Le traitement cognitivocomportemental des cauchemars et le cas particulier de l’état de stress...

Médecine du sommeil (2012) 9, 101—109

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Le traitement cognitivocomportemental descauchemars et le cas particulier de l’état de stresspost-traumatique

The cognitive behavioral treatment of nightmares with special attention tonightmares in PTSD

J. De Konincka,b,∗, G. Forestc, M. Lortie-Lussierb

a Institut de recherche en santé mentale, université d’Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadab École de psychologie, université d’Ottawa, 136, Jean-Jacques-Lussier, Ottawa, Ontario,Canada K1N 6X9c Université du Québec en Outaouais, Gatineau, Québec, Canada

Recu le 30 avril 2012 ; accepté le 21 juin 2012Disponible sur Internet le 22 aout 2012

MOTS CLÉSCauchemars ;Répétition del’imagerie modifiée ;Traitement cognitivo-comportemental ;État de stresspost-traumatique

Résumé Près de 60 ans d’études scientifiques ont révélé la continuité entre l’activité men-tale du sommeil et celle de la vie éveillée. Les rêves prennent leurs sources dans la mémoired’expériences récentes et celle du passé lointain. Les éléments tirés de l’éveil sont transformésen images et en scénarios qui ont plus souvent tendance à être négatifs, particulièrement dansles rêves qui se produisent en sommeil paradoxal. C’est notable aussi pour les émotions. Lesétudes récentes faisant appel à l’électrophysiologie et à l’imagerie cérébrale révèlent que ceserait attribuable à des modifications significatives dans l’activation de structures telles quel’amygdale, l’hippocampe et le cortex préfrontal. L’influence du rêve sur la vie éveillée, minimedans des conditions normales, est importante dans le cas des cauchemars qui sont fréquents.Ces derniers sont habituellement passagers dans l’enfance, mais deviennent problématiquess’ils persistent à l’âge adulte. Bien que leur étiologie soit encore mal comprise, on peut traiterles cauchemars par des techniques cognitivocomportementales, notamment l’Imagery Rehear-sal Therapy (IRT, répétition de l’imagerie modifiée, RIM). Les cauchemars liés à l’état de stresspost-traumatique posent un problème particulier en raison de leur origine, de leur intensitéet de la grave perturbation du sommeil qu’ils produisent chez ces patients. Les méthodes de

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jdekonin@uottawa.ca (J. De Koninck).

1769-4493/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2012.06.002

102 J. De Koninck et al.

KEYWORDSNightmares;PTSD;Imagery rehearsaltherapy;Cognitive behavioraltherapy

Summary Almost 60 years of scientific study supports the hypothesis of continuity betweenmental activity during dreaming and waking. The sources of dreams span from recent to remotewaking experiences. They are transformed in images and scenarios that tend to be negative, par-ticularly in dreams arising from REM sleep. Notably, negative emotions prevail. Recent studiesusing electrophysiological and imaging techniques suggest that this is linked to the alterationin the levels of activations of brain structures such as the amygdala, the hippocampus andthe prefrontal cortex. The impact of dreams on waking life which tend to be minimal in nor-mal conditions can be significant in the case of nightmares which are common in childhood butbecome problematic in adulthood. While the etiology of nightmares is still not well understood,they can be treated effectively with cognitive behavioral techniques such as imagery rehearsaltherapy. Nightmares associated with post-traumatic stress disorder present a challenge becauseof their origin, intensity and the significant sleep disruptions that characterise this condition.The treatments are outlined and reviewed along with studies attempting to validate them.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

u cours des deux dernières décennies, l’étude scientifiquee l’activité mentale durant le sommeil a fait des progrèsui nous ont valu une meilleure connaissance des sourcesu rêve, de ses mécanismes de formation et de ses réper-ussions [1,2]. Pendant toute la nuit, et donc pendant touses stades du sommeil, nous savons qu’il y a une activitéentale que le dormeur peut se remémorer. Cependant, laualité de cette activité varie : elle est par exemple trèsive à l’endormissement et surtout très riche et complexen sommeil paradoxal (SP), notamment en fin de nuit (laig. 1 illustre les différents niveaux de qualité de l’activitéentale pendant le sommeil en fonction des stades de som-eil). Pour cette raison, l’étude systématique des rêves

’est centrée sur la période de SP. Les recherches ont mon-ré que l’activité onirique tend à être en continuité aveca vie éveillée [3] et que les rêves prennent leurs sourcesant dans la mémoire d’expériences récentes que dans celleu passé lointain [4]. La culture, la personnalité et les rôlesociaux faconnent aussi l’expérience onirique. Les élémentsirés des souvenirs sont la plupart du temps transformés enmages dont certaines témoignent d’une grande créativité.ar ailleurs, les scénarios de rêves ont plutôt tendance àtre négatifs, particulièrement ceux des rêves du SP [5].es études normatives réparties sur 50 ans confirment que

es émotions négatives comme l’anxiété, les interactionsgressives et la malchance sont prédominantes dans lesêves [1]. Par exemple, le thème le plus fréquent est celui’une poursuite [6]. Des études récentes faisant appel à’électrophysiologie et à l’imagerie cérébrale révèlent quees phénomènes pourraient être attribuables à des modifica-ions significatives dans l’activation de certaines structures7]. Notamment, pendant le SP, il y aurait une diminutione l’activité du cortex préfrontal accompagnée par une

déconnexion » avec certaines régions limbiques, notam-ent l’amygdale [8]. Cette dernière, impliquée dans la

emémoration et l’émergence d’émotions négatives telles

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esponsable de leur trame spatiotemporelle [10]. Dans la viee tous les jours, le caractère négatif des rêves ne sembleoutefois pas avoir d’impact important sur la vie éveillée. Enevanche, ce caractère négatif atteint un paroxysme dans leas du cauchemar, ce qui justifie d’y porter une attentionarticulière. De plus, dans le cas particulier des cauchemarsréquents, des conséquences particulières se font sentirendant la vie éveillée. Nous proposons donc ici un survole nos connaissances sur le cauchemar pour focaliser par lauite sur les méthodes cognitivocomportementales de trai-ement dans le cas particulier des cauchemars présents dans’état de stress post-traumatique (ESPT).

éfinition

a définition du cauchemar pose un défi, car si le déno-inateur commun de ses caractéristiques devrait être son

ontenu anxiogène, les rêveurs utilisent souvent des cri-ères d’identification idiosyncratiques, comme par exemplea présence de rage ou de chagrin [11]. Levin et Nielsen12] ont établi une typologie des rêves, qui va du rêve usuelormal aux mauvais rêves et aux cauchemars. Selon cesuteurs, les cauchemars sont des rêves compliqués et trèsnxiogènes qui provoquent le réveil. C’est pourquoi ils lesistinguent des mauvais rêves qui ne provoquent pas l’éveil.ette notion fait toutefois problème puisqu’elle suggère que

e rêveur se rappelle un mauvais rêve même s’il ne s’est paséveillé. Il semble plutôt que si le rêveur indique que sonauchemar l’a réveillé, c’est que le niveau anxiogène deon contenu était élevé. On s’accorde à dire que les cauche-ars se produisent surtout en SP et plus particulièrement eneuxième partie de nuit [13]. Il faut les distinguer des ter-eurs nocturnes qui sont des réveils soudains surgissant enébut de nuit et qui sont accompagnés de confusion et d’unaible rappel de contenu [14]. De plus, les terreurs nocturnesnt typiquement lieu à la sortie d’une période de sommeil

Le traitement des cauchemars 103

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Figure 1. Répartition des types d’activité mentale du sommeil chTraduite de De Koninck, 2012 [1] avec la permission de l’éditeur.

Incidence

Il est reconnu que les cauchemars sont courants dansl’enfance, bien que les données sur leur incidence soientencore imprécises. Selon l’American Psychological Associa-tion [15], de 10 à 50 % des enfants de trois à cinq ans enfont l’expérience au moins une fois. Dans le cas de problé-matiques de cauchemars fréquents, les données sont plusconservatrices. En effet, une étude longitudinale auprèsd’un millier de parents québécois situe l’incidence des cau-chemars fréquents chez des enfants âgés de 29 mois à sixans à moins de 4 %, sans différence de sexe [16]. Il y acependant consensus sur le taux de 40 % entre cinq et dixans. Dans la plupart des cas, il y a résorption des cau-chemars fréquents à partir de 11 ans et s’ils persistent àl’adolescence, c’est plus souvent chez les filles que chezles garcons. Chez l’adulte, on retrouve à peine 2 à 5 % desgens qui souffrent de cauchemars fréquents et c’est souventindicateur de psychopathologie. Dans ces cas particuliers,les cauchemars posent des problèmes d’adaptation impor-tants, de la détresse psychologique et exigent un traitementadéquat [17]. Là encore, les femmes en souffrent davantageque les hommes [18].

Contenu

Les enfants ont de la difficulté à différencier la réalité, lesrêves et le monde de l’imaginaire [19]. Comme l’a mon-tré Foulkes [20] dans son étude des rêves des enfants, lecontenu de leurs cauchemars évolue au fur et à mesuredu développement cognitif. Dès l’apparition du langage, lesenfants peuvent s’éveiller avec un cauchemar d’un mot oudeux [21]. Il s’agit souvent de la peur d’être dévoré, mordu

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n jeune adulte.

a dépendance et le changement d’identité semblent êtrees thèmes dominants dans les cauchemars des adolescents24].

On sait que certains cauchemars sont directement liés àes traumatismes survenus à une période ou l’autre de laie et dont les rêveurs ont gardé le souvenir. Ils sont carac-érisés par une très grande détresse émotive qui, laisséeans intervention, peut s’accroître avec le temps et augmen-er la fréquence de ces cauchemars. Les conflits en tempse guerre, la vie en camp de concentration, le viol, la tor-ure et les naufrages sont autant de situations qui causentes cauchemars chroniques, récurrents ou occasionnels. Lesauchemars sont aussi présents dans plusieurs pathologiessychiatriques, troubles du sommeil et parasomnies (voirurvol proposé par Germain [25]). Cependant, l’origine desauchemars chez les personnes qui n’ont pas connu de trau-atisme et qui ne souffrent d’aucun trouble physique ousychologique est encore peu connue. Les modèles théo-iques actuels tentent donc d’expliquer non seulement lesauchemars post-traumatiques mais également le cas desauchemars idiopathiques qui sont sans étiologie évidente.

odèles théoriques

elon Freud, le cauchemar résulte d’un échec de la fonc-ion du rêve en tant que gardien du sommeil et maîtrees traumas [26]. Dans une version analogue tenant comptees connaissances modernes sur le sommeil, Kramer [27]uggère que le cauchemar est le résultat d’un échec desrocessus de protection du sommeil. La charge émotive quiaractérise certains rêves en période de SP n’est plus contrô-ée comme elle devrait l’être et resurgit sous forme deauchemar. À l’opposé, Jung voit le rêve comme un effort

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urvie pour protéger le rêveur des conflits psychiques duoi. Cette notion trouve écho dans la théorie de Revon-

uo [29] selon laquelle les humains ont gardé de leur passéointain des mécanismes de protection contre leurs agres-eurs. La simulation de dangers en rêve serait ainsi uneacon de réactiver des instincts de survie afin de maxi-iser les chances de succès dans la résolution de conflits

urgissant durant la vie éveillée. Selon Revonsuo, cela expli-uerait la représentation fréquente d’agressions dans lesêves, tout particulièrement chez les enfants. Selon cettehéorie, le cauchemar pourrait constituer une suractivatione ce mécanisme de survie.

Hartmann [30,31] a comparé les caractéristiques deersonnalité de personnes qui faisaient fréquemment desauchemars avec celles de personnes affectées de rêvesraumatiques récurrents et d’autres qui n’ont pas de cau-hemars. Il est arrivé à la conclusion que les individusffectés de cauchemars fréquents avaient une personnalitéensible ainsi qu’un tempérament artiste et créateur. Ceont souvent des gens aux frontières psychologiques fluides,e que de nombreuses études ont corroboré [32,33]. Selones observations, il y aurait donc certains traits de person-alité qui prédisposeraient aux cauchemars.

Plus récemment, Nielsen et Levin [12,34] ont présenté unodèle théorique de la fonction du rêve, lequel propose que

’activité même de rêver joue un rôle d’extinction de la peurfear extinction). Ce processus d’extinction serait possiblerâce au substrat neurophysiologique particulier du SP quimplique quatre centres principaux :

l’amygdale, responsable de l’activation émotionnelle etimpliquée dans la mémoire émotionnelle ;l’hippocampe, qui contrôle les processus mnésiques ;le cortex préfrontal médian, responsable del’enregistrement et du contrôle de la mémoired’extinction ;et enfin le cortex cingulaire antérieur, qui gère la détresseaffective.

Selon ces auteurs, pendant le rêve en SP il y auraitne augmentation des éléments de peur, lesquels y appa-aissent plutôt dissociés de leur contexte du monde réelécu (mémoire épisodique). Le rêve permettrait une réor-anisation de ces éléments qui briserait le conditionnemente peur au profit d’une nouvelle association entre lesléments de peur et des éléments qui en sont dépour-us. Ainsi, l’activité onirique produirait une nouvellexpérience/expression émotionnelle qui aurait une valeurdaptative. Selon ce modèle, l’émergence des cauchemarsésulterait de la présence de conditionnements de peurellement puissants, par exemple suite à un traumatisme,ue le système normal d’extinction ne produit pas l’effetttendu.

Deux autres facteurs liés à l’anxiété augmenteraient larédisposition aux cauchemars fréquents chez certains indi-idus. Le premier élément, la « charge affective » (affectoad), fait référence aux variations émotionnelles quo-idiennes que vit un individu et qui se traduisent par’accumulation d’expériences stressantes au cours de la

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J. De Koninck et al.

elon ce modèle, la genèse des mauvais rêves relèverait deacteurs cognitifs et neurologiques impliquant la mémoiret des processus d’apprentissage de la vie éveillée. Laotion qu’une prédisposition à l’anxiété se serait progressi-ement installée dans le tempérament des personnes prônesux cauchemars repose sur l’observation, faite au cours de’étude épidémiologique québécoise [16], de signes précur-eurs remontant à l’âge de cinq mois, chez des bébés agités,leurnichards et qui avaient du mal à s’endormir. Vers l’âgee quatre ans, ces enfants étaient souvent anxieux. Leshercheurs impliqués dans cette vaste étude suggèrent quees éléments du tempérament chez certains enfants, ren-orcés par des pratiques parentales au moment du coucher,ourraient apporter quelques explications sur l’origine desauchemars fréquents à l’âge adulte.

En bref, selon ces différents modèles, les cauchemarsréquents à l’âge adulte seraient fonction d’une interactionntre un héritage familial et une vulnérabilité à l’anxiété, deacteurs cognitifs et neurologiques impliquant la mémoire et’apprentissage et de processus neurophysiologiques en lienvec l’activité onirique en SP.

e traitement des cauchemars

es cauchemars qui persistent à l’adolescence et à l’âgedulte peuvent avoir, selon leur fréquence, un impact sur’adaptation psychologique et le bien-être [35,36]. Pendantrès longtemps, leur traitement psychologique consistait àrouver les sources psychodynamiques [26]. Dans le cas desauchemars répétitifs, on recommande des thérapies pareviviscence cathartique sous hypnose, ou par un autre pro-édé d’association dans le contexte d’une psychothérapie26]. Bien qu’il y ait eu tentative d’application en groupee traitements psychodynamiques [37], les traitementslassiques sont dispensés sur une base individuelle, sonténéralement longs et coûteux et peu d’études ont tentée les valider [34,38]. Les interventions psychodynamiquesrèves n’ont pas abordé le traitement des cauchemars39]. L’introduction en psychologie clinique et en psychia-rie des thérapies cognitivocomportementales plus courtes,ui visent à éliminer des symptômes à partir des prin-ipes du conditionnement, a incité plusieurs cliniciens ethercheurs à les favoriser dans leur pratique [39]. Poure type d’approche, le cauchemar est un comportementcquis par conditionnement et qui engendre une réponse’évitement des émotions négatives intenses vécues pen-ant le rêve par le maintien de l’éveil. Ce comportementenforce la croyance chez le rêveur que la seule facon’échapper au cauchemar est de demeurer éveillé [40,41].’individu entretient donc des comportements d’évitementt des croyances d’impuissance et de passivité à l’endroites cauchemars, associés aussi à un état de détresse émo-ive.

Le traitement cognitivocomportemental classique visee cauchemar en tant que symptôme de même que lesomportements et croyances qui lui sont associés. Les pre-iers essais ont fait appel à la désensibilisation, laquelle

ombinait la visualisation (reviviscence) hiérarchique deontenus de cauchemars et la relaxation. On parle aussie cette technique comme d’une « exposition » graduelleuisque le sujet est exposé au stimulus stressant dans le but

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Le traitement des cauchemars

de briser son conditionnement à la peur. À cette exposition,on a ajouté ensuite une composante de restructuration cog-nitive simple. Par exemple, on demande au sujet de répéter,lors de la visualisation d’un cauchemar, un énoncé tel que« ce n’est qu’un rêve ». D’autres techniques que l’expositionet la restructuration cognitive ont été utilisées égalementavec un certain succès. Ces techniques visent plus parti-culièrement à modifier le contenu du cauchemar [38]. Parexemple, il s’agit de visualiser un cauchemar dont le scé-nario est dépouillé de ses éléments négatifs. Une autreprocédure, celle du rêve lucide, consiste à tenter de modi-fier le contenu des cauchemars alors même qu’il se produitpendant le sommeil. Cette technique a été développée etpubliée en 1867 par Léon d’Hervé de Saint Denis [42] et ellea été popularisée notamment par Patricia Garfield dans lesannées 1970 [43]. Selon cette approche, on apprend au sujetà contrôler le contenu de ses rêves afin que si un cauchemarsurvient, il puisse en rendre le déroulement agréable [44].Bien que spectaculaire, cette technique peut être longue àmaîtriser. En outre, l’application de cette technique ne faitpas l’unanimité puisqu’une étude récente a démontré quedurant le rêve lucide, le niveau d’activation corticale estplus élevé que la normale, ce qui pourrait potentiellementnuire à l’intégrité du sommeil et à ses bienfaits [45].

Dans les années 1990, une technique inspirée des pré-cédentes a connu un grand succès tant dans les milieuxcliniques qu’en recherche. L’équipe de Krakow [46] atesté dans plusieurs études, notamment à double insu,l’utilisation de la répétition de l’imagerie modifiée (RIM,Imagery Rehearsal Therapy). Cette technique, fort simple,a démontré à maintes reprises son efficacité. Elle consistetout d’abord à demander à la personne de rédiger un cau-chemar vécu puis dans un deuxième temps de le rédiger ànouveau en transformant le contenu original en une expé-rience positive sans les éléments anxiogènes du cauchemar.Dans une troisième étape, la personne doit visualiser cenouveau scénario tout en essayant de maintenir un état derelaxation. Nous verrons plus loin que l’application de cettetechnique est plus complexe lorsque les symptômes et ladétresse sont plus importants. Cette approche a été utili-sée avec succès avec plusieurs types de patients et validéedans des études cliniques à double insu [47]. D’abord appli-quée chez les adultes, elle a ensuite été validée avec unepopulation d’adolescents [48]. Nous l’avons évaluée avecdes enfants de dix et 11 ans [49] et avons été surpris devoir les cauchemars fréquents disparaître dès la premièresemaine de traitement. Ce succès peut être partiellementattribué à l’application de la répétition du nouveau scéna-rio au coucher plutôt que durant la journée, facilitant ainsison impact sur l’activité onirique subséquente. Depuis, ona montré que l’utilisation de dessins illustrant des cauche-mars au lieu de scénarios écrits était aussi très efficace avecles enfants [50].

Les cauchemars dans l’état de stresspost-traumatique

L’ESPT est défini comme le résultat d’une expositionà un événement traumatique avec ré-expérience del’événement, la présence d’évitement, d’émoussement de

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a réactivité générale et l’apparition de symptômes neu-ovégétatifs. Dans 80 % des cas, des cauchemars répétitifsouent un rôle d’amplification dans le tableau clinique.eur traitement présente un défi et à ce titre ils méritentne attention particulière. Soulignons tout d’abord que lestudes récentes ont confirmé que les cauchemars présentsans l’ESPT se distinguent des cauchemars typiques par lesaractéristiques suivantes :

ils sont souvent la répétition « tel quel » de l’événementtraumatique (voir description de Crocq, 2006 du cauche-mar de réviviscence involontaire et répétitif). Il s’agitd’une exception au fait bien documenté d’absence demémoire épisodique dans les rêves, notamment ceux duSP [51] ;ils sont accompagnés de réactions physiologiques et psy-chologiques intenses, notamment d’un niveau élevé dedétresse ;contrairement à la répartition typique du type d’activitémentale illustrée sur la Fig. 1, ces cauchemars peuventse produire toute la nuit durant différents stades de som-meil.

Ces observations ne sont pas surprenantes puisque letress post-traumatique est accompagné de changementsajeurs dans les caractéristiques du sommeil [52], notam-ent :la latence d’endormissement est augmentée et il y a frag-mentation du sommeil ;la latence du SP est plus courte et la densité des mou-vements des yeux est plus élevée en SP comme dans ladépression majeure ;il y a une augmentation de l’activité noradrénergique enSP ;il y a une augmentation de la présence de mouvementspériodiques des jambes durant le sommeil ;les apnées du sommeil sont très fréquentes. Une étudemenée par l’équipe de Krakow rapporte une incidence de90 % de troubles de la respiration au cours du sommeil[53] ;les terreurs nocturnes et le somnambulisme sont aussi trèsfréquents.

La singularité de ce tableau a incité la formulatione modèles physiopathologiques du sommeil dans l’ESPT,otamment celui de Germain et al. [54]. À l’instar deelui de Nielsen et Levin [34], Germain et al. [54] voientans les cauchemars présents dans l’ESPT le résultat d’unérèglement fonctionnel de l’amygdale et du cortex pré-rontal médian. Selon ces auteurs, il y a une suractivatione l’amygdale aux stimuli menacants accompagnée par unonditionnement de peur acquis au niveau de cette struc-ure. Le cortex préfrontal médian qui assure l’extinction deette peur deviendrait inopérant dans l’ESPT. Il en résulte-ait un dérèglement, non seulement de l’activité oniriqueu SP, mais aussi de toute l’architecture du sommeil. Lesuteurs proposent, à l’instar de Spoormaker et Montgomery55], que la présence de troubles/désordres du sommeil est

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Forte des succès du traitement des cauchemars clas-iques par la RIM, l’équipe de Krakow a appliqué la méthodeux cauchemars présents dans l’ESPT [41]. Ce faisant, ilsnt élaboré davantage la RIM pour tenir compte de la sévé-ité des symptômes [57]. Nous présentons dans les prochainsaragraphes un résumé de leurs recommandations au sujete l’utilisation de la RIM pour traiter les cauchemars dans’ESPT.

La thérapie par RIM, qui se pratique individuellement oun groupe, comporte huit à neuf heures de contact typi-uement réparties sur quatre sessions : deux consacrées auauchemar en tant que trouble du sommeil appris (par condi-ionnement) et deux à l’usage de l’imagerie.

La première session consiste à faire comprendre auxersonnes souffrant d’ESPT les différents liens entre les cau-hemars et le sommeil. On explique tout d’abord que leauchemar est un symptôme d’intrusion qui force à refaire’expérience du ou des traumatismes et engendre une hyper-xcitation, d’où l’évitement du sommeil. On mentionneu’au point de départ c’était peut-être une tentative,omme l’avait prétendu Freud, de se rappeler l’expériencetressante pour la gérer émotionnellement. Cependant,n apprend à la personne affectée de l’ESPT que cettepproche n’est peut-être plus efficace, que les cauchemarsnt perdu leur fonction initiale et qu’il serait bon de les éli-iner. On leur enseigne également que par le réveil qu’ilsrovoquent, les cauchemars fragmentent le sommeil et enéduisent la qualité. La crainte et l’anxiété liées aux cau-hemars les incitent à éviter de dormir et, conséquence de’éveil qu’ils provoquent, les empêchent de se rendormir.ette session a pour but principal de détourner leur atten-ion de l’expérience traumatique et de leurs symptômesiurnes pour la centrer sur le sommeil et établir un lien entrees cauchemars et l’insomnie. On aborde aussi les problèmes’apnée, très courants chez ces sujets. En bref, la logiquenculquée est que les cauchemars nuisent à la qualité duommeil et ont un impact psychologique et physiologique. Leraitement des cauchemars est la première étape vers celuie l’ESPT puisqu’il permet d’éliminer certains des obstaclesu sommeil réparateur.

La deuxième session porte d’abord sur la relation entrees cauchemars, le traumatisme original et les symptômesiurnes de l’ESPT. Il s’agit d’amener les personnes à recon-aître que leurs cauchemars sont devenus une mauvaiseabitude dont ils doivent se débarrasser. On procède ensuite

l’explication de la technique d’imagerie mentale, laquellest présentée comme un phénomène naturel, accessible

tous. Des exercices d’imagerie sont ensuite proposés.es auteurs fournissent une liste des obstacles rencon-rés chez des sujets qui ont de la difficulté à utiliser laisualisation et proposent des moyens pour les surmonter.es patients sont invités à faire des exercices d’imageriear eux-mêmes à la maison en prévision de la sessionuivante. Ils doivent par exemple apprendre à gérer desmages mentales désagréables et à produire aisément desmages agréables. Les sujets qui craignent que les exercicese visualisation ravivent des images de leurs expériencesraumatiques et de leurs cauchemars sont encouragés à tra-ailler progressivement avec leur thérapeute à la production

La troisième session est consacrée à améliorer chezes sujets la maîtrise de la visualisation par toutes sortes

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J. De Koninck et al.

’exemples pas nécessairement en lien avec les cauche-ars. On peut par exemple demander au patient deratiquer la visualisation de changements passés ou souhai-és dans leur vie (par exemple, emploi, logement). On feraar exemple des exercices de visualisation de changementsans le placement du mobilier dans un logement pour passer

des changements plus importants comme passer de fumeur non-fumeur, pour finalement aboutir à celui de devenir unon rêveur.

Dans la quatrième et dernière session, on passe enfin àa technique proprement dite de répétition de l’imagerieentale avec les nuances suivantes. On recommande au

ujet de choisir un cauchemar parmi ceux qui étaient lesoins intenses et non une répétition d’un traumatisme.

l n’est plus nécessaire d’écrire le cauchemar si on peutacilement le visualiser. On en change le contenu à sauise pour éliminer les éléments anxiogènes et ajouter desléments agréables. On visualise le nouveau scénario pen-ant quelques minutes chaque jour à un moment choisi.n change de cauchemar tous les trois à sept jours. Lesuteurs formulent plusieurs recommandations précises pourésoudre les obstacles qui peuvent surgir à cette dernièretape.

Le groupe de Krakow [41] a rapporté un succès élevévec leur technique RIM, de l’ordre de 79 %, dans la réduc-ion des cauchemars chez des sujets affectés de l’ESPT.lus récemment, quelques groupes de chercheurs ont éva-ué la RIM dans le traitement des cauchemars de vétérans deuerre souffrant d’ESPT, réputés très difficiles à gérer. Ainsi,es succès ont été obtenus dans des études sans contrôlexpérimental [58,59]. D’un autre côté, certaines études rap-ortent des succès mitigés [60]. Notamment, la seule étudelinique avec répartition aléatoire et à double insu, réa-isée avec 124 vétérans de la guerre du Vietnam souffrante symptômes graves de l’ESPT, incluant des cauchemarsépétitifs reliés au traumatisme, n’a eu aucun succès [61].evant ces défis, quelques groupes ont enrichi la RIM deechniques de désensibilisation, faisant appel à la relaxationt au développement de mécanismes cognitifs d’adaptation62]. Par exemple, la méthode de Davis et Wright [63],ui combine la reviviscence (exposition), la relaxation eta recomposition du scénario (Exposure, Relaxation & Res-ripting Therapy [ERRT]), a obtenu récemment un succèsncourageant, non seulement en réduisant les cauchemarsais aussi les symptômes diurnes de l’ESPT comme la peur

t la surexcitabilité [64], et cela même chez une popu-ation de vétérans de guerre [65]. Dans l’ERRT, il s’agit’abord de désensibiliser les sujets à leurs cauchemars leslus stressants en leur faisant les rédiger et les visuali-er jusqu’à ce que l’anxiété soit réduite, notamment para relaxation concomitante. On passe ensuite à la modifi-ation du récit de rêves. Il semble aussi que dans les casévères, l’application individuelle soit préférable à celle enroupe [66]. Un nombre plus élevé de sessions de thérapie,oit six au lieu de quatre peut également être nécessaire65].

En accord avec les conclusions de Germain et al. [54] etpoormaker et Montgommery [55], plusieurs recommandentans l’ESPT de s’attaquer non seulement aux cauchemars

fin de maximiser l’efficacité et les chances de succèsu traitement [52]. On pense notamment aux apnées du

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Le traitement des cauchemars

sommeil qui affectent un très grand nombre de personnessouffrant d’ESPT [55,67]. Tout aussi important est le trai-tement de l’insomnie qui accompagne très souvent l’ESPT.Ici encore, les méthodes cognitivocomportementales dutraitement de l’insomnie sont privilégiées pour restaurerl’efficacité du sommeil et favoriser ainsi l’apprentissage dela RIM [68]. La même logique privilégiant le traitement destroubles du sommeil concomitants s’applique d’ailleurs autraitement de la dépression majeure [69].

Certaines approches pharmacologiques se sont aussiavérées utiles dans le traitement de cauchemars dansl’ESPT. Les résultats les plus probants ont été obtenus avecla Prazosin. Initialement utilisée pour le traitement del’hypertension et de l’hyperplasie de la prostate, ce médi-cament a aussi la propriété d’affecter le système nerveuxcentral par le truchement des récepteurs Alpha 1. Ceux-ci sont justement situés dans l’hippocampe, l’amygdale etle cortex préfrontal, régions soupconnées d’être impliquéesdans la pathophysiologie de l’ESPT et la production descauchemars. Des études récentes suggèrent que la Prazo-sin réduit significativement les cauchemars de l’ESPT et,en combinaison avec la RIM, pourrait s’avérer l’approcheoptimale dans les cas les plus sévères [70,71].

En terminant, on ne peut que soulever l’importance debien comprendre non seulement les aspects psychologiqueset cognitifs en lien avec les cauchemars mais également tousles processus neurobiologiques. Bien que l’on connaisse demieux en mieux les mécanismes à l’origine des cauchemars,plusieurs modèles théoriques restent encore à valider. Parailleurs, il est encourageant de voir que les cas de cau-chemars fréquents semblent pouvoir être bien traités parles techniques cognitivocomportementales, outils privilé-giés de la nouvelle médecine comportementale du sommeil.Le traitement par la RIM et ses dérivés est particulièrementefficace et confirmé par de nombreuses études rigoureuses.Les cauchemars présents dans l’ESPT, plus particulièrementcausés par des traumatismes de guerre, présentent parailleurs un défi supplémentaire qui nécessite une approchediversifiée laquelle peut inclure une composante pharmaco-logique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs désirent remercier Alan Douglass et MaryCommandant pour leur aide dans la préparation initiale dece manuscrit.

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