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Cercle Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers

Maladies mentalesClassification de l’axe 1 à l’axe 2

Pr Jean Louis SenonFaculté de MédecineCRIMCUPUniversité de Poitiers

Deux références internationales

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Axe 1 (maladie) et axe 2 (trouble de la personnalité)

CIM ou DSM

AXE 1 Maladies

Névroses

TP Phobies Hystérie

Psychoses

Schizophrénie P Paranoïaques

Troubles Bipolaires

Dépression Manie

AXE 2 trouble

personnalité

X

Psychopathie

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Formes de schizophrénie/ Âge

Schizophrénie

Hébéphrénie

Symptômes négatifs

Hébéphréno- Catatonie

Symptômes négatifs

Symptômes moteurs

S Paranoïdes

S Productifs Délire

paranoïde

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Influence de l’âge

Psychose chronique de 20 à 80 ans

Schizophrénie

Délire paranoïde

Envahit toute personnalité vie sociale bouleversée

Psychose paranoïaque

Délire paranoïaque

Personnalité préservée sauf champ délire

Vie sociale touchée dans champ délire

Paraphrénie

Délire confabulation

Vie sociale préservée

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3 axes de la clinique S Négatifs

S paranoïdesS désorganisation

Un problème de santé publiqueo Incidence : 0,2 à 0,6 pour 1000 par an

en Europeo Prévalence entre 0,2 et 1% de la

population généraleo Surmortalité dans un facteur 4o Suicide : RSM x 10 à 20o « Déclin social » pendant la maladie

B aisse du taux d’incidenceo Notée depuis les années 1950o Études concordantes : GB, Australie,

S uède, D anem ark…o Baisse du taux de primo-admissiono B aisse du taux d’incidence plus

importante chez la femme?

Raisons de la baisse probable du taux d’incidence ?

o R ecours m oindre à l’hospitalisation?o Baisse de la gravité clinique ?o Modification des facteurs

environnementaux de vulnérabilité et réduction des agressions précoces?

Évolutions de la schizophrénieconf. Consensus 1994

%

Evol I FavEvol Se FavEvol StatioEvol Défav

Évolution toujours préoccupanteo Évolution sur 5 ans

n 55% : Bons et très bons résultats

n 45% Mauvais résultats

o Évolution du 15 à 40 ans :n 20% : États

résiduels d’autonom ie

n 30% : Chronicité invalidante

n 50% : évolutions intermédiaires ou intermittentes

Pronostico Lié aux rechutes

n Nombren Sévéritén R ègle de l’aggravation tem porelle infraclinique

o R echutes liées à l’observancen Qualité de la relation soignant soignén Informationn A bsence d’effets secondaires des A Ps

Rechutes après 1er épisodeauteur Durée suivi (années) % rechutes

Rabiner 1986 1 29

Crow 1986 2 55

Rajkumar 1989 3 59

Kane 1982 3,5 69

McCreadie 1992 5 70

Prudo 1987 5 80

Taux de non-complianceKane, 1998

durée % non compliants

Chien 1975 12 31

Leff 1971 12 11

Falloon 1978 12 50

McCreadie 1980 9 31

Moyenne 33

Progrès thérapeutiqueso Préventiono Prise en charge plus adaptée des premiers

épisodes:n Nouveaux Antipsychotiquesn R enouveau des techniques de soins et d’assistancen Q ualité de l’alliance thérapeutique

o Schizophrénie comme maladie chroniquen Relation médecin-m alade à l’épreuve du tem ps

Singularités donc limites du TTo Difficultés diagnostiques du 1er épisodeo Maladie assimilée à la folie

n Représentation du maladen Représentation de la famille et des proches

o Maladie chroniquen Exigences thérapeutiquesn Exigences éthiques

o Maladie désocialisanteo Passage à l’acte m édicolégaux

Im portance des prem iers pas…o Le pronostic à long terme est lié à la qualité

du traitement du premier épisodeo Le succès du traitement du premier épisode

passe par la qualité de l’alliance thérapeutique initiale et la travail de relation au patient et à la famille

o Les effets secondaires initiaux pèsent lourd dans la poursuite du traitement

Deux dimensions de la prise en chargeo Traitement des épisodes aigus évolutifs

n Précocité de la prise en chargen Choix des modalités : hospitalisation ou

ambulatoiren Mobilisation précoce

o T raitem ent d’une pathologie chroniquen Prise en charge de longue haleinen Lutte pour l’adaptation sociale et affectiven Lutte contre la chronicisation et la désocialisation

Schizophrénie comme Maladie ChroniqueJ. P. Assal

o Travail de la communication soignant-soignéo Prise en compte des croyances de santé et

représentations de la maladieo U tilisation d’une pédagogie d’adulteo Maladie comme handicap compensableo Prise de risque et de responsabilité partagéeo Remise en cause de la routine de prescriptiono Capacité à « tenir » de l’équipe soignante

S chizophrénie au cœ ur du débat actuel

o L’asile entretien et fixe la pathologieo Les ruptures de soins aggravent

l’évolution des troubles o Travail de prise en charge sur le fil du

razoir

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Critiques actuelles apportées à l’exercice de la psychiatrie

o La psychiatrie est plus que jamais liberticide

o La psychiatrie est trop libertaire : n Les prisons sont devenues des asilesn Le malade mental irresponsabilisé

échappe aux soins comme à la justice

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Psychiatrie liberticideo M aintien d’un nom bre de lits trop élevéo HDT en augmentation constanteo Judiciarisation de la loi de 1990 pour

mieux protéger la liberté individuelleo Réaffirmation du consentement comme

pièce centrale de la relation médecin-malade dans la loi de mars 2002

Evolu tion d e l’hôp ita l p sychia triq u e

0

50000

100000

150000

200000

70 75 80 87 90 95 97 99 2000

HTC

HTC

DMS HTC

0

50

100

150

200

250

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

DMS

DMS

Hospitalisation sans consentement

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1985 1988 1992 1993 1994 1995 2001

HDT

HO

Paradoxes sanitaires

o Développement continu de la file activeo Urgences à saturationo Absence de lits disponibles o CM P en liste d’attenteo Psychiatres privés saturés

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Raisons structurelleso Augmentation des

demandes n Dédramatisation de la

psychiatrien Accès plus rapiden Phénomène psy

o Élargissement du cham p d’interventionn Stress socialn Psychologie médicalen Clinique de l’acte

o Inégalités croissantes

o Démographie médicale et paramédicale en chute libre

o Hôpitaux en fermeture

o Postes vacants

Doubles contraintes socialeso Psychiatrie

liberticide o Liberté individuelle

du patiento Consentement

o Psychiatrie libéraleo Sécurité o Peur du malade

mental

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Sénat et Assemblée nationaleo Les HDT représentent 14% des

hospitalisations en psychiatrie versus 11% en 1990

o Non respect de la loi de mars 2002 qui restreint insuffisamment les HO

o « banalisation abusive des hospitalisations sous contrainte »

o « Les sorties d’essai sont utilisées com m e obligation de soins en ambulatoire sans qu’aucun cadre légal ne garantisse les droits de la personne malade »

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Assemblée nationaleo Georges Hache : « la représentation

parlementaire se trouve face à une m enace pour les droits de l’hom m e sans avoir la moindre explication par le m inistre de la santé… »

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Les prisons nouveaux asiles de la république

o « Les malades mentaux sont dans les prisons »

o Enquête sur les troubles mentaux dans les établissements pénitentiaires

Insécurité, prison, malades mentaux

Insécurité

PRISONMalades mentaux

Sur-pénalisésBoucs émissaires

SOCIETE crise

ÉconomiqueChômage

Sur-répréssionet

DésinstitutionalisationPsychiatrique

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Étude DGS DAP, Rouillon, Falissard, 2004

o 23 établissements, 799H, 99Fo 8 détenus sur 10 souffrent de

« troubles psychiatriques »o Troubles anxieux : 56%o T roubles de l’hum eur : 4 7 % H , 5 1% Fo « Manifestement malades » : 35 à 42%o Schizophrénie : 9%

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Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues

- Cadre DGS, DAP- 3 études :

- étude transversale- étude longitudinale- étude rétrospective

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Étude transversale : antécédentsRouillon, Falissard, 2004

o Traumatismes précoces : n ATCD suivi JE : 20%n ATCD décès proche enfance : 35%n Séparation : 42%

o ATCD psychiatriques : n C psy : 36%n Hospitalisation : 17%

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Étude transversale : diagnosticsRouillon, Falissardo Troubles thymiques :

n Syndrome dépressif : 38%n Dépression mélancolique : 5%n État dépressif chronique : 7%n Manie : 7%

o Troubles anxieux : n AP : 7%n Agoraphobie : 16%n Phobie sociale : 15%n NO : 8%n Névrose traumatique : 21%

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Etude transversale (2)Rouillon, Falissard

o Addictions :n A bus et dépendance à l’alcool :

o 19% (global)o 27% (MA)

n Abus et dépendance aux substances o 27% (global)o 36% (MA)

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Etude transversale (3)Rouillon, Falissard

o Troubles psychotiques : n Schizophrénie :

o Global : 9%o MA : 8%o MC : 19%

n Schizophrénie dysthymique : 3%n Psychose chronique non S :

o Global : 8%o MA : 7%o MC : 19%

o Personnalité antisociale : 30%

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Étude longitudinaleFalissard, Rouillon

o Troubles thymiques : 71%n Syndrome dépressif : 54%n Dépression mélancolique : 12%

o Dépendances :n Alcool : 35%n Drogues : 35%

o Troubles psychotiques : 20%

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Rapport Pradier« Tout se passe comme si la prison

était devenue le seul lieu d’accueil pour un nombre croissant de psychotiques rejetés à l’extérieur de l’institution hospitalière par les responsables médicaux »

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Études françaises

o Toulouse : équipe SMPRo Dauver : CD Caeno SMPR : psychoses chroniques entre 3

et 5%

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Étude SMPR de ToulouseGallet, Camilleri, Crochet, Laurencin, Nouvel

o Comparaisonn MA Saint Micheln CD de Muret

Toulouse, Laurencin, 2002

0

1

2

3

4

5

MA St Michel CD Muret

% psychotiques

% psychotiques

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Psychotiques incarcérés 98-99 St Michel Toulouseo 17 psychotiques recensés : 3,5% des détenus

n ¾ schizophrènesn ¼ paranoïaques

o 46% ATCD psychiatriqueso 66% incarcérés pour la première foiso 31% des délits sont révélateurs de la psychoseo 23% : diagnostic psychose porté pour 1ère foiso Majorité : ATCD judiciaires lourds (trafic

stupéfiants, vols… )

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CD Muret 98-99o 28 psychotiques recensés : 4,6% des

détenusn ¾ schizophrènesn ¼ : paranoïaquesn 38% ATCD psychiatriques

o 63% : première incarcérationn 80 % m eurtre d’un prochen Suivi régulier sur plus 10 ans, tous après

meurtre

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CD Muret (suite)o 2 meurtriers ont un lourd passé

judiciaire et un passé psychiatrique important sans suivi

o 51% : délit révèle la psychosen 55% meurtren 27% violn 82% : incarcération pour la 1ère foisn 36% : acte commis sur un proche

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Métanalyse Fazel Danesh Lancet 2002

o Chiffres globauxo Épisodes dépressifs majeurs (EDM)o Psychoses schizophréniqueso Troubles de la personnalité dont

psychopathie

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Criminologie Université Poitiers

Pathologies psychiatriquesMéta-analyse Fazel Danesh

0

2

4

6

8

10

12

Hommes préval

Femmes préval

Total HF

EDMPsychoses

Psychoses

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Hommes préval Femmes préval

PrévenusCondamnésTotal

Psychoses Hommes prévenus

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

préval

Roesch 1995Brooke 1996Teplin 1994Simpson 1999Powell 1997Davidson 1995

Psychoses hommes condamnés

0

1

2

3

4

5

6

préval

DiCataldo 1995Neighbors 1987Motiuk 1992Simpson 1999Powell 1997Hyde 1987Gunn 1991

Psychoses femmes prévenues

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

préval

Teplin 1996DavidsonAnderson

Personnalité antisociale

05

101520253035404550

Hommes préval Femmes préval

prévenuscondamésglobal

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Hypothèses explicatives o Utilisation du Minio Investigateurs non formés au milieu

pénitentiaireo Écart chiffres internationaux/ étude DGS:

n population jeune, vulnérable, où la violence est secondaire au défaut d’insertion et la prise d’alcool et de drogues : psychoses en dévenir

n Population plus âgée : effet dévastateur des longues peines : psychoses chroniques en MC

o L’hôpital se serait-il vidé de ses psychotiques?