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drenagem
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O Sistema Linftico
O sistema linftico faz parte da defesa natural do organismo contra infeces. composto
por inmeros gnglios linfticos, conectados entre si pelos vasos (canais) linfticos.
Os gnglios linfticos esto situados no pescoo, axilas e virilha. Internamente, so
encontrados principalmente no trax (mediastino) e abdome. As amdalas, o fgado e o bao
tambm fazem parte do sistema linftico.
Os vasos linfticos transportam um fluido claro chamado linfa, que circula pelo corpo e
contm clulas chamadas linfcitos. Essas clulas atuam como defesa contra infeces. Os
gnglios linfticos funcionam como filtros, retirando da circulao restos de clulas que
passam por eles. Se, por exemplo, voc tem dor de garganta, poder notar que os gnglios do
seu pescoo podero estar aumentados. Isso um sinal de que seu organismo est combatendo a
infeco.
Por motivos ainda desconhecidos, em algum momento os linfcitos agrupados nos gnglios
linfticos comeam a multiplicar-se e crescer de forma desordenada. Como resultado dessa
desordem, haver um excesso de produo desse tecido, dando origem a um tipo de cncer
denominado linfoma. O linfoma se inicia a partir de linfcitos anormais. Eles podem se
espalhar por meio do sistema linftico por muitas reas do organismo e circular no sangue.
Gnglios Linfticos
So glndulas do tamanho de um gro de feijo que podem ser encontradas em todo o corpo.
Acumulam-se em certas reas como pescoo, axilas, peito, abdome e virilha.
Linfcitos
So tipos de glbulos brancos. Acumula-se nos gnglios linfticos.
Vasos Linfticos
Conectam os gnglios. Contm linfa, um fluido que transporta os linfcitos.
Outros rgos do corpo que integram o sistema linftico
Amdalas
Bao
Medula ssea (a poro interna macia dos ossos)
Intestinos
Pele
O que Linfoma?
Linfomas so cnceres que se iniciam a partir da transformao de um linfcito no sistema
linftico. O prefixo linfo indica sua origem a partir da transformao de um linfcito, e
o sufixo oma derivado da palavra grega que significa tumor. Os linfomas o so
resultado de um dano ao DNA de uma clula precursora de um linfcito, isto , uma clula que
ir se transformar em linfcito. Esse dano ao DNA ocorre aps o nascimento e representa,
portanto, uma doena adquirida e no hereditria. Essa alterao ou mutao do DNA do
linfcito gera uma transformao maligna: resulta no crescimento descontrolado e excessivo
dos linfcitos, que se multiplicam sem controle. O acmulo dessas clulas resulta em massas
tumorais inicialmente nos linfonodos (gnglios linfticos), mas com a evoluo da doena
pode acometer outras regies do corpo.
Os linfomas geralmente tm incio nos linfonodos (gnglios linfticos). Por essa razo o
linfoma pode se desenvolver em qualquer dos linfonodos contidos e distribudos nas diversas
regies do corpo: perifricos ou profundos (no trax e abdome). Em alguns casos, os linfomas
podem envolver a medula ssea, bem como outros rgos tais como sistema nervoso central,
testculos, pele, entre outros.
Causas e fatores de risco:
A incidncia anual de linfomas praticamente dobrou nos ltimos 35 anos. No se sabe ao certo
quais so as razes para esse aumento. Verifica-se um aumento aparente de incidncia do
linfoma em comunidades predominantemente agrcolas. Estudos associam componentes especficos
de herbicidas e pesticidas ocorrncia do linfoma, porm, em termos quantitativos, a
contribuio de tais agentes para o aumento da freqncia do mesmo ainda no foi definida.
Indivduos infectados pelos vrus HTLV ou pelo vrus HIV apresentam maior risco de
desenvolver linfoma. H casos ocasionais de manifestaes concentradas em uma famlia,
similarmente ao que se verifica em outros tipos de cncer. Verifica-se um aumento na
incidncia de linfoma em irmos de pacientes que apresentam a doena. Entretanto, a imensa
maioria dos casos da doena ocorre em indivduos sem fatores de risco identificveis e a
maioria das pessoas com supostos fatores de risco nunca contraem a doena.
A incidncia do linfoma de Hodgkin atinge um pico de 5 a 6 casos/100.000 indivduos em torno
de 20 anos de idade. Essa taxa cai para menos da metade na meia idade e volta a aumentar em
freqncia em indivduos mais idosos. Esse padro difere entre grupos tnicos. O linfoma de
Hodgkin ocorre mais freqentemente em indivduos mais jovens (de 10 a 40 anos) de
descendncia europia, do que naqueles de descendncia africana, asitica ou hispnica.
A incidncia do linfoma no-Hodgkin aumenta progressivamente com a idade. Em torno de 4
casos/100.000 indivduos ocorrem aos 20 anos de idade. A taxa de incidncia aumenta 10
vezes, passando para 40 casos/100.000 indivduos com 60 anos e mais de 20 vezes, chegando a
80 casos/100.000 indivduos aps os 75 anos de idade.
Fatores que influenciam o tratamento
1) Tipo de Linfoma - Trinta ou mais subtipos de linfomas especficos foram categorizados.
Para simplificar a classificao, so agrupados de acordo com a velocidade mdia de
crescimento e progresso do linfoma: muito lentamente (baixo grau) ou muito rapidamente
(alto grau ou agressivo) e em relao ao padro predominante microscpico do linfonodo
biopsiado em relao aos lifcitos: T ou B. Graas ao conhecimento da maneira pela qual os
tipos especficos de linfoma progridem, lenta ou rapidamente, bem como o tipo celular
predominante, o tratamento escolhido aquele com maior chance de cura.
2) Estdios da doena (determinao de sua extenso) Aps a confirmao do diagnstico, a
extenso da doena deve ser determinada. Isso denominado estdio ou estadiamento. Tcnicas
de imagem, como a ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada, so utilizadas para
procurar linfonodos que podem estar aumentados em trax ou abdome. Uma puno da medula
ssea denominada mielograma realizada para determinar se h presena de clulas do linfoma
naquele territrio.
Uma puno lombar e/ou a obteno de imagem do crebro ou da coluna vertebral pode ser
requerida em casos em que o tipo de linfoma ou os sintomas do paciente sugerem que o sistema
nervoso central (crebro ou medula espinhal) possa estar afetado. Aps a realizao de todos
os exames, o mdico determina quais so as reas envolvidas pela doena e determina o tipo e
a durao do tratamento.
O linfoma no-Hodgkin classificado em 4 estdios:
Estdio I
Quando h envolvimento de um grupo de gnglios linfticos em uma rea restrita do corpo, ou
quando um nico rgo ou local afetado sem o envolvimento de gnglios linfticos.
Estdio II
Quando h envolvimento de mais de um grupo de gnglios linfticos, acima ou abaixo do
diafragma, ou quando est afetado um nico rgo ou local com gnglios linfticos adjacentes
do mesmo lado do diafragma.
Estdio III
Quando h envolvimento de gnglios linfticos, vrias localizaes, podendo ser no mesmo
lado do diafragma. Quando h envolvimento de gnglios do mediastino (dentro do trax).
Estdio IV
Quando esto afetados alm dos gnglios outros rgos no considerados gnglios denominados
extranodais como medula ssea, osso, coluna vertebral, sistema nervoso central.
3) Tipo de clulas - O tipo de clulas do linfoma (relacionadas s clulas T, B ou NK) pode
fornecer ao mdico a escolha do tratamento a ser utilizado. Essa classificao celular
feita por meio de imunohistoqumica realizada pelo patologista. As tcnicas de diagnstico
molecular (citogentica) definem translocaes especficas das clulas doentes.
A agressividade do linfoma bem como a resposta ao tratamento definida a partir da
determinao do tipo celular da doena.
4) Envolvimento extranodal - A abordagem teraputica geralmente afetada quando h
envolvimento de rgos externos aos linfonodos. Se o Sistema Nervoso Central, fgado ou
ossos estiverem envolvidos, por exemplo, a abordagem teraputica deve levar em considerao
essas reas externas aos linfonodos.
5) Idade - A idade avanada do paciente (mais de 60 anos) e as condies mdicas
coexistentes so tambm importantes pontos a serem considerados.
6) Sintomas associados - A presena de reaes ao linfoma tambm define a abordagem
teraputica. Fatores como febre, suor exagerado e perda de peso de mais de 10% do peso
corporal, podem definir o tipo de tratamento a ser escolhido pelo mdico.
Objetivos do Tratamento
O objetivo do tratamento a destruio das clulas malignas, induzindo remisso completa,
ou seja, o desaparecimento de todas as evidncias da doena.
A remisso atingida na grande maioria dos pacientes, por essa razo uma doena com altas
chances de cura. A quimioterapia o principal tratamento utilizado para a cura dos
pacientes portadores de linfoma no-hodgkin.
Nos linfomas denominados indolentes, isto , de crescimento muito lento, o tratamento de
escolha para manter a doena controlada por muitos anos, e o paciente pode permanecer com
uma boa qualidade de vida.
O perodo de tratamento pode ser longo, mas a maior parte da terapia administrada em
regimes ambulatoriais: o paciente visita periodicamente o mdico e recebe as medicaes no
ambulatrio e retorna para casa e suas atividades rotineiras.
Se houver febre ou outros sintomas de infeco, no entanto, pode ser necessria a
hospitalizao para administrao de antibiticos.
Diferente do linfoma de Hodgkin, a radioterapia utilizada com menos freqncia como nica
ou principal terapia para os linfomas no-Hodgkin. Ela pode, no entanto, ser uma forma de
tratamento auxiliar muito importante em alguns casos.
Alm dos tratamentos citados, a imunoterapia e o transplante de clulas-tronco
hematopoticas podem tambm ser opes de tratamento do linfoma no-Hodgkin.
Recidiva
A recidiva (reincidncia) do linfoma, meses ou anos aps o tratamento, pode ocorrer em
alguns pacientes. Nesses casos, um tratamento adicional freqentemente bem sucedido no
restabelecimento da remisso. Existem tantas drogas e abordagens diferentes para o
tratamento do linfoma que o mdico possui muitas possibilidades teraputicas para oferecer
ao paciente que mesmo aps recidiva pode ser curado. Se a recidiva ocorrer muito tempo aps
o tratamento, os mesmos quimioterpicos ou agentes similares podem ser efetivos. Em outros
casos novas abordagens podem ser utilizadas.
Efeitos Colaterais do Tratamento
Os efeitos colaterais dependem de vrios fatores: da intensidade, da combinao e do tipo de
quimioterapia, da localizao da radioterapia, da idade do paciente e de condies mdicas
coexistentes (por exemplo, diabetes mellitus e doenas renais).
Os principais efeitos colaterais durante o tratamento so:
1.Diminuio da formao das clulas do sangue: baixas contagens de clulas sangneas podem
ocorrer em pacientes tratados com quimioterapia, levando a anemia, neutropenia (queda dos
glbulos brancos) e plaquetopenia (queda no nmero de plaquetas que tem como principal
funo a coagulao do sangue).
Transfuses de sangue e plaquetas podem ser necessrias para esses pacientes. Se a
diminuio do nmero de glbulos brancos for severa e prolongada, h maior risco de
infeco, requerendo tratamento com antibiticos.
Algumas vezes, as doses da quimioterapia ou o intervalo entre os ciclos quimioterpicos
precisam ser alterados para permitir que as clulas sangneas do paciente se recuperem dos
efeitos do tratamento.
2. Efeitos orais e gastrointestinais: feridas na boca, nusea, vmitos, diarria,
constipao intestinal.
3. Efeitos renais e urolgicos: irritao da bexiga e sangue na urina, alterao na funo
renal.
4. Outros efeitos: fadiga, erupes na pele, perda de cabelo, fraqueza, sensaes de
formigamento nas mos e ps e outros efeitos. Esses efeitos dependem do tipo de medicao,
da dose utilizada e da suscetibilidade do paciente.
Embora tal quadro parea desanimador, a maioria dos pacientes apresenta poucos efeitos
colaterais srios. Quando os efeitos colaterais ocorrem, costumam ser de curta durao e
desaparecem 2 a 3 dias aps a infuso da quimioterapia.
Nos ltimos anos, novas drogas aumentaram as possibilidades de controle dos efeitos
colaterais como nuseas e vmitos, que podem ser muito desagradveis para alguns pacientes.
Na maioria dos casos os benefcios do tratamento, ou seja, a remisso e a grande
possibilidade de cura, compensam os riscos, o desconforto e o incmodo.
Por essa razo converse sempre com seu mdico a respeito do tratamento, efeitos colaterais e
chances de cura.
H tambm na maioria dos servios que tratam pacientes portadores de cncer, uma equipe
multidisciplinar composta de enfermeira, psicloga, assistente social, nutricionista, que
tambm podem sempre auxiliar o paciente durante seu tratamento.
Os efeitos colaterais aps tratamento:
1. Perda da Fertilidade: os pacientes podem ter a fertilidade diminuda aps o tratamento. O
risco de infertilidade varia de acordo com a natureza do tratamento, dependendo do tipo e
quantidade de quimioterapia e da idade. Homens com risco de infertilidade podem considerar a
utilizao de bancos de esperma. Mulheres que apresentam problemas nos ovrios aps o
tratamento apresentam menopausa precoce e necessitam de terapia de reposio hormonal.
Quando uma criana gerada aps um dos parceiros ou ambos tiverem recebido tratamento
contra o cncer, a incidncia de aborto e as doenas que os filhos apresentam, inclusive o
cncer, so idnticas aquelas geradas de casais que no receberam esse tipo de tratamento.
2. Existe um risco aumentado de cncer secundrio em pacientes tratados dos linfomas de
Hogdkin e no - Hogdkin. A exposio quimioterapia tem sido associada com um aumento da
incidncia da leucemia mielide aguda.
Aspectos Emocionais
O diagnstico de linfoma pode provocar uma resposta emocional profunda aos pacientes,
membros de sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns.
O no entendimento do que est acontecendo, o desconhecido, o que acontecer a seguir, so
temas que os pacientes devem discutir a fundo e freqentemente com suas famlias, mdicos e
enfermeiras. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, nos
negcios ou na interao com a famlia e os amigos. Explicaes abrangentes, abordando
perspectivas de remisso e planos de tratamento, podem trazer alvio em termos emocionais,
auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de
recuperao.
Membros da famlia ou entes queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de
mtodos alternativos de tratamento. melhor conversar diretamente com o mdico a respeito
de todas as dvidas em relao ao tratamento. Os problemas e reaes devem ser discutidos
com os profissionais de sade, que compreendem a complexidade das emoes e as necessidades
especiais daqueles que convivem com o linfoma.
Linfoma de Hodgkin
O termo utilizado para descrever essa doena tem contexto histrico. O linfoma de Hodgkin
foi assim chamado devido descrio de vrios casos em 1832 por Thomas Hodgkin, os quais
foram reconhecidos como uma nova condio maligna que envolve os linfonodos. Foi
aproximadamente 40 anos mais tarde que um novo conceito de linfoma (originalmente denominado
linfossarcoma), diferente do linfoma de Hodgkin, foi proposto por Virchow, Conheim e
Billroth, trs proeminentes mdicos do final do sculo XIX.
Os pacientes com linfoma de Hodgkin, apresentam clulas caractersticas denominadas: clulas
de Reed-Sternberg.
O linfoma de Hodgkin geralmente se dissemina de uma cadeia para outra de maneira ordenada
por meio dos vasos linfticos, chagando aos gnglios linfticos (conforme mostra a figura
acima).
Sintomas
O sintoma inicial mais comum do linfoma de Hodgkin um aumento indolor dos linfonodos no
pescoo, poro superior do peito, interior do peito, axilas, abdome ou virilha. O
envolvimento de linfonodos em outros locais ocorre com menor freqncia. Outros sintomas
incluem febre, suor, principalmente noite, perda de peso e coceira. possvel que os
pacientes sintam dor nos linfonodos aps a ingesto de lcool, um achado incomum, porm,
caracterstico do linfoma de Hodgkin. Pode tambm ocorrer um aumento do bao.
O mdico, aps um histrico e exame fsico do paciente, se suspeitar da doena, poder
solicitar alguns exames para confirmar a suspeita desse diagnstico. Essas tcnicas podem
revelar linfonodos aumentados no peito, no abdome ou em ambos. Massas tumoriais podem
ocorrer fora dos linfonodos nos pulmes, ossos ou outros tecidos.
Diagnstico
Os passos tomados para se determinar a presena e a extenso do linfoma de Hodgkin so
importantes para o diagnstico e para a avaliao da abordagem teraputica. O diagnstico
definitivo do linfoma de Hodgkin requer bipsia de um linfonodo envolvido ou de outro local
acometido pelo tumor. A avaliao da bipsia denomina-se: antomo-patolgico e aps a
avaliao do patologista, podemos ter a certeza do diagnstico da doena.
Para definir a extenso da doena so necessrios vrios exames que os oncologistas
denominam estadiamento. Estes exames definem a localizao e a distribuio dos linfonodos
aumentados, bem como um possvel envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos.
Na maioria dos casos, estes procedimentos incluem tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica. As informaes reunidas a partir desses estudos permitem que o estdio da
doena do paciente seja determinado, conforme segue abaixo:
Estdio I representa o envolvimento de um nico grupo de linfonodos.
Estdio II indica o envolvimento de dois ou trs grupos vizinhos de linfonodos, do mesmo
lado do diafragma (msculo que divide o trax e o abdome).
Estdio III representa o envolvimento de vrios grupos de linfonodos acima e abaixo do
diafragma (msculo que divide o trax e o abdome).
Estdio IV significa que h o envolvimento disseminado para outros rgos, como pulmes,
fgado e ossos.
Os quatro estdios do linfoma de Hodgkin podem ser ainda divididos em categorias A e B.
A categoria A indica a ausncia de febre, suor exagerado e perda de peso. Pacientes que
apresentam esses sintomas pertencem categoria B. Por exemplo, o estdio IIB indica que o
paciente possui dois grupos vizinhos de linfonodos atingidos pela doena e apresenta febre,
suor exagerado e perda de peso.
A extenso da doena e a presena dos sintomas determinam o tratamento a ser seguido,
denominado pelos oncologistas de protocolo. O tratamento da doena envolve quimioterapia e
radioterapia, que podem ser mais ou menos extensas de acordo com o estdio da doena.
Tratamento
Os passos tomados para se determinar a presena e a extenso do linfoma de Hodgkin so
importantes para o diagnstico e para a avaliao da abordagem teraputica. O diagnstico
definitivo do linfoma de Hodgkin requer bipsia de um linfonodo envolvido ou de outro local
acometido pelo tumor. A avaliao da bipsia denomina-se: antomo-patolgico e aps a
avaliao do patologista, podemos ter a certeza do diagnstico da doena.
Para definir a extenso da doena so necessrios vrios exames que os oncologistas
denominam estadiamento. Estes exames definem a localizao e a distribuio dos linfonodos
aumentados, bem como um possvel envolvimento de outros rgos alm dos linfonodos.
O objetivo do tratamento a cura do paciente. O protocolo utilizado de acordo com o estdio
da doena estudado para que o paciente alcance a cura. A quimioterapia utilizada em
conjunto com a radioterapia.
Radioterapia: a radiao gerada por aparelhos especiais que produzem raios de alta energia
capazes de matar as clulas tumorais. A proteo dos rgos no envolvidos, como os pulmes
e o fgado, minimiza os efeitos colaterais. Alm disso, melhorias contnuas dos dispositivos
que geram a radiao permitem focar mais precisamente as reas a serem tratadas. Ela
geralmente feita em grandes reas delimitadas, denominada campos. Os campos so definidos de
forma que tanto os linfonodos doentes como os vizinhos sejam tratados. Esses campos so
denominados manto para designar o pescoo e o peito; abdominal quando se referem
poro inferior do peito e superior do abdome; e plvico quando se referem poro
inferior do abdome e a virilha.
Quimioterapia: um conjunto de drogas que so escolhidas e utilizadas para que haja maior
destruio das clulas doentes visando maior ndice de cura ao paciente. Como dito
anteriormente, o protocolo utilizado depende do estdio da doena.
Prognstico
A eficcia da terapia depende da idade do paciente e da extenso (estdio) da doena. Uma
grande proporo dos pacientes se cura aps o tratamento inicial. Para aquela pequena
porcentagem que apresenta recidiva da doena, um segundo tratamento com radioterapia ou
quimioterapia geralmente bem-sucedido. Esses pacientes podem se curar ou apresentar longos
perodos sem a doena aps o segundo tratamento.
Em pacientes com evidncia de doena progressiva, o uso de infuses de clulas-tronco da
medula ssea autloga (transplante autlogo de medula ssea) permite a aplicao de
quimioterapia mais intensiva com re-infuso da medula ssea, podendo curar a doena.
Mais de 75% dos pacientes com diagnstico de linfoma de Hodgkin podem ser curados por meio
das abordagens atuais de tratamento.
Uma das caractersticas importantes do linfoma de Hodgkin o comprometimento do
funcionamento do sistema imunolgico. As clulas do sistema imunolgico, principalmente os
linfcitos T, no reagem normalmente. Isso pode fazer com que os pacientes se tornem
suscetveis a certos tipos de infeco. Os efeitos da radioterapia e da quimioterapia podem
aumentar essa suscetibilidade, j que esses tratamentos colaboram para a supresso do
sistema imunolgico.
As melhorias no tratamento do linfoma de Hodgkin, a maior conscincia em relao ao risco de
doenas infecciosas e uma melhor terapia antimicrobiana disponvel tornaram as complicaes
infecciosas menos problemticas para os pacientes. A funo imunolgica dos pacientes
costuma melhorar aps a cura, fazendo com que o risco de complicaes infecciosas graves ou
pouco comuns diminua durante o perodo ps-tratamento.
Linfoma no-Hodgkin
Existem trinta ou mais subtipos de linfomas especficos, mas para simplificar a
classificao muitos oncologistas agrupam os vrios subtipos de acordo com a velocidade
mdia de crescimento e progresso do linfoma: muito lentamente (baixo grau) ou muito
rapidamente (alto grau ou agressivo). Graas ao conhecimento da maneira pela qual os tipos
especficos de linfoma progridem, pode-se determinar a possibilidade de progresso lenta ou
rpida e os tipos de terapia necessrios a esses subtipos.
A classificao dos tipos especficos de linfoma leva em considerao o padro da bipsia do
linfonodo feita ao microscpio e o tipo celular predominante dos linfcitos (T ou B).
Sinais e Sintomas Comuns
Muitos pacientes costumam notar linfonodos aumentados no pescoo, axilas ou virilha. Esse
aumento dos linfonodos menos freqente prximo s orelhas, cotovelo, na garganta ou
prximo s amdalas.
Raramente, a doena pode se iniciar em outro local, como ossos, pulmes ou pele. Nesses
casos, os pacientes costumam apresentar sintomas referentes ao envolvimento local, como dor
ssea, tosse, dor no peito, erupes ou ndulos na pele.
Os pacienteS podem tambm apresentar sintomas inespecficos como febre, calafrios, suor
exagerado (principalmente noite), fadiga, perda de apetite ou perda de peso e durante o
exame mdico, pode ser percebido o bao aumentado.
Em alguns casos, possvel que a doena seja descoberta somente durante um exame mdico de
rotina ou enquanto o paciente esteja sob tratamento de uma condio no relacionada.
Fatores de Risco
Os fatores que provocam o linfoma ainda so desconhecidos, mas h muitas pesquisas em
andamento em relao s causas dessa doena. O risco pode ser mais alto para indivduos que:
1. Apresentam, alguma doena que enfraquece seu sistema imunolgico ao nascer: denominadas
imunodeficincias congnitas ou posteriormente como a infeco pelo HIV.
2. Tomam medicamentos devido ao transplante de rgos.
3. Sejam do sexo masculino, uma vez que a incidncia do Linfoma no-Hodgkin mais comum em
homens do que em mulheres.
4. O trabalho com produtos qumicos inseticidas e herbicidas pode aumentar o risco de
linfoma no-Hodgkin.
importante salientar que muitos indivduos com linfoma no se incluem nesses grupos de
risco, e tambm que a maioria dos que se encontram nesses grupos nunca desenvolve a doena.
Diagnstico
Na maioria das vezes, linfonodos aumentados significam geralmente uma reao a uma infeco
e no so sinnimos de cncer. O mdico pode suspeitar de linfoma e encontrar linfonodos
aumentados durante um exame fsico ou um teste de diagnstico por imagem (por exemplo,
raios-X do peito) sem que haja uma explicao para o aumento, como, por exemplo, uma
infeco na regio.
O diagnstico deve ser estabelecido atravs da bipsia de um linfonodo ou de outro rgo
envolvido, como osso, pulmo, fgado ou outros tecidos.
Em alguns casos, o diagnstico pode ser feito a partir de clulas do linfoma na medula ssea
(mielograma), obtidas como parte de uma avaliao diagnstica inicial.
A bipsia do gnglio geralmente pode ser realizada sob anestesia local. Ocasionalmente uma
cirurgia do peito ou do abdome pode ser utilizada para o diagnstico. A bipsia cirrgica
requer anestesia geral. No entanto, abordagens mais recentes utilizando a laparoscopia
permitem que sejam feitas bipsias no interior de cavidades do corpo, sem grandes incises e
manipulaes.
Aps a bipsia, o tecido preparado e examinado microscopicamente por um patologista, para
que o padro das anormalidades do tecido e o tipo de clulas envolvidas sejam analisados e a
agressividade do tumor.
O tecido da bipsia deve ser estudado por imunohistoqumica para que se obtenham evidncias
adicionais do tipo de linfoma, isto se trata-se de um linfoma do tipo T, B ou NK.
O tecido tambm pode ser estudado para verificar se anormalidades cromossmicas esto
presentes. Esse tipo de exame conhecido como citogentica.
Esses exames denomidados imunuhistoqumica e citogentica so importantes na identificao
do tipo especfico de linfoma, auxiliando na escolha do protocolo (grupo de medicamentos) a
serem utilizadas no tratamento.
Se a bipsia determinar o diagnstico de linfoma, h necessidade de avaliar a extenso da
doena, que denominamos estadiamento: radiografia de trax, ultra-som e tomografia
computadorizada do abdome, cintilografia ssea e bipsia da medula ssea realizada sob de
anestesia local, com puno no osso bacia, a fim de obter uma alquota de medula ssea para
ser examinado ao microscpio.
Tratamento
Os tratamentos utilizados no tratamento do linfoma no-Hodgkin so, geralmente,
quimioterapia e radioterapia. O paciente poder ser submetido a um ou outro, ou at mesmo
combinao dos dois tratamentos.
O plano de tratamento definido pelo seu mdico depender de vrios fatores, como seu
histrico mdico, a localizao dos gnglios aumentados, o estadiamento da doena e o seu
estado geral de sade.
Cada organismo responde ao tratamento de forma individual. Por essa razo, algumas vezes o
mdico ir propor ao paciente o tratamento denominado protocolo, que determina o tipo de
tratamento que o paciente ir receber. O diagnstico com base na bipsia e no estadiamento
fornece informaes muito importantes para o planejamento do tratamento a ser proposto pelo
mdico. O tipo especfico de linfoma (de clulas T ou B) e a localizao dos linfonodos ou
rgos envolvidos so fatores determinantes para a seleo dos medicamentos e para a durao
do tratamento.
O mdico e equipe multidisciplinar daro instrues especficas sobre cuidados a serem
tomados com o uso da quimioterapia e/ou radioterapia assim como os possveis efeitos
colaterais que podero surgir durante a terapia.
Linfoma Cutneo de clulas T
O linfoma cutneo de clulas T uma enfermidade dos linfcitos T. O linfoma cutneo de
clulas T habitualmente se desenvolve lentamente em perodos de vrios anos. Nas etapas
iniciais o paciente pode sentir coceiras na pele e apresentando reas secas e escuras.
medida que a enfermidade avana, podem aparecer tumores na pele, uma condio clnica
chamada de micose fungide.
Quanto maior a rea cutnea afetada pela enfermidade, maior a possibilidade de que a pele
seja infectada. A enfermidade pode se disseminar para os ndulos linfticos e a outros
rgos do corpo, como bao, pulmes e fgado. Quando um nmero elevado de clulas tumorais
encontrado nos linfonodos, essa condio denominada de Sndrome de Szary.
O paciente que apresenta sintomas de linfoma cutneo deve consultar um mdico para a
realizao de uma bipsia (retirada de uma parte crescida da pele para ser observada no
microscpio).
Prognstico e Tratamento
A probabilidade de recuperao e a escolha pelo tratamento ideal dependero do estgio em
que se encontra a enfermidade, na pele ou se j foi disseminada para outras partes do corpo
e seu estado de sade em geral.
Outros cnceres
Existem muitos tipos de cncer que se originam na pele. O mais comum o cncer de clulas
basais e o cncer de clulas escamosas e o chamado melanoma. O Sarcoma de Kaposi um tipo
pouco comum de cncer que ocorre com mais freqncia na pele, mas acomete comumente
pacientes com aids.
Etapas do linfoma cutneo de clulas T
Uma vez detectado o linfoma cutneo de clulas T, sero necessrios mais exames para
determinar se as clulas cancerosas j foram disseminadas para outras partes do corpo. Esse
processo conhecido como classificao por etapas. O mdico necessita saber a etapa em
que se encontra a enfermidade para planejar o tratamento adequado. Para a classificao do
linfoma cutneo de clulas T, as seguintes etapas devem ser empregadas:
- Etapa I: o linfoma afeta somente algumas partes da pele, as quais apresentam partes roxas,
secas e escamosas. Tumores no so verificados e os ndulos linfticos esto em seu tamanho
normal.
- Etapa II: pode ser verificada qualquer das seguintes situaes
- A pele apresenta partes roxas, escamosas, mas tumores ainda no so verificados. Os
ndulos linfticos esto maiores do que o normal e no contm clulas cancerosas.
- A pele apresenta tumores. Os ndulos linfticos esto normais ou maiores do que o normal e
no contm clulas cancerosas.
- Etapa III: quase toda a pele est roxa, seca e escamosa. Os ndulos linfticos esto
normais ou maiores que o normal e no apresentam clulas cancerosas.
- Etapa IV: Alm de toda a pele estar comprometida, alguma das seguintes situaes so
observadas
- Clulas cancerosas so encontradas nos ndulos linfticos.
- O cncer j est disseminado para outros rgos, como fgado e pulmo.
- Recorrente: significa que o cncer voltou aps ter sido tratado, denominamos esse aspecto
da doena de recidiva.
Tratamento do linfoma cutneo de clulas T
O tratamento pode ser utilizado com sucesso no linfoma cutneo de clulas T, dependendo do
da classificao h trs tipos de tratamentos que podem ser empregados:
- Radioterapia: uso de raios de alta energia para eliminar clulas cancerosas.
- Quimioterapia: uso de medicamentos para destruir as clulas cancerosas.
- Fototerapia: uso de luz e medicamentos especiais para fazer com que as clulas cancerosas
fiquem mais sensveis luz.
A radioterapia consiste no uso de raios de alta energia para destruir clulas cancerosas,
reduzindo o tamanho dos tumores. Para o tratamento do linfoma cutneo de clulas T,
geralmente se utilizam raios especiais de pequenas partculas chamadas eltrons, que so
aplicados em toda a pele.
A quimioterapia consiste no uso de medicamentos para destruir as clulas cancerosas.
A quimioterapia administrada pode ser sistmica, onde o medicamento entra na corrente
sangnea, viaja atravs do corpo e elimina clulas cancerosas, podendo ser administrada por
via oral, intravenosa ou intramuscular.
No linfoma cutneo de clulas T, os medicamentos quimioterpicos podem tambm ser
administrados em forma de creme ou loo, quando a doena localizada, com a aplicao
diretamente na pele, chamada de quimioterapia tpica.
A fototerapia consiste no uso de luz para eliminar as clulas cancerosas na pele. O paciente
recebe um medicamento que torna as clulas cancerosas tornem-se sensveis luz e, em
seguida, focada uma luz especial sobre as clulas cancerosas para elimin-las.
O transplante alognico de medula ssea usado na substituio da medula ssea afetada por
uma medula ssea s. O procedimento consiste na destruio da medula ssea do paciente com
doses elevadas de quimioterapia, com ou sem radioterapia. Em seguida, a medula de um doador
transplantada. O paciente recebe a medula do doador por meio de infuso endovenosa.
No transplante autlogo de medula ssea a medula ssea do paciente coletada e tratada com
medicamentos para eliminar as clulas cancerosas. Em seguida, a medula congelada e
conservada. O paciente recebe, ento, doses elevadas de quimioterapia, com ou sem
radioterapia, para destruir o restante de sua prpria medula. Aps esse procedimento, a
medula conservada descongelada e infundida no paciente substituindo, ento, sua a medula
ssea.
Linfoma Cutneo de Clulas T:
Etapa I: o tratamento pode ser um dos seguintes:
1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica.
2 Radioterapia
3 Quimioterapia tpica
4 Terapia local
5 Provas clnicas de fototerapia
6 Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica
Linfoma Cutneo de Clulas T:
Etapa II: o tratamento pode ser um dos seguintes:
1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica
2 Radioterapia
3 Quimioterapia tpica
4 Terapia local
5 Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica
Linfoma Cutneo de Clulas T:
Etapa III: o tratamento pode ser um dos seguintes:
1 Fototerapia com ou sem terapia biolgica
2 Radioterapia
3 Quimioterapia tpica
4 Terapia local
5 Quimioterapia sistmica com ou sem terapia da pele
6 Quimioterapia para micose fungide e Sndrome de Szary
7 Fotoquimioterapia extracorporal
8 - Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica
9 - Retinides
Linfoma Cutneo de Clulas T:
Etapa IV: o tratamento pode ser um dos seguintes:
1 Quimioterapia sistmica
2 Quimioterapia tpica
3 Radioterapia
4 Fototerapia com ou sem terapia biolgica
5 Quimioterapia para micose fungide e Sndrome de Szary
6 Fotoquimioterapia corporal
7 - Interferon Alfa ou Interferon Alfa combinado com terapia tpica
8 Terapia de anticorpos monoclonais
9 - Retinides
Linfoma Cutneo de Clulas T:
Recorrente: o tratamento depender de vrios fatores, incluindo o tipo de tratamento
previamente recebido. Dependendo da condio do paciente, ele poder receber qualquer
tratamentos citados anteriormente, isolados ou em combinao.
Anticorpos monoclonais no tratamento dos linfomas Julho de 2006
Dr. Carlos Chiattone
Embora enorme avano tenha ocorrido no tratamento do cncer, as diversas modalidades
teraputicas, especialmente a quimioterapia e a radioterapia, determinam efeitos colaterais
ao atingirem, alm das clulas cancerosas, as clulas normais do paciente.
Novas modalidades teraputicas tm como objetivo dirigir o tratamento mais especificamente
s clulas doentes, poupando as normais. Este tipo de estratgia chamada de terapia
dirigida ao alvo. Entre os medicamentos com este perfil esto os anticorpos monoclonais, que
so uma forma de imunoterapia. Neste caso imunoterapia passiva, pois os anticorpos so
produzidos em laboratrio e no pelo paciente.
A idia de usar anticorpos contra clulas neoplsicas j era aventada h mais de um sculo
atrs, quando Paul Erlich imaginou que os anticorpos poderiam ser utilizados como um
projtil mgico no tratamento do cncer.
A cincia percorreu um longo caminho desde a idia inicial de Erlich at a sua utilizao na
prtica mdica. Kohler e Milstein, ganhadores de premio Nobel, desenvolveram a tcnica de
hibridoma que permite a produo de anticorpos especficos. Os anticorpos monoclonais podem
ser produzidos para reagir com antgenos especficos em certos tipos de clulas cancerosas.
medida que se conhece melhor antgenos associados a clulas neoplsicas, pode-se
desenvolver anticorpos monoclonais para diferentes tipos de cncer. Como as clulas dos
linfomas so bem conhecidas, foram as primeiras a serem estudas para este tipo de
tratamento. Os primeiros anticorpos monoclonais aprovados pelo FDA, nos EUA, para tratamento
de cncer, foram: rituximabe para linfomas no-Hodgkin de clula B (em 1997), transtuzumabe
para cncer de mama (em 1998), gentuzumabe para leucemia mielide aguda (em 2000) e
alemtuzumabe para leucemia linfide crnica (em 2001).
Os anticorpos monoclonais apresentam efeitos colaterais diferentes dos quimioterpicos,
sendo geralmente restritos ao momento da sua infuso. Os mais freqentes so: febre,
calafrios, dor de cabea e rash cutneo. Estas manifestaes diminuem em intensidade e
freqncia com a seqncia do tratamento.
O primeiro anticorpo monoclonal (Rituximab) aprovado para tratamento do cncer dirigido
contra uma estrutura chamada CD20, encontrada nos linfcitos B. Portanto, utilizado no
tratamento dos linfomas B, que correspondem a 85% dos linfomas. Diversos estudos demonstram
sua utilidade no tratamento de induo do linfoma difuso de grandes clulas B e no linfoma
folicular.
Apesar do grande nmero de casos no Brasil, poucas pessoas conhecem os linfomas e os
sintomas desta doena. De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Cncer), foram
contabilizadas 2.921 novos casos de Linfoma no-Hodgkin no Brasil em 2002. Para mudar essa
situao, a Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) realiza anualmente no dia
15 de setembro em parceria com a entidade internacional Lymphoma Coalition o Dia Mundial de
Conscientizao Sobre Linfomas. O objetivo da campanha de informar a populao sobre a
doena e alertar sobre a importncia do diagnstico precoce.
Embora o uso dos anticorpos monoclonais no tratamento dos linfomas seja uma realidade, ainda
temos muito que aprender quanto ao melhor uso destas drogas, como: dose ideal, intervalo da
sua aplicao, melhor associao com quimioterapia, utilidade da terapia de manuteno e
aplicao em diferentes tipos de linfomas.
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