Les insuffisants rénaux, des patients comme les autres ?

des patients comme les autres ? Les insuffisants rénaux,

Dr Vincent Bourquin - service de néphrologie - http://nephroblog.org

oui, mais non !

Nous allons voir

1.1.1: CKD is defined as

abnormalities of kidney structure or function, present for

> 3 months, with implications for

health. (Not Graded)

comment classercomment prévenir

comment aider

1.1.1: CKD is defined as

abnormalities of kidney structure or function, present for

> 3 months, with implications for

health. (Not Graded)

comment classer

Tout commence par un dosage de la créatinine…

Mr Walter White, “Walt” est vu aux urgences de Cité générations pour une

« mauvaise chute » !

La prise de sang montre quela créatinine est à 196 µmol/l

S’agit-il d’une insuffisance rénale chronique ou aiguë ?

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

1.1.1: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for

> 3 months, with implications for health. (Not Graded)

Criteria for CKD (either of the following present for > 3 months)

Marker of kidney damage (one or more)

Albuminuria (> 3 mg/mmol)Urine sediment abnormalitiesElectrolytes or other abnormalities due to tubular disordersAbnormalities detected by histologyStructural abnormalities detected by imagingHistory of kidney transplantation

Decrease GFR GFR < 60 ml/min/1.73 m2

Vous retrouvez sur Mediway que la créatinine était à 180 µmol/l il y a 4 mois.

Il a une insuffisance rénale chronique.

Comment classer cette insuffisance rénale chronique ?

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

1.2.1: We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B)

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

I. Cause

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

1.2.2: Assign cause of CKD based on presence or absence of systemic disease and the location

within the kidney of observed or presumed pathologic-anatomic findings.

(Not Graded)

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Walt a un cancer du poumon à un stade avancé.

Causes Percent of CasesDiabetes mellitus 44.9Hypertension 27.2Glomerulonephritis 8.2Chronic interstitial nephritis or obstruction 3.6Hereditary or cystic disease 3.1Secondary glomerulonephritis or vasculitis 2.1Neoplasms or plasma-cell dyscrasias 2.1Miscellaneous conditions 4.6Uncertain or unrecoded cause 5.2

Major Causes of Chronic Kidney Disease

Source: Abboud et coll. N Engl J Med 2010

II. Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

1.2.3: Assign GFR categories as follows. (Not Graded)

GFR category GFR (ml/min/1.73 m2) TermsG1 ≥ 90 Normal or highG2 60-89 Mildly decreased G3a 45-59 Mildly to moderately decreasedG3b 30-44 Moderately to severely decreasedG4 15-29 Severely decreasedG5 < 15 Kidney failure

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Comment calculer le DFGe

0

2250

4500

6750

9000

Cockcroft-Gault MDRD CKD-EPI

19991976 2009

Les différentes équations

Source: Levey et coll. Ann Intern Med 2009

A new equation to estimated glomerular filtration rate

“The CKD-EPI creatinine equation is more accurate than the MDRD Study equation and could replace it for routine clinical use.”

8254 participants in 10 studies (development) and 3896 participants in 16 studies (validation)

Walt a un débit de filtration glomérulaire estimé à 32 ml/min/1.73 m2,

soit une IRC de stade G3b

III. Albuminurie

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

1.2.3: Assign albuminuria as follows. (Not Graded)

Category Albumin to Creatinine Ratio (ACR) Termsmg/24 hours mg/mmol

A1 < 30 < 3 Normal to mildly increasedA2 30-300 3-30 Moderately increasedA3 > 300 > 30 Severely increased

300

Rapport albumine/protéine (mg/mmol)

303

Walt a un rapport albumine sur créatinine à 136.3 mg/mmol, soit une IRC de stade G3bA3

Est-ce que cela a un intérêt ou est-ce simplement de la

botanique ?

A1 A2 A3

G1

G2

G3a

G3b

G4

G5

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

Risk of progression by intensity of coloring

A1 A2 A3

G1 Monitor Refer*

G2 Monitor Refer*

G3a Monitor Monitor Refer

G3b Monitor Monitor Refer

G4 Refer* Refer* Refer

G5 Refer Refer Refer

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

Referral decision making by GFR and albuminuria

A1 A2 A3

G1 1 if CKD 1 2

G2 1 if CKD 1 2

G3a 1 2 3

G3b 2 3 3

G4 3 3 4+

G5 4+ 4+ 4+

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

Guide to Frequency of Monitoring (number of times per year)

A1 A2 A3

G1 38.43 2.08 0.26 40.77

G2 51.56 3.04 0.16 54.76

G3a 3.35 0.47 0.05 3.87

G3b 0.29 0.14 0.02 0.45

G4 0.05 0.02 0.03 0.1

G5 0 0.02 0.03 0.05

93.68 5.77 0.55 100

Source: Ponte et coll. Nephrol Dial Transplant 2013

Prevalence of CKD stages (CKD-EPI) in Switzerland (CoLaus)

1.1.1: CKD is defined as

abnormalities of kidney structure or function, present for

> 3 months, with implications for

health. (Not Graded)

comment prévenir

Progression de l’insuffisance rénale chronique

Tout d’abord, il faut traiter

Facteurs de risque CV

2014 Evidence-Based Guideline for the

Management of High Blood Pressure in Adults

Report From the Panel Members Appointedto the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James et coll. JAMA 2014

Recommendation 4In the population aged >18 years with chronic kidney disease

(CKD), initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP >140 mmHg or DBP >90 mmHg and treat to goal SBP <140 mmHg and goal DBP

<90 mmHg.[Expert Opinion - Grade E]

James et coll. JAMA 2014

Recommendation 8In the population aged >18 years with CKD, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension

regardless of race or diabetes status[Moderate recommendation - Grade B]

James et coll. JAMA 2014

Recommendation 9The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the

initial drug or add a second drug from one of the classes in the recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, ARB). The clinician should continue to assess BP and adjust the

treatment regimen until goal BP si reached. If goal BP cannot be reached with 2 drugs, add and titrate a third drug from the list provided. Do not use an ACEI and an ARB together in the same patient. If goal BP cannot reached using only the drugs in recommendation 6

because of a contraindication or the need to use more than three drugs to reach goal BP, antihypertensive drugs from other classes can be used. Referral to a hypertension specialist

may be indicated for patients in whom goal BP cannot be attained using the above strategy or for the management of complicated patients for whom additional clinical consultation is

needed[Expert Opinion - Grade E]

James et coll. JAMA 2014

Walter est sous traitement de VASCORD HCT 20/5/12.5 mg

Et surtout

Source: Swiss Medical Forum 2015; 15(11): 251

Une règle simple mais souvent négligée est celle selon laquelle des reins antérieurement

endommagés sont considérablement plus vulnérables aux agents nocifs que des reins sains

Les « second hits » et leur prévention

Primum non nocereErrare humanum est, perseverare diabolicum

Source: Swiss Medical Forum 2015; 15(11): 251

« Une règle simple mais souvent négligée est celle selon laquelle des reins antérieurement

endommagés sont considérablement plus vulnérables aux agents nocifs que des reins

sains. »

Les « second hits » et leur prévention

Eviter (AINS, contraste iodé, préparation colique au phosphate, hypovolémie…)

Eduquer(Nutrition, médicaments…)

Adapter (Médicaments, mais aussi phytothérapies, nutrition… )

Walt me dit que le COLOPHOS, je peux me le mettre où je pense…

1.1.1: CKD is defined as

abnormalities of kidney structure or function, present for

> 3 months, with implications for

health. (Not Graded)

comment aider

Complications de l’insuffisance rénale chronique

AnémieHyperkaliémie

Acidose métaboliqueHyperparathyroïdisme

secondaireSurcharge hydro-sodée

Anémie

L’anémie rénale a été décrite pour la première fois par Richard Bright dans ses

observations des néphrites.“...after a time the healthy colour of the contenance

fades”

En 1836,

Source: Bright R Guy’s Hosp Rep 1836 1789-1858

Erythropoïétine

Elle est synthétisée par le rein. C’est une hormone de nature glycoprotéique fortement

glycosylée (40%). L’EPO circulante comporte 165 acides aminés.

Son poids moléculaire est de 30.4 kDa. Sa synthèse est codée par un gène unique localisé sur le bras

long du chromosome 7. Elle est synthétisée par les cellules interstitielles des

capillaires péritubulaires du rein.

Source: Lombardero et coll. Pathobiology 2011

Erythropoïétine

Synthèse régulée par niveau d’oxygénation rénale (HIF). Demi-vie est de 5 heures.

Taux plasmatiques moyens de 5 à 30 UI/l quelque soit l’âge et le sexe.EPO agit en se fixant sur récepteurs spécifiques (EPO-R).

Lors de cette fixation, l’érythropoïétine est consommée.

Source: Lombardero et coll. Pathobiology 2011

L’EPO augmente quand l’hématocrite baisse, sauf...10’000

1’000

100

10

10 20 40 60

Hématocrite

EPO

(U

I/L)

Normal

Anémies

Urémie

↑EPO

Les facteurs induits par l’hypoxie (ou HIF pour Hypoxia Inducible Factors)

sont des protéines agissant comme facteurs de transcription dans tous les tissus régulés

par l’absence d’oxygène. HIF-1 est le complexe le plus actif de la famille. Il a été découvert en 1992. Il est rapidement dégradé en normoxie, par

contre, lors d’hypoxie il devient plus stable et par une cascade de réaction va stimuler la

production d’EPO

Source: Semanza et coll. Mol Cell Biol 1992

Comment l’EPO augmente?

HIF rapidement dégradé en normoxie

EPO endocrine feedback loop

Action non-érythropoïétique de l’EPO

Induction of angiogenesis

Le 2 décembre 1985, Eschbach et coll. administrent la première dose d’EPO humaine recombinante (rHuEPO) à une patiente

de 18 ans en hémodialyse à Seattle. La dose est de 2.5 U/kg et l’hématocrite ne montra pas.

Une dose de 15 U/kg 3x par semaine est ensuite donnée à un autre patient en HD et une réponse positive est observée avec

l’hématocrite qui passe de 15% à 25%.

Dès 1989, des études montrent la remarquable efficacité de la rHuEPO chez les patients en dialyse.

Source: Eschbach et coll. Ann Intern Med 1989

cela marche!

Diagnostic d’une anémie normocytaireBilan minimum

Formule sanguine complèteréticulocyte

ferritinevitamine B12folate (B9)

TSHLDH, bilirubine, haptoglobine

Source: Bross et coll. Am Fam Physician 2010

Diagnostic d’exclusion

Faut-il traiter l’anémie rénale?

Amélioration de la qualité de vie.

Amélioration de la capacité à l’effort

Diminution de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire

Régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche.

Source: Cherpillod et coll. Rev Med Suisse 2004

Delano et coll. Am J Kidney Dis 1989 (37 patients)

Locatelli et coll. Nephrol Dial Transplant 2004 (DOPPS, 4591 patients)

Amann et coll. Kidney Int Suppl. 1998

oui, parce que...

Différents types de rHuEPO

Epoétine alpha (Eprex®) et bêta (Recormon®): teneur plus élevée en molécules d’acide sialique (9 à 14) qui permet une plus longue demi-vie que l’EPO humaine (8.5 heures). 1e générationDarbépoïétine alpha (Aranesp®): présence de 22 molécules d’acide sialique qui lui confère une meilleure stabilité et une

demi-vie encore plus longue (25.3 heures). 2e générationMéthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta (Mircera®):

connection avec polyéthylène glycol (PEG) augmente la demi-vie (6x darbépoïétine et 20x époétine). 3e génération

Source: Cherpillod et coll. Rev Med Suisse 2004

avec quoi traiter?

Tout d’abord:

Donner des vitamines: B12 et B9

Corriger dysthyroïdie Traiter l’étiologie: hémolyse, MM...

Investiguer: syndrome inflammatoire...

Exclure une spoliation: OGD, coloscopie, examen gynéco...

Donner du fer: but ferritine entre 200-500 et TSAT > 0.2

ne pas oublier de corriger le bilan martial!

Walt reçoit régulièrement des perfusions de FERINJECT et est sous ARANESP 40 mcg par

mois SC

Hyperkaliémie

Source: Csaba et coll. Nat Rev Nephrol 2014

Mechanisms contributing to the development of hyperkaliemia

Chronic management of hyperkalaemia usually starts by identifying and eliminating

correctable causes, such as a high potassium intake, hyperkalaemia-inducing medications or

metabolic acidosis. Effective interventions include dietary education and a review of

prescribed, over-the-counter medications. In addition, kaliuretic diuretics and sodium

bicarbonate can be administered.Source: Csaba et coll. Nat Rev Nephrol 2014

Et si tout cela ne suffit pas, alors on donne du Résonium !

Walt fait attention à ce qu’il mange pour les apports en potassium et me dit que le

RESONIUM…

Hyperparathyroïdisme secondaire

En cas d’insuffisance rénale chronique, le phosphore est augmenté, le calcium est

abaissé et la parathormone est augmentée

Source: Csaba et coll. Nat Rev Nephrol 2014

! 79

! 80

Phosphate sérique < 1.8 mmol/lRestriction alimentaire en phosphate entre 800 et 1000 mg par jour

Calcium corrigé pour l’albumine dans la normePrise quotidienne maximum de calcium élémentaire de 1500 mg

Parathormone sérique entre 15 et 30 pmol/l voire 60 pmol/lVitamine D native > 50 nmol/l

Bicarbonate veineux > 22 mmol/l

Walt prend du CARBONATE de CALCIUM 500 mg avec chaque repas et des gouttes de

VIDE 3

Acidose métabolique

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Source: Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14

3.4.1: We suggest that in people with CKD and serum bicarbonate concentration < 22 mmol/l treatment with oral bicarbonate supplementation be given to maintain serum bicarbonate within the normal range,

unless contrindicated. (2B)

Selected Adverse Effects of Chronic Metabolic Acidosis in CKD and Evidence for Alkali Therapy

Adverse effect Evidence for Alkali Therapy

Bone disease Enhance bone resorption and impairs bone formation

Reduces calcium loss in non-dialysis dependent CKD; has benefit in children with RTA, posmenopausal women with normal kidney function, and dialysis patients

Protein metabolismDecrease albumin synthesis, increase muscle proteolysis, and cause negative nitrogen balance

Decrease protein degradation and may increase albumin concentration; the data are conflicting in dialysis patients

Muscle mass May contribue to muscle wastingMay increase muscle mass and improve function

Kidney functionCould contribue to the progression of CKD

May slow the progression to kidney failure and development of ESRD

Source: Chen et coll. Am J Kidney Dis 2013

Quels traitements

Eaux alcalines

Eaux alcalines

Bicarbonate de sodium

carbonate de calcium

acétate de calcium

Renvela

Nep

hrot

rans

Walt prend du CARBONATE de CALCIUM 500 mg avec chaque repas et boit de la BADOIT

Surcharge hydro-sodée

Dr Vincent Bourquin

Merci de votre attention