatkan terapi trombolitik, tekanan darah sistolik kurang dari 220 mmHg,
dan tekanan darah diastolik kurang dari 120 mmHg tanpa adanya gangguan
organ end-diastolic maka tekanan darah harus diawasi (tanpa adanya intervensi)
dan gejala stroke serta komplikasinya harus ditangani.
Untuk pasien dengan TD sistolik di atas 220 mmHg atau diastolik antara 120-
140 mmHg maka pasien dapat diberikan labetolol (10-20 mmHg IV selama 1-2
menit jika tidak ada kontraindikasi. Dosis dapat ditingkatkan atau diulang setiap
10 menit hingga mencapai dosis maksiamal 300 mg. Sebagai alternatif dapat
diberikan nicardipine (5 mg/jam IV infus awal) yang dititrasi hingga mencapai
efek yang diinginkan dengan menambahkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit hingga
mencapai dosis maksimal 15 mg/jam. Pilihan terakhir dapat diberikan
nitroprusside 0,5 mcg/kgBB/menit/IV via syringe pump. Target pencapaian
terapi ini adalah nilai tekanan darah berkurang 10-15 persen.
Pada pasien yang akan mendapatkan terapi trombolitik, TD sistolik lebih 185
mmHg, dan diastolik lebih dari 110 mmHg maka dibutuhkan antihipertensi.
Pengawasan dan pengontrolan tekanan darah selama dan setelah pemberian
trombolitik agar tidak terjadi komplikasi perdarahan. Preparat antihipertensi yang
dapat diberikan adalah labetolol (10-20 mmHg/IV selama 1-2 menit dapat
diulang satu kali). Alternatif obat yang dapat digunakan adalah nicardipine infuse
5 mg/jam yang dititrasi hingga dosis maksimal 15 mg/jam.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 44/51
43
Pengawasan terhadap tekanan darah adalah penting. Tekanan darah harus
diperiksa setiap 15 menit selama 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam
berikutnya, dan setiap jam selama 16 jam terakhir. Target terapi adalah tekanan
darah berkurang 10-15 persen dari nilai awal. Untuk mengontrol tekanan darah
selama opname maka agen berikut dapat diberikan8,9,10,11
.
1. TD sistolik 180-230 mmHg dan diastolik 105-120 mmHg maka dapat
diberikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit yang dapat diulang
selama 10-20 menit hingga maksimal 300 mg atau jika diberikan lewat
infuse hingga 2-8 mg/menit.
2. TD sistolik lebih dari 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg dapat
diberikan labetolol dengan dosis diatas atau nicardipine infuse 5
mg/jam hingga dosis maksimal 15mg/jam.
3. Penggunaan nifedipin sublingual untuk mengurangi TD dihindari
karena dapat menyebabkan hipotensi ekstrim.
f. Pengontrolan demam
Antipiretik diindikasikan pada pasien stroke yang mengalami demam
karena hipertermia (utamanya pada 12-24 jam setelah onset) dapat menyebabkan
trauma neuronal iskemik. Sebuah penelitian eksprimen menunjukkan bahwa
hipotermia otak ringan dapat berfungsi sebagai neuroprotektor 8,9,10,11.
g. Pengontrolan edema serebri
Edema serebri terjadi pada 15 persen pasien dengan stroke non
hemoragik dan mencapai puncak keparahan 72-96 jam setelah onset stroke.
Hiperventilasi dan pemberian manitol rutin digunakan untuk mengurangi tekanan
intrakranial dengan cepat8,9,10,11
.
h. Pengontrolan kejang
Kejang terjadi pada 2-23 persen pasien dalam 24 jam pertama setelah
onset. Meskipun profilaksis kejang tidak diindikasikan, pencegahan terhadap
sekuel kejang dengan menggunakan preparat antiepileptik tetap
direkomendasikan8,9,10,11
.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 45/51
44
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Terapi Trombolitik
Tissue plaminogen activator (recombinant t-PA) yang diberikan secara
intravena akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enzim proteolitik
yang mampu menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein pembekuan lainnya.
Pada penelitian NINDS (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke) di Amerika Serikat, rt-PA diberikan dalam waktu tidak lebih dari 3
jam setelah onset stroke, dalam dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) dan 10%
dari dosis tersebut diberikan secara bolus IV sedang sisanya diberikan dalam
tempo 1 jam. Tiga bulan setelah pemberian rt-PA didapati pasien tidak
mengalami cacat atau hanya minimal. Efek samping dari rt-PA ini adalah
perdarahan intraserebral, yang diperkirakan sekitar 6%. Penggunaan rt-PA di
Amerika Serikat telah mendapat pengakuan FDA pada tahun 1996.
Tetapi pada penelitian random dari European Coorperative Acute
Stroke Study (ECASS) pada 620 pasien dengan dosis t-PA 1,1 mg/kg
(maksimal 100 mg) diberikan secara IV dalam waktu tidak lebih dari 6 jam
setelah onset. Memperlihatkan adanya perbaikan fungsi neurologik tapi secara
keseluruhan hasil dari penelitian ini dinyatakan kurang menguntungkan. Tetapi
pada penelitian kedua (ECASS II) pada 800 pasien menggunakan dosis 0,9
mg/kg diberikan dalam waktu tidak lebih dari 6 jam sesudah onset. Hasilnya
lebih sedikit pasien yang meninggal atau cacat dengan pemberian rt-PA dan
perdarahan intraserebral dijumpai sebesar 8,8%. Tetapi rt-PA belum mendapat
ijin untuk digunakan di Eropa.
Kontroversi mengenai manfaat rt-PA masih berlanjut, JM Mardlaw dkk
mengatakan bahwa terapi trombolisis perlu penelitian random dalam skala
besar sebab resikonya sangat besar sedang manfaatnya kurang jelas. Lagi pula
jendela waktu untuk terapi tersebut masih kurang jelas dan secara objektif
belum terbukti rt-PA lebih aman dari streptokinase. Sedang penelitian dari The
Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group (MAST-E) dengan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 46/51
45
menggunakan streptokinase 1,5 juta unit dalam waktu satu jam. Jendela waktu
6 jam setelah onset, ternyata meningkatkan mortalitas. Sehingga penggunaan
streptokinase untuk stroke iskemik akut tidak dianjurkan12
.
b. Antikoagulan
Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke yang
mengancam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan tidak banyak artinya
bilamana stroke telah terjadi, baik apakah stroke itu berupa infark lakuner atau
infark massif dengan hemiplegia. Keadaan yang memerlukan penggunaan
heparin adalah trombosis arteri basilaris, trombosis arteri karotisdan infark
serebral akibat kardioemboli. Pada keadaan yang terakhir ini perlu diwaspadai
terjadinya perdarahan intraserebral karena pemberian heparin tersebut12
.
1) Warfarin
Segera diabsorpsi dari gastrointestinal. Terkait dengan protein plasma.
Waktu paro plasma: 44 jam. Dimetabolisir di hati, ekskresi: lewat urin. Dosis:
40 mg (loading dose), diikuti setelah 48 jam dengan 3-10 mg/hari, tergantung
PT. Reaksi yang merugikan: hemoragi, terutama ren dan gastrointestinal13
.
2) Heparin
Merupakan acidic mucopolysaccharide, sangat terionisir. Normal
terdapat pada mast cells. Cepat bereaksi dengan protein plasma yang terlibat
dalam proses pembekuan darah. Heparin mempunyai efek vasodilatasi ringan.
Heparin melepas lipoprotein lipase. Dimetabolisir di hati, ekskresi lewat urin.
Wakto paro plasma: 50-150 menit. Diberikan tiap 4-6 jam atau infus kontinu.
Dosis biasa: 500 mg (50.000 unit) per hari. Bolus initial 50 mg diikuti infus 250
mg dalam 1 liter garam fisiologis atau glukose. Dosis disesuaikan
dengan Whole Blood Clotting Time. Nilai normal: 5-7 menit, dan level terapetik
heparin: memanjang sampai 15 menit. Reaksi yang merugikan: hemoragi,
alopesia, osteoporosis dan diare. Kontraindikasi: sesuai dengan antikoagulan
oral. Apabila pemberian obat dihentikan segala sesuatunya dapat kembali
normal. Akan tetapi kemungkinan perlu diberi protamine sulphute dengan
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 47/51
46
intravenous lambat untuk menetralisir. Dalam setengah jam pertama, 1 mg
protamin diperlukan untuk tiap 1 mg heparin (100 unit)13
.
c. Hemoreologi
Pada stroke iskemik terjadi perubahan hemoreologi yaitu peningkatan
hematokrit, berkurangnya fleksibilitas eritrosit, aktivitas trombosit, peningkatan
kadar fibrinogen dan aggregasi abnormal eritrosit, keadaan ini menimbulkan
gangguan pada aliran darah. Pentoxyfilline merupakan obat yang
mempengaruhi hemoreologi yaitu memperbaiki mikrosirkulasi dan oksigenasi
jaringan dengan cara: meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menghambat
aggregasi trombosit dan menurunkan kadar fibrinogen plasma. Dengan
demikian eritrosit akan mengurangi viskositas darah. Pentoxyfilline diberikan
dalam dosis 16/kg/hari, maksimum 1200 mg/hari dalam jendela waktu 12 jam
sesudah onset12
.
d. Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)
1) Aspirin
Obat ini menghambat sklooksigenase, dengan cara menurunkan sintesis
atau mengurangi lepasnya senyawa yang mendorong adhesi seperti
thromboxane A2. Aspirin merupakan obat pilihan untuk pencegahan stroke.
Dosis yang dipakai bermacam-macam, mulai dari 50 mg/hari, 80 mg/hari
samapi 1.300 mg/hari. Obat ini sering dikombinasikan dengan dipiridamol.
Suatu penelitian di Eropa (ESPE) memakai dosis aspirin 975 mg/hari
dikombinasi dengan dipiridamol 225 mg/hari dengan hasil yang efikasius13
.
Dosis lain yang diakui efektif ialah: 625 mg 2 kali sehari. Aspirin harus
diminum terus, kecuali bila terjadi reaksi yang merugikan. Konsentrasi puncak
tercapai 2 jam sesudah diminum. Cepat diabsorpsi, konsentrasi di otak rendah.
Hidrolise ke asam salisilat terjadi cepat, tetapi tetap aktif. Ikatan protein
plasma: 50-80 persen. Waktu paro (half time) plasma: 4 jam. Metabolisme
secara konjugasi (dengan glucuronic acid dan glycine). Ekskresi lewat urine,
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 48/51
47
tergantung pH. Sekitar 85 persen dari obat yang diberikan dibuang lewat urin
pada suasana alkalis. Reaksi yang merugikan: nyeri epigastrik, muntah,
perdarahan, hipoprotrombinemia dan diduga: sindrom Reye13
.
Alasan mereka yang tidak menggunakan dosis rendah aspirin antara lain
adalah kemungkinan terjadi “resistensi aspirin” pada dosis rendah. Hal ini
memungkinkan platelet untuk menghasilkan12-hydroxy-eicosatetraenoic
acid, hasil samping kreasi asam arakhidonat intraplatelet (lipid – oksigenase).
Sintesis senyawa ini tidak dipengaruhi oleh dosis rendah aspirin, walaupun
penghambatan pada tromboksan A2 terjadi dengan dosis rendah aspirin13
.
Aspirin mengurangi agregasi platelet dosis aspirin 300-600 mg
(belakangan ada yang memakai 150 mg) mampu secara permanen merusak
pembentukan agregasi platelet. Sayang ada yang mendapatkan bukti bahwa
aspirin tidak efektif untuk wanita13
.
2.9.Komplikasi
Komplikasi yang paling umum dan penting dari stroke iskemik meliputi
edema serebral, transformasi hemoragik, dan kejang14
.
1. Edema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak
jarang (10-20%)
2. Indikator awal iskemik yang tampak pada CT scan tanpa kontras adalah indikator
independen untuk potensi pembengkakan dan kerusakan. Manitol dan terapi lain
untuk mengurangi tekanan intrakranial dapat dimanfaatkan dalam situasi darurat,
meskipun kegunaannya dalam pembengkakan sekunder stroke iskemik lebih lanjut
belum diketahui. Beberapa pasien mengalami transformasi hemoragik pada infark
mereka. Hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari stroke iskemik yang tidak rumit,
tanpa adanya trombolitik. Transformasi hemoragik tidak selalu dikaitkan dengan
penurunan neurologis dan berkisar dari peteki kecil sampai perdarahan hematoma
yang memerlukan evakuasi.
3. Insiden kejang berkisar 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan. Post-stroke
iskemik biasanya bersifat fokal tetapi menyebar. Beberapa pasien yang mengalami
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 49/51
48
serangan stroke berkembang menjadi chronic seizure disorders. Kejang sekunder
dari stroke iskemik harus dikelola dengan cara yang sama seperti gangguan kejang
lain yang timbul sebagai akibat neurologis injury.
2.10. Prognosis
Stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah faktor, yang paling penting
adalah sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. Usia pasien,
penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi
prognosis. Secara keseluruhan, agak kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan
selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10
tahun sekitar 35%. Angka yang terakhir ini tidak mengejutkan, mengingat usia lanjut
di mana biasanya terjadi stroke. Dari pasien yang selamat dari periode akut, sekitar
satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15%
memerlukan perawatan institusional8,15,16
.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 50/51
49
DAFTAR PUSTAKA
1. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang
gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan
keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal:
81-115.
2. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview
3. Mardjono, Mahar. Mekanisme gangguan vaskuler susunan saraf dalam Neurologi
klinis dasar edisi Kesebelas. Dian Rakyat. 2006. Hal: 270-93.
4. Giraldo, Elias. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available
from: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086c.html
5. Sudoyo, Aru W,.et al../editor. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedok.
teran Universitas Indonesia: Jakarta.
6. Setyopranoto, I. 2011. Clinical Updates 2011. Manajemen Terkini Stroke Akut.
Pustaka Cendikia Press. Yogyakarta.
7. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-treatment
8. Price, A. Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 966-71.
9. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-treatment
10. Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. Penyakit peredaran darah otak dalam Dasar-dasar ilmu
penyakit saraf. Penerbit Airlangga University Press. Hal: 245-58.
11. Hughes, Mark. Miller, Thomas. Nervous System Third Edition. University of
Edinburgh, Edinburgh, UK.
12. Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67.
7/15/2019 Laporan Kasus Punya Meyla Status Neurologi Penderita
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-punya-meyla-status-neurologi-penderita 51/51
13. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan
prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba
Medika. Hal: 53-73.
14. Hassmann KA. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-followup
15. Giraldo, Elias. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from: http://www.merck.com/mmpe/sec16/ch211/ch211b.html
16. Goldstein LB. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2012 Agustust 28 available
from:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000726.html
Recommended