Lecture critique des essais cliniques pour la pratique médicale

Lecture critique et interprétation

des essais cliniques pour la pratique

médicale

Michel Cucherat

Faculté de médecine Laennec - Lyon

But de la lecture critique

Juger de

– la validité scientifique (fiabilité du résultat) et

– de l'intérêt clinique

d'un résultat d’essai thérapeutique dans le but de

modifier ou ne pas modifier la pratique

Objectif

le bénéfice apporté par ce traitement est-il suffisamment

établi et cliniquement pertinent pour justifier son utilisation

?

Trois axes

la validité interne

– est-ce que le résultat est exact ?

– juger de la fiabilité de l’étude

la pertinence clinique

– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et

pour quels patients ?

la validité externe

– est-ce que ce résultat est concordant avec les autres

connaissances sur le sujet ?

Validité interne

Validité interne

Écarter un faux positif du au hasard

– réalité statistique

Écarter un faux positif du à un biais

– le résultat est sûr (exempt de biais)

– « faux positif » : argument en faveur de l’efficacité d’un traitement

en réalité sans effet

Réalité statistique des résultats

Éliminer le rôle du hasard

– Voir si la différence est statistiquement significative (p 0.05,

risque de faux positif)

– Écarter un risque d’inflation du risque par répétition des analyses

Inflation du risque alpha

– absence de critère de jugement principal

– résultat de sous groupe

– répétition des mesures au cours du temps

– analyse intermédiaire non protégée

Multiplicité des critères de

jugement - Exemple

In women, however (Table 2), a positive effect on

BMD was observed at several sites (mostly

trabecular bone zones), namely the femoral neck and

the Ward’s

triangle in the 60–69 y group, and upper and total

radius in the 70–79 y group.

Critère principal

Conclusion que si le critère principal est significatif

Critères secondaires : explicatifs

The significance level used in the pairwise comparisons

between the groups receiving experimental treatment and the

group receiving standard treatment was 0.017 on the basis of

the Bonferroni correction for multiple comparisons,

corresponding to an overall type I error rate of 0.05.

Suvimax

Lancet 2005; 365: 176–86

Utilisation correcte des sous groupes

Résultatnon significatif

Absence réelle d'effet

Manque de puissance

?

Différence non significative

Impossible de conclure

Ne pas conclure à l’absence de différence

«L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence»

OBJECTIF : Évaluer l’efficacité d’une injection unique de tobramycine (T)

chez des patientes traitées pour une pyélonéphrite aiguë noncompliquée par de

la ciprofloxacine (CIP) (500 mg 2 fois par jour

per os).

RÉSULTATS : Cent dix huit patientes ont été inclues, 60 dans le groupe

tobramycine et 58 dans le groupe placebo. E. coli a été isolé de façon

prédominante et tous les germes isolés étaient sensibles à la ciprofloxacine et

à la tobramycine. Deux échecs sont survenus dans le groupe CIP + T et 4 dans

le groupe CIP + P (non significatif)

CONCLUSION : L’administration d’une dose de tobramycine n’améliore

aucun paramètre clinique dans le traitement des pyélonéphrites aiguës non

compliquées traitées par de la ciprofloxacine par voie orale.

Analyses intermédiaires

en cours d’essai, avant que tous les patients prévus aient

été recrutés

et/ou avant la fin de la période de suivi initialement prévue

But arrêter prématurément

– pour efficacité

– pour toxicité

– pour futilité

Ajustement du seuil de signification

Méthode de Bonferroni

– Pour k comparaisons, le seuil ajusté est :

– Pour k=3, saj = 5% / 3 = 1.67%

– Quand est petit,

– Donc pour conserver un risque alpha global de 5% :

– Inconvénient : fait l’hypothèse d’une stricte indépendance des

variables testées méthode conservatrice

ajsk

1 1

1 1

k

k

k

k

0.05

0.05

k

k

Cas 1

3 analyses intermédiaires + 1 analyse finale = 4

comparaisons

Arrêt prématuré de l’essai

Analyse intermédiaire

1 2 3

Analyse finale

p = 0.10 p = 0.011

5%/ 4 1.25%ajs

Cas 2

Pas d’arrêt prématuré mais conclusion à l’efficacité

Analyse intermédiaire

1 2 3

Analyse finale

p = 0.25 p = 0.08 p = 0.04 p = 0.01

Cas 3

Pas d’arrêt prématuré et résultat non significatif (p=4%>saj)

Analyse intermédiaire

1 2 3

Analyse finale

p = 0.42 p = 0.28 p = 0.12 p = 0.04

Cas 4

Résultat non significatif

Analyse intermédiaire

1 2 3

Analyse finale

P = 0.89 p = 0.48 p = 0.25 p = 0.10

Tests hiérarchiques

The primary endpoint was analysed with a closed test

procedure applying a hierarchical testing process.

– In the first step, this endpoint was tested in the population of

patients not taking low-dose aspirin.

– If this test was positive the second step was to analyse the

endpoint in the overall population.

– If this test was positive the third and final step was to do the

analysis in the population of patients taking low-dose aspirin.

Hypotheses were tested at a one-sided 2·5% level of

significance, using the logrank test stratified by substudy

and low-dose aspirin use, as appropriate

Lancet 2004; 364: 665–74

For the primary efficacy end point, comparisions were

made sequentially by a two-step closed-testing procedure:

– first, each febuxostat group was compared with the allopurinol

group for noninferiority by using binomial confidence intervals for

the difference between groups;

– second, each febuxostat group shown to be noninferior to the

allopurinol group was tested for superiority to the allopurinol group

by Fisher’s exact test.

N Engl J Med 2005;353:2450-61.

Absence de biais

S’assurer de l’absence de biais potentiel à toutes les

étapes (protocole, réalisation et analyse)

– le résultat est-il à l’abris du

• biais de confusion

• biais de sélection

• biais de suivi

• biais d’évaluation

• biais d’attrition

Validité interne - Biais

Biais

– Le résultat observé peut provenir d’une autre cause que le traitement

– la méthodologie empêche la survenue de biais

Essai biaisé

– Il existe un défaut dans la méthodologie ou la réalisation

– qui est susceptible d’entraîner une différence au niveau du critère de

jugement, même en l’absence d’effet du traitement

Impossible de savoir si un essai est effectivement biaisé

– déterminer si la méthode utilisée protège contre les biais

Exemple de biais patent

6%

10%

Ev. cardiovasculaires

Traitement

Diabétique 45%

Diabétique 15%

La différence de fréquence des ev. cardiovasculaires

peut provenir de la différence de pronostic et non pas

de l’effet traitement

Biais potentiel : il y a un défaut dans la méthodologie

qui n’empêche pas de sélection les patients dans les

groupes

Les différents biais

Un biais de sélection est évoqué

– quand le résultat présenté peut provenir d’une différence dans le

pronostic de base des patients

Biais de réalisation

– différence dans le suivi et les soins appliqués aux patients

Biais de mesure

– différence dans l'évaluation du critère de jugement

Biais d'attrition

– différence au niveau des "sorties" d‘analyse

Biais de sélection

Ce qui met à l’abris de ce biais :

– randomisation

– le processus de randomisation ne doit pas être prévisible par les

investigateurs : randomisation centralisée

Comment évaluer l’absence de biais en fin d’essai

– imprévisibilité de la rando

– (comparabilité des groupes)

Danger des randomisations

prévisibles

CAPP

– hypertension, captopril vs traitement standard par diurétique ou

bêta-bloquants

– 10 985 patients suivis en moyenne 6,1 ans

– PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg, p<0·0001

Concealment of allocation

(inadequate or unclear versus adequate)

Schultz 1995

Kjaergard 2000

Jüni 2000

Combined

Moher 1998

//

0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

0.66 (0.59 - 0.73)

0.63 (0.45 - 0.88)

0.60 (0.31 - 1.15)

0.79 (0.70 - 0.89)

0.70 (0.62 - 0.80)

Jüni et al. BMJ 2001;323:42-46

Validation empirique des

marqueurs de qualité

ROR

Biais de suivi

Ce qui met à l’abris de ce biais :

– le double aveugle

Comment évaluer l’absence de biais en fin d’essai:

– Le double aveugle a-t-il été réellement respecté ?

– Comparer dans les 2 groupes (et particulièrement si essai en

ouvert) : violations de protocole, arrêts de traitements, traitements

concomitants…

Biais d’évaluation

Ce qui met à l’abris de ce biais :

– le double aveugle

– en cas de double aveugle impossible (essai ouvert)

• évaluation à l’aveugle

• choix de critères objectifs

Biais de mesure - mécanisme

Prophylaxie des TVP en chirurgie

Les HBPM sont considérés comme plus efficace que l'HNF

– Subjectivement les TVP sont plus facilement suspectées devant

des signes cliniques avec l'HNF

– Recours à la phlébographie plus facile

Sensibilité Incidence réelle Test positif

HBPM 70% 10% 7%

HNF 90% 10% 9%

méta-analyse en chirurgie générale : HBPM versus HNF

Mise en évidence - Biais de suivi

et de mesure

10,5en faveur HBPM en faveur HNF

Mismetti et al. Br J Surg 01;88:913-30

TVP « phlébographiques »

double aveugle

ouvert

TVP + EP cliniquesdouble aveugle

ouvert

n = 12 698

n = 5 297

Biais des études en ouvert

Recherche empirique de biais

– Pour un domaine donné

– comparaison des résultats des essais en ouvert au essai en double

aveugle

– calcul du rapport des odds ratio (ROR)

Jüni P BMJ 2001;323:42-

Jüni et al. BMJ 2001;323:42-46

Biais d’attrition

Situation potentiellement biaisée :

– Tous les patients randomisés ne sont pas analysés.

Ce qui met à l’abris de ce biais :

– L’analyse en intention de traiter avec remplacement des données

manquantes

Comment évaluer l’absence de biais en fin d’essai

– nb malades analysés / nb malades randomisés

– robustesse du résultat vis à vis de l’hypothèse de biais maximum

Biais d'attrition

Nouveau traitement

Traitement standard

Patients randomisés

Effectif randomisé 1000 1000

Fréquence échec 10.0% 10.0%

Échecs thérapeutiques (non rép.) 100 100

Patients analysés

taux d'arrêts chez les répondeurs 13% 2%

taux d'arrêts chez les non répondeurs

26% 4%

sortie d’étude chez les répondeurs 117 18

sorties d’étude chez les non rép. 26 4

Répondeurs 783 882

non répondeurs 74 96

Effectif 857 978

fréquence échec 8.6% 9.8%

risque relatif 0.88

G traité G contrôle

n randomisé 100 100

pdv 10 30

n analysable 90 70

événement 10 20 Risque relatif

fréquence mesurable 10 / 90 20 / 70

% 11% 29% 0.39biais maximum (10+10)/100 20/100

% 20% 20% 1.00

Biais maximum

MMSE

Essai contrôlé randomisé en

double aveugle

Randomisation

Grp T

Grp C

Critère

Critère

Groupe

comparableMaintient de la comparabilité

Biais de sélection Biais de réalisation Biais d'évaluation

Biais d'attrition

Randomisation Double aveugle

ITT

Pertinence clinique

Pertinence clinique

Pertinence de l'objectif de l'essai

le critère de jugement est pertinent cliniquement et

correspond à l’objectif thérapeutique

le résultat est de taille suffisante pour être intéressant en

pratique,

la balance bénéfice risque est acceptable,

le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de

ceux vus en pratique,

le traitement a été utilisé dans un contexte de soins

similaires à celui de la pratique quotidienne.

Question cliniquement pertinente

Problème médical réel (et non résolu)

– FSAD (female sexual arousal disorder)

• créé de toute pièce en 1997

• pour créer une utilisation potentielle du sildenafil

• BMJ 2003;326:45-47

Traitement du groupe contrôle

Placebo

– en l’absence de traitement de référence

Traitement de référence

– si déjà validé contre placebo

• choix acceptable ?

• traitement optimal (posologie, administration) ?

Placebo + traitement de référence

– 2 groupes contrôles différents si « traitement de référence » mal

validé

Critères de jugement

Pertinence du critère principal d’évaluation

– Critère clinique

– Et non pas critère intermédiaire

Critères cliniques

Critères intermédiaires

Critères de substitution

– succès sur CS succès critère clinique !

Exemples

fluorure de sodium vs placebo

– augmentation de la DO p<0.001

– fractures vertébrales 163 vs 136

– fractures non vertébrales 72 vs 24 p=0.01

Pertinence de l'outil de mesure

Artériopathie des membres inférieurs

Mesure du périmètre de marche

– augmentation significative de 20 m

– quel est le service médical rendu au patient ?

– Quel intérêt de passer de 200m à 220m

Fréquence du succès

– fréquence des patients retrouvant sous traitement un périmètre de

marche de 500m

Pertinence des patients

Voir les critères d’éligibilité

Voir la population réellement incluse– Généralisation des résultats ?

Définition de la maladie– Critères actuels

– Examens couramment disponibles

Critères d'exclusion– Absence de critères d'exclusion arbitraires : age, sexe

Origine géo-ethnique– différences génétiques

– différences environnementales

Pertinence de la prise en charge

médicale

Circonstances de la "vraie vie"

– Accès aux soins similaire à celui disponible en dehors d'une étude

Durée du suivi pertinente

– Ni trop long, ni trop court

Taille et précision de l’effet

thérapeutique

Effet représenté avec un IC à 95 % ?

Taille de l’effet : pertinence clinique ?

Précision de l’effet : la borne péjorative de l’IC représente

le plus petit effet du traitement que l’on ne peut

raisonnablement exclure

cet effet reste-t-il intéressant cliniquement ?

Zone de bénéfice insuffisant

0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40

Risque relatif

Essai A

Essai B

Essai C

Essai D

Essai E

Pertinence de la taille

Essai DAIS

Effet du fénofibrate sur la progression des plaques

d'athérosclérose coronarien chez le diabétique

– fénofibrate vs placebo

– 731 hommes et femmes suivi 3 ans

Résultat

– ralentissement de la progression des plaques

– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du diamètre moyen

sur 3 ans (p=0.028)

Quid des événement clinique ?

Lancet 2001

Évaluation de la balance bénéfice

/ risque

Effets indésirables de gravité supérieure à la maladie ?

Fréquence des effets indésirables trop importante par

rapport au bénéfice ?

Comparaison avec les effets indésirables des traitements

existants

Cohérence externe

Cohérence externe

Concordance avec d’autres essais sur le même domaine :

– un seul essai ne suffit pas

– intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité ?)

Concordance avec les autres connaissances dans le

domaine (physiopathologie, épidémiologie,

pharmacologie, …)

Un essai de grande taille (1000 patients) montre bien

l’efficacité du traitement

2 essais

– le premier mené en Europe de l’Est est concluant

– le second réalisé aux USA est non concluant

Conclusion

– l’effet du traitement n’est pas le même aux USA et en Europe

– car les contextes de soins sont différents avec un sous traitement

en Europe de l’est

3 essais ont été réalisés pour évaluer le même traitement

ils sont tous négatifs

conclusion : ce traitement n’a pas d’efficacité

www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycop