LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE OU "VIRUS ET DÉPENDANCES" Patrice COUZIGOU NICE 31 mai...

LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE

OU

"VIRUS ET DÉPENDANCES"

Patrice COUZIGOU

NICE 31 mai 2008

TROIS PROBLÉMES

D’HÉPATOLOGIE

ET

DE SANTÉ PUBLIQUE

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

VIRUS CVIRUS B

ANCÊTRE DES VIRUS B ET C

Méduse Cirrhose

Les Trois Gorgones

Méduse Cirrhose

Sthéno Asthénie

Les Trois Gorgones

Méduse Cirrhose

Sthéno Asthénie

Errante

Manifestations

Extra-hépatiques

Comorbidités

Les Trois Gorgones

en FRANCE ,

● # 280.000 personnes contaminées par le VHB # 370.000 personnes contaminées par le VHC

● Chaque année # 5000 morts du fait d’une hépatite B ou C

● UNE PERSONNE SUR DEUX NE SAIT PAS QU’ELLE EST CONTAMINÉE !!

prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’Hépatite B . Assurés sociaux du régime général de France métropolitaine, 2003-2004

www.INVS.sante.fr/publications/2005/

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

C.

Dépendants

C. à risque et à

Problème # 20-25 %

C. modérés # 40-45 %

C. abstinents # 20-25 %

(population adulte hommes et femmes en France)*

# 5%Complicationssomatiques

" Alcoolisme " 

PYRAMIDE DE SKINNER

*** COM-RUELLE et al. Bull . inf . Économie Santé.2005 ; 97

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée

Complications complications somatiques Psychiatriques en général

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée

Complications complications somatiques Psychiatriques en général

# 1.5.106 personnes # 4 - 5 .106 personnes

en France

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française

ÉVOLUTION ET POIDS

Répartition de la population adulte par niveau d’IMC en 2006

0,8%2,2%9,4%

29,2%

53,5%

4,9%

Moins de 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 ou plus

Pas de surpoids58,4%

Surpoids 29,2 %

Obésité12,4 %

Obésité modérée 11,6 % Obésité

massive 

Surpoids et Obésité  : 41,6 %

Enquête OBEPI-Roche 2006

Tour de tailleÉvolution depuis 1997

2,4 cm

en 9 ans

Hommes1997 90,5 cm

2000 91,7 cm

2003 92,5 cm

2006 92,9 cm

+ 1,2 cm

+ 0,8 cm

+ 0,4 cm

Femmes79,2 cm

81,1 cm

82,3 cm

83,7 cm

+ 1,9 cm

+ 1,2 cm

+ 1,4 cm

4,5 cmen 9 ans

Enquête OBEPI-Roche 2006

Normale : 10 %

Stéatose isolée : 48 %

Stéatohépatite : 42 %

HISTOLOGIE HÉPATIQUE EN CAS

D’EXCÈS PONDÉRAL

n = 858 ; 9 études, 1978 - 2002n = 858 ; 9 études, 1978 - 2002

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française

FRÉQUENCE DE LEUR ASSOCIATION

HÉPATITE CHRONIQUE F2

HÉPATITE CHRONIQUE F0 F1

F4 CIRRHOSE

 HISTOIRE NATURELLE DESHÉPATOPATHIESCHRONIQUES

**

HÉPATITE CHRONIQUE F3

- Insuffisance Hépatocellulaire- Hypertension Portale- Carcinome Hépatocellulaire

HÉPATITE AIGÜE

5 - 5

0 an

s

CIRRHOSE (%)

HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 %

ALCOOL (consommation excessive) # 20 %

STÉATOHÉPATITENON ALCOOLIQUE # 20 %

CIRRHOSE (%)

HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 %

ALCOOL (consommation excessive) # 20 %

STÉATOHÉPATITENON ALCOOLIQUE # 20 %

L’ÉVOLUTION VERS LA CIRRHOSE ( et le CHC) IMPLIQUE LA PRÉSENCE DE PLUSIEURSFACTEURS FIBROGÉNIQUES

Facteurs indépendants associés à une Fibrose F2, F3

or F4

Variable RR (CI 95%) p Age > 50 ans 3.4 (2.2-5.2) <0.001 Glycémie( ( >6.1 mmol/l ) ) 2.4 (1.4-4.3) 0.002 Alcool > 50 g/j 2.2 (1.8-3.7) 0.004 IMC > 28 kg/m2 1.9 (1.05-3.5)0.04 Sexe masculin 1.4 (0.9-2.1) n.s. ferritinémie > 300 ug/l 1.4 (0.9-2.4) n.s. anti-HBc positivité 1.4 (0.9-2.1) n.s.

Ratziu, J Hepatol 2003

HÉPATITE CHRONIQUE C

N = 710

MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE ET EXCÈS DE POIDS

Cirrhose (%)

IMC (kg/m2)

Age (ans)

Alcool (g/jour))

60 35 0.001

29 21 0.001

56 46 0.001

121 117 ns

Naveau , Hepatology 1997

Excès de poids

Pas d’excès de poids

p(n=172) (n=1432)

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE . IMC

CHC .N = 340 / 1431

Durée moyenne deSuivi 6.1 années

Ohki clin gastroenterol hepatol 2008;6:459-64

VHC

TABAC ET FOIE

1) Intérêt au niveau Hépatique Facteur indépendant de - Fibrose (Hépatite chronique à VHC ) - CHC (rôle des adducts ADN du 4 aminobiphenyl ? )

2) Intérêt Global

- resituer la maladie hépatique dans le cadre de la santé globale

- Aide à la prise en charge de sa santé par la personne malade elle même

PESSIONE et al. HEPATOLOGY 2001;34:121-125 MARRERO et al J Hepatol 2005 ;42:218-24HEZODE et al. GUT 2003;52:126-129 YU et al Gastroenterology 2004;127 :S72-78DEV et al .Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:797-801

HEZODE HEPATOLOGY 2005

VHC. CANNABIS ET FIBROSE VHC. STÉATOSE ET CANNABIS

HEZODE Gastroenterology 2008

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ET CONSOMMATION DE CAFÉ

BRAVI . HEPATOLOGY 2007;46: 430-35

MétaAnalyse

10 études

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES

• IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Consommation d ’Alcool à risque

Consommation déclarée d ’alcool

• Verre standard– Unité Internationale d ’alcool (UIA)– 10 grammes d ’alcool pur en moyenne par

verre, en France

• Évaluation à intégrer dans l ’Entretien et le repérage des différents facteurs de risque de santé (tabac, alcool, nutrition, antécédents…)

• Évaluation sur la (ou les) SEMAINE(S) précédant l ’entretien, incluant le week-end

en cas de consommation irrégulière, évaluer le nombre de verres par jour de consommation et le nombre de jours avec alcool

Test AUDIT –C ( autoQ. validé)

1) Combien de fois vous arrive t il de consommer de l’alcool (par mois ,par semaine )? Jamais , une fois / m , 2 à 3 fois / m , 2 à 3 fois / sem , 4 fois ou + /sem

2) Combien de verres Standard buvez vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 ou 2 ; 3 ou 4 ; 5 ou 6 ; 7 à 9 ;10 ou plus

3) Combien de fois vous arrive t il de boire 6 verres standard ou davantage au cours d’une même occasion ? Jamais , moins d’une fois / m , une fois / m , une fois / sem , chaque jour ou presque

Cotation : 0 à 4Risque de consommation excessive d’alcool > 4 chez l’homme , > 3 chez la femme

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Consommation d ’Alcool à risque

- une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU SYNDROME MÉTABOLIQUE (Fédération internationale du Diabète 2005)

Tour de Taille 94 cm chez l’homme* 80 cm chez la femme*Et au moins 2 des critères suivants :

*population européenne ALBERTI .Lancet 2005;366:1059-62

-Pression artérielle 130 / 85 mmHg ou HTA sous traitement

- Glycémie à jeun 5,6 mmol / L (1.00g/l ) ou Diabète traité

- Triglycéridémie 1,7 mmol / L (1.50g/l) ou Hyper TG traitée

- HDL-cholestérol < 1,03 mmol / L (0.40g/l) chez l’homme < 1,29 mmol / L (0.50g/l) chez la femme

ou Hyper Cholestérolémie traitée

En cas de MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE 

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ou VHC

- une Consommation d’Alcool à risque

En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ouVHC

- une Consommation d’Alcool à risque

malgré la définition de la SHNA !

Après Traitement d ’une

• Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique

Vérifier la Normalisation des Transaminases

Après traitement d ’une • Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique

Vérifier la Normalisation des Transaminases ( et des GGT ??)

En cas d élévation persistante : le ou les facteur(s) étiologique(s) n ’est pas (ne sont pas) controlé(s)

LEE DS. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:127-133

GGT ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Une augmentationd’une SDlogGGTest associée à une augmentationdu risque cardiovxde 13%facteur indépendant en analyse multivariée)

ÉTUDE

DE

FRAMINGHAM

N=3451

ASSOCIATION GGT avec INSULINÉMIE et HOMA en population générale (60-79 ans;n=3394) FRASER HEPATOLOGY 2007 ;46:158-65

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES

• IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’Hépatite à VHB ou VHC ,traitée ou non

• Évaluer régulièrement de façon chiffrée , la consommation d ’alcool :

- Un tiers à la moitié des personnes contaminées poursuivent une consommation d ’alcool - conséquences hépatiques et générales - moindre réponse au traitement antiviral ( ?) risque accru d’arrêt prématuré du traitement

• Efficacité de l ’intervention brève du médecin

– information orale – documents écrits (livrets INPES)

INTERVENTION BRÈVE

• Séance (une en général ) de 5 à 20 minutes

• Entretien de type Motivationnel

• Chez des personnes NON ALCOOLODÉPENDANTES

• Objectif : retour à une Consommation Modérée

MÉDECIN ET INTERVENTION BRÈVE

1) INFORMATIONS SUR LE VERRE STANDARD

2) INFORMATIONS SUR LA NOTION DE CONSOMMATION MODÉRÉE ( limites supérieures )

3) ENTRETIEN de type MOTIVATIONNEL

4) BROCHURE À DONNER A LA PERSONNE (www.inpes.santé.fr)

STADE MOTIVATIONNEL

La personne consultant est elle décidée à changer ?

NON

-Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence)

-Réexpliquer le diagnostic-Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé)

-confirmer sa disponibilité

STADE MOTIVATIONNEL

La personne consultant est elle décidée à changer ?

NON OUI

-Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence)

-Réexpliquer le diagnostic-Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé)

-confirmer sa disponibilité

- Proposer des objectifs- Définir ensemble les modalités ( d’emblée , par étapes…)- Donner des documents d’information ( support papier ,sites internet …)

INTERVENTION BRÈVE

• Retour à une consommation modérée dans # 30% des cas (10-50%)

• Réduction moyenne d’un verre par jour

• Durée de l’effet de l’IB argumentée jusqu’à près de 4 ans

L’ALCOOL

HÉPATITE À VHB ou VHC - STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

- StéatoHépatite Non Alcoolique • maladie hépatique en elle même • facteur de moindre réponse au traitement antiviral : VHC: oui VHB ?

- StéatoHépatite Non Alcoolique s ’intégrant dans le SYNDROME MÉTABOLIQUE, avec ses complications métaboliques, cardiovasculaires …

Prise en SOIN GLOBALE

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

• Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique

SHNA .ALIMENTATION - ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE .EFFICACITÉ

NGT : IMC > 27kg/m2

ou ATCD Familiaux de DiabèteN= 133

Suivi : 9 ± 2 mois

≤ 10 consultations diététiques

SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

Perte de poidsmoyenne : 3%

SHNA.ALIMENTATION- ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE

RÉSULTATS ANTHROPOMÉTRIQUES (foie, muscle )

Mesures quantitatives ( graisse hépatique et musculaire )par Spectroscopie IRM

SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

VHC-SHNA ET : PERTE DE POIDS , ACTIVITÉ PHYSIQUE

• 31 malades (18 VHC+). 15 mois de régime et activité physique

• maintien d’une perte de poids (9.4% du poids initial) et activité physique accrue chez 21(68%)

• Le maintien d’une perte de poids modérée et d’une activité physique accrue est associé , significativement, à : - une diminution des transaminases, - une élevation de l’insulinemie, - une amélioration de la qualité de vie, - une régression de la stéatose et de la fibrose

HICKMAN .I J et al GUT 2004;53:413-419)

Pre Post

0

1

2

3

4

5

6

Sco

re d

e fi

bro

seÉvolution de la fibrose (score de knodell)

chez les malades ayant une diminution de la stéatose

P=0.04

Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94.

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

• Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique

• Les premiers kilos perdus ( ≥ 5% du poids * ) sont efficaces sur le Syndrome Métabolique avant d ’être "esthétiquement" perceptibles

• L ’activité physique diminue l ’insulinorésistance même en l’absence de perte de poids (diminution tour de taille , diminution IL6 )**

* Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94 Suzuki A et al . J Hepatol 2005 ;43:1060-1066

** Dekker. Metabolism 2007 ;56:332-338

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU

GLUCOSE

TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 année

sans diabète

Groupe Intervention(n=265)

Groupe Témoin(n=257)

Années

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU

GLUCOSE

TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 année

sans diabète

Groupe Intervention(n=265)

Groupe Témoin(n=257)

Années

1èreANNÉE 7 CONSULT.DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS

PRÉVENTION DU DIABÈTE PAR RÉGIME ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

1 AN 1 AN 3 ANS 3 ANS

MODIFICATION DU POIDS ( KG )

- 4.5± 5* - 1.0± 3.7 * - 3.5± 5.1* - 0.9± 5.4 *

MODIFICATION DU POIDS ( % )

- 5.1± 5.3* - 1.1± 4. * - 4.0± 5.8* - 1.1± 6.2 *

MODIFICATION DE L’IMC( KG/M2)

- 1.6± 1.8* - 0.4± 1.3 * - 1.3± 1.9 - 0.3± 2 *

MODIFICATION DU TOUR DE TAILLE ( CM)

- 4.4± 5.2 * - 1.3± 4.8 * - 3.3± 5.7* - 1.2± 5.9 * *

Interv. Contr. Interv. Contr.

*P <0.0001 * P =0.0005 Lindström J et al Diabete Care 2003 ;26:3230- 36

N=522

PERSISTANCE DE L’EFFET DE L’INTERVENTION APRÈS SON ARRÊT

N = 522

Intervention : médiane de 4 ans

Suivi de 3 ans , sans intervention

Après l’intervention : incidence du Diabète : 4.6/100 groupe intervention 7.2/100 groupe contrôle

soit une diminution du risque relatif de 36%

Lindström et al .Lancet 2006;368:1673-79

ANNÉES

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE EN EXCÉS PONDÉRAL

N=3234KNOWLER.NEJM 2002;346: 393-403

ANNÉES

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE

N=224

WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE

N=224

WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

Excès de poids

Poids normal (18≤ IMC ≤ 25 )

53 %

Maigreur ( IMC < 18 ) 5%

(population adulte hommes et femmes en France)*

Obésité IMC ≥30

12 %

PYRAMIDE DES POIDS

**

Excès de poids (25< IMC <30 )

29 %

* Enquête OBEPI 2006

Prise en charge lourde multidisciplinaire de faible efficacité

Efficacité d’une intervention moins lourde ??

COUZIGOU P. Lancet 2007;369:1163-64

Bacchus.jpg

1) Traitement de la CAUSE de l’Hépatopathie

2) - Recherche de VARICES OESOPHAGIENNES (VO)

Traitement Préventif éventuel de la rupture de VO

3) Dépistage du CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

CIRRHOSE COMPENSÉE : Conduite à tenir

Mais aussi ! ! !

4) Prise en compte des FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS :

- Arrêt complet de la consommation d’ALCOOL

- traitement d’un EXCÈS PONDÉRAL ,d’un DIABÈTE

- Sevrage en TABAC , en CANNABIS

EVIDENCE BASED MEDICINE EBM

• DIAGNOSTICS PARACLINIQUES

EBM en général suivie et enseignée

•TRAITEMENT MEDICAMENTEUX OU CHIRURGICAUX

EBM en général suivie et enseignée

•TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX

EBM données existantes , souvent non prises en compte ( ou déléguée )

POURQUOI cette RIGUEUR SCIENTIFIQUE

SÉLECTIVE ??

Double Head 1963 .BRAUNER Peintre surréaliste (borgne!)

LES SOIGNANTS ( MG,HGE, IDE…) EN HÉPATOLOGIE

• PARTENAIRES à des degrés variables selon leurs souhaits

• RÔLE ESSENTIEL D’ÉDUCATEURS POUR LA SANTÉ - concernant la maladie virale - concernant la maladie hépatique - concernant la santé globale

RÉAGIR

RÉAGIR

plutôt que"FRAMES" :  Feed-back

Responsability Advice Menu Empathy Self efficacy

: Repérer: Empathie: Avis

: Gestion: Influence Positive: Responsabiliser

P COUZIGOU Alcool Addict 2006 ;28 :368

FOIE ÉTRUSQUE.(bronze ) .Plaisance

FOIE ET PRÉDICTION DE "L’AVENIR"