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Lo stafilococco meticillino-resistente di comunità
dall’ambulatorio del pediatra all’ospedale
Firenze, 19-21 Marzo 2015
Dott.ssa Carlotta Montagnani
1880Aberdeen Regno Unito
1880Aberdeen Regno Unito
Staphylococcus aureus
Cosa è cambiato?
DeLeo F, et al. Lancet 2010
1928: scoperta della penicillina
1944: primi ceppi resistenti alla penicillina
Cosa è cambiato?
DeLeo F, et al. Lancet 2010
1959: introduzione della meticillina
1961: isolato il primo SA meticillino-resistente
(MRSA) in ambito ospedaliero
Cosa è cambiato?
Inizio anni ’90: primo isolamento di MRSA comunitari (Kimberley, Australia)
DeLeo F, et al. Lancet 2010
Disseminazione CA-MRSA
DeLeo, 2010
ST1 1° clone circolante in USA, presente anche in Europa, Asia e Australia (USA400) ST8 Clone prevalente in USA (USA300) ST30 Asia e Oceania, Stati Uniti, Giappone, Singapore, America Latina, Turchia, Medio Oriente, Europa occidentale e Australia (clone del Sud-Est del Pacifico) ST59 Singapore, Taiwan, Australia, Stati Uniti ed Europa ST80 Europa e Singapore (clone europeo)
The dynamic changes of dominant clones of Staphylococcus aureus causing bloodstream infections in the European region: Results of a second structured survey. Grundmann H, et al.2014
CA-MRSA
Otto M, 2012
Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA
Naseri I, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:14-16.HA-MRSA vs CA-MRSA
Nathwani, 2008
What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)?
Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections:
Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital.
No medical history of MRSA infection or colonization.
No medical history in the past year of:
Hospitalization
Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice
Dialysis
Surgery
No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body.
Characterization of CA-MRSA by pulsed-field gel
electophoresis and cassette chromosome mec
typing
What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)?
Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections:
Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital.
No medical history of MRSA infection or colonization.
No medical history in the past year of:
Hospitalization
Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice
Dialysis
Surgery
No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body.
Smith TC, 2015
Livestock-Associated Staphylococcus aureus
MRSAItalia 2013: 35,8%
Conoscere la propria epidemiologia
Conoscere la propria epidemiologia
AOU Meyer 1/1/13-1/1/15 solo infezioni comunitarie: 61 Staphylococcus aureus, 15 MRSA (24,5%), 18,8% resistenti a clindamicina Nessun ceppo resistente a TMP/SMX 1 isolato resistente a rifampicina Nessun R o I a vanco e linezolid66,6% degli MRSA produttori di PVL61% degli MSSA produttori di PVL; Infezioni cutanee ricorrenti: 33,3% MRSA, 87,5% PVL+ (indip MRSA)
Quando sospettare MRSA in infezioni esordite in comunità in età pediatrica?
• Ascessualizzazione• Storia familiare di infezione stafilococcica• Storia familiare di SSTI• Almeno 48 ore di terapia anti-stafilococcica all’arrivo in
ospedale• Stagione estiva• Età > 1 anno • Contatto stretto con persone con patologie croniche• Leucocitosi• Incremento PCR• Colonizzazione da MRSA (OR 3.62; 95%CI: 1.47-8.93)
Britton PN, et al. 2013
Senthilkumar K, et al 2015Kim ES, et al. 2014
Quando sospettare presenza di PVL?
• Età pediatrica• Infezione comunitaria• Assenza di contatto con strutture sanitarie• SSTI• Infezioni cutanee ricorrenti in soggetto o
familiari (OR 5.667 [1.639, 30.18])• Osteomielite multifocale• Polmonite necrotizzante• Infezioni invasive gravi (OR 3.15 [1.18 to 8.43])• Necessità di intervento chirurgico• Sensibilità a clindamicina e rifampicina
Boan P, et al. 2015HPA guideline 2008PISA study, 2015
DeLeo, 2010
Tipi di infezione
Terapia delle infezioni di
cute e tessuti molli
Antibiotico Dose Pediatrica Commenti
SSTI purulente lievi-moderate
Incisione e drenaggio generalmente sufficienti
SSTI Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) ev o po
BatteriostaticoCosto
Clindamicina 25-40 mg/kg in 3 dosi ev o po BatteriostaticoPossibile resistenza inducibile con eritroAttenzione Clostridium difficile
Daptomicina STUDI IN CORSO Battericida. Possibile miopatia
Ceftarolina N/A Battericida
TMP-SMX TMP 8-12 mg/kg in 4 dosi ev o 2 dosi po
Battericida
Doxiciclina/minociclina
Non raccomandati< 8 anni BatteriostaticiIDSA guidelines2014
Multipli sitiEvoluzione rapidaCelluliteMalattia sistemica Malattie associateImmunodepressioneLattantiAree difficili da trattare
chirurgicamente: volto, mani, genitaliFlebiteMancato successo di
drenaggio
Singer Aj, et al. NEJM 2014
Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei?
Multipli sitiEvoluzione rapidaCelluliteMalattia sistemica Malattie associateImmunodepressioneLattantiAree difficili da trattare
chirurgicamente: volto, mani, genitaliFlebiteMancato successo di
drenaggio
Singer Aj, et al. NEJM 2014
Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei?
Terapia con TMP-SMX non modifica la risposta clinica ma
previene recidiveSchmitz GR, 2010
Duong M, 2010
Talan DA, Clin Infect Dis 2011
Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee
Talan DA, Clin Infect Dis 2011Cocchi P, Galli L. NEJM 2014
Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee
Terapia altre infezioni
Antibiotico Dose Pediatrica Commenti
Batteriemia Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore
Polmonite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Clindamicina 10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die)
Attenzione Clostridium difficile
Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti
Osteomielite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti
Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore Studi: 5 mg/kg/dose (12-17 anni); 7 mg/kg/dose (7-11 anni); 9 mg/kg/dose (2-6 anni)
Clindamicina 10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die)
Attenzione Clostridium difficile
TMP/SMX + Rifampicina IDSA guidelines, 2011
The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A
Systematic Review and Meta-analysisVan Hal, et al. CID, 2012
Fallimento terapeutico
Mortalità
Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1
• Daptomicina• TMP/SMX• Linezolid• Ceftarolina• Telavancina
Campbell ML, et al. 2012Bhalodi A, et al. 2014Tsui-Mai K, et al. 2011Landini G, et al. 2015Ralph Corey, et al. 2015
Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1
• Daptomicina• TMP/SMX• Linezolid• Ceftarolina• Telavancina
Campbell ML, et al. 2012Bhalodi A, et al. 2014Tsui-Mai K, et al. 2011Landini G, et al. 2015Ralph Corey, et al. 2015
Before daptomycin can be licensed for use in newborns and children, further studies are needed to establish the appropriate dosages for paediatric patients of different ages. Principi N, et al. 2015
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Therapy: Past, Present, and Future Rodvold W, et al. 2014
Trial in corso età pediatrica: Daptomicina, Ceftarolina, Telavancina, Dalbavancina, Tedizolid, Oritavancina
Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL?
Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL?
HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition
ClindamicinaRifampicina
Linezolid
Fattori di rischio di colonizzazione da MRSA in età pediatrica
• Età < 6 mesi e 8-13 anni• Sesso maschile• Precedente ospedalizzazione di un membro della famiglia• Membro della famiglia che lavora in ambiente sanitario• Numero di fratelli• Precedente ospedalizzazione od accesso frequente ad ambienti sanitari• Madre portatrice• Allattamento al seno• Storia di catetere venoso o altri devices• Malattie cutanee croniche• Sinusite cronica Cheng CJ, et al. J Clin Microbiol 2013
Datta F, et al. Clin Infect Dis 2008Cheng Immergluck L, et al. Pediatr Infect Dis 2005Bischoff WE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004Peacock SJ, et al. J Clin Microbiol 2003
Colonizzazione in età pediatrica 0,5-15,1%
Esposito S, 2014
Durata media: 21 giorni(IC95%, 19-24),19.8% permane a 6 mesi.
Duration of Colonization and Determinants of Earlier Clearance of Colonization With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Cluzet VC, et al. 2015243 pazienti
Variable HR (95% CI) P Value
Treatment with clindamycin 1.72 (1.28–2.30) <.001
Agea 0.99 (.98–1.00) .010
Cancer 0.54 (.26–1.15) .112
No. of household members colonized with MRSAa
0.85 (.71–1.01) .064
Decolonization Therapy for MRSA CarriersMay reduce risk of subsequent infections in MRSA carriersMay help decrease MRSA spread by reducing reservoir of
transmissionNo data yet to definitively support its routine use in general
patient care settingsUnknowns:• Which body sites should be targeted?
– just nares or whole body• Which decolonization regimen?
– Intranasal mupirocin, chlorhexidine baths– May be advantageous to use combination of mupirocin and
chlorhexidine– Other agents (oral agents)
• Will emergence of mupirocin resistance be a limiting factor?– Also potential cross-resistance to other therapeutic agents
Singer AJ, NEJM, 2014HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition
Nelle infezioni cutanee ricorrenti e nelle infezioni invasive da MRSA o PVL-SA :
Misure igieniche (evitare condivisione di oggetti personali,lavare frequentemente bancheria)Doccia con Clorexidina al 4% una volta al giorno per 5giorni (evitare se ferite aperte)Shampoo con Clorexidina al 4% a giorni alterni per 5 giorniMupirocina unguento nasale al 2% 2-3 volte al giorno per 5giorni
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari.
• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione
Conclusioni
• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari.
• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione
Conclusioni
• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione
Conclusioni
• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione
Conclusioni
• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione
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