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Corso AcEMC - GIMSI di Elettrocardiografia
L’ECGnelpazienteconsincopeV.Guarnaccia
Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Corso AcEMC - GIMSI di Elettrocardiografia
Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della SincopeEGSYS 2006
Corso AcEMC - GIMSI di Elettrocardiografia
Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Cause di sincopeDati da 3 “Syncope Units” (Alboni 2001)
Cardiopatia e/o ECG patologico
Cardiopatia assenteECG normale
Neuromediata
Cardiaca
Inspiegata
49%
39%
12%
72%
3%
25%
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
1360 ms44 bpm
Onda P sinusale: positiva in D1, asse elettrico + 60
PR 280 ms
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
1640 ms34 bpm
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza
I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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1080 ms
P P P P? P
2160 ms
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P P? P? P? P P P P
4320 ms
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza
I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza
I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope PR corto
Onda delta
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
PR = 0.20” PR = 0.20”
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Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza
I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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PR = 0.28” PR = 0.20”
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BAV IIMobitz 2
BAV II Mobitz 1
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BBDX
BBSX
BAV 2°Mobitz 2
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24 ore dopo !
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P P P P P
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Atropina
P P P P
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Atropina
P P P
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Casoclinico• Paziente♀ di74aa,intrattamentoconACEinibitoreediuretico
tiazidicoperipertensionearteriosa,fibrillazioneatrialepermanente
trattatacondigitale,sindromedepressivatrattatacondue
antidepressivinontriciclici
• Perditadicoscienzadibreveduratainposizionesupina,non
movimentiinvolontarinèdeficitneurologicifocali
• All’eononrepertidirilievo
• AgliesamiematochimiciKaliemia2,1mEq/l
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QT = 600 msQTc = 537 ms
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SindromidelQTlungo
• Congenito• Acquisito
– Farmaci– Alterazionielettrolitiche
(ipokalemia,ipomagnesemia)
– Bradicardia
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InaccurateelectrocardiographicinterpretatiomoflongQT(Viskin2005)
• CorrectidentificationofQTc(902MDs)
– 96% QTexperts
– 62% Arrhythmiaexperts
– 22% Cardiologists
– 21% Noncardiologists
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Come misurare l’intervallo QT• Si utilizzano le derivazioni D2 o V5-V6• Si deve misurare in 3-5 battiti consecutivi
considerando il valore medio • Onde U ampie (> 1 mm) fuse con l’onda T
devono essere comprese nella misurazione• Onde U piccole separate dall’onda T non
devono essere comprese nelle misurazione• Per definire la fine dell’onda T si utilizza il
metodo della intersezione della massima pendenza della onda T con la linea isoelettrica
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Onda U o T bifida?
Onda U solo in V2-V5
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1-15 years (msec)
Adult Male (msec)
Adult Female (msec)
Normal <440 <430 <450
Borderline 440-460 430-450 450-460
Prolonged >460 >450 >460
SuggestedBazett-CorrectedQTcValuesforDiagnosingQTProlongation
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CriteridiagnosticidisindromedelQTcorto
• QTc≤330ms• QTc<360msinpresenzadiunoopiùdeiseguentielementi:– Mutazionepatogenetica– StoriafamiliaredisindromedelQTcorto– Storiafamiliaredimorteimprovvisa≤40aa– TVoFVinassenzadicardiopatia
Il QTc dovrebbe venir misurato evitando un ritmo tachicardico o bradicardico in quanto la formula di Bazett può causare sovrastima o sottostima dei valori di QTc
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Onde P (dissociazione AV)Battiti di fusione
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> 100 ms
Notch onda S
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Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza
I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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Il medesimo paziente in ritmo sinusale
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T negativa in V1-V6
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Onde epsilon
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T negativa in V1- V4 e prolungamento della attivazione terminale del QRS ≥55 ms misurata dal nadir dell’onda S al termine del QRS in V1
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Definizione di Sindrome di Brugada
1. Fibrillazione ventricolare documentata
2. Tachicardia ventricolare polimorfa
3. Storia familiare di morte improvvisa < 45 anni
4. ECG tipico con onda J e sopralivellamento convesso di ST in membri della famiglia
5. Inducibilità di tachicardia ventricolare con SVP
6. Sincope
7. Respiro agonico notturno
In assenza di tali manifestazioni cliniche si deve parlare solo di “quadro”, “pattern” o “fenomeno” di Brugada
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Pattern tipo 1 Pattern tipo 2
Pattern ECG della sindrome di Brugada
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Brugada
Punto J
Max sopralivellamento in V1
Max sopralivellamento in V2-V3
Rapida discesa ST
STEMI anteriore
Punto J
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Diagnosi differenziale tra blocco di branca destro e pattern Brugada
Blocco di branca destro Pattern Brugada
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V
QRS
P VP
QRS?
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Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG
DIAGNOSI
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I
Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide
-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause
C
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Tachicardia sinusale
Pattern S1-Q3-T3
T negative sulle precordiali destre
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• 61aa♂
• Sincopeisolatadurantesforzoisometrico
• EO:soffiosistolicoeiettivo4/VIaortico
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PunteggiodiRomhilt-Estes*perladiagnosidiipertrofiaventricolaresinistra
• RorSnellederivazioniperiferiche≥20mm 3• SinV1oV2≥30 mm 3• RinV5oV6≥30 mm 3• VettoreST-ToppostoalQRSsenzadigitale 3• VettoreST-ToppostoalQRScondigitale 1• Ingrandimentoatrialesinistro 3
(forzeterminaliinV1>0.04secx0,1mV)• Deviazioneassialesinistra(QRSof-30° ormore) 2• QRSduration≥0.09sec 1
• RitardatadeflessioneintrinsecoideinV5orV6(>0.05sec) 1
* Diagnostico > 5 punti, probabile 4 punti
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Stenosi valvolare aortica su valvola bicuspide
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