View
8
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LXII 4/2008
ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÎÔÈÖÈÀËÍÎ ÈÇÄÀÍÈÅ ÍÀ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß
ÁÚËÃÀÐÑÊÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÄÐÓÆÅÑÒÂÎ ÏÎ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
MILITARY MEDICINEOFFICIAL EDITION OF THE MILITARY MEDICAL ACADEMY
BULGARIAN SCIENTIFIC SOCIETY OF MILITARY MEDICINE
ISSN-1312-2746
Ñîôèÿ 1606, ÂÌÀ
áóë. „Ñâ. Ãåîðãè Ñîôèéñêè“ ¹ 3
Òåë.: 92 25-847
Sofia 1606, ÌÌÀ
3 „Georgi Sofijsky“ Str.
Tel.: 92 25-847
ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀ ÊÎËÅÃÈß
ÂÎÅÍÍÀÌÅÄÈÖÈÍÀ
ÏÚÐÂÎÏÐÈÅÌÍÈÊ ÍÀ ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÑÁÈÐÊÀ” - ÏÚÐÂÎÒÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÑÏÈÑÀÍÈÅ,
ÈÇÄÀÂÀÍÎ ÏÐÅÇ 1883 ÃÎÄÈÍÀ.
Äîö. Ñòîÿí Òîíåâ
(ãëàâåí ðåäàêòîð)
Äîö. Êðóì Êàöàðîâ
(çàìåñòíèê ãëàâåí ðåäàêòîð)
Äîö. Êàìåí Êàíåâ
(íàó÷åí ñåêðåòàð)
Äîö. Åâãåíè Áåëîêîíñêè
Äîö. Àñåí Ïåòêîâ
Äîö. Êîíñòàíòèí Ðàìøåâ
Äîö. Ìèðîñëàâà Êàäóðèíà
Äîö. Íèêîëàé Ïåòðîâ
Äîö. Ñâåòîñëàâ Íèêîëîâ
Äîö. Áîðèìèð Âàñèëåâ
Äîö. Àíäðåé Èâàíîâ
Äîö. Þëèàí Ðàéíîâ
Äîö. Èëèÿ Ñàëòèðîâ
Ñò. í. ñ. ² ñò. Åí÷î Ñàâîâ
Äîö. Âàëåíòèí Èâàíîâ
Äîö. Ëþáîìèð Ìèòåâ
Ä-ð Þëèÿí Äî÷åâ
Ä-ð Ìèë÷î Ïåð÷èíñêè
ßíà Àðàáàäæèåâà
ÎÒÃÎÂÎÐÍÎÑÒ ÇÀ ÄÎÑÒÎÂÅÐÍÎÑÒÒÀ È ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅÒÎ ÍÀ ÏÓÁËÈÊÓÂÀÍÈÒÅ ÌÀÒÅÐÈÀËÈ ÍÎÑÈ ÀÂÒÎÐÚÒ
ÌÀÒÅÐÈÀËÈÒÅ ÌÎÃÀÒ ÄÀ ÑÅ ÏÎËÇÂÀÒ, ÏÐÈ ÓÑËÎÂÈÅ ×Å Å ÖÈÒÈÐÀÍ ÈÇÒÎ×ÍÈÊÜÒ
ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ
ÎÁÇÎÐÈ
ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß
3 ............. Ì. Ñèìîíîâà, Ê. Êàöàðîâ, È. Âàñèëåâñêè, Í. Âëàäîâ
ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀÑÈÑÒÅÌÀ ÏÐÈ ÁÎËÍÈ ÑÚÑ ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ
7 ...................................... Ï. Éîâ÷åâñêè, Æ. Áîíåâà, Ê. Ñòîÿíîâà
ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (×ÀÑÒ ²²²)
11 ... Â. Ìóòàô÷èéñêè, Í. Ìëàäåíîâ, Ì. Äîé÷èíîâà-Ñèìåîíîâà
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÈ, ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ ËÅ×ÅÁÍÈß ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÏÐÈ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÈ
ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÑÒÐÅËÊÎÂÎ ÎÐÜÆÈÅ (×ÀÑÒ ²)
17 .................................................................................. Á. Âàñèëåâ
ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ: ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ì. Êóí÷åâ, Êð. Ìåêóøèíîâ, Á. Êàìàðèí÷åâ,23 ................................................ Çë. Êúëâà÷åâ, Å. Àëåêñàíäðîâ
ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß ÇÀÏÅÐÈÎÄÀ 1993-2007 ÃÎÄÈÍÀ
30 ................................................... Ã. Ïîïîâ, Ê. Ïëî÷åâ, È. Äèêîâ
ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ÒÅÐÀÏÈßÒÀ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÒÀ ÏÐÈËÈÖÀ Ñ ÈÍÕÀËÀÒÎÐÍÀ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈß Ñ ÏÓØÅ×ÍÈ
ÃÀÇÎÂÅ
35 .................................................................. Ê. Êàíåâ, Ë. Íåéêîâà
ËÅÒÀËÈÒÅÒ ÏÐÈ ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Ñ ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ
38 ....................................... Ï. Ìàðèíîâ, Ì. Éîâ÷åâà, Ñ. Ïåòðîâà
ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍËÈÇÀÒÎÐ È ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ ÏÐÈ ÂÎÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ
42 ..................... Ì. Ñïàõèåâà, Ë. Àëåêñèåâ, À. Ïåòêîâ , Ê. Êúíåâ
ÏÐÎÂÎÊÈÐÀÍÅ ÍÀ ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ È ÂËÈßÍÈÅÒÎ ÌÓÂÚÐÕÓ ÏÐÎßÂÀÒÀ ÍÀ ÏÐÎÑÎÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ
46 .......................................................... Ì. Äèìèòðîâà, Ñ. Áàíîâà
ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ
ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÈËÂÚÐ-ÐÚÑÅË È ÁÐÅÌÅÍÎÑÒ
51 ...................................... Ñ. Ïàøêóíîâà, Â. Èâàíîâ
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ÐÎËß ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÂÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÒÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÂÎÉÑÊÈÒÅ ÏÐÈ
ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÓÑËÎÂÈß
×ÀÑÒ ²V. ÖÅËÈ È ÎÑÍÎÂÍÈ ÇÀÄÀ×È ÏÐÅÄ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ È ÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ
53 ....... À. Ïåòêîâ, À. Àëåêñàíäðîâ, Ä. Øàëàìàíîâ, È. Ïîïèâàíîâ
ÔÀÊÒÎÐÈ, ÂËÈßÅÙÈ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ
57 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ
ÂÚÇÌÎÆÍÈ ÏÐÈËÎÆÅÍÈß ÍÀ ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀÒÀ ÂÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ
61 ..................................................................................... À. Ïåòêîâ
ÍÀÓ×ÍÈ ÏÐÎßÂÈ
INSTRUCTION TO AUTHORS
SUMMARY
REVIEWS
BIOLOGIC MECHANISMS AND CLINICAL FORMS OFOCCULT HBV INFECTION
M. Simonova, K. Katzarov, I. Vasilevski, N. Vladov ................. 3
TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTSWITH DIABETES MELLITUS
P. Yovchevski, Z. Boneva, K. Stoyanova .................................. 7
BLAST TRAUMA (PART III)
V. Mutafchiiski, N. Mladenov, M. Doitchinova-Simeonova .... 11
TOPICAL PROBLEMS OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC, TACTICAL AND SURGICAL PROBLEMS INTREATMENT ALGORITHMS FOR THORACOABDOMINALBULLET INJURIES (PART I)
B. Vassilev ................................................................................. 17
Q FEVER: CURRENT METHODS FOR LABORATORYDIANOSTICS
M. Kunchev, Kr. Mekushinov, B. Kamarinchev,Zl. Kalvachev, E. Aleksandrov ................................................. 23
VIRAL HEPATITES IN THE BULGARIAN ARMY FOR THEPERIOD 1993-2007
G. Popov, E. Plochev, I. Dikov ................................................ 30
PROBLEMS IN THE THERAPY AND THE PROPHYLACTICSOF PERSONS SUFFERING FROM INHALATORY INTOXICA-TION WITH EXHAUST SMOKES
K. Kanev, L. Neykova ............................................................... 35
LETHALITY FROM ACUTE PESTICIDE INTOXICATIONS
P. Marinov, M. Iovcheva, S. Petrova ....................................... 38
VESTBULAR ANALYZER AND DESORIENTATION SPACE INTHE MILITARY PILOTS
M. Spahieva , L. Aleksiev, A. Petkov, K. Kanev ....................... 42
PROVOKING THE FEAR OF DEATH AND ITS INFLUENCE ONTHE PRO-SOCIAL BEHAVIOR
M. Dimitrova, S. Banova .......................................................... 46
CASES REPORTS
SYNDROME OF SILVER-RUSSEL AND PREGNANCY
S. Pashkunova, V. Ivanov ........................................................ 51
MATTERS OF ORGANIZATION
ROLE OF THE MILITARY PREVENTIVE MEDICINE IN THECONTEMPORARY MEDICAL SUPPORTOF THE FORCES
PART IV. GOALS AND MAIN TASKS OF PREVENTIVEMEDICINE AND HEALTHCARE MANAGEMENT
A. Petkov, A. Alexandrov, D. Shalamanov, I. Popivanov ........ 53
FACTORS AFFECTING THE FIELD HOSPITALS ACTIVITIESDURING HUMANITARIAN MISSIONS
A. Petkov ................................................................................... 57
POSSIBLE APPLICATIONS OF TELEMEDICINE IN BULGAR-IAN FIELD HOSPITALS
A. Petkov ................................................................................... 61
RESEARCH ACTIVITIES
INSTRUCTION TO AUTHORS
3õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÕÀÍÈÇÌÈ È ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀ ÎÊÓËÒÍÀÒÀ HBV ÈÍÔÅÊÖÈß
Ì. Ñèìîíîâà1, Ê. Êàöàðîâ1, È. Âàñèëåâñêè2, Í. Âëàäîâ2
BIOLOGIC MECHANISMS AND CLINICAL FORMS OF OCCULT HBV INFECTION
M. Simonova1, K. Katzarov1, I. Vasilevski2, N. Vladov2
1Êëèíèêà ïî ãàñòðîåíòåðîëîãèÿ è õåïàòîëîãèÿ; 2Êëèíèêà ïî æëú÷íî-÷åðíîäðîáíà è ïàíêðåàòè÷íà õèðóðãèÿ –
Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
1Clinic of Gastroenterology and Hepatology; 2Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Clinic – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å ôîðìà
íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-
çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí
è/èëè e íà anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-
HBs Ab (ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà
áúäå óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî
íåãàòèâíè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab
(ñåðîíåãàòèâíà îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà
HBV DNA ñà íàé-÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/
ìèëèëèòúð â ñåðóìà è 0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà
êëåòêà. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íàîêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-
ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà
÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà.  ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå
êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí
HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà. Â
ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòíè
HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè íàðóøåí
ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol ãåíà èëè S
promoter ðåãèîí. Êëèíè÷íî îêëóòíàòà HBV èíôåêöèÿ
ñå ïðåäñòàâÿ êàòî ÷åòèðè îñíîâíè òèïà – ñúñòîÿíèå
ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ, ïîòâúð-
äåíà îò íàëè÷èåòî íà anti-HBs Ab; õðîíè÷íà HBV
èíôåêöèÿ ñ ìóòàíòåí âèðóñ; HBV èíôåêöèÿ â
íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé, ñ íàëè÷èåòî íà anti-HBcore
Ab ñ/áåç è íàëè÷èå íà anti-HBe Ab; íàëè÷èå ñàìî íà
HBV DNA ïðè ïàöèåíòè áåç ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè
çà HBV. Èçñëåäâàíåòî íà HBV DNA å åäèíñòâåíèÿò
äîñòîâåðåí ìàðêåð çà äîêàçâàíå íà îêóëòíà HBV
èíôåêöèÿ.
Êëþ÷îâè äóìè: ÕÅÏÀÒÈÒ Â ÏÎÂÚÐÕÍÎÑÒÅÍ
ÀÍÒÈÃÅÍ, ÕÅÏÀÒÈÒ B CORE ÀÍÒÈÒßËÎ; ÕÅÏÀ-
ÒÈÒ Â ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ (HBV DNA); ÊÎÂÀËÅÍÒÍÎÇÀÒÂÎÐÅÍÀ ÖÈÐÊÓËßÐÍÀ ÂÈÐÓÑÍÀ ÄÍÊ
(CCCDNA); ÂÈÐÓÑÍÈ Â ÌÓÒÀÍÒÈ
SUMMARY
Occult HBV infection is a type of hepatitis B infec-
tion in which viral HBV DNA is detected in the serum
and/or liver tissue of the patients who test negative for
hepatitis B surface antigen (HBsAg). In most cases
occult HBV infection is associated with positive anti-
HBcore Ab with or without concomitant anti- HBs Ab
(seropositive occult HBV), but could be also detected
in patients who are negative for both markers (seron-
egative occult HBV). An important observation in pa-
tients with occult HBV infection is the low HBV DNA
levels 102-103 copies/mL in serum and 0.01-0.1 copyper liver cell. Molecular basis persistent occult HBV is
related to the long-lasting persistence of HBV cccDNA
in the nuclei of hepatocytes. In most cases occult HBV
is due to infection with replication-competent HBV
showing strong suppression of overall replication ac-
tivity and gene expression resulting in a significant re-
duced yield of HBV. A small number of cases of occult
HBV are due to infection with HBV mutants with defec-
tive replication activity as a result of mutations in the
Pol gene or in the S promoter genomic region. In clini-
cal settings occult HBV infection is found essentially in
four types – recovered acute or chronic infection de-
fined by the presence of anti-HBs Ab; chronic hepatitis
4 õäõå
LXII áðîé 4/2008
where the infection is related to escape mutants; HBV
carriage at the non-productive stage marked by the
presence of anti-HBcore Ab with or without detectable
anti-HBe Ab; HBV DNA positivity in patients without
any marker of HBV infection. HBV DNA is the only re-
liable diagnostic marker of occult HBV infection.
Keywords: HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN;
HEPATITIS B CORE ANTIBODY, HEPATITIS B VIRUS
DNA, COVALENTLY CLOSED CIRCULAR DNA(CCCDNA), HBV MUTANTS
Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å åäíà
îò íàé-ïðåäèçâèêàòåëíèòå òåìè â ñôåðàòà íà
âèðóñíèòå õåïàòèòè, ÷èÿòî êëèíè÷íà çíà÷èìîñò è
âèðóñîëîãè÷íè îñîáåíîñòè ñà îáåêò íà äåáàòè
ïîâå÷å îò 30 ãîäèíè. Ïúðâèòå ñúîáùåíèÿ çà íåÿ ñå
ïîÿâÿâàò â êðàÿ íà 70-òå ãîäèíè, íî åäâà ïðåç
ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè ñ âúâåæäàíåòî íà âèñîêî
ñåíçèòèâíèòå ìîëåêóëÿðíè òåõíîëîãèè ñå ïîëó÷èâúçìîæíîñò çà ïî-ïúëíîòî èçÿñíÿâàíå íà êëèíè÷-
íîòî ù çíà÷åíèå è âèðóñîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè çà
âúçíèêâàíåòî ù.  äíåøíè äíè èìà çíà÷èòåëåí áðîé
íàó÷íè ïóáëèêàöèè ïî òåìàòà, íî âñå îùå ðåäèöà
àñïåêòè, çàñÿãàùè âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íè
ìåõàíèçìè çà âúçíèêâàíåòî ù, êàêòî è âúçìîæíîòî
ù êëèíè÷íî çíà÷åíèå îñòàâàò íå ñúâñåì èçÿñíåíè.
Îêóëòíàòà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ å ôîðìà
íà õåïàòèò Â âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå õàðàêòåðè-
çèðà ñ íàëè÷èå íà HBV DNA â ÷åðíîäðîáíàòà òúêàí
è/èëè ñåðóìà íà HBsAg íåãàòèâíè ïàöèåíòè. Â
ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå àñîöèèðà ñ íàëè÷èåòî íà
anti-HBcore Ab ñ èëè áåç íàëè÷íè anti-HBs Ab
(ñåðîïîçèòèâíà oêóëòíà HBV), íî ìîæå äà áúäå
óñòàíîâåíà è ïðè ïàöèåíòè åäíîâðåìåííî íåãàòèâ-
íè çà anti-HBcore Ab è çà anti-HBs Ab (ñåðîíåãàòèâíà
îêóëòíà HBV). Íèâàòà íà âèðóñíà HBV DNA ñà íàé-
÷åñòî íèñêè – 102-103 êîïèÿ/ìèëèëèòúð â ñåðóìà è
0.01-0.1 êîïèÿ/÷åðíîäðîáíà êëåòêà.Âèðóñîëîãè÷íèòå è èìóíîëîãè÷íèòå ìåõàíèçìè,
êîèòî ñòîÿò â îñíîâàòà íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ,
íå ñà íàïúëíî èçÿñíåíè è âåðîÿòíî ñà ìíîãîôàê-
òîðíè. Ìîëåêóëÿðíà îñíîâà çà ðàçâèòèåòî íà
îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å äúëãîòðàéíîòî ïåðñèñòè-
ðàíå íà ãåíîìà íà HBV (cccDNA) â ÿäðîòî íà
÷åðíîäðîáíàòà êëåòêà.  ïîâå÷åòî îò ñëó÷àèòå ñå
êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ ðåïëèêàòèâíî êîìïåòåíòåí
HBV, ÷èÿòî ðåïëèêàöèÿ îáà÷å å ñèëíî ïîòèñíàòà è
åäâà â ìàëúê áðîé ñëó÷àè ñå êàñàå çà èíôåêöèÿ ñ
ìóòàíòíè HBV ñ íåïúëíîöåííà ðåïëèêàöèÿ èëè
íàðóøåí ñèíòåç íà HBs Ag ïîðàäè ìóòàöèè â Pol
ãåíà èëè S promoter ðåãèîí. Â ÿäðîòî íà õåïàòîöèòà
cccDNA å ïðåäñòàâåíà êàòî õðîìàòèí-ïîäîáíà
ñòðóêòóðà, íàðå÷åíà âèðóñíà ìèêðîõðîìîçîìà. Òÿ
ñå ñúñòîè îò õèñòîíîâè è íåõèñòîíîâè áåëòúöè,
âêëþ÷âàùè âèðóñíî êîäèäàíèÿ êîð-ïðîòåèí,
êëåòú÷íàòå àöåòèëòðíñôåðàçè PCAF è CBP è
õèñòîíîâàòà äåàöåòèëàçà 1 (HDAC1). Óñòàíîâåíîå, ÷å HBV ðåïëèêàöèÿòà ñå ðåãóëèðà ïîñðåäñòâîì
àöåòèëèðàíåòî íà cccDNA-ñâúðçàíèòå õèñòîíè Í3/
Í4. Êëàñ ² õèñòîíîâè äåàöåòèëàçíè èíõèáèòîðè
âîäÿò äî çíà÷èìî óâåëè÷àâàíå íà cccDNA-ñâúðçà-
íèÿ àöåòèëèðàí Í4 è HBV ðåïëèêàöèÿòà. Îáðàòíî,
õèñòîíîâîòî õèïîàöåòèëèðàíå è HDAC1 àíãàæèðà-
íåòî â cccDNA êîðåëèðà ñ íèñêîòî íèâî íà
âèðåìèÿòà ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò Â.
Ïîäîáíà åïèãåíåòè÷íà ðåãóëàöèÿ íà HBV òðàí-
ñêðèïöèÿòà/ðåïëèêàöèîíåí öèêúë ìîæå äà áúäå
ïðè÷èíà çà ñèëíà ñóïðåñèÿ íà âèðóñíàòà ðåïëèêà-
öèÿ è ãåííà åêñïðåñèÿ, êîÿòî õàðàêòåðèçèðà
îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ.
 êëèíè÷íî çäðàâè èíäèâèäè îêóëòíàòà HBV
èíôåêöèÿ ñå îòêðèâà îñíîâíî â ÷åòèðè òèïà
êëèíè÷íè ñúñòîÿíèÿ:
1. Ñúñòîÿíèå ñëåä îñòðà èëè õðîíè÷íà HBVèíôåêöèÿ, äèàãíîñòèöèðàíà âúç îñíîâà íàëè÷èåòî
íà anti-HBs Ab.
2. Õðîíè÷íà âèðóñíà èíôåêöèÿ, êîÿòî ñå äúëæè
íà escape mutants, êîèòî íå ìîãàò äà áúäàò
ðàçïîçíàòè îò ïîëèêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà
îðãàíèçìà èëè îò ìîíîêëîíàëíèòå àíòèòåëà íà
ñúùåñòâóâàùèòå ñåðîëîãè÷íè òåñòîâå.
3. HBV íîñèòåëè â íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé,
ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcorå Ab
ñ/áåç anti-HBå Ab.
4. Õðîíè÷åí õåïàòèò èëè çäðàâè íîñèòåëè áåç
íèêàêâè ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè çà HBV èíôåêöèÿ,
îñâåí HBV DNA.
Îòíîñèòåëíàòà ÷åñòîòà íà âñÿêî îò òåçè
ñúñòîÿíèÿ, ñâúðçàíè ñ îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ, íàé-
âåðîÿòíî å ñâúðçàíî ñ ëîêàëíàòà åïèäåìèîëîãèÿ
íà HBV èíôåêöèÿòà. Íàïðèìåð â ñòðàíèòå îò
Çàïàäíà Åâðîïà ñ íèñêà ÷åñòîòàòà íà HBV èíôåê-
öèÿ, îñíîâíèÿò ïúò çà çàðàçÿâàíå å ÷ðåç ñåêñóàëíèêîíòàêòè èëè èíòðàâåíîçíà óïîòðåáà íà íàðêîòèöè.
Ïðè ïîâå÷åòî íàñòúïâà èçëåêóâàíå îò èíôåêöèÿòà
è èìàò ïîçèòèâíè anti-HBs Ab. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷-
íèòå ðàéîíè, êúäåòî âàêñèíàöèèòå è àíòèâèðóñíîòî
ëå÷åíèå å äîñòúïíî, âèðóñúò ÷åñòî ìóòèðà ïîä
âúçäåéñòâèå íà âàêñèíàöèèòå, ïàñèâíàòà èìóíèçà-
öèÿ è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå.  òåçè ðàéîíè íàðåä
ñ äèâèÿ òèï âèðóñ íà HBV èìà è ìíîæåñòâî ðàçëè÷íè
ìóòàíòíè âèðóñè íà HBV. Âúâ âèñîêî åíäåìè÷íèòå
ðàéîíè, áåç èêîíîìè÷åñêà âúçìîæíîñò çà âàêñèíà-
öèè è àíòèâèðóñíîòî ëå÷åíèå, èíôåêöèÿòà ñå
ïðåäàâà åäíîâðåìåííî âåðòèêàëíî è õîðèçîíòàëíî
â ðàííà âúçðàñò è ïî âðåìå íà çðÿëàòà âúçðàñò ñå
óñòàíîâÿâà ìíîãî âèñîêà ÷åñòîòà íà HBsAg, ïðè
ìíîãî ìàëêà ÷àñò èìàò anti-HBs Ab è ïî-ãîëÿìàòà
÷àñò èìàò anti-HBVcorå Ab, êàòî åäèíñòâåí ìàðêåð
íà HBV èíôåêöèÿ. Íå ñå íàáëþäàâà ãîëÿìî
ðàçëè÷èå âúâ âèðóñíàòà ïîïóëàöèÿ.
ÑÚÑÒÎßÍÈÅ ÑËÅÄ ÎÑÒÐÀ ÈËÈ ÕÐÎÍÈ×ÍÀ HBV
ÈÍÔÅÊÖÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÖÈÐÀÍÀ ÂÚÇ ÎÑÍÎÂÀ
ÍÀËÈ×ÈÅÒÎ ÍÀ ANTI-HBSAB
Ïðè ÷àñò îò íîâîðîäåíèòå, ïîâå÷åòî äåöà è
âúçðàñòíèòå ñå íàáëþäàâà ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ
íà âèðóñà íà HBV ñëåä îñòúð õåïàòèò è èçëåêóâàíå
ñ ïðîäóöèðàíåòî íà íåóòðàëèçèðàùè anti-HBs Ab.
Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ óñòàíîâÿâàò, ÷å ïðè ÷àñò îò
ïàöèåíòèòå îáà÷å ïðîäúëæàâà âèðóñíàòà ðåïëèêà-
öèÿ è íèñêè íèâà íà HBV DNA ñå îòêðèâàò â ÷åðíèÿäðîá, ïåðèôåðíèòå ìîíîíóêëåàðíè êëåòêè èëè
ñåðóìà â ïðîäúëæåíèå íà ãîäèíè. ×åñòîòàòà íà òîâà
5õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
ñúñòîÿíèå íå å ÿñíà, âúïðåêè ÷å èìà ñúîáùåíèÿ,
÷å 3 îò 16 ïàöèåíòè, ïðîñëåäåíè ñëåä îñòðà
èíôåêöèÿ, îñòàâàò âèðåìè÷íè. Âèðóñúò å èëè
ñâúðçàí â êîìïëåêñ ñ anti-HBs Ab, èëè å ñâîáîäåí,
èëè è äâåòå. Íèâîòî íà âèðåìèÿ å íèñêî – òèòúðúò
íà HBV DNA âàðèðà îò 5 äî 1 000 IU/ml. Ñúùåñòâóâà-
ùèòå ìîëåêóëÿðíè ïðîó÷âàíèÿ âúðõó âèðóñà â òåçè
ñëó÷àè ïðåäïîëàãàò, ÷å öèðêóëèðàùèòå âèðèîíè ñà
îñíîâíî äèâ òèï, íî èìà è ñúîáùåíèÿ, ÷å ñà
èíäåíòèôèöèðàíè âèðèîíè ñúñ stop codon ìóòàöèè
â corå promoter èëè pre-core region. Îïèñàíè ñà è S
gene escape mutants, êîåòî îçíà÷àâà, ÷å âèðóñíèÿòãåíîì å ïîäàòëèâ íà ïðîìåíè äîðè ñëåä ñåðîêîí-
âåðñèÿ, ò.å ñëåä èçëåêóâàíå. Èäåíòèôèöèðàíè ñà è
ìóòàöèè, ñâúðçàíè ñ íàìàëåíà âèðóñíà ðåïëèêàöèÿ.
Ñïîíòàííà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg â ïàöèåíòè ñ
õðîíè÷íà HBV èíôåêöèÿ å óñòàíîâåíî, ÷å íàñòúïâà
â 0.5-1% ãîäèøíî.
ESCAPE MUTANTS
Èçâåñòíî å, ÷å HBV ìóòàöèèòå â S ðåãèîíà âîäÿò
äî ïðîìÿíà â ñòðóêòóðàòà íà ïðîäóöèðàíèÿ HBsAgè íåâúçìîæíîñòòà ìó çà îïðåäåëÿíå îò ñúùåñòâóâà-
ùèòå äèàãíîñòè÷íè òåñòîâå, îñîáåíî òåçè íà áàçà
ìîíîêëîíàëíè àíòèòåëà. Ïîðàäè ïðèïîêðèâàíåòî íà
ãåíèòå çà S è âèðóñíàòà ïîëèìåðàçà (Ð) òåçè
ìóòàöèè ìîãàò äà ñå äúëæàò êàêòî íà âúçäåéñòâèåòî
íà èìóííàòà ñèñòåìà íà ãîñòîïðèåìíèêà, íà
ïàñèâíàòà èëè àêòèâíà èìóíèçàöèÿ, òàêà è íà
âúçäåéñòâèåòî íà àíòèâèðóñíèòå ìåäèêàìåíòè,
âîäåùè äî ïîÿâàòà íà ìóòàöèè â ïîëèìåðàçàòà èëè
îáðàòíàòà òðàíñêðèïòàçà. Âñè÷êèòå òå ìîãàò äà
ïðåäèçâèêàò çàìÿíà íà àìèíîêèñåëèíè â êîÿòî è äà
å îò ïåòòå áðèìêè (loops) íà “a” ðåãèîíà, íî íàé-
÷åñòî òîâà å â ÷åòâúðòàòà áðèìêà íà 145 ìÿñòî,
àëàíèíà çàìåñòâà ãëèöèíà (G145R). Çàìÿíàòà íà
åäíà àìèíîêèñåëèíà ñ äðóãà â S ïðîòåèíà ìîæå äà
ïðîìåíè èëè íå åïèòîïíîòî ðàçïîçíàâàíå íà HBsAg.
Îïèñàíè ñà ðåäèöà ñïåöèôè÷íè ñóáñòèòóöèè,
èíñåðöèè èëè äåëåöèè, êàêòî è ñòðóêòóðíè íàðóøå-
íèÿ, ïðåäèçâèêàíè îò çàìÿíàòà íà åäíà îò ìíîãîòîàìèíîêèñåëèíè öèñòåèíè â òîçè ðåãèîí, êîèòî âîäÿò
äî ïðîìÿíà â ðåàêöèÿòà íà HBsAg ñ àíòèòåëàòà îò
ñêðèíèíãîâèòå òåñòîâå. Òîâà å ïðè÷èíàòà ìíîãî îò
äèàãíîñòè÷íèòå êîìïàíèè äà ìîäèôèöèðàò ñâîèòå
òåñòîâå êàòî çàìåíÿò äåòåêöèÿòà ñ ìîíîêëîíàëíè
àíòèòåëà ñ äåòåêöèÿ ñ ïîëèëêîíàëíè àíòèòåëà,
íàñî÷åíè êàòî ñðåùó äèâèÿ òèï, òàêà è êúì
ìóòèðàëèòå àíòèãåíè. Òèïè÷íà çà òåçè ñëó÷àè
îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ å îòíîâî íèñêàòà âèðåìèÿ.
 ñëó÷àèòå, êîãàòî èìà èíôåêöèÿ ñ escape mutants
è âèñîêî íèâî íà âèðåìèÿ, êàòî ïðè èçÿâåíà âèðóñíà
èíôåêöèÿ, ñå ãîâîðè çà ôàëøèâà îêóëòíà HBV
èíôåêöèÿ.
HBV íîñèòåëè â íåïðîäóêòèâåí ñòàäèé,
ñåðîëîãè÷íî ïðåäñòàâåíè ñàìî îò anti-HBVcore
Ab ñ/áåç anti-HBs Ab
Íàëè÷èåòî íà anti-HBcore Ab áåç íàëè÷èåòî íà
anti-HBs Ab ñå îçíà÷àâà êàòî “ñàìî anti-HBcore Ab”,
âúïðåêè ÷å ïðîáèòå ñ âèñîê òèòúð íà òåçè àíòèòåëàñà è anti-HBe Ab ïîçèòèâíè. ×åñòîòàòà íà ñàìî anti-
HBcore Ab â Åâðîïà è Ñåâåðíà Àìåðèêà å íèñêà.
Ïðîâåäåíèòå èçñëåäâàíèÿ ñúîáùàâàò 0.07% çà UK,
1.5% çà Ãåðìàíèÿ. À ÷åñòîòàòà íà íà ïîçèòèâíàòà
HBV DNA å ìåæäó 0-7.7%. Âúâ ðåãèîíèòå ñ ïî-
âèñîêà ÷åñòîòà íà HBV èíôåêöèÿ anti-HBcorå Ab ñå
îòêðèâàò ïðè 15.8% – Ãúðöèÿ, 70% – Êèòàé, 83.6% –
Ãàíà è ïîçèòèâíà HBV DNA ñå óñòàíîâÿâà ïðè 1.9%,
2.7%, 12.7% ñúîòâåòíî. Ïðè÷èíèòå çà òîâà ñúñòîÿ-
íèå ìîæå äà ñà äâå. Îò åäíà ñòðàíà, ñëåä äúëãè
ãîäèíè íà çäðàâî íîñèòåëñòâî, HBsAg â öèðêóëà-
öèÿòà ñòàâà íåäîëîâèì.  íÿêîè îò òåçè ñëó÷àè
ìîæå äà ñå óñòàíîâÿò è ïîçèòèâíè anti-HBå Ab, íî âìíîãî íèñêè òèòðè è çà ïî-êðàòêî âðåìå îòêîëêîòî
anti-HBcore Ab. Îò äðóãà ñòðàíà, òîâà ìîæå äà ñå
îáÿñíè ñ îòíîñèòåëíî ïî-êðàòêàòà “ïðåæèâÿåìîñò”
íà anti-HBs Ab â èçëåêóâàíèòå èíäèâèäè, êîèòî ìîãàò
äà èç÷åçíàò ñëåä ãîäèíè è äà îñòàíàò äà ïåðñèñòèòàò
ñàìî anti-HBcore Ab. Ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ äîêàçâàò
òîçè ôåíîìåí, êàòî ñòèìóëèðàò íîñèòåëè ñàìî íà
anti-HBcore Ab ñ HBV âàêñèíà è ìîíèòîðèðàò
âðåìåòî è ñòåïåíòà íà ïðîÿâà íà anti-HBs èìóíåí
îòãîâîð. È ïðè äâàòà ñëó÷àÿ ñå îòêðèâà HBV DNA.
Ìîëåêóëðíèÿò àíàëèç âúðõó promoter, pre-core
è S gene (DNA ñåêâåíèðàíå) ìîæå äà ðàçãðàíè÷è
äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ â ïàöèåíòèòå ñàìî
ñ anti-HBcore Ab å ïðè ïàöèåíòè ñëåä èçëåêóâàíà
èíôåêöèÿ èëè ïðè ïàöèåíòè, èíôåêòèðàíè ñ pre-core
stop codon mutants.
Âúâ âñè÷êèòå îïèñàíè ïî-ãîðå ñëó÷àè èçñëåäâà-
íåòî íà anti-HBcore Ab, áè ïîäñêàçàëî è èçñëåäâàíå
íà HBV DNA â ñëó÷àèòå, êîãàòî òîâà å íåîáõîäèìî,íàïðèìåð ïðè êðúâîäàðèòåëè, äîíîðè, èìóíîñóïðå-
ñèðàíè, îíêîëîãè÷íî áîëíè. Ñúùåñòâóâàò îáà÷å
ïàöèåíòè, êîèòî ñà ñàìî HBV DNA ïîçèòèâíè.
Îêóëòíà HBV èíôåêöèÿ áåç ñåðîëîãè÷íè
ìàðêåðè
Ñúùåñòâóâàò âå÷å ðåäèöà ñúîáùåíèÿ îò
ðàçëè÷íè èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè çà íàëè÷èåòî ñàìî
íà HBV DNA â îòñúñòâèå íà ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè
çà HBV èíôåêöèÿ.  ïðîó÷âàíå íà 30 ïàöèåíòè ñ
íåêëàñèôèöèðàí õðîíè÷åí õåïàòèò ïðè 21 îò òÿõ å
óñòàíîâåíà íèñêîñòåïåííà HBV DNA âèðåìèÿ áåç
ñåðîëîãè÷íè ìàðêåðè. Ìîëåêóëÿðíèÿò àíàëèç å
ïîêàçàë äåëåöèÿ â Õ-pre-core region.  ñëó÷àèòå ñ
õåïàòîöåëóëàðåí êàðöèíîì ñå óñòàíîâÿâà èíòåãðè-
ðàíà â ãåíîìà íà õåïàòîöèòà âèðóñíà DNA, íèñêè
ñåðóìíè íèâà íà âèðåìèÿ èëè ðåïëèêàöèÿ íà
íåïúëíè êîïèÿ, à ñàìî ÷àñòè îò ãåíîìà. Ñëó÷àèòå
íà ñàìî HBV DNA ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷åí õåïàòèò
òèï Ñ ñà ïî-÷åñòè â ñðàâíåíèå ñ îáùàòà ïîïóëàöèÿ.Óñòàíîâÿâà ñå êàêòî öèðêóëèðàùà, òàêà è èíòåãðè-
ðàíà â õåïàòîöèòà DNA. Îïèñàíè ñà è åäèíè÷íè
ñëó÷àè íà ïîñòòðàíñôóçèîíåí õåïàòèò Â. Ïðè÷èíèòå
çà ðàçâèòèåòî íà ñàìî HBV DNA ñúñòîÿíèå íå ñà
ÿñíè. Îáñúæäàò ñå ðàçëè÷íè òåîðèè – âúçìîæíîñòòà
÷àñò îò ïàöèåíòèòå äà ñà èìàëè ïðåõîäíà îñòðà HBV
èíôåêöèÿ ñ ïúðâîíà÷àëíà åëèìèíàöèÿ íà HBsAg,
ïî-êúñíî ñïàä è íà òèòðèòå íà anti-HBcore Ab è anti-
HBs Ab äî íåäîëîâèìè íèâà. Äðóãà âúçìîæíîñò å
èíôåêöèÿòà ñ âàðèàíòè íà HBV, êîèòî íå åêñïðåñè-
ðàò íèòî åäèí îò âèðóñíèòå ïðîòåèíè.
Ðàçëè÷íèòå èçñëåäîâàòåëñêè ãðóïè ñúîáùàâàò
6 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ðàçëè÷íè ìåõàíèçìè êàòî ïðè÷èíà çà ñúùåñòâóâà-
íåòî íà îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ. Âñè÷êè îáà÷å
óñòàíîâÿâàò ïî-âèñîêàòà ù ÷åñòîòà â ñåðîïîçè-
òèâíèòå ïàöèåíòè, îòêîëêîòî â ñåðîíåãàòèâíèòå,
êîåòî å â ïîäêðåïà íà òåçàòà, ÷å îêóëòíàòà HBV
èíôåêöèÿ íàé-âåðîÿòíî ñå ÿâÿâà ñòàäèé íà
õðîíè÷íàòà HBV èíôåêöèÿ. Óñòàíîâÿâà ñå, ÷å 35%
îò ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ñà anti-
HBs Ab – ïîçèòèâíè, 42% – anti-HBcore Ab –
ïîçèòèâíè è 22% ñà íåãàòèâíè è çà äâàòà ìàðêåðà.
Ïàöèåíòèòå ñ îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ, ïðèïîêðè-
âàò ÷àñò îò òåçè, êîèòî äîñåãà âëèçàõà â ãðóïàòà ñèçëåêóâàíà èíôåêöèÿ. Íà ïðàêòèêà ñå îêàçâà, ÷å
ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà îêóëòíàòà îò èçëåêóâàíàòà
HBV èíôåêöèÿ å ïðîèçâîëíî, èìàéêè ïðåäâèä, ÷å
èçëåêóâàíåòî íå âèíàãè îçíà÷àâà åðàäèêàöèÿ íà
èíôåêöèÿòà ïðè âñè÷êè ñëó÷àè, íî âúçìîæíîñòòà
çà ïúëíà ñóïðåñèÿ â äðóãè ñëó÷àè ñúùåñòâóâà. Íàé-
âàæíèÿò âúïðîñ, êîéòî âúçíèêâà îò êëèíè÷íà ãëåäíà
òî÷êà, å äàëè îêóëòíàòà HBV èíôåêöèÿ ïðåäñòàâ-
ëÿâà ïðîñòî ìàðêåð çà ìèíàëà èíôåêöèÿ èëè
ïåðñèñòèðàíåòî íà HBV ãåíîì äîïðèíàñÿ çà
ïðîãðåñèÿòà íà ÷åðíîäðîáíàòà áîëåñò.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, Wursthorn K,
Petersen J, Lau G, et al. Persistence of cccDNA during the natu-
ral history of chronic hepatitis B and decline during adefovir
dipivoxil therapy. Gastroenterology 2004;126: 1750–1758.2. Pollicino T, Raffa G, Costantino L, Lisa A, Campello C, Squadrito
G, et al.Molecular and functional analysis of occult hepatitis B
virus isolates from patients with hepatocellular carcinoma.
Hepatology 2007;45:277–285.
3. Vivekanandan P, Kannangai R, Ray SC, Thomas DL, Torbenson
M. Comprehensive genetic and epigenetic analysis of occult
hepatitis B from liver tissue samples. Clin Infect Dis 2008;46:
1227–1236.
4. Blum H, Galun E, Liang TJ, von Weizsacker F, Wands JR.
Naturally occurring missense mutation in the polymerase gene ter-
minating hepatitis B virus replication. J Virol 1991;65: 1836–1842.
5. Chaudhuri V, Tayal R, Nayak B, Acharya SK, Panda SK.
Occult hepatitis B virus infection in chronic liver disease full-length
genome and analysis of mutant surface promoter. Gastroenter-
ology 2004;127:1356–1371.
6. Raimondo G, Balsano C, Craxý‘ A, Farinati F, Levrero M, Mondelli
M, et al. Occult hepatitis B virus infection. Dig Liver Dis
2000;32:822–826.
7. Brechot C, Thiers V, Kremsdorf D, Nalpas B, Pol S, Paterlini-
Brechot P. Persistent hepatitis B virus infection in subjects with-
out hepatitis B surface antigen: clinically significant or purely
occult? Hepatology 2001;34:194–203.
8. Conjeevaram HS, Lok AS. Occult hepatitis B virus infection: a
hidden menace? Hepatology 2001;34:204–206.
9. Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection and liver disease:
fact or fiction? J Hepatol 2001;34:471–473.
10. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis2002;2:479–486.
11. Weber B.Diagnostic impact of the genetic variability of the hepa-
titis B virus surface antigen gene. JMed Virol 2006;78:S59–S65.
12. Mason AL, Xu L, Guo L, Kuhns M, Perrillo RP.
Molecular basis for persistent hepatitis B virus infection in the liver
after clearance of serum hepatitis B surface antigen. Hepatology
1998;27: 1736–1742.
13. Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M, Ueda Y, Tanaka K,
Shimotohno K, et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy
individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology
2000;31:488–495.
14. Chen CJ. Time-dependent events in natural history of occult
hepatitis B virus infection: the importance of population-based
long-term follow-up study with repeated measurements. J Hepatol
2005;42:438–440.
15. Hu KQ. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implica-
tions. J Viral Hepat 2002;9:243–257.
16. Blendis L, Lurie Y, Oren R. Occult HBV infection – both hidden
and mysterious. Gastroenterology 2003;125:1903–1905.
7õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÐÈ ÁÎËÍÈ ÑÚÑÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ
Ï. Éîâ÷åâñêè1, Æ. Áîíåâà2, Ê. Ñòîÿíîâà3
TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
P. Yovchevski1, Z. Boneva2, K. Stoyanova3
1Îòäåëåíèå ïî íåôðîëîãèÿ, 2Îòäåëåíèå ïî åíäîêðèíîëîãèÿ, 3Êëèíèêà ïî âúòðåøíè áîëåñòè – Ìåäèöèíñêè èíñòèòóò
íà ÌÂÐ, Ñîôèÿ
1Nephrological Department, 2Endocrinological Department, 3Internal Clinic – Medical Institute of Ministry of Interior, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Áîëíèòå ñúñ çàõàðåí äèàáåò ñà ïðåäðàçïî-
ëîæåíè êúì ïî-÷åñòè è ïî-òåæêî ïðîòè÷àùè
èíôåêöèè íà ïèêî÷íàòà ñèñòåìà. Òîâà íàëàãà íÿêîè
ñïåöèôè÷íè ïðîôèëàêòè÷íè ìåðêè è íàâðåìåííîëå÷åíèå íà èíôåêöèèòå ïðè òÿõ. Òåçè ìåðêè ñà
ðàçãëåäàíè è îáîáùåíè â íàñòîÿùèÿ îáçîð, êàòî â
èçâîäèòå îò ðàáîòàòà ñà ïîñî÷åíè íåîáõîäèìîñòòà
îò íàâðåìåííî è ïî-ïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå íà
êëèíè÷íî èçÿâåíèòå èíôåêöèè è ñúùåâðåìåííî
ëèïñàòà íà îñíîâàíèå çà ñêðèíèíã çà àñèìïòîìíà
áàêòåðèóðèÿ è ëå÷åíèå íà ñúùàòà ïðè äèàáåòèöè.
Êëþ÷îâè äóìè: ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÈ
ÍÀ ÏÈÊÎ×ÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ, ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒ,
ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈËÀÍÎ ËÅ×ÅÍÈÅ
SUMMARY
Patients with diabetes mellitus are predisposed tomore frequent and severe infections of the urinary tract.
This necessitates some more specific prophylactic
measures and timely treatment of the infections. These
measures are described and summarized in this re-
view; in the conclusions of this work are pointed the
necessity of well-timed and longer treatment of the clini-
cally revealed infections and in the same time the lack
of reasons for screening of the asymptomatic bacte-
riuria and its treatment.
Keywords: DIABETES MELLITUS, INFECTIONS OF
THE URINARY TRACT, PYELONEPHRITIS, ANTI-
BACTERIAL TREATMENT
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Èíôåêöèèòå íà îòäåëèòåëíàòà ñèñòåìà ñà ñðåä
íàé-÷åñòèòå áàêòåðèàëíè èíôåêöèè ïðè õîðàòà, à
çàõàðíèÿò äèàáåò å âàæåí ôàêòîð, âîäåù êàêòî äî
ïî-âèñîêàòà èì ÷åñòîòà, òàêà è äî ïî-òåæêî
ïðîòè÷àíå. Àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ å ìíîãî ïî-
÷åñòà ïðè æåíè ñúñ çàõàðåí äèàáåò, íî íå è ïðè
ìúæåòå äèàáåòèöè.  ïðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå ïðè
äèàáåòè÷êè 26% îò òÿõ ïîêàçâàò ñèãíèôèêàíòíà
áàêòåðèóðèÿ > 105 áàêòåðèè/ml, ïðè ÷åñòîòà îò ñàìî
6% â êîíòðîëíàòà ãðóïà [22]. ×åñòîòà íà öèñòèòà,
êàòî íàé-÷åñòà êëèíè÷íî èçÿâåíà èíôåêöèÿ ïðè
äèàáåòè÷êèòå, å ñúùî ïî-âèñîêà. Ôàêòîðèòå,
óâåëè÷àâàùè ðèñêà çà ðàçâèòèå íà áàêòåðèóðèÿ è
öèñòèò ïðè òèï 1 çàõàðåí äèàáåò, ñà: ïðîäúëæè-
òåëíîñò íà äèàáåòà è íàëè÷èå íà êúñíè óñëîæíåíèÿ,
ñïåöèàëíî ïîëèíåâðîïàòèÿ è ïðîòåèíóðèÿ; à ïðè
òèï 2 çàõàðåí äèàáåò òàêèâà ôàêòîðè ñà: íàïðåä-
íàëàòà âúçðàñò, íàëè÷èåòî íà ïðîòåèíóðèÿ, íèñúêèíäåêñ íà òåëåñíàòà ìàñà, êàêòî è àíàìíåçàòà çà
óðîèíôåêöèè â ìèíàëîòî [1, 22]. Èíòåðåñåí ôàêò å,
÷å íå å äîêàçàíî ëîøèÿò ãëèêåìè÷åí êîíòðîë äà
èìà ïðÿêà âðúçêà ñ ÷åñòîòàòà íà áàêòåðèóðèÿòà [13].
Çíà÷åíèåòî íà âàãèíàëíàòà ôëîðà çà ðàçâè-
òèåòî íà àñèìïòîìíà áàêòåðèóðèÿ è èíôåêöèè íà
äîëíèÿ åòàæ íà ïèêî÷íàòà ñèñòåìà ïðè æåíèòå
äèàáåòè÷êè å çíà÷èòåëíî. Êîëîíèçàöèÿòà íà âõîäà
íà âëàãàëèùåòî ñ ìèêðîîðãàíèçìè îò ôåêàëíàòà
ôëîðà, íàé-÷åñòî Escherichia coli, å ïúðâàòà
êðèòè÷íà, íà÷àëíà ñòúïêà â ðàçâèòèåòî íà èíôåê-
öèÿòà. Ïîëîâèòå ñíîøåíèÿ, èçïîëçâàíåòî íà
8 õäõå
LXI áðîé 4/2008
äèàôðàãìè ñúñ ñïåðìèöèäè èëè ñïåðìèöèäíè
êðåìîâå ñà òÿñíî ñâúðçàíè ñ óâåëè÷àâàíå íà ðèñêà
îò íàðóøàâàíå íà íîðìàëíàòà âàãèíàëíà ôëîðà,
êîëîíèçàöèÿ íà âëàãàëèùåòî ñ E. coli è ïîñëåäâàùî
ðàçâèòèå íà áàêòåðèóðèÿ [11].
Çàõàðíèÿò äèàáåò óâåëè÷àâà ðèñêà îò ðàçâèòèå
íà îñòúð ïèåëîíåôðèò, ïðè÷èíåí îò ìèêðîîðãà-
íèçìè îò ñåìåéñòâî Enterobacteriaceae, êàêòî ïðè
æåíè – 6 äî 24 ïúòè, òàêà è ïðè ìúæå – 3 äî 17 ïúòè
[16]. Îñíîâíè ôàêòîðè çà òîâà ñà: äèàáåòíàòà
íåâðîïàòèÿ è ñïåöèàëíî âåãåòîïàòèÿòà íà ïèêî÷íèÿ
ìåõóð, ïðè÷èíÿâàùà ìèêöèîííè íàðóøåíèÿ èçàäðúæêà íà îñòàòú÷íà óðèíà; âëîøåíàòà óñòîé÷è-
âîñò êúì áàêòåðèàëíè èíôåêöèè ïðè äèàáåòèöèòå;
ãëþêîçóðèÿòà. Ãëþêîçóðèÿòà èíõèáèðà ôàãîöèòîçà-
òà è ìîæå áè êëåòú÷íèÿ èìóíèòåò è áëàãîïðèÿòñòâà
áàêòåðèàëíàòà àäõåçèÿ êúì óðîåïèòåëà. Îò äðóãà
ñòðàíà, äèàáåòè÷êè ñ àñèìïòîìíà áàêòåðèóðèÿ
ìîãàò äà ïîêàçâàò îòëè÷íà ìåòàáîëèòíà êîìïåíñà-
öèÿ áåç íàëè÷èå íà ãëþêîçóðèÿ, íî âúïðåêè òîâà ñ
íàìàëåíà êîíöåíòðàöèÿ íà öèòîêèíè è ëåâêîöèòè â
óðèíàòà [13]. Ïðè ðàçâèòèå íà ïèåëîíåôðèò,
äèàáåòèöèòå ñà ñêëîííè êúì: ïî-áúðçî è òåæêî
òúêàííî óâðåæäàíå; äâóñòðàííî àíãàæèðàíå íà
áúáðåöèòå; êàêòî è ðàçâèòèå íà óñëîæíåíèÿ –
ïàïèëàðíà íåêðîçà, áúáðå÷åí è îêîëîáúáðå÷åí
àáñöåñ (îñîáåíî ïðè ñú÷åòàíèå ñ îáñòðóêöèÿ),
åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò [2]. Åìôèçåìàòîçíèÿò
ïèåëîíåôðèò å îñîáåíî òåæêà ôîðìà íà ïèåëî-
íåôðèò, êîÿòî ñå ðàçâèâà ïðåäèìíî ïðè äèàáåòèöè
(87%) è íàé-÷åñòî ïðè íàëè÷èå íà îáñòðóêöèÿ (40%)[17]. Ïðåäñòàâëÿâà àãðåñèâíà, íåêðîòè÷íî-ãíîéíà
èíôåêöèÿ íà áúáðå÷íèÿ ïàðåíõèì è îêëîáúá-
ðå÷íàòà òúêàí è å ñúïúòñòâàí îò îáðàçóâàíå íà ãàç
â òúêàíòà íà áúáðåêà è îêîëîáúáðå÷íèòå ôàñöèè.
Ïðè íåãî òèïè÷íèòå ãàçîáðàçóâàùè áàöèëè îáà÷å
íå ñå îòêðèâàò, à ïðè÷èíèòåëè ñà îòíîâî ãðàì-
íåãàòèâíè àåðîáíè áàêòåðèè – íàé-÷åñòî Escherichia
coli (68% äî 70%), ñëåäâàíè îò Klebsiella species (9%
äî 15%), Enterbacter aerogenes (10%), Proteus spe-
cies (5%) [17, 12]. Pseudomonas spp., Candida albi-
cans è Candida tropicalis ñà èçîëèðàíè ìíîãî ðÿäêî,
àñîöèàöèè îò íÿêîëêî ïðè÷èíèòåëè ñà èçîëèðàíè â
19% îò ñëó÷àèòå, à Clostridium spp. íèêîãà íå å áèë
óñòàíîâÿâàí ïðè åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò [12].
ÖÅË
Öåëòà íà íàøàòà ðàáîòà å äà îáîáùèì ñúâðå-
ìåííèòå ñõâàùàíèÿ çà ëå÷åíèåòî íà óðîèíôåêöèèòå
ïðè äèàáåòèöè, çà äà ïîäïîìîãíåì êëèíèöèñòèòå â
òÿõíàòà ïðàêòè÷åñêà ðàáîòà.
ÌÅÒÎÄÈ
Îáîáùåíè ñà ëèòåðàòóðíèòå äàííè çà ëå÷åíè-
åòî íà óðîèíôåêöèèòå ïðè áîëíè ñ äèàáåò, ñ àêöåíò
âúðõó ñúâðåìåííèòå ïðåïîðúêè íà American Soci-
ety of Nephrology, European Association of Urology,
Infectious Diseases Society of America. Ìàòåðèàëèòå
ñà ðàçãëåäàíè è îáðàáîòåíè âúç îñíîâà íà
íàòðóïàíèÿ äâàäåñåòãîäèøåí îïèò íà àâòîðèòå ïðè
ëå÷åíèåòî íà èíôåêöèèòå â òàçè ïîïóëàöèÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈÒÅ ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅË-
ÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ
Êàòî öÿëî àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿ å
îñíîâíà ïðè âñÿêà ñèìïòîìíà èíôåêöèÿ íà
óðèíàðíèÿ òðàêò. Èçáîðúò íà àíòèìèêðîáåí àãåíò,
íåãîâàòà äîçà è ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà òåðàïèÿ
çàâèñÿò îò òîâà, êîÿ ÷àñò íà óðèíàðíèÿ òðàêò å
çàñåãíàòà, íàëè÷èåòî èëè íå íà óñëîæíÿâàùè
ïðîòè÷àíåòî ôàêòîðè, âêë. çàõàðåí äèàáåò, òåæåñòòà
íà êëèíè÷íàòà êàðòèíà è ñïåöèôè÷íàòà ÷óâñòâèòåë-
íîñò íà èçîëèðàíèÿ ùàì. Ïîðàäè òîâà ðàçëè÷íèòå
óðèíàðíè èíôåêöèè èçèñêâàò ðàçëè÷åí ïîäõîä,
íåçàâèñèìî îò òîâà, ÷å èçîëèðàíèÿò ïðè÷èíèòåë íà
èíôåêöèÿòà ìîæå äà áúäå åäèí è ñúù.
Ïðè æåíè ñúñ çàõàðåí äèàáåò è àñèìïòîìíà
áàêòåðèóðèÿ ïðîâåäåíî ãîëÿìî ðàíäîìèçèðàíîïðîó÷âàíå íå óñòàíîâÿâà ðàçëèêà ìåæäó âðåìåòî
çà íàñòúïâàíå íà ïúðâèÿ ðåöèäèâ â ãðóïàòà íà
ëåêóâàíèòå ñïðÿìî ãðóïàòà íà íåëåêóâàíèòå, êîåòî
äàâà îñíîâàíèå íà àâòîðèòå äà çàêëþ÷àò, ÷å íÿìà
ïîëçà îò ñêðèíèíãà çà áàêòåðèóðèÿ íà äèàáåòè÷êèòå
è ëå÷åíèåòî íà àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ ïðè òÿõ
[10]. Êîãàòî ñå êàñàå çà àñèìïòîìíî ðàçâèòèå íà
ãúáè÷êè â óðèíàòà íà äèàáåòèöè, å ðàçóìíî äà ñå
ïðîâåæäà ïðîòèâîãúáè÷íî ëå÷åíèå [15].
ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÎÑÒÐÈß ÍÅÓÑËÎÆÍÅÍ ÖÈÑÒÈÒ
Öåëòà íà òåðàïèÿòà å åðàäèêàöèÿ íà èíôåê-
öèÿòà è åëèìèíèðàíå íà óðîïàòîãåííèòå áàêòå-
ðèàëíè ùàìîâå îò òåõíèòå ðåçåðâîàðè âúâ âëàãàëè-
ùåòî. Ïðè÷èíèòåëèòå è òÿõíàòà àíòèìèêðîáíà
÷óâñòâèòåëíîñò êàòî öÿëî ñà äîáðå ïðåäâèäèìè,
ïîðàäè êîåòî ïðè ïàöèåíòêè áåç äèàáåò ÷åñòî ñå
ïðèëàãà åìïèðè÷íà êðàòêîñðî÷íà (òðèäíåâíà)
òåðàïèÿ. Ïðè äèàáåòè÷êè, êàêòî è ïðè æåíè, ïðè
êîèòî èíôåêöèÿòà å áèëà ñ ïðîäúëæèòåëíîñò íàä 7
äíè ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî, ñå ïðåïîðú÷âàòñåäåìíåâåíè êóðñîâå [21].
Áîëíèòå, êîèòî îñòàâàò ñ îïëàêâàíèÿ ñëåä
ïðîâåæäàíå íà òåðàïåâòè÷íèÿ êóðñ, èçèñêâàò
èçñëåäâàíå íà óðèíà è óðîêóëòóðà. Àêî è äâåòå ñà
íåãàòèâíè – íîðìàëåí óðèíåí ñåäèìåíò ïðè ëèïñà
íà ïðîòåèíóðèÿ è ëèïñà íà áàêòåðèàëåí ðàñòåæ, å
óìåñòåí àíàëãåòè÷åí êóðñ. Ñ óñïåõ å ïðèëàãàíà
òåðàïèÿ ñ phenazopyridine, òðè ïúòè ïî 200 mg ñëåä
õðàíà çà 2 äíè [8]. Ñëåäâà ñúùî äà ñå îáñúäè
èçñëåäâàíå íà ìàëêèÿ òàç çà îòõâúðëÿíå íà äðóãè
âúçìîæíè – íàé-÷åñòî ãèíåêîëîãè÷íè çàáîëÿâàíèÿ,
êàêòî è èçñëåäâàíå çà õëàìèäèàëíà, ãîíîêîêîâà èëè
õåðïåñíà èíôåêöèÿ. Àêî ïðè èçñëåäâàíåòî íà
óðèíàòà è óðîêóëòóðàòà ñå óñòàíîâÿâà ïèóðèÿ áåç
áàêòåðèàëåí ðàñòåæ, ñëåäâà äà ñå òúðñè äðóãî òàçîâî
çàáîëÿâàíå; àêî å íàëèöå ïèóðèÿ ñ áàêòåðèóðèÿ,
ñëåäâà äà ñå îò÷åòå ÷óâñòâèòåëíîñòòà íà èçîëèðàíèÿ
áàêòåðèàëåí ùàì è äà ñå òðåòèðà ñ äðóã ïîäõîäÿù
àíòèáàêòåðèàëåí ïðåïàðàò. È íàêðàÿ, àêî åäíàïàöèåíòêà îñòàâà ñ îïëàêâàíèÿ ñëåä ñåäåìäíåâíèÿ
êóðñ íà ëå÷åíèå è ïðè èçñëåäâàíèÿòà ñå óñòàíîâÿâà
ïåðñèñòèðàùà èíôåêöèÿ, ñëåäâà äà ñå îáñúäè
íàëè÷èåòî íà ñêðèòà èíôåêöèÿ íà áúáðåöèòå è äà
ñå ïðåïîðú÷à 14-äíåâåí àíòèáàêòåðèàëåí êóðñ.
Ñúùåñòâåíîòî îòëè÷èå íà ëå÷åíèåòî íà îñòðèÿ
9õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
öèñòèò ïðè ïîñòìåíîïàóçàëíè æåíè ñúñ çàõàðåí
äèàáåò å ôàêòúò, ÷å ëîêàëíîòî ïðèëîæåíèå íà
çàìåñòèòåëíà åñòðîãåííà òåðàïèÿ ïîä ôîðìàòà íà
âàãèíàëåí êðåì, ñúäúðæàù estriol, ìîæå äà íàìàëè
ðåöèäèâèòå íà èíôåêöèÿòà [18]. Ñèñòåìíàòà
åñòðîãåí-çàìåñòèòåëíà òåðàïèÿ íå å áèëà èçñëåä-
âàíà â ðàíäîìèçèðàíî ïðîó÷âàíå, íî â ïî-ìàëêè
ïðîó÷âàíèÿ íå å óñòàíîâåí ïðîòåêòèâåí åôåêò íà
òàêàâà íàìåñà. Ïîâòàðÿùè ñå óðèíàðíè èíôåêöèè
â òàçè âúçðàñòîâà ãðóïà èçèñêâàò óðîëîãè÷íî è
ãèíåêîëîãè÷íî èçñëåäâàíå çà îòõâúðëÿíå íà òóìîð,
îáñòðóêöèÿ, äåòðóçîðíî-ñôèíêòåðíà äèññèíåðãèÿèëè ãèíåêîëîãè÷íè èíôåêöèè.
ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÏÎÂÒÀÐßÙÈÒÅ ÑÅ ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÍÀ ÄÎËÍÈß ÅÒÀÆ
ÍÀ ÎÒÄÅËÈÒÅËÍÀÒÀ ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîâòàðÿùè ñå íåóñëîæíåíè öèñòèòè, ïîâå÷å îò
òðè åïèçîäà çà åäíà ãîäèíà, ïðè äèàáåòè÷êè â
ðåïðîäóêòèâíà âúçðàñò, ñà ÷åñòî ñðåùàíè è ñà
ïðè÷èíà çà ïðåäïðèåìàíåòî íà àíòèáàêòåðèàëíè
êóðñîâå ñ ðàçëè÷íà ïðîäúëæèòåëíîñò. Ïðåäè òÿõ
îáà÷å, ñëåäâà äà ñå îáúðíå âíèìàíèå âúðõó
íåîáõîäèìîñòòà îò íåìåäèêàìåíòîçíè ïðåäïàçíè
ìåðêè – óðèíèðàíå âåäíàãà ñëåä ïîëîâî ñíîøåíèå,
èçïîëçâàíåòî íà êîíòðàöåïòèâè, ðàçëè÷íè îò
äèàôðàãìèòå è ñïåðìèöèäíèòå êðåìîâå, ìàêàð ÷å
äîêàçàòåëñòâàòà â ïîäêðåïà íà ïîëçàòà îò òîâà ñà
ìàëêî, ïîðàäè òðóäíîñòòà çà ïðîâåæäàíå íà òàêèâà
èçñëåäâàíèÿ íà ïîâåäåíèåòî. Ïðèåìàíåòî íà ñîê
îò áîðîâèíêè èçãëåæäà íàìàëÿâà áàêòåðèóðèÿòà, íî
íå è ñëó÷àèòå íà ñèìïòîìíè èíôåêöèè íà óðèíàðíèÿ
òðàêò ïðè âúçðàñòíè [5]. Äîïúëíèòåëíî çíà÷åíèåìîãàò äà èìàò ïðèåìàò íà ÷àé îò ëèñòà íà ìå÷î
ãðîçäå (foliae uvae ursi), ïîäêèñëÿâàíå íà óðèíàòà,
âàãèíàëíè àïëèêàöèè ñ ëàêòîáàöèëè [6].
Àêî òåçè íåìåäèêàìåíòîçíè ìåðêè îñòàâàò
íååôåêòèâíè, ñëåäâà äà ñå îáñúäè ïðèëîæåíèåòî
íà ïðîäúëæèòåëíà èëè ïîñòêîèòàëíà (àêî èíôåê-
öèèòå ñà ÿñíî ñâúðçàíè ñúñ ñåêñóàëíàòà àêòèâíîñò)
íèñêîäîçîâà àíòèìèêðîáíà ïðîôèëàêòèêà. Íàé-÷åñòî
ïðèëàãàíèòå ðåæèìè ñà ñ: TMP-SMX (40 mg trimetho-
prim è 200 mg sulfamethoxazole) – âèñîêàòà ðåçèñ-
òåíòíîñò êúì íåãî â ïîñëåäíèòå ãîäèíè ãî ïðàâè
ñëàáî åôåêòèâåí; ôëóîðîõèíèëîíè (1 òàáëåòêà) èëè
nitrofurantoin (50 mg èëè 100 mg) [20]. Îáè÷àéíî òåçè
ðåæèìè ñå ïðåïîðú÷âàò çà ñðîê îò 6 ìåñåöà. Îñíîâåí
ïðîáëåì ïðè òàêîâà ëå÷åíèå å ñåëåêöèîíèðàíåòî íà
ðåçèñòåíòíè ùàìîâå, êîåòî â çíà÷èòåëíà ñòåïåí
îïîðî÷àâà ðåçóëòàòèòå îò òåðàïèÿòà, äîðè è êîãàòî
ëèïñâàò ñòðàíè÷íè ïðîÿâè îò ñàìèòå ìåäèêàìåíòè.
Àëòåðíàòèâà íà ïðîäúëæèòåëíàòà àíòèáàêòåðèàëíàïðîôèëàêòèêà ïðè æåíè ñ ïî-ðåäêè ðåöèäèâè íà
èíôåêöèÿòà (ïî-ìàëêî îò ÷åòèðè íà ãîäèíà) å
ïðèëîæåíèåòî íà ïðåäâàðèòåëíî óòî÷íåíè êðàòêè
êóðñîâå íà òåðàïèÿ ïðè ïîÿâà íà ïúðâèòå îïëàê-
âàíèÿ. Ïàöèåíòêèòå ñå ñúâåòâàò äà äúðæàò ñìåòêà
çà áðîÿ íà èíôåêöèèòå è äà ñå îáðúùàò êúì ëåêàðÿ,
àêî òå ñà íàä 4 çà åäíà ãîäèíà èëè àêî ñèìïòîìèòå
ïåðñèñòèðàò, âúïðåêè òåðàïèÿòà [9].
Çà ëå÷åíèåòî íà ðåëàïñèòå íà èíôåêöèÿòà ñúñ
ñúùèÿ áàêòåðèàëåí ùàì â ðàìêèòå íà äâå ñåäìèöè
îò ïúðâèÿ åïèçîä, òðÿáâà äà ñå âçåìàò ïðåäâèä äâà
âúçìîæíè ïðè÷èííè ôàêòîðà – íåðàçïîçíàòà
èíôåêöèÿ íà áúáðåöèòå, òðåòèðàíà êàòî öèñòèò, è
àíàòîìè÷íè èëè ôóíêöèîíàëíè àíîìàëèè íà
óðèíàðíèÿ òðàêò, ïðåïÿòñòâàùè ëå÷åíèåòî [3].
Ïðèëîæåíèåòî íà âàêñèíè îò àíòèãåíè, èçâëå-
÷åíè îò íàé-÷åñòèòå ïðè÷èíèòåëè íà óðîèíôåêöèè,
íàìèðà ïîäêðåïà â ïðîâåäåíèòå íàïîñëåäúê
ïðîó÷âàíèÿ. Ìåòààíàëèçúò íà ïåò ïëàöåáî-
êîíòðîëèðàíè, äâîéíî ñëåïè ïðîó÷âàíèÿ ñ èìóíîàê-
òèâíè ôðàêöèè îò E. coli, ïðèëàãàíè îðàëíî
(UroVaxom), ïîêàçâà çíà÷èìà ðåäóêöèÿ íà ðåöèäè-
âèòå íà èíôåêöèèòå â ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî [7].
Àëòåðíàòèâíè ïúòèùà íà ïðèëîæåíèå íà âàêñèíèòåñà ìóñêóëíèÿ è âàãèíàëíèÿ.
ËÅ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÀ
Ñïîðåí å âúïðîñúò äàëè íàëè÷èåòî íà çàõàðåí
äèàáåò àâòîìàòè÷íî òðÿáâà äà ïîñòàâÿ áîëíèòå ñúñ
çàõàðåí äèàáåò â ãðóïàòà íà óñëîæíåí ïèåëîíåôðèò.
Îò åäíà ñòðàíà, äèàáåòèöèòå, êàêòî âå÷å ñòàíà
âúïðîñ, ñà ñêëîííè êúì ïî-òåæêî ïðîòè÷àíå íà
óðîèíôåêöèèòå, à îò äðóãà, ñúâðåìåííèòå ìåòîäè
çà ëå÷åíèå äàâàò âúçìîæíîñò ïðàêòè÷åñêè íàïúëíî
äà ñå êîìïåíñèðàò ìåòàáîëèòíèòå íàðóøåíèÿ.
Âñúùíîñò, ðàçãðàíè÷àâàíåòî ìåæäó óñëîæíåí è
íåóñëîæíåí ïèåëîíåôðèò, å âàæíî ñ îãëåä îïðåäå-
ëÿíå íà îáåìà íà èçñëåäâàíèÿ, âèäà è ïðîäúëæè-
òåëíîñòòà íà òåðàïèÿòà è ïðîñëåäÿâàíåòî ñëåä
ëå÷åíèåòî.  ìîìåíòà íà äèàãíîñòèöèðàíåòî íà
åäíà óðîèíôåêöèÿ, ïðîÿâÿâàùà ñå ñ îñòðî íàñòúïè-
ëè ñèìïòîìè, îáà÷å íå âèíàãè å âúçìîæíî òî÷íî
ðàçãðàíè÷àâàíå íà óñëîæíåíà îò íåóñëîæíåíà
òàêàâà. Êàòî ìàðêåðè çà âåðîÿòíî óñëîæíåíàèíôåêöèÿ ïî ïðèíöèï ñå èçïîëçâàò: ìúæêè ïîë,
íàïðåäíàëà âúçðàñò, ðàçâèòèå íà èíôåêöèÿòà â
áîëíè÷íà îáñòàíîâêà, áðåìåííîñò, íàëè÷èå íà
ïîñòîÿíåí êàòåòúð, ôóíêöèîíàëíè èëè àíàòîìè÷íè
àíîìàëèè, ñêîðîøåí ïðèåì íà àíòèáàêòåðèàëíè
ñðåäñòâà, ïðîâåæäàíè â êðàòúê ïåðèîä ïðåäè èçÿâà
íà ñèìïòîìèòå íà óðîëîãè÷íè ìàíèïóëàöèè,
ïåðñèñòèðàíå íà ñèìïòîìèòå îò ïîâå÷å îò 7 äíè
ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèå, çàõàðåí äèàáåò,
èìóíîñóïðåñèÿ [14]. Ìàêàð çàõàðíèÿò äèàáåò äà ñå
ïîñî÷âà íà åäíî îò ïîñëåäíèòå ìåñòà ñðåä òåçè
ôàêòîðè, íåãîâîòî íàëè÷èå ñëåäâà äà îòíåñå
áîëíèòå ïî-ñêîðî êúì ãðóïàòà ñ óñëîæíåí ïèåëî-
íåôðèò. Òîâà îçíà÷àâà, ÷å ëå÷åíèåòî ñëåäâà äà ñå
ïðîâåæäà â áîëíè÷íà îáñòàíîâêà, ïðè çàäúëæè-
òåëíî ïàðåíòåðàëíî ïðèëîæåíèå íà àíòèáàêòåðè-
àëíè ñðåäñòâà – àíòèáèîòèöè, êúì êîèòî ìèêðîîðãà-
íèçìèòå ñ âèñîêà âåðîÿòíîñò ñà ÷óâñòâèòåëíè è
êîèòî áúðçî ïîñòèãàò âèñîêè êîíöåíòðàöèè â êðúâòàè â òúêàíòà íà áúáðåöèòå. Îáè÷àéíî ïàðåíòåðàë-
íàòà òåðàïèÿ ñå ïðîâåæäà ñ ôëîóðîõèíîëîí
(ciprofloxacin èëè levofloxacin), òðåòîãåòåðàöèîíåí
öåôàëîñïîðèí èëè àìèíîïåíèöèëèí ñ áåòàëàêòà-
ìàçåí èíõèáèòîð, ñúîáðàçÿâàéêè ñå ñ ëîêàëíàòà
÷óâñòâèòåëíîñò íà ôëîðàòà. Amoxicillin-clavulanate
ñå îáñúæäà, ïðè èçîëèðàíå íà åíòåðîêîêè. Ñ
íàñòúïâàíåòî íà ïîäîáðåíèå ìîæå äà ñå ïðåìèíå
êúì ïåðîðàëíî ëå÷åíèå ñ ôëóîðîõèíîëîí çà åäíà
ñåäìèöà èëè TMP-SMX, àêî å íàëèöå ÷óâñòâèòåë-
íîñò êúì íåãî, çà äâå ñåäìèöè. Â íàé-ëåêî
ïðîòè÷àùèòå ñëó÷àè ìîæå äà ñå âçåìå ïðåäâèä
10 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ñõåìà íà ëå÷åíèå ñ íà÷àëíà ïàðåíòåðàëíà òåðàïèÿ,ïîñëåäâàíà ñêîðî ñëåä òîâà îò ïåðîðàëíà òàêàâà(íàé-÷åñòî ñ ôëóîðîõèíîëîíè).  ðàéîíè, â êîèòî åíàëèöå âèñîêà ðåçèñòåíòíîñò êúì ôëóîðîõèíîëîíèèëè ñà íàëèöå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà òÿõ (áðåìåí-íîñò, êúðìåíå, ïîäðàñòâàùè), å ïðåïîðú÷èòåëíîèçïîëçâàíåòî íà âòîðî èëè òðåòî ãåíåðàöèîííèöåôàëîñïîðèíè.
 õîäà íà ëå÷åíèåòî ñëåäâà äà áúäå ïðîâåäåíîèçñëåäâàíå íà óðèíàðíèÿ òðàêò ñ óëòðàçâóê, çà äàñå èçêëþ÷è íàëè÷èå íà ëèòèàçà, àíîìàëèè èëè äðóãèìîðôîëîãè÷íè íàðóøåíèÿ ñ íàðóøåíèÿ â äðåíàæà.Ïîíàòàòúøíî èçñëåäâàíå ñ ïðîâåæäàíå íà âåíîçíàóðîãðàôèÿ èëè êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ ñëåäâà äàñå îáñúæäà äîðè ïðè íåãàòèâíî óëòðàçâóêîâîèçñëåäâàíå, àêî ïàöèåíòèòå îñòàâàò ôåáðèëíè ñëåäïîâå÷å îò 72 ÷àñà îò íà÷àëîòî íà ëå÷åíèåòî èëèïî-ðàíî, àêî å íàëèöå ñúìíåíèå çà ïàïèëàðíàíåêðîçà, ðåíàëåí èëè ïåðèðåíàëåí àáñöåñ.Íåîáõîäèìî å èçêëþ÷âàíå èëè ñúîòâåòíî ëå÷åíèå,ïðè íàëè÷èå íà âåãåòîïàòèÿ íà ïèêî÷íèÿ ìåõóð.
Åìôèçåìàòîçíèÿò ïèåëîíåôðèò å æèâîòîçàñ-òðàøàâàùà èíôåêöèÿ, íàëàãàùà êîìáèíèðàíîàíòèáàêòåðèàëíî è õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå, ñúñçàäúëæèòåëíà äåçîáñòðóêöèÿ, âúïðåêè êîåòîñìúðòíîñòòà å âèñîêà – äî 78% [17, 19].
Ïðè óñëîæíåíèÿ ñ àáñöåñè ïèåëîíåôðèò åíåîáõîäèìî áúðçî äà áúäå îñúùåñòâåí äðåíàæ íààáñöåñà, çà äà ñå îñèãóðè âúçìîæíîñò çà åôåêòèâíîäåéñòâèå íà àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿ. Íåôðåê-òîìèÿòà âëèçà â ñúîáðàæåíèå ïðè ôîðìèðàíå íàêàðáóíêóë èëè ìíîæåñòâåíè àáñöåñè, ÷èåòîäðåíèðàíå íå å âúçìîæíî. Ïàïèëàðíàòà íåêðîçà,îñâåí ñ òåæêîòî ñåïòè÷íî ïðîòè÷àíå, êîåòî èìà,ìîæå äà çàòðóäíè ëå÷åíèåòî ñ îáñòðóêöèÿ íàóðåòåðà îò íåêðîòè÷íè òúêàííè ìàñè è äà íàëîæèäåçîáñòðóêöèÿ íà ñúùèÿ [2].
ÈÇÂÎÄÈ
Áîëíèòå ñúñ çàõàðåí äèàáåò, è îñîáåíî æåíèòåäèàáåòè÷êè, ñà èçëîæåíè íà ïî-ãîëÿì ðèñê îòðàçâèòèå íà óðîèíôåêöèè.
Ïðîòè÷àíåòî íà òåçè èíôåêöèè ìîæå äà áúäåïî-òåæêî, îòêîëêîòî â îñòàíàëàòà ïîïóëàöèÿ, êàòîèçêëþ÷èòåëíî çà áîëíèòå ñ äèàáåò ñà õàðàêòåðíèíÿêîè îñîáåíî òåæêè ôîðìè íà ïðîòè÷àíå –åìôèçåìàòîçåí ïèåëîíåôðèò, ïàïèëàðíà íåêðîçà.
Âñè÷êî òîâà ïîñòàâÿ äèàáåòèöèòå â ãðóïàòàáîëíè ñ óñëîæíåíî ïðîòè÷àíå íà óðîèíôåêöèèòå èíàëàãà îò åäíà ñòðàíà, ïî-ïðîäúëæèòåëíî îòîáè÷àéíîòî ëå÷åíèå íà äîëíîåòàæíèòå óðîèíôåê-öèè è îò äðóãà, íà÷àëíî âåíîçíî ëå÷åíèå íàïèåëîíåôðèòà ïðè òÿõ.
Ñúùåâðåìåííî îáà÷å, áåçïðèíöèïíîòî ïðèëî-æåíèå íà àíòèáàêòåðèëàíè ïðåïàðàòè, êàêòî èëå÷åíèåòî íà àñèìïòîìíàòà áàêòåðèóðèÿ ïðèäèàáåòè÷êè, âîäè ñàìî äî ñåëåêöèîíèðàíå íàïîëèðåçèñòåíòíè áàêòåðèàëíè ùàìîâå è íîñèïîâå÷å ðèñêîâå îòêîëêîòî ïîëçè.
Íå ñå ïðåïîðú÷âà ñêðèíèíã çà àñèìïòîìíàáàêòåðèóðèÿ ïðè äèàáåòè÷êèòå, êîèòî íå ñà áðåìåííèè íå ñå íàëàãà ëå÷åíèå ñ àíòèáèîòèöè.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Éîâ÷åâñêè Ï., Èâ. Èâàíîâ, Á. Óçóíîâà, Â. Ìëàäåíîâà. Íÿêîèïðîãíîñòè÷íè ôàêòîðè çà ðàçâèòèå íà õðîíè÷åí ïèåëîíåôðèòïðè áîëíè îò çàõàðåí äèàáåò. Ñáîðíèê äîêëàäè íà V ÍÏÊ ïîÍåôðîëîãèÿ, óðîëîãèÿ è áàëíåîëîãèÿ, Õèñàð, 1993; 52-55.
2. Éîâ÷åâñêè Ï., Èâ. Èâàíîâ, Â. Ìëàäåíîâà, Ä. Ïîïîâ, Ñ.Òóæàðîâ. Óñëîæíåíèÿ íà õðîíè÷íèÿ ïèåëîíåôðèò ïðè áîëíèîò çàõàðåí äèàáåò, õîñïèòàëèçèðàíè è íàáëþäàâàíè â ïåðèîäîò ïåò ãîäèíè. Ñáîðíèê äîêëàäè íà V ÍÏÊ ïî Íåôðîëîãèÿ,óðîëîãèÿ è áàëíåîëîãèÿ, Õèñàð, 1993; 57-59.
3. Éîâ÷åâñêè Ï., Å. Êüîëåÿí, Â. Ìëàäåíîâà è Ð. Õðèñòîâ.Àíòèáàêòåðèàëíà òåðàïèÿ íà èíôåêöèèòå íà îòäåëèòåëíàòàñèñòåìà â äîáîëíè÷íàòà ïîìîù - ïðåãëåä íà ëèòåðàòóðàòà èàíàëèç íà ñîáñòâåíèòå äàííè. Èíôåêòîëîãèÿ, 2007; 44(supl.1): 73-76.
4. Éîâ÷åâñêè Ï., Å. Êüîëåÿí, Æ. Áîíåâà è Ò. Àíàêèåâà.Ïðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå âúðõó àíòèáàêòåðèàëíàòà òåðàïèÿíà õðîíè÷íèÿ ïèåëîíåôðèò ïðè áîëíè ñúñ çàõàðåí äèàáåòòèï 2. Èíôåêòîëîãèÿ, 2005; 1/2: 45-50.
5. Avorn J., M. Monane, J. Gurwitz et al: Reduction of bacteriuriaand pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA, 1994; 271:751.
6. Baerheim A., E. Larsen, A. Digranes. Vaginal application of lacto-bacilli in the prophylaxis of recurrent lower urinary tract infectionin women. Scand J Prim Health Care, 1994; 12: 239-243.
7. Bauer H., V. Rahlfs, P. Lauener A et al. Prevention of recurrenturinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: ameta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. IntJ Antimicrob Agents, 2002; 19: 451-456.
8. Gaines K. Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse ofan old standby for UTI. Urol Nurs, 2004; 24: 207.
9. Gupta K., T. Hooton, P. Roberts et al. Patient-initiated treatmentof uncomplicated recurrent urinary tract infections in youngwomen. Ann Intern Med, 2001; 135: 9-16.
10. Harding G., G. Zhanel, L. Nicolle et al. Manitoba Diabetes Uri-nary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment of dia-betic women with asymptomatic bacteriuria. N Eng J Med, 2002;347: 1576-1583.
11. Hooton T., P. Roberts, W. Stamm. Effects of recent sexual ac-tivity and use of a diaphragm on the vaginal microflora. Clin In-fect Dis, 1994; 19: 274.
12. Klein F., M. Vernon-Smith, C. Vick et al. Emphysematouspyelonephritis: diagnosis and treatment. South Med J, 1986; 79:41-46.
13. Mackie A., P. Drury. Urinary tract infection in diabetes mellitus.In: Cattell WR, ed. Infections of the kidney and urinary tract.Oxford: Oxford, Medical Publications (Oxford University Press),1996; 218-233.
14. Naber K., M. Bishop, T. Bjerklund-Johansen et al. Guidelineson the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections,European Association of Urology, 2006; 70-75.
15. Nicolle L., S. Bradley, R. Colgan et al. Infectious Diseases So-ciety of America; American Society of Nephrology; AmericanGeriatric Society. Infectious Diseases Society of America guide-lines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriu-ria in adults. Clin Infect Dis, 2005; 40: 643-654.
16. Nicolle L., D. Friesen, G. Harding et al. Hospitalization for acutepyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and aboriginal origin.Clin Infect Dis, 1996; 22: 1051-1056.
17. Patel N., R. Lavengood, M. Fernandes et al. Gas forming infec-tions in the genitourinary tract. Urology, 1992; 39: 341-345.
18. Raz R., W. Stamm. A controlled trial of intravaginal estriol inpostmenopausal women with recurrent urinary tract infections.N Engl J Med, 1993; 329: 753-756.
19. Shahatto N., N. Alawadhi, S. Ghazali. Emphysematous pyelone-phritis: surgical implications. Br J Urol, 1990; 66: 572-574.
20. Stapleton A., W. Stamm. Prevention of urinary tract infection.Infect Dis Clin North Am, 1997; 11: 719.
21. Warren J., E. Abrutyn, J. Hebel et al. Guidelines for antimicro-bial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acutepyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America(IDSA). Clin Infect Dis, 1999; 29: 745-758.
22. Zhanel G., G. Harding, L. Nicolle. Asymptomatic bacteriuria inpatients with diabetes mellitus. Clin Infect Dis, 1991; 13: 150-154.
11õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (×ÀÑÒ ²²²)
Â. Ìóòàô÷èéñêè1, Í. Ìëàäåíîâ2, Ì. Äîé÷èíîâà-Ñèìåîíîâà2
Êëèíèêà ïî æëú÷íî-÷åðíîäðîáíà è ïàíêðåàòè÷íà õèðóðãèÿ, Êëèíèêà ïî àíåñòåçèîëîãèÿ, ðåàíèìàöèÿ è èíòåíçèâíî
ëå÷åíèå – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
ÐÅÇÞÌÅ
Áîìáèòå ñà î÷åâèäíî íàé-÷åñòî ñðåùàíàòà
ïðè÷èíà çà óáèòè è ðàíåíè ïðè òåðîðèñòè÷íè
èíöèäåíòè. Ñúâðåìåííîòî òåðîðèñòè÷íî ïîâåäåíèå
âêëþ÷âà íàðàñòâàíå íà ñóèöèäíèòå àòåíòàòîðè,
êîèòî ïðåäíàìåðåíî, õëàäíîêðúâíî ïðèäðóæàâàò
âçðèâíîòî óñòðîéñòâî (÷åñòî íîñåíî îò òÿõ) ñ öåë
äà ñå îñèãóðè ìàêñèìàëåí åôåêò íà ïîðàæåíèå.
Òåçè ñâîåîáðàçíè ïîäâèæíè áîìáè ñå äâèæàò èëè
ïúòóâàò â ðåéñîâå, ìåòðîòî, êàôåíåòà, ïåøåõîäíè
çîíè, îõðàíÿåìè çîíè, îáùåñòâåíè ñãðàäè. Òðàâìà-
òà, ïðè÷èíåíà îò åêñïëîçèÿòà, òðàäèöèîííî ìîæå
äà áúäå êàòåãîðèçèðàíà äî ïîñëåäâàùàòà ñõåìà:
òðàâìà â ðåçóëòàò íà äèðåêòíèÿ åôåêò (ïúðâè÷íà
âçðèâíà òðàâìà); åôåêòè, ïðåäèçâèêàíè îò äðóãè
îáåêòè, êîèòî ñà óñêîðåíè îò åêñïëîçèâíàòà âúëíà
(âòîðè÷íà âçðèâíà òðàâìà); åôåêòè, ïðåäèçâèêàíè
îò îòõâúðëÿíå íà ïîðàçåíèòå (òðåòè÷íà âçðèâíàòðàâìà) è ðàçíîîáðàçíè åôåêòè, ïðè÷èíåíè îò
åêñïëîçèÿòà èëè åêñïëîçèâèòå (ïîíÿêîãà íàðå÷åíà
÷åòâúðòè÷íà áëàñòíà òðàâìà).
Êëþ÷îâè äóìè: ÏÚÐÂÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ,
ÂÒÎÐÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ, ÒÐÅÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂ-
ÍÀ ÒÐÀÂÌÀ, ×ÅÒÂÚÐÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ,
ÏÅÒÈ×ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÂÚËÍÀ, ÂÈÑÎÊÎÐÀÇÐßÄÍÈ
ÅÊÑÏËÎÇÈÂÈ, ÍÈÑÊÎÐÀÇÐßÄÍÈ ÅÊÑÏËÎÇÈÂÈ,
ÂÇÐÈÂÍÀ ÂÚËÍÀ, ÑÏÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÏÎ-
ÌÎÙ, ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÅÍ ÄÈÑÒÐÅÑ ÑÈÍÄÐÎÌ,
ÄÈÑÅÌÈÍÈÐÀÍÀ ÈÍÒÐÀÂÀÑÊÓËÀÐÍÀ ÊÎÀÃÓËÀ-
ÖÈß
SUMMARY
Bombings are clearly the most common cause of
casualties from terrorist incidents. Recent terror tac-
tics include an increasing use of suicidal/homicidal
bombers who deliberately accompany the explosive
device (often wearing it) to ensure its maximum effect.
These bombers have walked or driven into buses, sub-
ways, cafes, residential areas, guard post, and gov-
ernmental buildings. Trauma caused by explosions tra-
ditionally has been categorized according to the fol-
lowing scheme: injury caused by the direct effect of
the blast wave (primary injuries); effect caused by
movement of the victim (tertiary injuries); effects caused
by other objects that accelerated by the explosive wave
(secondary injuries); and miscellaneous effects caused
by the explosion or explosives (sometimes termed
quaternary injuries).
Keywords: PRIMARY INJURIES, SECONDARY IN-
JURIES, QUATERNARY INJURIES, TERTIARY INJU-
RIES, QUINTUPLE INJURIES, HIGH-ORDER EX-
PLOSIVE (HE), LOW-ORDER EXPLOSIVE (LE),
BLAST WAVE, EMERGENCY MEDICAL SERVICES
(EMS), ARDS, (DIC)
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Åêñïëîçèÿòà å â ñúñòîÿíèå äà ïðè÷èíè ìóëòè-
ñèñòåìíà, æèâîòîçàñòðàøàâàùà òðàâìà íà åäíî
ëèöå èëè íà ãîëÿìà ãðóïà îò õîðà åäíîâðåìåííî.
Ìîæå äà ïðåäèçâèêà êëàñè÷åñêè îáðàçåö íà òúïà
èëè ïåíåòðèðàùà òðàâìà ïðè ðàçëè÷íè îðãàííè
1Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Clinic, 2Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care Department – Military Medical
Academy, Sofia
BLAST TRAUMA
V. Mutafchiiski1, N. Mladenov2, M. Doitchinova-Simeonova2
12 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ñèñòåìè, íî ñúùî òàêà äà äîâåäå è äî ñïåöèôè÷íè
ìîäåëè íà òðàâìè, âêëþ÷âàùè íàïðèìåð öåíòðàë-
íàòà íåðâíàòà ñèñòåìà è áåëèÿ äðîá. Ðàçáèðàíåòî
íà òåçè êðèòè÷íè ðàçëèêè å èçêëþ÷èòåëíî âàæíî çà
êëèíè÷íîòî ïîâåäåíèå â òåçè ñèòóàöèè. Ñòåïåíòà è
ìîäåëúò íà òðàâìàòà, ïðè÷èíåí îò âçðèâà, ñà
äèðåêòåí ðåçóëòàò îò ìíîãî ôàêòîðè, âêëþ÷âàùè
íàïðèìåð êîëè÷åñòâîòî è ñúñòàâà íà åêñïëîçèâíèÿ
ìàòåðèàë (íàëè÷èåòî íà øðàïíåë èëè ñå îñâîáîæ-
äàâàò ìàòåðèàëè êàòî ïðîïèëåíòè, ðàäèîëîãè÷íè è
áèîëîãè÷íè àãåíòè, âîäåùè äî êîíòàìèíàöèÿ),
íàëè÷íîòî îáêðúæåíèå (ðàçëè÷íè ïî õàðàêòåðïðîòåêòèâíè áàðèåðè èëè ëèïñàòà íà òàêèâà),
ðàçñòîÿíèåòî îò ìÿñòîòî íà âçðèâà äî ðàíåíèÿ,
íà÷èíà ïî êîéòî å äîñòàâåíà áîìáàòà è îùå ðåäèöà
ôàêòîðè. Íÿìà äâà èäåíòè÷íè ñëó÷àÿ êàòî ñöåíà-
ðèè, êàòî ñïåêòúð è ðàçìåð íà íàñòúïèëèòå òðàâìè,
êîèòî âàðèðàò â øèðîê îáõâàò. Ìåæäó 1991 è 2000
ãîäèíà å èìàëî îêîëî 93 òåðîðèñòè÷íè àêòà,
âúâëå÷åíè ñà îêîëî 885 äóøè. Áîìáåíèòå òåðîðèñ-
òè÷íè àòåíòàòè â ëîíäîíñêîòî ìåòðî ïðåç 2005 ã.,
ïîäîáíèÿ ïðåç 1995 ã. âúâ ôåäåðàëíàòà ñãðàäà â
Îêëàõîìà è àòåíòàòúò â Ñâåòîâíèÿ òúðãîâñêè
öåíòúð ïðåç ñåïòåìâðè 2001 ã. íàïîìíÿò íà
÷îâå÷åñòâîòî è çäðàâíèòå îðãàíèçàöè çà ðàçìåðà
íà òðàâìèòå è ñìúðòíîñòòà â ðåçóëòàò íà âçðèâíèÿ
ìåõàíèçúì. Â ñâåòîâåí ìàùàá åêñïëîçèâíèòå
óñòðîéñòâà, äèðåêòíî íàñî÷åíè êàêòî ñðåùó
öèâèëíîòî íàñåëåíèå, òàêà è ñðåùó âîåííè öåëè
ñà ÷åñòî èçïîëçâàíè ïðè âîåííè äeéñòâèÿ èëè
àêòîâå íà òåðîðèçúì. Â Ëîíäîí áîìáåíèòå àòåíòàòèñà çàñåãíàëè îêîëî 700 äóøè, îò òÿõ 56 ñà çàãèíàëè
(8%), à â Ìàäðèä îò 2253 - 191 ñà çàãèíàëè (8.0%)
êàòî ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò ñà çàãèíàëè íà ìÿñòîòî íà
âçðèâà.
ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß
Âçðèâíèòå íàðàíÿâàíèÿ òðàäèöèîííî ñà ðàçäå-
ëÿò íà 4 êàòåãîðèè: ïúðâè÷íà, âòîðè÷íà, òðåòè÷íà è
ñìåñåíè (÷åòâúðòè÷íà) è ïåòè÷íà òðàâìè.
Ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà ñå ïðåäèçâèêâàåäèíñòâåíî îò äèðåêòíèÿ åôåêò íà áëàñòíàòà
ñâðúõïðåñîðíà âúëíà âúðõó òúêàíèòå. Âúçäóõúò
ìíîãî ïî-ëåñíî ñå êîìïðåñèðà îò âîäàòà. Êàòî
ðåçóëòàò å ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà è òî íàé-âå÷å
ñïðÿìî âúçäóõñúäàðæàùèòå ñòðóêòóðè êàòî áÿë
äðîá, ñðåäíî óõî, ãàñòðîèíòåñòèíàëåí òðàêò (GI).
Âòîðè÷íàòà âçðèâíà âúëíà ñå ðåàëèçèðà â
ðåçóëòàò íà ëåòÿùè îáåêòè, êîèòî ïîðàçÿâàò õîðàòà.
Òðåòè÷íèòå âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ ñà îòëè÷è-
òåëíà ÷åðòà íà âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè. Òîçè
âèä òðàâìà ñå ñðåùà, êîãàòî õîðàòà ñà çàõâúðëåíè
âúâ âúçäóõà è ñå ñáëúñêâàò ñ äðóãè îáåêòè.
×åòâúðòè÷íè âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ âêëþ÷âàò
âñè÷êè äðóãè òðàâìè, ïîëó÷åíè ïðè åêñïëîçèÿòà. Â
òàçè ãðóïà ñà âêëþ÷åíè òðàâìè, ïîðîäåíè îò
ðàçðóøàâàíåòî íà ñãðàäè, èçãàðÿíèÿ – òîêîâè,
òåðìè÷íè, èíõàëàöèîííè òðàâìè, õèìè÷åñêè
èçãàðÿíèÿ è èíòîêñèêàöèè, õèïîòåðìèÿòà, îáîñòðÿíå
íà õðîíè÷íè ñúñòîÿíèÿ è äðóãè.Ïåòè÷íà òðàâìà – ïñèõîåìîöèîíàëíèòå ðàç-
ñòðîéñòâà.
ÌÎÐÒÀËÈÒÅÒ/ÌÎÐÁÈÄÈÒÅÒ
×åñòîòàòà íà ìîðòàëèòåò âàðèðà øèðîêî ïðè
ðàçëè÷íèòå èíöèäåíòè. Àíàëèçèðàíåòî íà 29 ãîëåìè
òåðîðèñòè÷íè áîìáåíè âçðèâîâå îò ïåðèîäà 1966-
2002 ã. ïîêàçâà 8364 æåðòâè, îò êîéòî 903 íåçàáàâíî
çàãèíàëè è 7461 íåïîñðåäñòâåíî ïðåæèâåëè
òðàâìàòà. Îòíîøåíèåòî íà íåïîñðåäñòâåíî çàãèíà-
ëèòå/òðàâìèðàíèòå ïàöèåíòè å òâúðäå âèñîêî ïðè
áîìáåíè àòåíòàòè, ñâúðçàíè ñúñ ñðóòâàíå íà ñãðàäè
â ñðàâíåíèå ñ äåòîíàöèè â çàòâîðåíè ïîìåùåíèÿ
(8%) è îòâîðåíè ïëîùè (4%).
Åäíàêâà íàñîêà íà òðàâìàòà ñå íàìèðà ïðè
âñè÷êèòå áîìáåíè àòåíòàòè. Òðàâìàòà ñå îáóñëàâÿ
îò äèðåêòíîòî âúçäåéñòâèå íà äâà ôàêòîðà –
âúëíàòà îò ñâðúõíàëÿãàíå (ïúðâè÷íà âçðèâíà
òðàâìà) è îò äðóãè ðàçíîîáðàçíè ôàêòîðè. Âçàòâîðåíè ïðîñòðàíñòâà êàòî ðåéñîâå, âúâ âîäàòà,
âçðèâîâåòå ïðåäèçâèêâàò â ïî-ãîëÿìà ñòåïåí
ïúðâè÷íà áëàñòíà òðàâìà. Åêñïëîçèèòå, ñâúðçàíè
ñúñ ñòðóêòóðíè ðàçðóøåíèÿ, ñà ñâúðçàíè ñ ïîâå÷å
îðòîïåäè÷íè òðàâìè.
Íàëè÷èå íà ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà
(TM) ñå ïðåäñòàâÿ ïðè íàëè÷èåòî íà âèñîêîïðå-
ñîðíà âúëíà (ïîíå 40 kilopascal [kPa], 6 psi) è ìîæå
äà êîðåëèðà ñ ïîâå÷å îðãàííè òðàâìè. Òåîðåòè÷íî
ñâðúõíàëÿãàíå îò 100 kPa (15 psi) å ãðàíèöà çà
áåëîäðîáíà òðàâìà. Ïðè òÿõ èìà è çàäúëæèòåëíî
ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà.  èçñëåäâàíå,
íàïðàâåíî â Èçðàåë, ïðè 640 ðàíåíè öèâèëíè îò
áîìáåíè àòåíòàòè ñå ïðåäñòàâÿ ïðîòèâîðå÷èâî
ìíåíèå çà íàëè÷èåòî íà âðúçêà ìåæäó òúïàí÷åâàòà
òðàâìà è ñëó÷àéíà îðãàííà òðàâìà. Îò 137
ïàöèåíòè, ïðè êîéòî å óñòàíîâåíà ïúðâè÷íà ðóïòóðà
íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà, íèòî åäèí íå ðàçâèâà
êàðòèíàòà íà ïóëìîíàëíà èëè èíòåñòèíàëíàâçðèâíà òðàâìà, îñâåí òîâà 18 ïàöèåíòè ñ ïóëìî-
íàëíà âçðèâíà òðàâìà íÿìàò ïåðôîðàöèÿ íà
òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà.
Ïî âúçìîæíîñò äà ñå àíàëèçèðà âèäúò íà
ìàòåðèàë, ïðåäèçâèêàë åêñïëîçèÿòà (çà òàçè öåë å
íåîáõîäèìî äà ñå çíàå äàëè å îò ãðóïàòà íà (HEs)
èëè (LEs)) è ñúîòâåòíèÿò òðîòèëîâ åêâèâàëåíò.
Ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè (HEs) àêòúò
íà äåòîíàöèÿ å ñâúðçàí ïî÷òè âåäíàãà â òðàíñôîð-
ìèðàíå íà îðãèíàëíèÿ åêñïëîçèâåí ìàòåðèàë â ãàç,
êîéòî çàåìà îïðåäåëåí îáåì ïîä ôîðìàòà íà
åêñòðåìíî âèñîêî íàëÿãàíå. Òîçè ãàç ïîä âèñîêî
íàëÿãàíå áúðçî ñå ðàçøèðÿâà, îêàçâà êîìïðåñèÿ
âúðõó îêîëíàòà ñðåäà è ïðîäóöèðà ñâðúõçâóêîâà,
ñâðúõïðåñóðíà âúëíà. Òåçè åêñïëîçèâè îáèêíîâåíî
ïðåäèçâèêâàò òåæêà ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà.
Íèñêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè (LEs) ñúäúðæàò
ïðîïåëåíòè êàòî ÷åðåí áàðóò è ïèðîòåõíè÷åñêè
ïîñîáèÿ êàòî ôîåâåðêè, ðàêåòè. Ïðîöåñúò íàáúðçîòî, ïðîãðåñèâíî èçãàðÿíå ïðè íèñêèÿ ðàçðÿä
åêñïëîçèâè ñå íàðè÷à deflagration, êàòî åíåðãèÿòà
ñå îòäåëÿ îòíîñèòåëíî ïî-áàâíî, îòêîëêîòî
ñâúðçàíàòà ñ äåòîíàöèÿòà ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå
åêñïëîçèâè. Õàðàêòåðíîòî å, ÷å ëèïñâà êàòî ïðè
âèñîêîðàçðÿäíèòå âçðèâîâå ñâðúõïðåñîðíà âúëíà.
Òå ìîãàò äà áúäàò ñìúðòîíîñíè, èçêëþ÷èòåëíî
ðÿäêî ìîãàò äà äîâåäàò äî òðàâìè íà ïóëìîíàëíàòà
13õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
è íà öåíòðàëíà íåðâíà ñèñòåìà, òðàâìè ïî ïîäîáèå
íà ïðúâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà.
Åêñïëîçèè, îñúùåñòâåíè â çàòâîðåíè ïîìåùå-
íèÿ êàòî ñãðàäè, ìèíè, îòíîñèòåëíî îëåêîòåíè
çàòâîðåíè êîíñòðóêöèè êàêòî è âîäà, âîäÿò â
ïîâå÷åòî ñëó÷àè äî ïî-òåæêè òðàâìè.
Ñèëàòà íà íàëÿãàíåòî íà âúëíàòà, ïîðîäåíà â
ðåçóëòàò íà åêñïëîçèÿòà, ñïàäà â ñòåïåí ïîâäèãíàòî
íà êóá ðàçñòîÿíèåòî îò åêñïëîçèÿòà. ×îâåê, îòñòîÿù
íà 3 m (10 ft) îò ìÿñòîòî íà åêñïëîçèÿòà, ïðåæèâÿâà
9 ìèíóòè ïîâå÷å ïðè ñâðúõíàëÿãàíå îòêîëêîòî ÷îâåê
íà 6 m (20 ft). Áëèçîñòòà íà ÷îâåêà äî åêñïëîçèÿòàå åäèí îò âàæíèòå ôàêòîðè çà îïðåäåëÿíå ñòåïåíòà
íà ïúðâè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà.
Áëàñòíàòà âúëíà ñå îòðàçÿâà îò ñîëèäíè
ïðåãðàäè, òàêà ÷å õîðà, ñòîÿùè áëèçî äî ñòåíà,
ìîãàò äà ïðåòúðïÿò ïî-âèñîêà ñòåïåí ïúðâè÷íà
âçðèâíà òðàâìà.
Ïîíåæå åêñïëîçèèòå ÷åñòî âîäÿò äî çíà÷èìè,
íåïðåäâèäåíè íåùàñòíè ñëó÷àè, òî òðÿáâà äà èìà
ïðåäâàðèòåëíî ðàçðàáîòåí ïëàí çà àêòèâèðàíå íà
ìåäèöèíñêè åêèïè è ðåãèîíàëåí ïëàí çà åâàêóàöèÿ.
Äðóã çëîâåù ôàêòîð å êîìáèíàöèÿòà îò âêëþ÷-
âàíåòî íà äâà åêñïëîçèâà. Ïúðâè÷íèÿò âçðèâ èìà
çà öåë äà íàíåñå òðàâìè íà öèâèëíîòî íàñåëåíèå è
âïîñëåäñòâèå äà ïðèâëå÷å åêèïèòå çà ñïåøíà
ïîìîù, ñëåä êîåòî äà ñå âêëþ÷è âòîðèÿò âçðèâ.
Ñ öåë äà ñå ïðîòåêòèðàò ïàöèåíòèòå â áîëíèöàòà
è áîëíè÷íèÿò ñúñòàâ òðÿáâà äà èìà êîíòðîë âúðõó
ïîòîêà îò ïàöèåíòè è ïîñåòèòåëè.
Èíäóñòðèàëíèòå âçðèâíè òåðîðèñòè÷íè àêòîâåìîãàò äà áúäàò ñâúðçàíè ñ îñâîáîæäàâàíåòî íà
òîêñè÷íè è/èëè ðàäèîàêòèâíè ìàòåðèàëè. Íå ìîæå
äà ñå èçêëþ÷è âúçìîæíîñòòà ñïîðåä FBI òåðîðèñ-
òè÷íà àòàêà äà áúäå îñúùåñòâåíà ïîñðåäñòâîì
èçïîëçâàíåòî íà ðàäèîêòèâíè ñóáñòàíöèè (÷àñòè îò
ñòàðè ðàäèîãðàôñêè àïàðàòè èëè ðàäèî ôàðìàöåâ-
òè÷íè), ïðèäàäåíè êúì êîíâåíöèîíàëíè åêñïëîçèâè,
âîäåùè äî ðàäèîàêòèâíà êîíòàìèíàöèÿ íà ìÿñòîòî
íà àâàðèÿòà. Ïðåç 1993 ã. àòàêàòà ñïðÿìî Ñâåòîâíèÿ
òúðãîâñêè öåíòúð áåøå ñúïðîâîäåíà ñ ïðèêà÷âà-
íåòî êúì áîìáàòà íà öèàíèä è âñè÷êî òîâà áåøå
ïîñòàâåíî â ïîäçåìåí ãàðàæ. Çàòîâà åäíî îò ìíîãî
âàæíèòå óñëîâèÿ å ñïåøíèòå åêèïè äà ïðåöåíÿò íà
áàçàòà íà îáñëåäâàíå äàëè èìà ïðåäïîñòàâêè çà
ðàäèàöèîííà èëè õèìè÷åñêà êîíòàìèíàöèÿ íà
ìÿñòîòî íà èíöèäåíòà.
Emergency Medical Services (EMS) òðÿáâà äà
ïðîâåðÿâà âíèìàòåëíî çà ðàäèàöèîííà êîíòàìèíà-
öèÿ íà ìÿñòîòî íà âçðèâà èëè õîðà, ïîäëîæåíè âå÷åíà òàêîâà âúçäåñòâèå ïîñðåäñòâîì Ãàéãåðîâ áðîÿ÷
èëè ïîäîáåí ðàäèàöèîíåí äîçèìåòúð. Âñÿêà
áîëíèöà òðÿáâà äà èìà ñëóæàù, çàíèìàâàù ñå ñ
ðàäèàöèîííà çàùèòà (îáèêíîâåíî ñå êàñàå çà
òåõíèê ïî ðàäèîëîãèÿ).
ÎÁÑËÅÄÂÀÍÅ
Èçñëeäâàíå íà áåëèÿ äðîá çà áåëîäðîáíà
òðàâìà èëè ïíåâìîòîðàêñ.
Äîïóñêà ñå, ÷å ïðè õðèïòÿù ïàöèåíò àñîöèà-öèÿòà å áåëîäðîáíà òðàâìà â ðåçóëòàò íà âçðèâíàòà
âúëíà.
 îñòàíàëèòå ñëó÷àé ñå êàñàå çà èíõàëàöèÿ íà
äðàçíåùè ãàçîâå èëè/è òðàõåèò, áåëîäðîáåí åäåì
â ðåçóëòàò íà ìèîêàðäíà êîíòóçèÿ èëè ðåñïèðàòîðåí
äèñòðåñ ñèíäðîì (ARDS).
Ìíîãî åêñïåðòè ïðåïîðú÷âàò ðåíòãåíîâà ñíèìêà
â ñëó÷àé íà èçîëèðàíà ðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà
ìåìáðàíà (TM), òúé êàòî òîâà å èíäèêàöèÿ çà
ñâðúõíàëÿãàíå. Â ïðîñëåäåíè è àíàëèçèðàíè ñåðèè
îò âçðèâíè íàðàíÿâàíèÿ â çàòâîðåíè ïîìåùåíèÿ,
22% îò ïàöèåíòèòå ñ ïåðôîðèðàíè òúïàí÷åòà
(îáùèÿò áðîé íà ïàöèåíòèòå å áèë 137 äóøè) ñà
èìàëè è äðóãè ñèãíèôèêàíòíè òðàâìè (íàé-ãîëÿì åáèë ïðîöåíòúò íà ïàöèåíòè ñúñ ïóëìîíàëíà èëè
èíòåñòèíàëíà òðàâìà)..
Òàêà ÷å ïàöèåíòè ñ èçîëèðàíà òúïàí÷åâà
òðàâìà, òðÿáâà çàäúëæèòåëíî äà ñå îáñëåäâàò çà
äîïúëíèòåëíè òðàâìè, òúé êàòî òå íå âèíàãè ìîãàò
äà áúäàò ïðîÿâåíè îùå â íà÷àëîòî êàòî êëèíè÷íà
êàðòèíà, íî ñâðúõíàëÿãàíåòî ïðåäðàçïîëàãà êúì
òàêèâà òðàâìè
Èíòàêòíàòà òúïàí÷åâà ìåìáðàíà íå èçêëþ÷âà
ñåðèîçíà òðàâìà.
Àáäîìèíàëíàòà òðàâìà, ïîðîäåíà îò åêñïëîçèÿ
ìîæå äà áúäå ñêðèòà è ñà ïðåïîðú÷èòåëíè ñåðèè
îò èçñëåäâàíèÿ.
 ñåðèÿ îò èçñëåäâàíèÿ â Èçðàåë å óñòàíîâåíî,
÷å àáäîìèíàëíà òðàâìà ñå íàìèðà ñàìî êàòî
ðåçóëòàò îò ìàñèâíà òðàâìà. Òîâà çàêëþ÷åíèå å
íàïðàâåíî ïðè ïàöèåíòè, ïîäëîæåíè íà âçðèâíî
âúçäåéñòâèå íà îòêðèòî. Âúçäóõúò å ñëàá ïðîâîäíèê
íà åíåðãèÿòà íà âçðèâíàòà âúëíà, òàêà ÷å ïàöèåí-òèòå, êîèòî ñà áèëè ñ àáäîìèíàëíà òðàâìà, òðÿáâà
äà ñà ïîëó÷èëè äîñòàòú÷íî åíåðãèÿ è çà òàçè öåë
òå ñà áèëè â áëèçîñò ñ âçðèâíîòî ñðåäñòâî.
Äðóãè àâòîðè ñúîáùàâàò çà ñêðèòè òðàâìè êàêòî
âúðõó ïàðåíõèìíè, òàêà è êóõèííè îðãàíè ïðè
ïàöèåíòè â çàòâîðåíè ïðîñòðàíñòâà è íàìèðàùè ñå
âúâ âîäà.
ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÈÒÅ ÒÐÀÂÌÈ
ÏÚÐÂÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ
Çàñÿãà ãàç/âúçäóõ ñúäúðæàùèòå îðãàíè (óõî, áÿë
äðîá, ÷åðâà – ïðåäèìíî äåáåëî÷ðåâíèÿ ñåãìåíò,
î÷è, öåíòðàëíà íåðâíà ñèñòåìà). Ïðåäèçâèêâà ñå
îò áëàñòíàòà âúëíà è ñå àñîöèèðà ñàìî ñ ÍÅ
âçðèâîâåòå. Ïúðâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà (áëàñòíà
òðàâìà íà áåëÿ äðîá) å íàé-÷åñòòà ïðè÷èíà çà ñìúðò
ïðè íåïîñðåäñòâåíî ïðåæèâåëèòå åêñïëîçèÿòà îò
ÍÅ.
Ïúðâè÷íàòà áëàñòíà òðàâìà (PBI) å îðãàííà èëè
òúêàííà óâðåäà è ñå ïðè÷èíÿâà åäèíñòâåíî îò
áëàñòíàòà âúëíà, ñâúðçàíà ñ HE.
Âîäåùèÿò ðúá íà áëàñòíàòà âúëíà ñå íàðè÷à
áëàñòåí ôðîíò, êîéòî âúçäåéñòâà âúðõó ïîñòðàäà-
ëèÿ è å ïðè÷èíà çà îãðîìíîòî, ïî÷òè ìèãíîâåíî
ïîêà÷âàíå íà çàîáèêàëÿùîòî íàëÿãàíå. Íàïðèìåð:åêñïëîçèâúò C4 ìîæå äà ïîêà÷è íà÷àëíîòî íàëÿãàíå
íàä 4 million pounds per square inch (30GPa).
Ñëåä åêñïëîçèâíèÿ ãàç, êîéòî ïîñòîÿííî ñå
ðàçøèðÿâà îò ìÿñòîòî íà èçòî÷íèêà è ñå õàðàêòåðè-
çèðà ñ ïèêîâàòà âúëíà îò ñâðúõíàëÿãàíå, ñëåäâà
14 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ïðîäúëæèòåëíà ïî âðåìå íåãàòèâíà âúëíà (ðåëàòè-
âåí âàêóóì). Äâåòå âúëíè – âúëíàòà îò ñâðúõ
íàëÿãàíå è íåãàòèâíàòà âúëíà, ñà ñïîñîáíè äà
ïðåäèçâèêàò ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà (PBI).
Âúçäóõúò å ëåñíî êîìïðåñèðóåì ïîä âúçäåé-
ñòâèå íà íàëÿãàíå, äîêàòî âîäàòà ïî-òðóäíî, è
çàòîâà ãàç-ñúäúðæàùèòå îðãàíè, áÿë äðîá, ÷åðâà,
ñðåäíî óõî ñà íàé-âúçïðåèì÷èâè êúì PBI.
Áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà å íàé-÷åñòî ñðåùà-
íàòà ôàòàëíà ïúðâè÷íà áåëîäðîáíà òðàâìà.
Áåëîäðîáíàòà òðàâìà âêëþ÷âà: áåëîäðîáíà
êîíòóçèÿ, ñèñòåìíà ãàçîâà åìáîëèÿ, ñâîáîäíî-ðàäèêàëíî àñîöèèðàíè òðàâìè êàòî òðîìáîçà,
ëèïîêñèãåíàöèÿ, äèñåìèíèðàíà èíòðàâàñêóëàðíà
êîàãóëàöèÿ (DIC). ARDS ìîæå äà áúäå â ðåçóëòàò
íà äèðåêòíà áåëîäðîáíà òðàâìà èëè øîê îò äðóãè
òåëåñíè òðàâìè.
Òîðàêàëíàòà PBI ïðè÷èíÿâà èçêëþ÷èòåëíî
êàðäèîâàñêóëàðåí îòãîâîð, íåíàáëþäàâàí íèêúäå
â ìåäèöèíàòà, äîñòàòú÷åí äà äîâåäå äî ñìúðò â
îòñúñòâèåòî íà äåìîíñòðàòèâíà òðàâìà. Íåïîñðåä-
ñòâåíèÿò êàðäèîâàñêóëàðåí îòãîâîð ïðè ïóëìîíàë-
íà âçðèâíà òðàâìà å ðåäóêöèÿ â ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà,
óäàðíèÿ îáåì, ñúðäå÷íèÿ èíäåêñ. Íîðìàëíî å
ïîâèøàâàíå íà ñèñòåìíîòî ñúäîâî ñúïðîòèâëåíèå,
íî òîâà íå ñå ñëó÷âà è àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå ñå
ðåäóöèðà. Òîçè åôåêò íàñòúïâà â ðàìêèòå íà
ñåêóíäè. Àêî íå íàñòúïè ôàòàëåí èçõîä, âúçñòàíî-
âÿâàíåòî íàñòúïâà â ðàìêèòå íà 15 ìèíóòè äî òðè
÷àñà. Âñÿêà íåëåòàëíà ïúðâè÷íà âçðèâíà òðàâìà
ìîæå äà óâðåäè ïóëìîíàëíàòà ðàáîòà îò ÷àñîâå äîäíè.
Îñòðàòà ãàçîâà åìáîëèÿ (AGE), ôîðìà íà
áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà, èçèñêâà ñïåöèàëíî
âíèìàíèå. Ãàçîâèòå åìáîëè íàé-÷åñòî çàïóøâàò
ñúäîâåòå â ìîçúêà è òåçè íà ãðúáíà÷íèÿ ìîçúê.
Ðåçóëòàòúò å íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà è òÿ
òðÿáâà äà áúäå îòäèôåðèíöèðàíà îò òàçè, ñâúðçàíà
ñ äèðåêòíèÿ åôåêò íà òðàâìàòà.
Èíòåñòèíàëíàòà áàðîòðàâìà å ïî-÷åñòî ñðåùà-
íà ïðè áëàñòíè òðàâìè ïîä âîäàòà. Íàé-÷åñòîòî
ìÿñòî íà òðàâìà å äåáåëîòî ÷åðâî, íî ìîãàò äà
áúäàò çàñåãíàòè è äðóãè ñåãìåíòè íà ãàñòðîèíòåñ-
òèíàëíèÿ òðàêò.
Óõîòî å îðãàíúò, êîéòî å íàé-ïîäàòëèâ íà
ïúðâè÷íà áëàñòíà òðàâìà. Àêóñòè÷íàòà áàðîòðàâìà
ñå èçðàçÿâà ñ ðóïòóðà íà òúïàí÷åòî. Ìîæå äà ñå
ðåãèñòðèðà õåìîòèìïàíóì áåç ïåðôîðàöèÿ íà
òúïàí÷åòî. Êîñòíè ôðàêòóðè èëè äèñëîêàöèè ìîãàò
äà ñå ñðåùíàò ïðè âèñîêîðàçðÿäíèòå åêñïëîçèâè.
ÂÒÎÐÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ SBI (ÎÁÈÊÍÎÂÅÍÎ ÷ÅÑÒÎ
ÑÐÅÙÀÍÀ)
Ïðåäèçâèêâà ïåíåòðèðàùè è òúïè òðàâìè îò
ëåòÿùèòå îñêîëêè.
Âòîðè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà å â ðåçóëòàò íà
ëåòÿùè îáåêòè, ïîðàçÿâàùè èíäèâèäóàëíî.
Òîçè ìåõàíèçúì å ñèãóðåí â ãîëÿì áðîé îò
ñëó÷àéòå è ïðè ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò åêñïëîçèèòå.
Ïåíåòðèðàùàòà òîðàêàëíà òðàâìà âêëþ÷âà ëàöåðà-
öèè íà ñúðöåòî è ãîëåìèòå ñúäîâå, â ïîâå÷åòî
ñëó÷àè òîâà âîäè äî ñìúðò. Ñòúêëåíàòà ôàñàäà íà
ñãðàäàòà â Îêëàõîìà, ðàçáèòà íà ðàçëè÷íè ïî
òåæåñò è ãîëåìèíà ïàð÷åòà, èçèãðà ðîëÿòà íà
ïðîïèëåíòè ïðè íàä 50% îò òðàâìàòè÷íî áîëíèòå.
Ïðåç 1998 ã. âçðèâÿâàíåòî íà ïîñîëñòâîòî íà ÑÀÙ
â Íàéðîáè ëåòÿùè ïàð÷åòà äîâåäîõà äî òðàâìè íà
ðàçñòîÿíèå íàä 2 km ðàçñòîÿíèå (òå íå ñå ïîä÷èíÿ-
âàò íà çàêîíèòå íà áàëèñòèêàòà, à íà õèäðîäèíàìè-
êàòà è ñå äúðæàò êàòî àñèìåòðè÷íè ïðîåêòèëè).
Âîåííèòå åêñïëîçèè ñà â îáâèâêà (íàïðèìåð
ðú÷íèòå ãðàíàòè), êîÿòî å êîíñòðóèðàíà òàêà, ÷å äà
ñå ôðàãìåíòèðà è äà äîâåäå äî ìàêñèìàëíè óâðåäè
îò ëåòÿùè îñêîëêè (øðàïíåëè).
Ïðè èçïîëçâàíåòî íà áîìáè çà òåðîðèñòè÷íèöåëè (Îëèìïèèñêèÿò ïàðê â Àòëàíòà) ÷åñòî ñå
îáñúæäàò âàðèàíòè çà èçïîëçâàíåòî íà âèíòîâå èëè
äðóãè ìàëêè ìåòàëíè îáåêòè, êîåòî âîäè äî
ïîâèøàâàíå íà âòîðè÷íàòà âçðèâí òðàâìà.
ÒÐÅÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ
Ïðè÷èíÿâà ñå, êîãàòî õîðàòà ñà îòìåñòåíè îò
áëàñòíèÿ ïîòîê (íàïðèìåð èçõâúðëåíè ñðåùó ñòåíà)
– ÷åñòî ÷åðåïíè èëè íà äúëãèòå êîñòè òðàâìè.
Òðåòè÷íàòà âçðèâíà òðàâìà ñå ïîðàæäà îò òåëà,
ëåòÿùè âúâ âúçäóõà, ãåíåðèðàíè îò âèñîêîðàçðÿä-
íèòå åêñïëîçèâè è ïîðàçÿâàùè äðóãè îáåêòè. Ïðè
áîìáåíèÿ àòåíòàò â Îêëàõîìà ñèòè â òàçè êàòåãîðèÿ
íàé-ìíîãî èíöèäåíòè ñà ðåãèñòðèðàíè ñ ÷åðåïíè
ôðàêòóðè (âêëþ÷âàùè 17 äåöà ñ îòâîðåíè ÷åðåïíî-
ìîçú÷íè òðàâìè) è òðàâìè íà äúëãèòå êîñòè,
âêëþ÷âàùè è àìïóòàöèè íà êðàéíèöè.
×ÅÒÂÚÐÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ
Âêëþ÷âà èçãàðÿíå (õèìè÷åñêî èëè òåðìàëíî),
òðàâìà îò ïàäàùè îáåêòè, êðúø òðàâìè îò ñðóòèëè
ñå ñòðóêòóðè, ïðåìåñòèëè ñå ñå òåæêè îáåêòè,ïàäíàëè â ðåçóëòàò íà åêñïëîçèÿòà, òîêñè÷íà ïðàõ,
ãàç èëè èçëîæåíè íà ðàäèàöèÿ, èçîñòðÿíå íà
õðîíè÷íè ñúñòîÿíèÿ.
Ïàöèåíòèòå ìîãàò äà èìàò òðàâìè, ïðè÷èíåíè
îò ïîâå÷å îò åäèí èëè îò âñè÷êè èçáðîåíè äîòóê
÷åòèðè ìåõàíèçìà.
ÏÅÒÈ÷ÍÀ ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ (ÏÑÈÕÎÅÌÎÖÈÎÍÀËÍÀ)
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Eiseman B. Combat casualty management for tomorrow’s bat-
tlefield: urban terrorism. J Trauma. 2001;51:821-823.
2. Karmy-Jones R, Kissinger D, Golocovsky M, et al. Bomb-related
injuries. Mil Med. 1994;159:536-539.
3. Slater MS, Trunkey DD. Terrorism in America: an evolving threat.
Arch Surg. 1997;132:1059-1066.
4. Philips YY. Primary blast injuries. Ann Emerg Med. 1986;15:1446-
1450.
5. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. Ann
Emerg Med. 2001;37:664-678.
6. Leibovici D, Gofrit ON, Stein M, et al. Blast injuries in a bus
versus open air bombings: a comparative study of injuries in sur-
vivors of open air versus confined space explosions. J Trauma.
1996;41:1030-1035.
7. Cooper GJ, Maynard RL, Cross NL, et al. Casualties from terror-
ist bombings. J Trauma. 1983;23:955-967.
8. Pizov R, Oppenheim-Eden A, Matot I, et al. Blast lung injury from
an explosion on a civilian bus. Chest. 1999;115:165-172.
9. Katz E, Ofek B, Adler J, et al. Primary blast injury after a bomb
explosion in a civilian bus. Ann Surg. 1989;209:484-488.
10. Almogy G, Makori A, Zamir O, et al. Rectal penetrating injuries
from blast trauma. Isr Med Assoc J. 2002;4:557-558.11. Leibovici D, Gofrit ON, Shapira SC. Eardrum perforation in ex-
15õäõå
ÎÁÇÎÐÈ
plosion survivors: is it a marker of pulmonary blast injury? Ann
Emerg Med. 1999;34:168-172.
12. Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casu-
alties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma.
2002;53:201- 212.
13. Caro D. Major disasters. Lancet. 1974;2:1309-1310.
14. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism. The
conventional weapon threat. Surg Clin North Am. 1999;79:1537-
1552.
15. Stein M, Hirshberg A. Limited mass casualties due to conven-
tional weapons-the daily reality of a level I trauma center. In:
Shemer J, Shoenfeld Y, eds. Terror and Medicine: Medical As-
pects of Biological, Chemical and Radiological Terrorism.
Lengerich: Pabst Science Publishers; 2003:378-393.
16. Kluger Y. Bomb explosions in acts of terrorism-detonation, wound
ballistics, triage and medical concerns. Isr Med Assoc J.
2003;5:235- 240.
17. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al. Survival after emer-
gency department thoracotomy: review of published data from
the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190:288-298.
18. Hirshberg A, Walden R. Damage control for abdominal trauma.
Surg Clin North Am. 1997;77:813-820.
19. Moore EE, Burch JM, Franciose RJ, et al. Staged physiologic
restoration and damage control surgery. World J Surg.
1998;22:1184-1190.
20. Mattox KL. Introduction, background, and future projections of
damage control surgery. Surg Clin North Am. 1997;77:753-759.
21. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis
and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172:405-410.
22. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. “Damage con-
trol”: an approach for improved survival in exsanguinating pen-
etrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375-383.
23. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, et al. Hypothermia in
trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma.
1987;27:1019- 1024.
24. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated
factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma.
2001;51: 4319.
25. Shreiber MA, Holcomb JB, Hedner U, et al. The effect of
recombinant factor VIIa on coagulopathic pigs with grade V liver
injuries. J Trauma 2002;53:252-257.
Òàáëèöà 1. Ìîäåë íà òðàâìàòà (ìåõàíèçúì íà áëàñòíàòà òðàâìà)
КАТЕГОРИЯ ХАРАКТЕРИСИТКА ЧАСТА ОТ ТЯЛОТО, ПОДЛОЖЕНА НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ
ТИП НА ТРАВМАТА
ПЪРВИЧНА Единствено при HE; като последица от въздействието на
ударната вълна върху човешкото тялото
Газ съдържащите структури са най-поразими - бял
дроб, GI тракт, средно
ухо
- бластен бял дроб (пулмонална баротравма) - руптура на тъпанчевата мембрана и травма на средното ухо - абдоминална травма с хеморагия и перфорация - руптура на очната ябълка - контузия (травматична мозъчна контузия без белезите на черепно мозъчна травма)
ВТОРИЧНА Като последица от летящите отломки или фрагменти от бомбата, характерно за HE и LE
Всяка част от тялото може да бъде поразена
- пенетрираща балистична или в резултат на асиметрични фрагменти, подчиняващи своето движение на законите на хидродинамиката / или тъпа травма - пенетрираща травма на окото / може да бъде скрита /
ТРЕТИЧНА Като последица от наличието на обособения
отхвърлящия, запращащ бластен
поток, характерно за HE и LE
Всяка част от тялото може да бъде поразена
- фрактури и травматични ампутации - затворена или отворена черепно мозъчна травма
ЧЕТВЪРТИЧНА Всички травми свързани с експлозия и не дължащи се на
първичен, вторичен, третичен и четвъртичен
механизъм Включват се и
екзецербация или усложнения от съществуващи заболявания,
характерни за HE и LE
Всяка част от тялото може да бъде поразена
- изгаряне / пламъка при взрива, частично или пълно засягане на кожата послойно / - травма по типа на Кръш синдром - затворена и отворена черепно мозъчна травма - астма, хронична обструктивна болест / COPD / или други проблеми свързани с дишането от праха, дима, или токсични изпарениа / - стенокардия - хипергликемия, хипертония
ПЕТИЧНА - Промени в менталния статус и психически разтройства при масови бедствия и аварии
16 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Òàáëèöà 2.
Ôîðìè íà òðàâìàòà (îáçîð
âúðõó ñâúðçàíèòå ñ åêñïëîçèèòå
òðàâìè)
СИСТЕМИ ТРАВМИ ИЛИ СЪСТОЯНИЯ
Слухов апарат Руптура на тъпанчевата мембрана, кохлеарна травма, чужди тела
Око, орбита, лице
Перфорация на очната ябълка, чужди тела, газова емболия, фрактури
Респираторна система
Бластен бял дроб, хемототаркс, пневмоторакс, белодробна контузия или хеморагия, A-V фистули / източник за газова емболия /, травма на епитела на дихателните пътища, аспирационен пневмонит, сепсис.
Дегистивен тракт
Дебело чревна перфорация, хеморагия, руптура на черен дроб и слезка, сепсис, мезентериална исхемия от газова емболия
циркулация Сърдечна контузия, миокарден инфаркт от газова емболия, шок, вазовагална хипотония, периферна съдова травма, от газов ембол индуцирана травма
ЦНС травма Сътресение, отворена или затворена черепно мозъчна травма, инсулт, спинална гръбначно мозъчна травма, от газов ембол индуцирана травма
Бъбречна травма
Бъбречна контузия, лацирации, остра бъбречна недостатъчност в резултат на рабдомиолиза, хипотония, хиповолемия
Крайници травма
Травматична ампутация, фрактури, кръш травма, компартиментен синдром, изгаряне, луцеро контузни травми, остра артериална оклузия, от газов ембол индуцирана травма
Êëèíè÷íà ïúòåêà – ïîâåäåíèå ïðè âçðèâíàòà òðàâìà
Пациент претърпял експлозия
Анамнеза Физикален преглед
Глухота Шум в ушите Болка в ушите
Гадене Повръщане
Световъртеж
Ретроградна амнезия
Клиничен преглед
Кръв от уши/нос
Руптура на тъпънчева мембрана
Цианоза Хемоптое
Кашлица Хрипове Крепитации
Коремна болка, ригидност, дефанс
ВСЯКО ДА
Наблюдение МИНИМУМ
8 часа
ВСЯКО ДА
Рентген на бял дроб
Рентген на корем
КАТ – п.н. Аудиограма (планово)
Лабораторни изследвания (не са диагностични при
взирвна травма)
ДИАГНОСТИЧЕН ПРОТОКОЛ
17õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÈ, ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ËÅ×ÅÁÍÈß
ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÏÐÈ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÈ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÑÒÐÅËÊÎÂÎ ÎÐÜÆÈÅ
(×ÀÑÒ ²)
Á. Âàñèëåâ
DIAGNOSTIC, TACTICAL AND OPERATIVE PROBLEMS IN TREATMENT ALGORITHM FOR
THORACOABDOMINAL BULLET INJURIES (PART I)
B. Vassilev
Ëàáîðàòîðèÿ “Îðãàíèçàöèÿ è àíàëèç íà ëå÷åáíàòà äåéíîñò” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Laboratory “Organization and analysis of medical activity” – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Ïðåäìåò íà ïóáëèêàöèÿòà ñà åäíîìîìåíòíè
íàðàíÿâàíèÿ íà ãðúäíàòà è êîðåìíà êóõèíè îò
ðàçíîâèäîâè êóðøóìè â åêñïåðèìåíò è êëèíè÷íàòà
ïðàêòèêà. Ïðåäñòàâåíè ñà îñîáåíîñòè íà âèñöåðàë-
íèòå îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ îò ãëåäíà òî÷êà íà
ðàíåâàòà áàëèñòèêà. Òå ñà îáîñîáåíè êàòî òîðàêî-
àáäîìîíàëíè è àáäîìèíîòîðàêàëíè ñïîðåä òðàåêòî-
ðèÿòà íà ðàíåâèÿ êàíàë â òÿëîòî. Íà òàçè îñíîâà å
îáîñíîâàíà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíà òàêòèêà ñ
âàðèàáèëíà ïîñëåäîâàòåëíîñò íà õèðóðãè÷íèòå
ïðîöåäóðè è îáåì íà îïåðàòèâíèòå èíòåðâåíöèè.Ñïîðåä ñúñòîÿíèåòî íà ðàíåíèÿ ñå òðåòèðàò
âúïðîñè äàëè è êîãà äà ñå ïðåäïðèåìå òîðàêîòîìèÿ
– ïðåäè èëè â õîäà íà çàäúëæèòåëíàòà ïî ïðåçóìï-
öèÿ êîðåìíà îïåðàöèÿ. Ïðåöèçèðàíè ñà 4 îñíîâíè
ïîêàçíèÿ çà òîðàêîòîìèÿ â ðàçëè÷íè ñðîêîâå ñëåä
òðàâìàòà ñúñ ñúîòâåòíèÿ õèðóðãè÷åí îáåì. Ïîñî÷-
âàò ñå ïðèîðèòåòè íà äèàãíîñòè÷íèÿ ïîäõîä çà
äîêàçâàíå íà äâàòà âèäà íàðàíÿâàíèÿ, êàêòî è
ïðåäïîñòàâêè çà òàêòè÷åñêè ãðåøêè ñ êîíêðåòíè
ïðèìåðè îò êëèíè÷íàòà ïðàêòèêà. Çàñåãíàòà å ÷àñò
îò ïðîáëåìàòèêàòà ïðè ñëåïè íàðàíÿâàíèÿ,
ìèãðàöèÿ íà êóðøóìè è òÿõíàòà ôðàãìåíòàöèÿ ñ
ïðîèçòè÷àùèòå äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè çàòðóäíåíèÿ.
Íàïðàâåíè ñà èçâîäè â óíèñîí ñúñ ñúâðåìåííèòå
ïîçíàíèÿ ïî ðàíåâà áàëèñòèêà.
Êëþ÷îâè äóìè: ÐÀÍÅÂÀ ÁÀËÈÑÒÈÊÀ, ÒÎÐÀÊÎ-
ÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÊÓÐØÓÌ, ÏÎÊÀ-ÇÀÍÈß ÇÀ ÒÎÐÀÊÎÒÎÌÈß, ÒÐÀÅÊÒÎÐÈß ÍÀ
ÊÓÐØÓÌ Â ÒßËÎÒÎ, ÑËßÏÎ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÍÎ
ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÌÈÃÐÀÖÈß ÍÀ ÊÓÐØÓÌ Â ÒÎ-
ÐÀÊÑÀ, ÄÅÔÅÊÒ ÍÀ ÃÐÚÄÍÀÒÀ ÑÒÅÍÀ ÑËÅÄÊÓÐØÓÌÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ, ÒÐÀÊÒÎÒÎÌÈß
SUMMARY
The object of this publication is one-time injuries
of thoracic and abdominal cavities by varies bullets
under experimental circumstances and clinical prac-
tice. The peculiarities of visceral gunshot injuries are
presented in light of the wound ballistics. They are dif-
ferentiated on this base like thoracoabdominal and
abdominothoracic in accordance with real or imaginary
trajectory of wound tract in torso. The crucial ques-
tions corresponding with clinical status of wounded are
treated about if and when would been performed tho-
racotomy, i.e. before or in the course of the obligated
by presumption laparotomy. Four underlying indicationsfor thoracotomy are précised in different terms after
gunshot injury with relevant surgical amount. The pri-
orities of diagnostic approaches are showed up to prove
the two injury kinds as well as some preconditions for
tactical faults submitted to concrete clinical cases.
Some problems closed to blind injuries, bullet migra-
tion and its fragmentation are touched in unison to di-
agnostic embarrassments. The conclusions are on at-
tainments of contemporary wound ballistics and own
experimental and clinical experience.
Keywords: WOUND BALLISTICS, THORACOABDO-
MINAL GUNSHOT INJURY, BULLET MIGRATION,
THORACOTOMY INDICATIONS, THORACIC CAGE
18 õäõå
LXI áðîé 4/2008
DEFECT, TRACTOTOMIA, BILLET TRAJECTORY IN
TORSO
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Îò ãëåäíà òî÷êà íà ðàíåâàòà áàëèñòèêà îãíå-
ñòðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ íà òîðñà ñå ïðåäñòàâÿò â
ñâåòëèíà, êîÿòî áè ìîãëà äà áúäå â ïîìîù íà
äåæóðíèÿ õèðóðãè÷åí åêèï. Ïðåäìåò íà ïðîó÷âàíåòî
ñà åäíî÷èñëåíè (åäíîìîìåíòíè) íàðàíÿâàíèÿ íà
äâåòå òåëåñíè êóõèíè (êîðåìíà, ãðúäíà) îò íèñêîñêî-
ðîñòíè è âèñîêîñêîðîñòíè êóðøóìè ïðè åêñïåðèìåí-
òàëíè è êëèíè÷íè óñëîâèÿ.
ÏÎÍßÒÈÅÍ ÀÏÀÐÀÒ
Îáùîïðèåòî e íàðàíÿâàíèÿòà íà òîðñà [11] ïðåç
ïîñëåäíèòå äâå äåñåòèëåòèÿ äà áúäàò îçíà÷àâàíè
êàòî «òîðàêîàáäîìèíàëíè» [2, 4, 15, 22, 23]. Íî
òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä, ÷å ïúðâèÿò îðèåíòèð çà
îðãàííè ïîðàæåíèÿ ïðè åäèíè÷íî ïðîíèêâàíå íà
êóðøóì å íåãîâàòà ìèñëåíà òðàåêòîðèÿ, ðåñï.
âúçìîæíàòà äåâèàöèÿ íà îáðàçóâàíèÿ ðàíåâè êàíàë
â äâåòå àíàòîìè÷íè îáëàñòè. Çàòîâà ïðè òîçè âèä
ìíîæåñòâåíè (ñïîðåä íÿêîè àâòîðè) [3, 5, 13, 19]«ñú÷åòàíè» òðàâìè å öåëåñúîáðàçíî äà ñå äåôèíè-
ðàò äâà âèäà íàðàíÿâàíèÿ – òîðàêîàáäîìèíàëíè
è àáäîìèíîòîðàêàëíè, êîèòî â äåòàéëèòå íà
ñâîÿòà ìîðôîãåíåçà, ïàòîôèçèîëîãèÿ è êëèíè÷íà
èçÿâà ñà äîñòàòú÷íî àâòîíîìíè çà îïðåäåëÿíå íà
êîíêðåòíè äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè àëãîðèòìè.
Êîìáèíàöèèòå ïðåêè/íåïðåêè ïîâðåäè îò
êóðøóìè ñ âèñîêîåíåðãåòè÷åí òðàíñôåð â äâåòå
òåëåñíè êóõèíè íà ôîíà íà èíòàêòíà äèàôðàãìà ñà
îò îñîáåí èíòåðåñ. Íàïðèìåð, íàðàíÿâàíå îò
âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì â åïèãàñòðèóìà, àñîöèè-
ðàíî ñ íåïðÿêà êîíòóçèÿ íà áåëèÿ äðîá. È îáðàòíî
– òîðàêîïóëìîíàëíî íàðàíÿâàíå ñ íåïðÿêà ðóïòóðà
íà ïàðåíõèìàòîçåí îðãàí â ãîðíèÿ êîðåìåí åòàæ.
Âúçíèêâà âúïðîñúò – êàê ïîñî÷åíèòå êîìïëåêñíè
óâðåäè äà áúäàò ïîäõîäÿùî êëàñèôèöèðàíè, ðåñï.
òåðìèíîëîãèçèðàíè?
Ïðåç ïîñëåäíîòî äåñåòèëåòèå âñå ïîâå÷å ñå
óâúðæäàâà [21, 24] ðàçãðàíè÷àâàíå íà ãðúäíîíàðàíåíèòå (ïðåæèâåëè è ïîñòúïèëè â áîëíèöà) íà
òîðàêîïóëìîíàëíè (±75%) è òðàíñìåäèàñòèíàëíè
(±25%). Íåçàâèñèìî ÷å ïðè åäíî òðàíñìåäèà-
ñòèíàëíî íàðàíÿâàíå âèíàãè ñà çàñåãíàòè ãðúäíà
ñòåíà è áÿë äðîá, îñíîâåí êðèòåðèé å íåîáõîäè-
ìîñòòà îò îïåðàòèâíî ëå÷åíèå ÷ðåç òîðàêîòîìèÿ
èëè âèäåîàñèñòèðàíà òîðàêîñêîïèÿ (VATS – 18.22).
Ïðè òîðàêîïóëìîíàëíèòå íàðàíÿâàíèÿ ïîêàçàíèÿ
çà øèðîêà òîðàêîòîìèÿ âúçíèêâàò â îêîëî 8-15%,
äîêàòî ïðè çàñÿãàíå íà ìåäèàñòèíàëåí îðãàí
îïåðèðóåìîñòòà íàäâèøàâà 90% [11, 15, 17, 27]. Ñ
òàçè îñîáåíîñò, ÷å ïîêàçàíèÿòà ìîãàò äà âúçíèêíàò
â øèðîê äèàïàçîí îò âðåìå ñëåä åêçàêòíà äèàãíîçà
íà âúòðåãðúäíèòå îðãàííè ïîâðåäè (ìèíóòè, ÷àñîâå,
2-3 äåíîíîùèÿ).
ÂÎÅÍÍÎÂÐÅÌÅÍÅÍ ÎÏÈÒ
 Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ îêîëî 60% îò ãðúäíî
íàðàíåíèòå ïîñòúïâàò íà áîëíè÷íî ëå÷åíèå â
ïúðâèòå 40 ìèíóòè è áëèçî 80% â ïúðâèòå äâà ÷àñà
ñëåä òðàâìàòà [25]. Òîâà îáñòîÿòåëñòâî îáóñëàâÿ
îïðåäåëåíî àêòèâíà òàêòèêà íà ëå÷åíèå ïðè âñè÷êè
îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ îò âèñîêîñêîðîñòíè
êóðøóìè, êàòî ïðîöåíòúò íà òîðàêîòîìèèòå äîñòèãà
78%. Ïîêàçàíèÿòà çà êîìáèíèðàíè îïåðàöèè ñà
ãëàâíî äâå: ïðîäúëæàâàùî åíäîïëåâðàëíî êðúâî-
òå÷åíèå (ÅÏÊ) íàä 200 ml/h è óâðåæäàíèÿ íà
àáäîìèíàëíè îðãàíè.
Óñëîâèÿòà íà âîåííè äåéñòâèÿ â ×àä [9] íå
ïîçâîëÿâàò ñâîåâðåìåííî äîñòèãàíå íà ðàíåíèòå
â ãðúäíà îáëàñò äî áîëíè÷íî çàâåäåíèå. Ïðîöåíòúò
íà òåçè íàðàíÿâàíèÿ å îêîëî 10%. Îïèñàíè ñàñëó÷àè íà ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ, ïðè êîèòî â
ñëåäâàùèòå äåíîíîùèÿ å ïðåäïðèåìàíà ëàïàðî-
òîìèÿ ïî ïîâîä âòîðè÷íî èëè íåäèàãíîñòèöèðàíî
êðúâîòå÷åíèå îò ïàðåíõèìàòîçíè îðãàíè â ãîðíèÿ
êîðåìåí åòàæ.
Âúç îñíîâà àíàëèç íà 3000 îïåðèðàíè â Ëèâàí
ïî ïîâîä ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ îò áîéíî ñòðåëêîâî
îðúæèå (43%) – Ì-15, Ì-16, ÀÊ-47, ÀÊ-74, êàêòî è
îòëîìúöè îò åêñïëîçèâíè ìóíèöèè (57%), Zakcharia
[27] ïðåäñòàâÿ ñëåäíîòî ðàçïðåäåëåíèå:
♦ ðàíåíè ñ èçîëèðàíè ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ –
1251 (42%);
♦ ðàíåíè ñúñ ñú÷åòàíè ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ –
456 (15%), îò êîèòî 251 (55%) òîðàêîàáäîìè-
íàëíè (12%);
♦ ðàíåíè ñ ïåðèôåðíè ñúäîâè òðàâìè – 1008
(34%);
♦ ðàíåíè ñúñ ñúðäå÷íè óâðåäè – 285 (9%).
ÈÑÒÎÐÈ÷ÅÑÊÀ ÑÏÐÀÂÊÀ (1984 Ã.)
Èçâàäêà îò äîêëàä íà ÂÂÌÈ, êàòåäðà “Âîåííî-
ïîëåâà õèðóðãèÿ”, àâò. êîë. Í. Âàñèëåâ*, Ï.
Êðúñòàíîâ*, Á. Âàñèëåâ, Ì. Ïîòóðëÿí*.
1. Ñ íàé-ãîëÿìà äèàãíîñòè÷íà ñòîéíîñò ïðè
òîðàêîàáäîìèíàëíèòå òðàâìè ñà ðåíòãåíîâîòî
èçñëåäâàíå, ïëåâðàëíàòà ïóíêöèÿ è ëàïàðîöåí-
òåçàòà.
2. Èíäèêàöèèòå çà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå è
îïåðàòèâíèÿ äîñòúï ñå îïðåäåëÿò îò íàëè÷èåòî íà
çàñòðàøàâàùè æèâîòà ñèìïòîìè.
3. Ïðè íóæäà îò èçâúðøâàíå íà îïåðàòèâíè
èíòåðâåíöèè â äâåòå òåëåñíè êóõèíè çà ïðåäïî-
÷èòàíå å äà ñå èçïîëçâàò îòäåëíè ðàçðåçè.
4. Íàé-÷åñòèòå óñëîæíåíèÿ ïðè òîðàêîàáäî-
ìèíàëíèòå òðàâìè ñà øîêîâèÿò áÿë äðîá, ïëåâðàë-
íèÿò èçëèâ è òðîìáîôëåáèòà.
ÎÑÎÁÅÍÎÑÒÈ ÍÀ ÂÈÑÖÅÐÀËÍÈÒÅ ÊÓÐØÓÌÍÈ
ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß ÎÒ ÃËÅÄÍÀ ÒÎ×ÊÀ ÍÀ ÐÀÍÅÂÀ-
ÒÀ ÁÀËÈÑÒÈÊÀ
ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ
Âõîäíî îòâúðñòèå ïîä íèâîòî íà ìàìèëàòà èëè
ðúáà íà ñêàïóëàòà å ïúðâèÿò ñóñïåêòåí ïðèçíàê. Ïðè
òðàíçèòîðíî íàðàíÿâàíå ñ âîäåùà äèàãíîñòè÷íà
ñòîéíîñò ñà ëîêàëèçàöèÿòà íà èçõîäíàòà ðàíà è
ìèñëåíàòà òðàåêòîðèÿ íà êóðøóìà.Ïðè ðàíåíè â àãîíàëíî ñúñòîÿíèå (RR < 40 mm
Hg), êîíêðåòíî â ïðåêîðäèàëíàòà çîíà (íà Äæàíå-
ëèäçå), å ïîêàçàíà óëòðàñïåøíà ïðåäíî-ñòðàíè÷íà
òîðàêîòîìèÿ ïî ò.íàð. 1-âî îñíîâíî ïîêàçàíèå [1].
19õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Ôèãóðà 1. Ïðîëàïñ íà òúíêî ÷åðâî îò èçõîäíî ðàíåâî
îòâúcðñòèå
Ôèãóðà 2. Ïðîëàïñ íà îìåíòóì îò èçõîäíî ðàíåâî
îòâúðñòèå
Ôèãóðà 3.
Èçâúí òàçè çîíà, ïðåäè äà ñå ïðèñòúïè êúì îòâàðÿíå
íà ãðúäíèÿ êîø, òðÿáâà äà ñå èçêëþ÷è æèâîòîçàñ-
òðàøàâàùî êðúâîòå÷åíèå â êîðåìíàòà êóõèíà ÷ðåç
ëàïàðîöåíòåçà â êà÷åñòâîòî ù íà íàé-áúðç äèàãíîñ-
òè÷åí ìåòîä. Ëàïàðîñêîïèÿòà áè áèëà ïî-äîñòî-
âåðíà, íî å âðåìååìêà èíâàçèâíà ïðîöåäóðà.
Ïðè íåñòàáèëíè ïàöèåíòè (RR 80-40 mm Hg)
ìåòîä íà èçáîð å åäèíè÷íàòà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ
êúì îñíîâàòà íà ãðúäíàòà êëåòêà. Âîäåù êðèòåðèé
å âèäúò è îáåìúò íà åâàêóèðàíèÿ õåìîòîðàêñ. Ïðè
íàëè÷èå íà 1-âî èëè 2-ðî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà
òîðàêîòîìèÿ (âæ. ïî-äîëó) å íåîáõîäèìà äåôèíè-òèâíà õåìîñòàçà â ãðúäíàòà îáëàñò ïðåäè ëàïàðî-
òîìèÿòà.
Âòîðî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà (ñïåøíà) òîðàêî-
òîìèÿ âúçíèêâà ñëåä åâàêóàöèÿ íà 1-1.5 l ïðÿñíà
êðúâ îò ïëåâðàëíàòà êóõèíà â ïåðèîäà äî 1.5 h
ñëåä ãðúäíîòî íàðàíÿâàíå [1].
Çà ñïåøíîòî äèàãíîñòèöèðàíå íà ïðîäúëæà-
âàùî ÅÏÊ ñà ïîëåçíè:
♦ ïðîáà íà Gregoare;
♦ óñòàíîâÿâàíåòî íà êîàãóëóìè ïðè àñïèðàöèÿ
îò ãðúäíèÿ äðåí;
♦ ñðàâíåíèå íà êîëè÷åñòâîòî õåìîãëîáèí îò
ïåðèôåðíà êðúâ è òîçè îò åâàêóèðàíî
ïëåâðàëíî ñúäúðæèìî.
Ñëåä çàäúëæèòåëíàòà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ
(åäèí äîëåí äðåí – ïúðâà õèðóðãè÷íà ïðîöåäóðà),
ñå ïðåäïðèåìàò îñòàíàëèòå äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíè
ìåðîïðèÿòèÿ â ïîñëåäîâàòåëíîñò, öåëÿùà áúðçà
îöåíêà íà âèñöåðàëíî(è) êðúâîòå÷åíèå(ÿ). Ïðè
ñêîðîñò íà ÅÏÊ íàä 100 ml çà 30 min å íàëèöå ò.íàð.
3-òî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà òîðàêîòîìèÿ (âæ. ïî-
äîëó). Àêî ñêîðîñòòà íà ÅÏÊ å ïîä 200 ml/h è ñå
äîêàæå ïðîíèêâàíå íà êóðøóìà â êîðåìíàòà êóõèíà,
ñå ïðèñòúïâà êúì ëàïàðîòîìèÿ ñ ðåâèçèÿ ïúðâî íà
ãîðíèÿ êîðåìåí åòàæ. Öåëòà íà òîçè ïîäõîä å äà ñå
èçêëþ÷è, ðåñï. óñòàíîâè, îñòðî êúðâåíå îò ïàðåíõè-
ìàòîçåí îðãàí (÷åðåí äðîá, äàëàê, åâåíòóàëíî
ïàíêðåàñ).Òðåòî îñíîâíî ïîêàçàíèå çà (ñïåøíà) òîðàêî-
òîìèÿ âúçíèêâà ñëåä åâàêóàöèÿ íà 180-200 ml/h îò
ïëåâðàëåí äðåí çà ïåðèîä íà àêòèâíî íàáëþäå-
íèå îò 3-4 ÷àñà ñëåä âúâåæäàíåòî ìó ñ îáåì íà
ìàêñèìàëíî äîïóñòèìî åíäîïëåâðàëíî êðúâîòå-
÷åíèå (ÅÏÊ) äî 600 ml [1].
Ïðè ñòàáèëíè ïàöèåíòè (RR>80 mm Hg) ìåòîä
íà èçáîð å VATS ñ öåë, íà ïúðâî ìÿñòî, äîêàçâàíå
íà äèàôðàãìàëíà ëåçèÿ [8, 10, 18, 22]. Òàêà ñå
èçÿñíÿâà âîäåùèÿò ïî âèä è ëîêàëèçàöèÿ ñïåøåí
õèðóðãè÷åí ïðîáëåì, áúðçî äà ñå îïðåäåëÿò
êîíêðåòíèÿò ïîäõîä çà âñÿêî îãíåñòðåëíî íàðàíÿ-
âàíå è ïðèîðèòåòíèòå õèðóðãè÷íè ïðîöåäóðè, ðåñï.
îïåðàöèè, â òÿõíàòà ïîñëåäîâàòåëíîñò. Îòíîñíî
ïîäõîäà ñà èçâåñòíè [1, 4, 15, 17, 26] ñëåäíèòå
êîìáèíàöèè:
♦ òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ ;
♦ òîðàêîòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ;
♦ òîðàêîôðåíîëàïàðîòîìèÿ;♦ òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ + ëàïàðîòîìèÿ +
òîðàêîòîìèÿ.
ÄÎÊÀÇÀÍÎ ÒÎÐÀÊÎÀÁÄÎÌÈÍÀËÍÎ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÅ
Âõîäíî ðàíåâî îòâúðñòèå â ãðúäíàòà îáëàñò +æëú÷êà, óðèíà, ÷ðåâíî ñúäúðæèìî, ïðîëàïñ íà
êîðåìåí îðãàí /ôèã. 1/ èëè îìåíòóì /ôèã. 2/ îò
èçõîäíîòî, ïî-ðÿäêî âõîäíîòî, ðàíåâî îòâúðñòèå.
20 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Ôèãóðà 4.
Èíòðàîïåðàòèâíà íàõîäêà ïðè ðàíåíèòå îò ôèã.
1 è ôèã. 2
Ôèãóðà 5. Åêñïåðèìåíòàëíî òîðàêîàáäîìèíàëíî íàðà-
íÿâàíå îò âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì. Îáøèðåí ïúëåí äåôåêòíà ãðúäíàòà ñòåíà â îáëàñòòà íà èçõîäíàòà ïàðèåòàëíà
ðàíà ñ ïðîëàïñ íà òúíêî ÷åðâî è íåðîòè÷íà áåëîäðîáíà òúêàí
Ôèãóðà 6. Åêñïåðèìåíòàëíî ãðúäíî íàðàíÿâàíå îò
âèñîêîñêîðîñòåí êóðøóì. Îáøèðåí ïúëåí äåôåêò íà
ãðúäíàòà ñòåíà â îáëàñòòà íà èçõîäíàòà ïàðèåòàëíà ðàíà
ñ ïðîëàïñ íà áåëîäðîáíà òúêàí
Âñÿêàêúâ âèä ïðîöåäóðè è èçñëåäâàíèÿ çà
èçÿñíÿâàíå íà êîðåìíèÿ ñòàòóñ îñòàâàò íà âòîðè
èëè óñïîðåäåí ïëàí, íàïð. ëàïàðîöåíòåçà, ëàïàðî-
ñêîïèÿ, ÊÒ àáäîìåí, çà äà ñå èçâúðøè óëòðàñïåøíà
äèàãíîñòèêà íà òîðàêàëíèòå îðãàííè ïîâðåäè.
Ìèñëåíàòà òðàåêòîðèÿ âåäíàãà ïîñòàâÿ âúïðîñ çà
âèäà ãðúäíî íàðàíÿâàíå – òîðàêîïóëìîíàëíî èëè
òðàíñìåäèàñòèíàëíî. Ïðè íåñòàáèëíè ðàíåíè
ïðèîðèòåòíà å ñïåøíàòà àíãèî(àîðòî)ãðàôèÿ. Ïðè
ñòàáèëíè ïàöèåíòè ñúñ ñúìíåíèå çà òðàíñìåäè-
àñòèíàëíî íàðàíÿâàíå èçáîðúò íà îïåðàòèâåí
äîñòúï â ãðúäíàòà îáëàñò ñå îïðåäåëÿ îò ñïåøíàáðîíõîñêîïèÿ, åâåíò. áðîíõîãðàôèÿ, åçîôàãîãðà-
ôèÿ, è/èëè ÊÒ, ßÌÐ. ßäðåíî-ìàãíèòåí ðåçîíàíñ å
ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ñëåïè íàðàíÿâàíèÿ îò íåèç-
âåñòíè ïðîåêòèëè, êîèòî áèõà ìîãëè äà áúäàò
ìàãíèòî÷óâñòâèòåëíè – îïàñíîñò îò ò.íàð. “ðellet”
(àíãë.) åìáîëèÿ.
Ïðè äîêàçàíà åçîôàãåàëíà ëåçèÿ òðÿáâà äà ñå
ðåøè êîÿ êóõèíà äà áúäå ïúðâî ðåâèçèðàíà, êàòî
ñå èìà ïðåäâèä, ÷å ïðîöåíòúò èíñóôèöèåíöèè íà
ïúðâè÷åí øåâ íà õðàíîïðîâîäà ðÿçêî ñå óâåëè÷àâà
ñ âñåêè èçìèíàë ÷àñ îò òðàâìàòà. Ñ îãëåä âúçìîæ-
íîñòèòå: ïúðâî – êîðåìíàòà îïåðàöèÿ äà çàâúðøè
ñ ëàïàðîñòîìà çà ïðåâåíöèÿ è/èëè ëå÷åíèå íà
ïåðèòîíèò è/èëè êîìïàðòìàíò (compartement – ôð.)
ñèíäðîì; âòîðî – ïúðâè÷íèÿò åçîôàãåàëåí øåâ äà
áúäå óêðåïåí ñ ôóíäîïëèêàöèÿ, ïàðèåòàëíà ïëåâðà
èëè ïåðèêàðä; òðåòî – äèàôðàãìàëíàòà ëåçèÿ äà
áúäå ëèêâèäèðàíà ÷ðåç äóïëèêàòóðà ïðåç ïî-
óäîáíèÿ òîðàêàëåí äîñòúï, å öåëåñúîáðàçíî, àêîíÿìà êúðâåíå îò ïàðåíõèìåí îðãàí â êîðåìíàòà
êóõèíà, ïðåäè ëàïàðîòîìèÿòà äà ñå ïðåäïðèåìå
òîðàêîòîìèÿ. Ïðè ðàíåâè êàíàë â ëåâèÿ õåìèòîðàêñ
íàïðèìåð, ðåâèçèÿòà áè óñòàíîâèëà êàêòî ïðÿêà
ïîâðåäà íà d.thoracicus, òàêà è ìàëúê (ïúðâîíà-
÷àëíî) õåìîïåðèêàðä ïîðàäè íåïðÿêà ïîâðåäà
(íàïð. ìèîêàðäíà êîíòóçèÿ), êàêúâòî ñëó÷àé ñìå
íàáëþäàâàëè.
Ïðè ñúðäå÷íà òàìïîíàäà ìåòîä íà èçáîð, ïðåäè
ëàïàðîòîìèÿòà, å òîðàêîñêîïñêà /ôèã. 7, 8/ èëè
êîíâåíöèîíàëíà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà /ôèã.
8/. Äåêîìïðåñèÿòà íà òúíêîñòåííèòå ïðåäñúðäèÿ,
âêë. ãîëåìè âåíîçíè ñúäîâå, å ïúðâîñòåïåííà
ìàíèïóëàöèÿ, îáèêíîâåíî ÷ðåç ïåðèêàðäèàëíà
ïóíêöèÿ ïî Ìàðôàí. Îñèãóðÿâàíåòî ôóíêöèîíàë-
íîñò íà êàðäèîïóëìîíàëíàòà ñèñòåìà â òîçè
âàðèàíò èçèñêâà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ è/èëè
ïðåöåíêà çà øèðîêà òîðàêîòîìèÿ ïðåäè ëàïàðîòî-
ìèÿòà. Îòíîñíî íàëè÷èåòî íà ãàçîâ ñèíäðîì(íàðàñòâàù ìåäèàñòèíàëåí è ïîäêîæåí åìôèçåì)
å ïðåïîðú÷èòåëíî òîðàêîòîìèÿ äà ñå ïðåäïðèåìà
ñëåä èç÷åðïâàíå íà äðóãèòå âúçìîæíîñòè çà
îâëàäÿâàíå ñúñòîÿíèåòî ïðè ëåçèÿ íà ãëàâåí áðîíõ
â èçâúíïëåâðàëíàòà ìó ÷àñò (òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ,
øèéíà ìåäèàñòèíîòîìèÿ, äâóïðîñâåòíà èíòóáàöèÿ,
ðàçäåëíà âåíòèëàöèÿ). Ñëåä ñïåøàíàòà äåêîìïðå-
ñèÿ ñå ïðåäïðèåìà ëàïàðîòîìèÿ. Àêî ãàçîâèÿò
ñèíäðîì ïðîãðåñèðà íà ôîíà íà ïëåâðàëåí è
(øèéíî) ìåäèàñòèíåëåí äðåíàæè, å ïîêàçàíà
çàäíîñòðàíè÷íà òîðàêîòîìèÿ.
21õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Ôèãóðà 7. Òîðàêîñêîïñêà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà
Ôèãóðà 8. Ëÿâà ïðåäíîñòðàíè÷íà òîðàêîòîìèÿ. Êîíâåí-
öèîíàëíà ôåíåñòðàöèÿ íà ïåðèêàðäà
Ïðîíèêâàùèòå ãðúäíè íàðàíÿâàíèÿ ïðåäñòàâÿò
åäíîòèïíà êëèíè÷íà êàðòèíà – õåìîïíåâìîòîðàêñ,
(õåìîðàãè÷åí) øîê, îñòðà äèõàòåëíà íåäîñòàòú÷-
íîñò, íî ñòåïåíòà íà ïàòîôèçèîëîãè÷íèòå ðàçñòðîé-
ñòâà ïðè ïîñòúïâàíåòî å ðàçëè÷íà. Òîâà å óñëîâèåçà ÷åñòè îòêëîíåíèÿ îò êëàñè÷åñêèÿ àëãîðèòúì íà
ïîâåäåíèå – èíòóáàöèÿ (äâóïðîñâåòíà), äåêîìïðå-
ñèÿ íà áåëèÿ äðîá, ìåäèàñòèíóìà è ñúðöåòî
(òîðàêîöåíòåçà, òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ, òîðàêîñêî-
ïèÿ, ìåäèàñòèíîòîìèÿ, ïåðèêàðäíà ôåíåñòðàöèÿ
èëè ïóíêöèÿ), äåôèíèòèâíà õåìîñòàçà è/èëè
êîðåêöèÿ íà îðãàííè ëåçèè (øèðîêà òîðàêîòîìèÿ).
Ïðåöåíêàòà çà äèíàìè÷íî ðàçâèòèå íà îñòðèòå
ïàòîôèçèîëîãè÷íè íàðóøåíèÿ å òðóäíà, ïîðàäè
êîåòî íåâèíàãè å ÿñíî êîè è â êàêâà ïîñëåäîâà-
òåëíîñò äèàãíîñòè÷íè ìåòîäè äà áúäàò ïðåäïðèåòè
(ÊÒ, åõîãðàôèÿ, ßÌÐ ïðè ëèïñà íà ÷óæäè ìåòàëíè
òåëà â òîðàêñà, äîðè îáçîðíà ðåíòãåíîãðàôèÿ),
îñîáåíî àêî ñà èíâàçèâíè (àîðòî- èëè àíãèîãðàôèÿ,
áðîíõîñêîïèÿ); êàêúâ å î÷àêâàíèÿò ðåçóëòàò VATS
äîðè â ñëó÷àèòå, ïîçâîëÿâàùè íåéíîòî îñúùåñòâÿ-
âàíå ïîä ëîêàëíà àíåñòåçèÿ.
Ñïåøíîñòòà ïðè ïðîíèêâàùè ãðúäíè íàðàíÿâà-
íèÿ ïîíÿêîãà ñå ñâåæäà äî ìèíóòè, â äðóãè ñëó÷àè
êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå (òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ,
ñòðóéíî îáåìîçàìåñòâàíå, ðeàíèìàöèîííè ìåðî-
ïðèÿòèÿ), ïðåäîñòàâÿ äîñòàòú÷íî âðåìå åêçàêòíà
äèàãíîñòèêà. Êîè îáà÷å, ñà ïúâîíà÷àëíèòå êðèòåðèè
ñ ïðîãíîñòè÷íà çíà÷èìîñò (êúì ìîìåíòà íà
ïîñòúïâàíå!); ñ êàêâà ñòåïåí íà äîñòîâåðíîñò òå
âëèÿÿò âúðõó êîíêðåòíèÿ ïîäõîä êúì ïàöèåíò ñ
ïðîíèêâàùà ãðúäíà òðàâìà? Íàé-îáùî, òîâà ñà
âèäúò íà óïîòðåáåíîòî îðúæèå è óñëîâèÿòà íà
íàðàíÿâàíå, îáóñëàâÿùè ðàíåâè êàíàëè ñ ðàçëè÷íèìîðôîëîãè÷íè è òîïîëîãè÷íè õàðàêòåðèñòèêè.
Ïðè äîêàçàíè òîðàêîàáäîìèíàëíè íàðàíÿâàíèÿ
èçëîæåíèòå ñúîáðàæåíèÿ âîäÿò äî ðàçíîîáðàçíè
êîìáèíàöèè íà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíèòå ïðîöåäóðè
çà îâëàäÿâàíå íà ïàòîôèçèîëîãè÷íèòå íàðóøåíèÿ
è îöåíêà íà îðãàííèòå ïîðàæåíèÿ â äâåòå êóõèíè.
ÁÈËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Âàñèëåâ, Á. Äîêò.äèñ., Ñîôèÿ, 2007.
2. Âåëè÷êîâ, Í., Ã. Êèðîâ, Ê. Âàñèëåâ, Þ. Ëîçàíîâ. Îãíåñòðåëíè
íàðàíÿâàíèÿ íà êîðåìà. Ñîôèÿ, Èçä.“Äåìàêñ”, 1998, 204 ñ.
3. Ãóìàíåíêî, Å. Ê. Àêòóàëüíûå ïðîáëåìè ñî÷åòàíííõ òðàâì
(êëèíè÷åñêèå è ïàòîãåíåòí÷åñêïå àñïåêòè). Êëèí. ìåä. è
ïàòîôèçèîëîãèÿ, ¹ I., 1995, 9-21.
4. Êèðîâ, Ã. Äîêò.äèñ., Ñîôèÿ, 2006.
5. Ìèííóëëèí, È., Ä. Ñóðîâèêèí. Ëå÷åíèå îãíåñòðåëüíûõ è
âçðûâíûõ ðàíåíèé. ÑÏá., 2001, 208-211.
6. Êîçëîâ, È., 3. Ãîðøêîâ, Â. Âîëêîâ. Ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà.Ìåäãèç, Ì., 1988, 224-245.
7. Aihara, R., W. LaMorte. The use of diagnostic laparascopy in
penetrating chest trauma, www.bumc.bu.edu
8. Chen JC. Diaphragmatic injuries: recognition and management
in sixty-two patients. Am Surg 1991 ; 57 : 810.
9. Courbil, J. L. et al. L’activite de element medical militaire
d’itervention rapide (EMMIR) durant les evenements du Tchad
en 1980. Chirurgie, 107, 1981, 614-621.
10. Demetriades D. et al. Penetrating injuries of the diaphragm. Br.
J. Surg., 75, 1988, 824-826.
11. Duhamel, P., P.Bonnet et al. Thoracic ballistic traumatisms.
Wounding agents and wound ballistic. Ann Chir Plast Esthet.,
Apr; 48(2), 2003, 128-134.
12. Grossman, M.D., A.K. May, C.W. Schwab et al. Determining
anatomic injury with computed tomography in selected torso
gunshot wounds. J. Trauma, Sep; 45(3), 446-456.
13. Harth S, R., W.Buylaert, F.Derom. Surgical case report: diag-
nosis of associated abdominal lesions in penetrating injuries of
the lower chest. Acta Chir. Belg. Jul-Aug; 87(4), 1987, 256-268.
14. Ivatury RR. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating
abdominal trauma. J Trauma 1993 ; 34 : 822.
15. Iwata, T., K. Inoue, M. Hige et al. Multiple thoracoabdominal
gunshot wounds with complicated trajectories. Jpn. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. Oct; 54(10), 444-447. PubMed.16. Kleinman, Y. et al. The Yom Kippur war experience: A survey of
the management 151 îf abdominal combat casualties at the
Refidim Evacuation Hospital. Rev. Intern. Serv., Sante des
Armees, 52, 1979, 623-649.
17. Mandal, A. K. et al. Shotgun wounds of the abdomen and of the
chest. Am. Surg., 45, 1979, 5-10.
18. Manlulu AV, TW Lee, R Wong et al. Current indications and
results of VATS in the evaluation and management of
hemodynamically stable thoracic injuries. Eur. J. Cardiothorac.
Surg., Jun; 25(6) , 2004, 1048-53.
19. Merlotti GJ. Peritoneal lavage in penetrating thoraco-abdomi-
nal trauma. J Trauma, 1988 ; 28 : 17.
20. Murray JA, Demetriades D, Asencio JA, et al. Occult injuries to
the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in pen-
etrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg. 1998
Dec;187(6):626-630.
21. Nagy KK, RR Roberts, RF Smith et al. Transmediastinal gun-
shot wounds, are “stable” patients really stable?, World J Surg.
22 õäõå
LXI áðîé 4/2008
2002 Oct;26(10) , 1247-50 Epub 2002, PubMed.
22. Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, Wherry DC, et al. Pro-
spective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic
injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma.
1993 May;34(5):704-709.
23. Ortega AE, Tang E, Froes ET, et al. Laparoscopic evaluation of
penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc.
1996 Jan;10(1):19-22.
24. Richardson J.D., L.M. Flint, N.J. Snow. Thoracopulmonal inju-
ries. Surgery, 90(4), 1981, 671-676.
25. Roy, D. Gunshot and bomb blast injuries: A review of experi-
ence in Belfast. J. R. Soc. Med., 75/7, 1982, 542-545.
26. Sturdivan L.M., D.C. Viano, H. Champion. Analysis of injury
criteria to assess chest and abdominal injury risks in blunt and
ballistic impacts. J Trauma, 56(3), 2004, 651-663.
27. Zakharia, A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the
Lebanon war. Analyses of 3000 personal cases. J. Thor. &
Cardiovasc. Surg., 89/5, 1985, 723-734.
28. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, et al. Diagnostic and thera-
peutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a
multicenter experience. J Trauma. 1997 May;42(5):825-829.
23õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ: ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ì. Êóí÷åâ1, Êð. Ìåêóøèíîâ1, Á. Êàìàðèí÷åâ1, Çë. Êúëâà÷åâ2, Å. Àëåêñàíäðîâ1
Q FEVER: CURRENT METHODS FOR LABORATORY DIANOSTICS
M. Kunchev1, Kr. Mekushinov1, B. Kamarinchev1, Zl. Kalvachev2, E. Aleksandrov1
1Âèðóñîëîãè÷íà ëàáîðàòîðèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ; 2Ëàáîðàòîðèÿ ïî ìîëåêóëÿðíà âèðóñîëîãèÿ –
Íàöèîíàëåí öåíòúð ïî çàðàçíè è ïàðàçèòíè áîëåñòè, Ñîôèÿ
1Laboratory of Virology – Military Medical Academy, Sofia; 2Laboratory of Molecular Virology – National Center of Infectious and
Parazitic Diseases, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Êó-òðåñêàòà å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíà çîîíîçà
ñ ãîëÿìî çäðàâíî è ñîöèàëíî çíà÷åíèå çà ÷îâåêà,
çàñÿãàùà õðàíèòåëíàòà âåðèãà è ïðè÷èíÿâàùà
ãîëåìè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè. Ïîðàäè ñâîèòå
îñîáåíîñòè, êàòî âèñîê èíôåêöèîçåí èíäåêñ,
èçêëþ÷èòåëíà óñòîé÷èâîñò è âúçìîæíîñò çà
ðàçïðîñòðàíåíèå â àåðîçîëíà ôîðìà, å ïðèçíàòà
êàòî îñîáåíî îïàñíà èíôåêöèÿ (ÎÎÈ), à ïðè÷èíèòå-
ëÿò ù Coxiella burnetii – çà ïîòåíöèàëåí àãåíò íà
áèîëîãè÷íîòî îðúæèå. Ðàííàòà åòèîëîãè÷íà
äèàãíîñòèêà ìîæå åäèíñòâåíî äà ãàðàíòèðà
ïðàâèëíîòî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà íà çàáîëÿâà-
íåòî è äà ïðåäîòâðàòè óñëîæíåíèÿòà è õðîíèôèöè-
ðàíåòî ù. Çà áúðçîòî îòêðèâàíå è èäåíòèôèêàöèÿ
íà Coxiella burnetii å ðàçðàáîòåí êîìïëåêñ îò ìåòîäè,
êîèòî ïîñòîÿííî ñå ðàçâèâàò è óñúâúðøåíñòâàò. Â
òîçè êîìïëåêñ îòñêîðî ñå âêëþ÷âà è ìîëåêóëÿðíî-
áèîëîãè÷íèÿò ìåòîä (PCR) ïîðàäè ñâîÿòà âèñîêà
÷óâñòâèòåëíîñò è ñïåöèôè÷íîñò. Íåãîâîòî ðàçðà-áîòâàíå, îïòèìèçèðàíå è âíåäðÿâàíå â ðóòèííàòà
ïðàêòèêà ùå äîïðèíåñå çà ñúêðàùàâàíå íà âðåìåòî
çà äèàãíîñòè÷åí îòãîâîð è ùå ïîâèøè åôåêòèâ-
íîñòòà íà ëàáîðàòîðíàòà äèàãíîñòèêà íà Êó-
òðåñêàòà.
Êëþ÷îâè äóìè: ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ, COXIELLA BURNETII,
PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)
SUMMARY
Q fever caused by Coxiella burnetii is a widespread
zoonotic disease of great health and social importance,
affecting the food chain and contributes to big economic
losses. Coxiella burnetii is recognized as potential agent
of Biological weapon because of high infectious index,
exceptional stability and possibility to spread in aero-
sol. The early etiologic diagnosis can only guarantees
the right therapy and prophylaxis, preventing the chronic
complications. We present the full diagnostic complex
including PCR technology because of its exceptional
sensitivity and specificity. The further development and
optimization of PCR in the routine practice will reduce
the diagnostic time and improving the effectiveness of
whole laboratory diagnostics of Q fever.
Keywords: Q FEVER, COXIELLA BURNETII, PCR
(POLYMERASE CHAIN REACTION)
ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀ
ÈÑÒÎÐÈß
Êó-òðåñêàòà å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíà çîîíîçà
è îñîáåíî îïàñíà èíôåêöèÿ çà ÷îâåêà. Çà ïðúâ ïúò
å îïèñàíà ïðåç 1935 ã. îò Å. H. Derrick êàòî íåÿñíàòðåñêà ñðåä ðàáîòíèöèòe â êëàíèöèòå íà Áðèçáåéí,
Àâñòðàëèÿ, êîéòî ÿ íàðè÷à Êó-òðåñêà (îò query -
íåÿñíà) [32, 61]. Åòèîëîãè÷íèÿò ïðè÷èíèòåë íà
çàáîëÿâàíåòî å èçîëèðàí ïðåç 1938 ãîäèíà îò G.E.
24 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Davis è H.R. Cox [31].
ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÎ ÇÍÀ÷ÅÍÈÅ ÍÀ ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀÒÀ
Èíòåð åñúò êúì Êó-òðåñêàòà ïîñòîÿííî íàðàñò-
âà ïîðàäè íåéíîòî îãðîìíî ìåäèöèíñêî, èêîíîìè-
÷åñêî è âîåííîìåäèöèíñêî çíà÷åíèå.
Ìåäèöèíñêî çíà÷åíèå
 îáùîìåäèöèíñêè àñïåêò ðàçíîîáðàçèåòî íàêëèíè÷íèòå ïðîÿâè, ëèïñàòà íà ñïåöèôè÷íà
êëèíè÷íà êàðòèíà íà Êó-òðåñêàòà, êàêòî è ëèïñàòà
íà äîñòàòú÷íî áúðçà è ñïåöèôè÷íà ðàííà ëàáîðà-
òîðíà äèàãíîñòèêà çàòðóäíÿâàò íåéíîòî àäåêâàòíî
åòèîëîãè÷íî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà. Ñðåä
îáùîïðàêòèêóâàùèòå ëåêàðè ñúùåñòâóâà èçâåñòíî
ïîäöåíÿâàíå íà çàáîëÿâàíåòî, êîåòî îáèêíîâåíî
ïðîòè÷à ëåêî, íî àêî íå ñå äèàãíîñòèöèðà íàâðåìå
è íå ñå ëåêóâà àäåêâàòíî ñúñ ñïåöèôè÷åí àíòèáèî-
òèê ìîæå äà ïðåìèíå â õðîíè÷íà ôîðìà ñ íåèçáåæ-
íà èíâàëèäèçàöèÿ è âèñîê ëåòàëèòåò (24%) [4].
Èêîíîìè÷åñêî çíà÷åíèå
Êó-òðåñêàòà çàñÿãà ãëàâíî åäðèÿ ðîãàò äîáèòúê,
îâöå, êîçè ò.í., êàòî îñîáåíî çàñòðàøåíè ñàáðåìåííèòå æèâîòíè, òúé êàòî çàáîëÿâàíåòî
ïðåäèçâèêâà àáîðòè èëè ðàæäàíå íà íåäîíîñåí
ïëîä, à èçëú÷âàíåòî íà C. burnetii ÷ðåç ìëÿêîòî ãî
ïðàâè îïàñíî è íåãîäíî çà êîíñóìàöèÿ. Ïîÿâàòà íà
âñåêè åïèäåìè÷åí âçðèâ îò Êó-òðåñêà âîäè äî
ãîëåìè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè â æèâîòíîâúäñòâîòî
êàòî çàñÿãà ïðÿêî õðàíèòåëíàòà âåðèãà íà ÷îâåêà.
Çàáîëÿâàíåòî ó õîðàòà å ñâúðçàíî ñúñ çíà÷èòåëíè
òðóäîçàãóáè, îñîáåíî ïðè õðîíè÷íèòå ôîðìè.
Âîåííîìåäèöèíñêî çíà÷åíèå
Ïîðàäè ñâîèòå õàðàêòåðèñòèêè êàòî: âèñîê
êîíòàãèîçåí èíäåêñ, èçêëþ÷èòåëíà óñòîé÷èâîñò â
îêîëíàòà ñðåäà, âúçìîæíîñò çà çàðàçÿâàíå ïî
àåðîçîëåí ïúò, ãîëÿìà âúçïðèåì÷èâîñò íà ÷îâåø-êàòà ïîïóëàöèÿ, ðàçíîîáðàçíà è ÷åñòî àòèïè÷íà
êëèíè÷íà êàðòèíà, òåæúê è ïðîäúëæèòåëåí ðåêîíâà-
ëåñöåíòåí ïåðèîä, C. burnetii å îñîáåíî ïîäõîäÿù
ïîòåíöèàëåí àãåíò íà áèîëîãè÷íîòî îðúæèå [7, 17,
18]. C. burnetii å âêëþ÷åíà â ñïèñúêà íà ïîòåíöèàë-
íèòå áèîëîãè÷íè àãåíòè – êàòåãîðèÿ  îò Center for
Disease Control and Prevention (CDC) è Handbook
íà ÍÀÒÎ.
ÁÈÎËÎÃÈ÷ÍÀ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ È ÑÂÎÉÑÒÂÀ ÍÀ ÏÐÈ÷ÈÍÈÒÅËß
Ñïîðåä íàé-íîâàòà êëàñèôèêàöèÿ ðîä Coxiella
ñ åäèíñòâåí ïðåäñòàâèòåë Coxiella burneti å âêëþ÷åí
êúì ðàçðåä V Legionelales íà êëàñ Gamaprotobacteria
[25].
Coxiella burnetii å äðåáåí, ïëåîìîðôåí îáëèãà-
òåí âúòðåêëåòú÷åí ïàðàçèò ñ ðàçìåðè 0.4-1.0 µm
íà 0.2-0.4 µm è ñòðóêòóðà íà ãðàì îòðèöàòåëíèòå
áàêòåðèè [20, 21, 39, 45]. Ïëåîìîðôíàòà ïðèðîäà
íà êîêñèåëàòà ñå äúëæè íà ðàçëè÷íàòà ìîðôîëîãèÿ
íà êëåòú÷íèòå ôîðìè, âúçíèêíàëè ïðè äâóôàçíèÿöèêúë íà ðàçâèòèåòî ù. Coxiella burnetii ïîêàçâà
ñëîæåí âúòðåêëåòú÷åí öèêúë íà ðàçâèòèå, ïðåìèíà-
âàù ïðåç ôîðìà ”ìàëúê-êëåòú÷åí âàðèàíò” (SCV)
â ôîðìà “ãîëÿì-êëåòú÷åí âàðèàíò” (LCV) è îáðàçó-
âàíå íà óñòîé÷èâè ñïîðîïîäîáíè ôîðìè SLP. LCV
äîñòèãà äúëæèíà ïî-ãîëÿìà îò 1.0 µm è å ïîäîáíà
íà òèïè÷íèòå ãðàì-îòðèöàòåëíè áàêòåðèè. Ïðèòå-
æàâà âúíøíà ìåìáðàíà, ïåðèïëàçìåíî ïðîñòðàíñò-
âî è öèòîïëàçìåíà ìåìáðàíà. Òÿ å ñ ïî-ãîëÿìà
ïëåîìîðôíîñò îò SCV ôîðìàòà – èìà ïî-òúíêà
êëåòú÷íà ñòåíà è ðàçïðúñíàò íóêëåîèä. Coxiella
burnetii ñå õàðàêòåðèçèðà ñ ðàçìíîæàâàíå âúâ
âàêóîëè ñ êèñåëî pH [20, 46, 86, 87]. Èçâåñòíè ñà
äâå ôîðìè íà êîêñèåëàòà I è II ôàçà (ôàçîâà
âàðèàáèëíîñò). Ïðè êóëòèâèðàíå â êîêîøè åìáðè-
îíè êîêñèåëàòà ïðîÿâÿâà ôåíîìåíà ôàçîâà
âàðèàáèëíîñò, ïðè êîÿòî âèðóëåíòíèÿò (äèâ)âàðèàíò (Coxiella burnetii I ôàçà) ãóáè ãîëÿìà ÷àñò
îò ëèïîïîëèçàõàðèäíèÿ ñè êîìïîíåíò è ïðåìèíàâà
â ñëàáî-âèðóëåíòíèÿ II ôàçåí âàðèàíò (Coxiella
burnetii II ôàçà), ïðè÷èíàòà çà êîÿòî å äåëåöèîííà
ìóòàöèÿ â ãåíîìà íà I ôàçíèÿ ìèêðîîðãàíèçúì [70,
74, 79, 80, 84]. Ïðè ðàçìíîæàâàíå íà ²² ôàçíàòà
êîêñèåëà â õîðà, æèâîòíè è êúðëåæè ïðîòè÷à
îáðàòåí ïðîöåñ è òÿ ïðåìèíàâà â ² ôàçíà.
Coxiella burnetii ñå îòëè÷àâà ñ âèñîêà óñòîé÷è-
âîñò êúì ôàêòîðèòå íà îêîëíàòà ñðåäà. Çàïàçâà ñå
ñ ìåñåöè â çàìðàçåíî ìåñî. Ïðè èçñóøàâàíå
çàïàçâà èíôåêöèîçíèòå ñè êà÷åñòâà â ïðîäúëæåíèå
íà ãîäèíè. Ïðè çàãðÿâàíå íà 60îÑ çàãèâà çà îêîëî
÷àñ, à ïðè 100îÑ çà 10 min [9, 77].
ÃÅÍÎÌ ÍÀ COXIELLA BURNETII
Ïúðâèÿò êîìïëåêñíî îõàðàêòåðèçèðàí ùàì Cox-
iella burnetii Nine Mile I ôàçà, RSA493, å èçîëèðàí îò
êúðëåæ ïðåç 1935 ã. [32]. Ñëåä ïîäðîáåí àíàëèç íà
ãåíîìà ìó ñå óñòàíîâÿâà íàëè÷èå íà öèðêóëÿðíà
õðîìîçîìà ñ ãîëåìèíà 1 995 275 bp è ïëàçìèä QpH1
ñ ãîëåìèíà 37 393 bp. Ðàçìåðúò íà ãåíîìà íà
ðàçëè÷íèòå ùàìîâå Coxiella burnetii å ìíîãî
âàðèàáèëåí è âàðèðà îò 1.5 äî 2.4 Mb [23, 49, 62,
63, 66, 72]. Ãåíåòè÷íèÿò ìàòåðèàë å ïðåäñòàâåí îò
öèðêóëÿðíà äâóâåðèæíà ÄÍÊ, à â ðàçëè÷íèòå
ùàìîâå ñå îòêðèâàò 4 ïëàçìèäíè òèïà: QpH1, QpRS,
QpDG è QpDV [69, 76, 83].
ÅÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß È ÐÀÇÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÈÅ
×îâåê ìîæå äà ñå çàðàçè ñ Coxiella burnetii ïî
ðàçëè÷íè ïúòèùà: àåðîçîëåí, àëèìåíòàðåí,
êîíòàêòåí ïúò, òðàíñìèñèâåí óõàïâàíå îò êúðëåæ,
òðàíñïëàöåíòàðåí è ïî ïîëîâ ïúò [35, 51, 59]. Êó-
ðèêåòñèîçíèòå åïèäåìèè ñå ðàçâèâàò íà ôîíà íà
åïèçîîòèèòå ñðåä ñåëñêîñòîïàíñêèòå æèâîòíè (åäúð
ðîãàò äîáèòúê, îâöè, êîçè è äð.). Çàáîëÿâàíåòî ïðè
æèâîòíèòå ïðè÷èíÿâà àáîðòè, ìàñòèòè è ñòåðèëèòåò
è íàíàñÿ ñåðèîçíè èêîíîìè÷åñêè çàãóáè íà ñåëñêîòî
ñòîïàíñòâî. Áîëíèòå æèâîòíè èçëú÷âàò ãîëÿìî
êîëè÷åñòâî êîêñèåëè â îêîëíàòà ñðåäà ÷ðåç ñâîèòå
ñåêðåòè è åêñêðåòè. Îñîáåíî èíòåíçèâíî òîâà ñòàâà
ïî âðåìå íà ðîäîâèÿ ïåðèîä ÷ðåç ïëàöåíòàòà è
îêîëîïëîäíèòå âîäè. Èçâåñòíè ñà äâà âèäà
åíäåìè÷íè îãíèùà íà Êó-òðåñêàòà:
Ïðèðîäíè îãíèùà ñ èçòî÷íèê è ðåçåðâîàð íà
çàðàçàòà äèâè æèâîòíè è êúðëåæè. Ìåõàíèçìúò íà
ïðåäàâàíå â ïðèðîäíèòå îãíèùà å òðàíñìèñèâåí, à
îñíîâíèòå ôàêòîðè ñà èêñîäîâèòå êúðëåæè. Ïðèêúðëåæèòå çàðàçàòà ñå ïðåäàâà òðàíñîâàðèàëíî è
25õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
òðàíñôàçàëíî. Êîêñèåëàòà öèðêóëèðà ïî ñõåìàòà
æèâîòíî-êúðëåæ-æèâîòíî. Òåçè îãíèùà ñà ñ
îãðàíè÷åíî çíà÷åíèå çà ÷îâåêà [54, 56, 58, 68, 71].
Àíòðîïóðãè÷íè îãíèùà ñ èçòî÷íèê è ðåçåðâîàð
íà èíôåêöèÿòà äîìàøíèòå æèâîòíè – åäúð è äðåáåí
ðîãàò äîáèòúê, ñâèíå, êó÷åòà è äð. Ïðè òÿõ
êîêñèåëàòà öèðêóëèðà ïî ñõåìàòà: æèâîòíî -
æèâîòíî è æèâîòíî-÷îâåê [73, 75, 78]. Çàðàçåíèòå
æèâîòíè îòäåëÿò Coxiella burnetii ñ óðèíàòà,
ôåêàëèèòå, ìëÿêîòî, ïëàöåíòàòà è îêîëîïëîäíèòå
âîäè, êîèòî èíôåêòèðàò íîâè æèâîòíè è ÷îâåêà.
×îâåê ìîæå äà ñå çàðàçè ñ Coxiella burnetii ïîðàçëè÷íè ïúòèùà: àåðîçîëåí, àëèìåíòàðåí,
êîíòàêòåí ïúò, òðàíñìèñèâåí óõàïâàíå îò êúðëåæ,
òðàíñïëàöåíòàðåí è ïî ïîëîâ ïúò [35, 51, 59].
Êîíòàãèîçíèÿò èíäåêñ íà Êó-òðåñêàòà å îêîëî 20%.
Ïðåáîëåäóâàëèòå ïðèäîáèâàò òðàåí è íàïðåãíàò
èìóíèòåò. Çàáîëÿâàíåòî ñå ðåãèñòðèðà ïî-÷åñòî
ïðåç ïðîëåòòà è ðàííîòî ëÿòî [10].
Êó-òðåñêàòà å ðàçïðîñòðàíåíà â Åâðîïà, Àçèÿ,
Àìåðèêà, Àâñòðàëèÿ è Àôðèêà. Çàáîëÿâàíåòî íå å
ðåãèñòðèðàíî ñàìî â Íîâà Çåëàíäèÿ [40, 44, 47, 53].
 Áúëãàðèÿ èìà åíäåìè÷íî ðàçïðîñòðàíåíèå. Êó-
òðåñêàòà å âîäåùà ïî çíà÷åíèå è ðàçïðîñòðàíåíèå
ðèêåòñèîçà â Áúëãàðèÿ. Ïúðâèÿò ñëó÷àé ó íàñ å
îïèñàí 1949 ã. îò À. Ìèòîâ â Ïëîâäèâñêî [14]. Â
ïîñëåäñòâèå ñà íàáëþäàâàíè ìíîãîáðîéíè ñïîðà-
äè÷íè ñëó÷àè, ìàëêè è ãîëåìè åïèäåìèè, îáõâàùà-
ùè îò íÿêîëêî äåñåòêè äî ñòîòèöè çàáîëåëè ëèöà
(Êíåæà 1984 ã., Ïàâëèêåíè 1985 ã., Ïàíàãþðèùå 1993
ã., Åòðîïîëå 2002 ã. è Áîòåâãðàä ïðåç 2004 ã.) [2, 5,13, 17, 18]. Ïðîó÷âàíèÿòà, èçâúðøåíè îò ñïåöèàëèñ-
òè íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ (ÂÌÀ), Íàöèî-
íàëíèÿ öåíòúð ïî çàðàçíè è ïàðàçèòíè áîëåñòè
(ÍÖÇÏÁ), Íàöèîíàëíèÿ äèàãíîñòè÷åí èçñëåäîâà-
òåëñêè âåòåðèíàðåí èíñòèòóò (ÍÄÈÂÈ) è Íàöèîíàë-
íàòà ðåôåðåíòíà ëàáîðàòîðèÿ ïî ðèêåòñèîçè
(ÍÐËÐ) íà òåðèòîðèÿòà íà ñòðàíàòà ñà óñòàíîâèëè
ìíîãîáðîéíè àêòèâíè ïðèðîäíè è ñåëñêîñòîïàíñêè
îãíèùà íà Coxiella burnetii .
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ È ÊËÈÍÈÊÀ
Coxiella burnetii ïîïàäà íàé-íàïðåä â ìîíîöèòè-
òå/ìàêðîôàãè, a íàâëèçàíåòî â êëåòêàòà ñå èçâúð-
øâà ñ ïîìîùòà íà ñïåöèôè÷íè åóêàðèîòíè ðåöåïòî-
ðè (èíòåãðèíè). Çà íàâëèçàíå â ÷îâåøêèòå êëåòêè
îò ìîíîöèòíî-ìàêðîôàãîâèÿ ðåä II ôàçíàòà Coxiella
burnetii èçïîëçâà ðåöåïòîðà CR3, à Coxiella burnetii
I ôàçà, ðåöåïòîðíèòå êîìïëåêñè LRI (leukocyte re-
sponse integrin, avb3) è IAP (integrin-associated pro-
tein) Coxiella burnetii ïàñèâíî íàâëèçà â ìàêðîôàãèòåè ïîïàäà âúâ ôàãîçîìèòå, êúäåòî ÷ðåç ëèçîçîìíîòî
äåéñòâèå ñå îáðàçóâàò ôàãîëèçîçîìè. Òåçè ôàãîëè-
çîçîìè ñå ñëèâàò è ôîðìèðàò åäíà ãîëÿìà âàêóîëà,
â êîÿòî êîêñèåëàòà ñå ðàçìíîæàâà [41]. Coxiella
burnetii å àöèäîôèëåí áàêòåðèé, ÷èéòî ìåòàáîëèçúì
ñå óñèëâà ïðè êèñåëî pH [60].
Êó-ðèêåòñèîçàòà ïîðàçÿâà áåëèÿ äðîá, ÷åðíèÿ
äðîá, ñúðöåòî, ñëåçêàòà, êîñòíèÿ ìîçúê, åíäîòåëà
íà ñúäîâåòå è äð., ïðîÿâÿâàéêè ñå ñúñ ñúîòâåòíèòå
êëèíè÷íè ñèíäðîìè [64]. Òÿ ìîæå äà ñå ïðîÿâè â
îñòðà è õðîíè÷íà ôîðìà. Ñðåùàò ñå ñóáêëèíè÷íè
è àñèìïòîìíè ôîðìè [7].
Îñòðàòà ôîðìà íà Êó-òðåñêàòà ìîæå äà ñå
ïðîÿâè êàòî ãðèïîïîäîáíî çàáîëÿâàíå, àòèïè÷íà
ïíåâìîíèÿ, åíäîêàðäèòè, ìèîêàðäèòè, ïåðèêàðäèòè,
õåïàòèò, íåäèôåðåíöèðàíà òðåñêà, íåâðîëîãè÷íî
èëè î÷íî çàáîëÿâàíå [19, 22, 24, 52, 57]. Ïðîâåäå-
íèòå â ïðîäúæåíèå íà 15 ãîäèíè èçñëåäâàíèÿ
ïîêàçâàò, ÷å 15-25% îò àòèïè÷íèòå ïíåâìîíèè â
Áúëãàðèÿ ñà Êó-ðèêåòñèîçíè. Óñòàíîâåíî å ó÷àñòèå-
òî íà Coxiella burnetii â åòèîëîãèÿòà íà áîëåñòòà íà
Áþðãåð, àðòåðèèòè è òðîìáîôëåáèòè. Îòêðèòè ñà
ðåäèöà ñëó÷àè íà Êó-ðèêåòñèîçíè åíäîêàðäèòè.
Ñúîòíîøåíèåòî îñòðè-õðîíè÷íè ôîðìè å 80/20% èíàðàñòâà ïî ïîñîêà íà õðîíè÷íèòå, êîåòî å òâúðäå
òðåâîæíî [5, 7].
Õðîíè÷íàòà Êó-òðåñêà ñå ðàçâèâà â îêîëî 5%
îò ïàöèåíòèòå ñ îñòðà ôîðìà [22, 42, 43]. Îñíîâíàòà
êëèíè÷íà ïðîÿâà å åíäîêàðäèòà. Çà õðîíè÷íàòà Êó-
òðåñêà å õàðàêòåðåí „Ñèíäðîìúò íà õðîíè÷íàòà
óìîðà”.
Ïðè áðåìåííîñò Êó-òðåñêàòà ìîæå äà ïðè÷èíè
ñïîíòàíåí àáîðò èëè ïðåæäåâðåìåííî ðàæäàíå [26,
55]. Íåëåêóâàíàòà Êó-ðèêåòñèîçà ìîæå äà õðîíèôè-
öèðà ñ íåáëàãîïðèÿòíè ïîñëåäèöè çà ïàöèåíòèòå.
Óñúâúðøåíñòâóâàíåòî íà ìåòîäèòå çà äèàãíîñ-
òèêà è â ÷àñòíîñò, ðàçðàáîòâàíåòî è âúâåæäàíåòî
íà íîâè ìîëåêóëÿðíî-äèàãíîñòè÷íè ìåòîäè, å â
îñíîâàòà íà åôåêòèâíèÿ ëå÷åáåí è ïðîôèëàêòè÷åí
ïîäõîä [1, 3, 6, 67, 85].
ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀ ÊÓ-ÒÐÅÑÊÀÒÀ
Òúé êàòî Coxiella burnetii å èíôåêöèîçåí àãåíò ñ
âèñîê êîíòàãèîçåí èíäåêñ, âñè÷êè äåéíîñòè ïî
êóëòèâèðàíå è îáðàáîòêà íà èíôåêòèðàíè ñ òÿõ
ìàòåðèàëè çàäúëæèòåëíî ñå èçâúðøâàò â ñïåöèàëè-
çèðàíè ëàáîðàòîðèè ïðè îñèãóðåíî íèâî íà
áèîáåçîïàñíîñò îò 3-òà ñòåïåí [8]. Çà åòèîëîãè÷íà
äèàãíîñòèêà íà Êó-òðåñêàòà ñå èçïîëçâà êîìïëåêñ
îò ìåòîäè, êîèòî ïîñòîÿííî ñå ðàçâèâàò è óñúâúð-
øåíñòâàò. Âíèìàíèåòî å íàñî÷åíî êúì âúâåæäàíå
íà áúðçè ìåòîäè çà äèðåêòíî îòêðèâàíå íà ïðè÷èíè-òåëèòå (èìóíîôëóîðåñöåíòåí, èìóíîïåðîêñèäàçåí)
è ðàçðàáîòâàíå è âúâåæäàíå íà íîâà ãðóïà ìåòîäè
– ìîëåêóëÿðíî áèîëîãè÷íèòå, êîèòî èìàò íàé-
ãîëÿìà ÷óâñòâèòåëíîñò è ñïåöèôè÷íîñò [7].
Ëàáîðàòîðíàòà äèàãíîñòèêà íà Êó-òðåñêàòà ñå
áàçèðà îò åäíà ñòðàíà íà îòêðèâàíå íà êîêñèåëàòà
â êðúâ, õðà÷êè è â íÿêîè ñëó÷àè îò âúòðåøíèòå
îðãàíè íà ïàöèåíòèòå – ðèêåòñèîëîãè÷íè èçñëåäâà-
íèÿ, à îò äðóãà, ïðîñëåäÿâàíå äèíàìèêàòà íà
àíòèòåëíèÿ îòãîâîð – ñåðîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ [7].
Ðèêåòñèîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ âêëþ÷âàò îòêðè-
âàíå íà êîêñèåëàòà ÷ðåç ïðÿêî èçñëåäâàíå íà
ïðåïàðàòè (ÈÔÌ, ÈÏÌ, ELISA, ÐÍÕÀ, ÐÑR) è
èçîëèðàíå ÷ðåç ðàìíîæàâàíå íà îïèòíè æèâîòíè,
êîêîøè åìáðèîíè, êëåòú÷íè êóëòóðè, êàêòî è
àìïëèôèöèðàíå íà ñïåöèôè÷íè çà êîêñèåëàòà ÄÍÊ
ãåíîìíè ó÷àñòúöè â ÐÑR [7, 15, 16].
ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ÏÐßÊÎ ÎÒÊÐÈÂÀÍÅ ÍÀ COXIELLA BURNETII
Ñ òàçè ãðóïà ìåòîäè ñå îòêðèâà äèðåêòíîïðè÷èíèòåëÿò Coxiella burnetii: ÷ðåç íåãîâèòå
26 õäõå
LXI áðîé 4/2008
àíòèãåíè: èìóíîôëóîðåñöåíòíèÿ ìåòîä (ÈÔÌ) è
èìóíîïåðîêñèäàçíèÿ ìåòîä (ÈÏÌ) èëè êàòî ÷àñòè
îò íåãîâèÿ ãåíîì – ìîëåêóëÿðíîáèîëîãè÷íèòå
ìåòîäè (ÌÁÌ) – PCR. Ïðè ÈÔÌ è ÈÏÌ ÷óâñòâèòåë-
íîñòòà å ñâúðçàíà ñ êîíöåíòðàöèÿòà íà ìèêðîîðãà-
íèçìèòå â ïðîáàòà, ïðè ìîëåêóëÿðíî áèîëîãè÷íèòå
ìåòîäè íà áàçà PCR ñå èçâúðøâà àìïëèôèêàöèÿ
íà ÷àñò îò ñïåöèôè÷íèÿ ãåíîì, êîåòî îïðåäåëÿ è
ìíîãîêðàòíî ïî-âèñîêàòà ÷óâñòâèòåëíîñò [7].
ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ÈÇÎËÈÐÀÍÅ È ÊÓËÒÈÂÈÐÀÍÅ ÍÀ COXIELLA BURNETII
Ìàòåðèàëè çà èçîëèðàíå ñå âçåìàò îò õîðà,
äîìàøíè è äèâè æèâîòíè, âåêòîðè è ðåçåðâîàðè –êúðëåæè è äð. Çà èçîëèðàíå íà Coxiella burnetii ñå
èçïîëçâàò òðè áèîëîãè÷íè òåñòà: ëàáîðàòîðíè
æèâîòíè, êîêîøè åìáðèîíè è êëåòú÷íè êóëòóðè.
Èäåíòèôèêàöèÿ íà êîñèåëèòå ñå èçâúðøâà ñúñ
ñåðîëîãè÷íè è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷íè ìåòîäè –
ÐÑÊ, ÐÍÕÀ, ÈÅÌ, ÈÔÌ è ÄÍÊ-ãåë åëåêòðîôîðåçà è
äð. [7, 27, 33].
ÑÅÐÎËÎÃÈ÷ÍÈ ÌÅÒÎÄÈ
Òàçè ãðóïà èçñëåäâàíèÿ ñà îò îñîáåíî çíà÷åíèå
çà ïðàêòè÷åñêàòà äèàãíîñòèêà íà ðèêåòñèîçèòå.
Ïðîáèòå çà ñåðîëîãè÷íî èçñëåäâàíå ñå âçåìàò â
íà÷àëîòî íà çàáîëÿâàíåòî (I ïðîáà), ñëåä äâå
ñåäìèöè (II ïðîáà) è ïðè îòñúñòâèå íà ÷åòèðèêðàòíî
íàðàñòâàíå íà òèòðèòå íà àíòèòåëàòà ñëåä 4
ñåäìèöè (III ïðîáà).
1. Ïðè ðåàêöèèòå íåïðÿêà õåìàãëóòèíàöèÿ
(ÐÍÕÀ) è ëàòåêñîâà àãëóòèíàöèÿ (ËÀ) ñå îòêðèâàò
àíòèòåëà îò IgM è IgG êëàñ. Ñåíñèáèëèçèðàùèòå
àíòèãåííè ñóáñòàíöèè èìàò ãðóïîâîñïåöèôè÷åí
õàðàêòåð. ×ðåç ÐÍÕÀ è ËÀ ñå îòêðèâàò àíòèòåëà îùåïðåç ïúðâàòà ñåäìèöà íà çàáîëÿâàíåòî. Ïåðñèñ-
òèðàò îêîëî äâà ìåñåöà. Ñëåä øåñòèÿ ìåñåö íå ñå
îòêðèâàò. Òîâà ñúçäàâà ñåðèîçíè íåóäîáñòâà ïðè
ïðîñëåäÿâàíå íà çàáîëÿâàíèÿòà çà ïî-äúëúã
ïåðèîä è çà åïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ [7, 15, 16].
2. Ðåàêöèÿòà ñâúðçâàíå íà êîìïëåìåíòà (ÐÑÊ)
å êëàñè÷åñêè òèï ðåàêöèÿ çà ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà
íà ðèêåòñèîçèòå. Ðåàêöèÿòà å ñïåöèôè÷íà, íå ñå
íàáëþäàâàò ôàëøèâî ïîëîæèòåëíè ðåçóëòàòè ïðè
ðàçðåæäàíå íà ñåðóìà 1:16. Êîìïëåìåíòî-ñâúðçâà-
ùèòå àíòèòåëà ñå ïîÿâÿâàò êúì êðàÿ íà âòîðàòà
ñåäìèöà. Òèòðèòå ñå ïîâèøàâàò äî êðàÿ íà ïúðâèÿ
ìåñåö, ñëåä êîåòî áàâíî ñå ñíèæàâàò â ïðîäúëæå-
íèå íà 8-12 ìåñåöà. Ñúõðàíÿâàò ñå ïðîäúëæèòåëíî
âðåìå. Óäîáíà å è çà ñåðîåïèäåìèîëîãè÷íè
èçñëåäâàíèÿ [7, 36].
ÈÌÓÍÎÔËÓÎÐÅÑÖÅÍÒÍÈßÒ ÌÅÒÎÄ (ÈÔÌ)
ÈÔÌ è â ÷àñòíîñò ìèêðîèìóíîôëóîðåñöåíòíèÿò
òåñò (ÌÈÔÒ) å ìåòîäúò íà èçáîð ïðè êîêñèåëîçàòà
(„çëàòíàòà ñòàíäàðòíà òåõíèêà”), êîÿòî ñå èçïîëçâàêàòî ðåôåðåíòåí ìåòîä. Îòêðèâà àíòèòåëà îò
êëàñîâå IgG, IgM, IgA è íàìèðà øèðîêî ïðèëîæåíèå
çà ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà íà ðèêåòñèéíèòå èíôåê-
öèè. IgM àíòèòåëà ñå îòêðèâàò êúì 5-7 äåí, ïðåç
âòîðàòà ñåäìèöà ñå ïîçèòèâèðàò è òåçè îò IgG êëàñ.
×åòèðèêðàòíîòî íàðàñòâàíå íà òèòðèòå íà àíòèòå-
ëàòà å ïàòîãíîìîíè÷íî çà íàëè÷íà êîêñèåëíà
èíôåêöèÿ. Çà Êó-òðåñêàòà , ñòîéíîñòè íà âòîðîôàç-
íèòå IgG àíòèòåëà – 1:200, è çà IgM 1:50, íàñî÷âàò
êúì îñòðà ôîðìà. Ïúðâîôàçíè IgG ñ òèòðè 1:800
ñå íàáëþäàâàò ïðè àêóòíè èëè õðîíè÷íè ôîðìè ñ
êëèíè÷íè ñèìïòîìè. Ñïîðåä äðóãè ìíåíèÿ äèàãíîñ-
ãè÷íè òèòðè íà àíòèòåëàòà â ÐÑÊ ñà 1:32 çà àêóòíà
ôîðìà è 1:200 ïðè õðîíè÷íà ôîðìà. Ïðåäëàãàò ñå
è ñòîéíîñòèòå 1:8 çà ÐÑÊ, 1:32-1:40 çà ÌÈÔÒ è 1:500-
1:1000 çà ELISA [7, 15, 16].
ÈÌÓÍÎÅÍÇÈÌÍÈ ÌÅÒÎÄÈ
Ðåàêöèèòå îò òèï ELISA ïî ñïåöèôè÷íîñò è
÷óñòâèòåëíîñò ñà àíàëîãè÷íè íà ÈÔÌ-ÌÈÔÒ. ELISA
å ïî-÷óâñòâèòåëíà çà îòêðèâàíå íà àíòèòåëà ñ íèñêèòèòðè (ïîñòâàêñèíàöèîííè è â êúñíàòà ðåêîíâàëåñ-
öåíöèÿ) [7, 16].
Èìóíîïåðîêñèäàçíèÿò ìåòîä ïî ñúùåñòâî å
ñõîäåí ñ ÈÔÌ.
WESTERN BLOT
Western blot è ëèíåéíèÿò Western blot ñå
ñ÷èòàò êàòî ïî-÷óñòâèòåëíè çà îòêðèâàíå íà ðàííè
àíòèòåëà â ñðàâíåíèå ñ ÌÈÔÒ è ïî-ñïåöèôè÷íè,
îñîáåíî ïðè ñåðîåïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ.
Èçáÿãâàò ñå êðúñòîñàíè ðåàêöèè ñ íÿêîè áàêòåðèè
(ëåãèîíåëè è äð.) [7].
 ÍÈË ïî Âèðóñîëîãèÿ ÂÌÀ è Íàöèîíàëíàòà
ðåôåðåíòíà ëàáîðàòîðèÿ ïî ðèêåòñèîçè ìèêðîèìó-
íîôëóîðåñöåíòíèÿò òåñòúò å îñíîâåí ìåòîä çà
ñåðîëîãè÷íà äèàãíîçà íà ðèêåòñèîçèòå è Êó-
òðåñêàòà. Îïðåäåëÿ ñå èìóíîãëîáóëèíîâèÿò êëàñ
(IgG è IgM). Ïðè Ñ. burnetii ÌÈÔÒ ñå èçâúðøâà ñ
àíòèãåíè Ñ. burnetii I è II ôàçà. Îïðåäåëÿò ñå è IgA
àíòèòåëàòà. Ïðèåòèòå ðåôåðåíòíè ñòîéíîñãè íà
òèòðèòå íà àíòèòåëàòà âúç îñíîâà íà äúëãîãîäèøíèïðîó÷âàíèÿ âúðõó èìóíîãåíåçàòà â õîäà íà èíôåê-
öèîçíèÿ ïðîöåñ, ïåðñèñòèðàíå, äèàãíîñòè÷íè
ïðîäóêòè ñà ñõîäíè ñ ïðåäëàãàíèòå îò äðóãè àâòîðè,
íî íå ïî-íèñêè – 1:40 (1:80) çà IgG è 1:10 (1:20) çà
IgM àíòèòåëàòà. Ïðè Êó-òðåñêàòà âèñîêèòå òèòðè íà
ïúðâîôàçíèòå àíòèòåëà 1:100 è ïîâå÷å îðèåíòèðàò
êúì íîâà èíôåêöèÿ èëè èçîñòðåíà õðîíè÷íà ôîðìà.
Íàëè÷èåòî íà IgA îïðåäåëÿ íåãàòèâíà ïðîãíîçà íà
ïðîöåñà. Çàäúëæèòåëíî ñå èçñëåäâà II, ïðè
íåîáõîäèìîñò III ïðîáà è ïîâå÷å çà ïðîñëåäÿâàíå
ðàçâèòèåòî íà èíôåêöèîçíèÿ ïðîöåñ. Â íÿêîè
ëàáîðàòîðèè â ñòðàíàòà çà äèàãíîçà íà Êó-òðåñêà
óñïåøíî ñå ïðèëàãà ðåàêöèÿ ñâúðçâàíå íà êîìïëå-
ìåíòà. Çà äèàãíîñòè÷íè òèòðè ñå ïðèåìàò 1:10 (1:20)
è çà äâàòà àíòèãåíà.
ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎÁÈÎËÎÃÈ÷ÍÈ ÌÅÒÎÄÈ
Çà îòêðèâàíå íà êîêñèåëè â êëèíè÷íè ïðîáè âñå
ïî-øèðîêî ïðèëîæåíèå íàìèðàò ìîëåêóëÿðíî
ãåíåòè÷íèòå ìåòîäè [7]. Ïúðâèÿò ãåíåòè÷åí ìåòîä,
âúâåäåí çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii â ðàçëè÷íèêëèíè÷íè è ëàáîðàòîðíè ìàòåðèàëè, å íóêëåèíîâî-
êèñåëèííàòà õèáðèäèçàöèÿ ñ èçîòîïíî è íåèçîòîïíî
ìàðêèðàíè ÄÍÊ-ñîíäè [11]. Ïî-êúñíî çà íóæäèòå íà
äèàãíîñòèêàòà óñïåøíî áåøå âúâåäåíà è ïîëèìå-
ðàçíî âåðèæíàòà ðåàêöèÿ (polymerase chain reaction,
PCR), êîÿòî ñå óòâúðäè êàòî âèñîêî÷óâñòâèòåëíà è
ñïåöèôè÷íà òåõíèêà çà äîêàçâàíå íà Coxiella burnetii
â ðàçëè÷íè ìàòåðèàëè [11, 30, 48, 50, 65].
27õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÀËÃÎÐÈÒÚÌ ÇÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀ ÊÓ
ÒÐÅÑÊÀÒÀ
1. Ïàöèåíò ñ íåñïåöèôè÷íè îïëàêâàíèÿ: îòïàä-
íàëîñò, óìîðà, òåìïåðàòóðà, êàøëèöà, áîëêè â
ìóñêóëèòå è äð.
2. Âçåìàíå ïðîáà êðúâ/ñåðóì.
3. Èçñëåäâàíå ñ ïðÿê ÈÔÌ è PCR çà àíòèãåíèèëè ãåíîì íà Coxiella burnetii.
4. Ïðè ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò ñå ïðèåìà äèàãíî-
çà èíôåêöèÿ ñ Coxiella burnetii è ñå ïðåäïðèåìà
íåçàáàâíî åòèîëîãè÷íî ëå÷åíèå. Çà ïîòâúðæäåíèå
íà äèàãíîçàòà ìîãàò äà ñå ïðîâåäàò èçñëåäâàíèÿ ñ
íåïðÿê ÈÔÌ è ELISA çà îêðèâàíå íà àíòèòåëà êúì
II ôàçà íà Coxiella burnetii îò êëàñ IgM è IgG.
Èçñëåäâàò ñå äâå ïðîáè çà ïåðèîä îò äâå ñåäìèöè,
êàòî çà ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò ñå ïðèåìà ÷åòèðè-
êðàòíîòî íàðàñòâàíå íà òèòúðà íà àíòèòåëàòà.
5. Ïðè îòðèöàòåëåí ðåçóëòàò îò ïðåêèÿ ÈÔÌ è
PCR ïî ïðåöåíêà ìîæå äà ñå íàïðàâè íåïðÿê ÈÔÌ
è ELISA.
6. Ïðè ïîëó÷åí ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò îò
íåïðåêèÿ ÈÔÌ è ELISA ñå ïðàâè ðàçãúðíàòî
èçñëåäâàíå íà àíòèòåëàòà êúì I è II ôàçà íà Cox-
iella burnetii, êàòî íèâîòî íà àíòèòåëàòà êúì I ôàçà
Íà îñíîâàòà íà PCR òåõíèêèòå ñà ðàçðàáîòeíè
íÿêîëêî äèàãíîñòè÷íè ìåòîäà çà îòêðèâàíå íà ÄÍÊ
íà Coxiella burnetii. Òåçè ìåòîäè èçïîëçâàò êîíâåí-
öèîíàëåí PCR [81]; nested PCR [37]; multiplex PCR
[34] è real-time PCR [28], SYBR Green [29], TaqMan
chemistry [43]. Êîíâåíöèîíàëàòà PCR ïúðâî å
èçïîëçâàíà çà êîëè÷åñòâåíî îòêðèâàíå íà ÄÍÊ íà
Coxiella burnetii â òúêàííè ïðîáè [38]. Ñ íåÿ Hoover
T A, Vodkin M H, Williams J. îòêðèâàò Coxiella burnetii
â êðàâå ìëÿêî [81]. Ïî-êúñíî PCR ñå èçïîëçâà çà
äèðåêòíî îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii îò êëåòêèòå
ãîñòîïðèåìíèöè. Àìïëèôèêàöèîííèÿò ïðîäóêò åñåêâåíèðàí ÷ðåç linear-PCR ïðîöåäóðà è ñðàâíåí
ñúñ äðóãè èçÿñíåíè 16S rÐÍÊ ïîñëåäîâàòåëíîñòè.
Èìåííî ÷ðåç òîçè ìåòîä å ïîòâúðäåíî ìÿñòîòî íà
Coxiella burnetii â ãàìà ïîäãðóïàòà íà Proteobacteria.
Ïðåç 1993 ã. Willems H., Thiele D., Krauss H. âúâåæäàò
íîâ PCR ìåòîä çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii â
êëèíè÷íè ìàòåðèàëè, êîéòî íàðè÷àò nested PCR [82].
Nested PCR å ìåòîä çà àìïëèôèêàöèÿ íà
ñïåöèôè÷íè ïîñëåäîâàòåëíîñòè îò ñëîæíè ñìåñè
ÄÍÊ. Ïðè íåÿ ñå èçïîëçâàò äâå äâîéêè PCR
ïðàéìåðè çà àìïëèôèêàöèÿ íà åäèí ëîêóñ. Ïúðâàòà
äâîéêà àìïëèôèöèðà ëîêóñà, à âòîðàòà äâîéêà
ïðàéìåðè (íåñòåä ïðàéìåðè) ñå ñâúðçâà âúòðå ñ
ïúðâè÷íèÿ PCR ïðîäóêò è ïðîèçâåæäà âòîðè PCR
ïðîäóêò – ïî-êúñ îò ïúðâèÿ. Â òàçè ñèñòåìà, àêî
ïîðàäè ãðåøêà áúäå óìíîæåí ãðåøåí ëîêóñ, òî
âòîðàòà àìïëèôèêàöèÿ íå ñå îñúùåñòâÿâà.
Multiplex PCR òåõíèêàòà âúâåæäàò Edingloh M.,
Merck C.C., Manz E. ïðåç 1999 ãîäèíà ñå èçïîëçâàîò Edingloh M çà îòêðèâàíå íà ãåíà IS1111 íà Cox-
iella burnetii è âîëñêèÿ CD18 ãåí â êðàâå ìëÿêî [34].
Ïðè òîçè ìåòîä ñå îòêðèâàò åäíîâðåìåííî ïîâå÷å
îò åäíà ïðèöåëíè ïîñëåäîâàòåëíîñòè â åäíà
ðåàêöèîííà ñìåñ êàòî ñå èçïîëçâàò ïîâå÷å îò åäíà
äâîéêà ïðàéìåðè.
Åôåêòèâíîñòòà íà PCR ñå ïîâèøàâà çíà÷èòåëíî
ñ èçïîëçâàíåòî íà òåõíîëîãèÿòà real-time PCR [12].
Real-Time PCR ïîçâîëÿâà äîñòîâåðíî è ðóòèííî
êîëè÷åñòâåíî îïðåäåëÿíå íà PCR ïðîäóêòèòå îùå
â ïðîöåñà íà àìïëèôèêàöèÿòà. Òåõíîëîãèÿòà å
áàçèðàíà íà äåòåêöèÿòà è êîëè÷åñòâåíîòî îïðåäå-
ëÿíå íà ôëóîðåñöåíöèÿòà, èçëú÷âàíà â êðàÿ íà
âñåêè îò àìïëèôèêàöèîííèòå öèêëè. Ïðàéìåðèòå
ñå ìàðêèðàò ñ ôëóðîõðîì íàðè÷àí “reporter”, à â
õîäà íà ðåàêöèÿòà ñå îò÷èòà àêóìóëèðàíåòî íà
àìïëèêàöèîííè ïðîäóêòè â ”ðåàëíî âðåìå”.
Íàðàñòâàíåòî íà ôëóîðåñöåíòíèÿ ñèãíàë å ïðàâî-
ïðîïîðöèîíàëíî íà êîëè÷åñòâîòî ãåíåðèðàíèàìïëèêîíè ïî âðåìå íà ðåàêöèÿòà. Ïî èíòåíçèòåòà
íà èçëú÷åíàòà ôëóîðåñöåíöèÿ â êðàÿ íà âñåêè
öèêúë ñå ïðîñëåäÿâà PCR ðåàêöèÿòà â íåéíàòà
åêñïîíåíöèàëíà ôàçà, äîêîëêîòî óâåëè÷åíèå íà
êîëè÷åñòâîòî àìïëèêîíè å â äèðåêòíà âðúçêà ñ
èçõîäíîòî êîëè÷åñòâî òàðãåòíà ÄÍÊ (template).
Çíà÷èòåëíî óâåëè÷àâàíå åôåêòèâíîñòòà íà real-
time PCR ñå ïîñòèãà ÷ðåç èçïîëçâàíå íà íîâàòà
òåõíîëîãèÿ çà ìàðêèðàíå íà ïðàéìåðè LUX (Light
Upon eXtension), ïàòåíòîâàíà íåîòäàâíà îò
Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA. Ñèíòåçè-
ðàíèòå ïî òîçè íà÷èí ïðàéìåðè ñà ñïåöèôè÷íè è
ïîçâîëÿâàò èçâúðøâàíå íà àíàëèç íà êðèâàòà íà
òîïåíå íà àìïëèêîíà. Âèðóñîëîãè÷íèòå ëàáîðàòî-
ðèè íà ÂÌÀ è ÍÖÇÏÁ â ñúâìåñòíà ðàçðàáîòêà
ïðèëàãàò óñïåøíî LUX-ïðàéìåðíà ñèñòåìà, sodB
(CBL1(FAM) 5'- CGC ACG CTT CCA GTT CCA GTT
TGT TTT G[FAM]G -3' è CBL2 5'- ATC AGA GCG GAC
CGT CAA GC -3') çà îòêðèâàíå íà Coxiella burnetii.
Âñåêè îò ëàáîðàòîðíèòå ìåòîäè èìà ñâîé
õàðàêòåðåí äèàãíîñòè÷åí ïîòåíöèàë è ñâîå ìÿñòî
â öåëèÿ äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ çà äèàãíîñòèêà íà
Êó-òðåñêàòà. Óìåëîòî ñú÷åòàíèå íà ðàçëè÷íèòå
ìåòîäè â çàâèñèìîñò îò åòàïà íà çàáîëÿâàíåòî å
ãàðàíöèÿ çà òî÷íà åòèîëîãè÷íà äèàãíîçà, îò êîåòîçàâèñè àäåêâàòíàòà è åôåêòèâíà òåðàïèÿ íà Êó-
òðåñêàòà.
28 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Òàáëèöà 1.
ELISA
ПЪРВА ФАЗА ВТОРА ФАЗА МАТЕРИАЛИ ИФМ АНТИ-ГЕНИ
PCR АНТИ-ГЕНИ
IgG IgA IgM IgG
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ
КРЪВ (+) (+) (+) (-) (+) (++)
СЕРУМ (+) (+) (+) (-) (++) (++) Остро заболяване
КРЪВ (-) (-) (++) (++) (+) (++) СЕРУМ (+) (+) (+++) (+++) (++) (+++)
Хронично заболяване (ендокардит)
КРЪВ (-) (-) (+) (-) (++) (+++) СЕРУМ (+) (+) (++) (+) (+++) (+++)
Хронично заболяване (грануломатозен хепатит)
КРЪВ (-) (-) (+) (-) (-) (++) СЕРУМ (-) (-) (-) (-) (-) (+++)
Реконвалесцент
Ëåãåíäà:
(-) – ëèïñâà
(+) – íèñêî íèâî
(++) – ñðåäíî íèâî
(+++) – âèñîêî íèâî
ñå èçïîëçâàò çà ìîíèòîðèðàíå åôåêòèâíîñòòà íà
ëå÷åíèåòî. Ïðè îòðèöàòåëåí ðåçóëòàò ñå âçåìà íîâà
(III ôàçà) ïðîáà ñëåä äâå ñåäìèöè.
ÈÍÒÅÐÏÐÅÒÀÖÈß
Îñòðà Êó-òðåñêà ñå äèàãíîñòèöèðà ïðè âèñîê
òèòúð íà àíòèòåëàòà êúì II ôàçà îò êëàñ IgM è IgG è
ñëàáî ïîâèøåí òèòúð íà IgG è IgM àíòèòåëàòà êúì
I ôàçà.
Îñòðàòà Êó-òðåñêà èçèñêâà õîñïèòàëèçàöèÿ ñ
åòèîëîãè÷íî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå. Äèíàìèêàòà íà
òèòúðà íà IgG àíòèòåëàòà êúì I ôàçà ñå èçïîëçâà
çà ìîíèòîðèðàíå íà åôåêòèâíîñòòà îò ëå÷åíèåòî.
Õðîíè÷íà Êó-òðåñêà ñå äèàãíîñòèöèðà ïðè
ñèëíî óâåëè÷åíèå íà òèòúðà íà IgG êúì I ôàçà è
óìåðåíî óâåëè÷åíèå íà òèòúðà íà IgM è IgG
àíòèòåëàòà êúì II ôàçà. Ïðè åíäîêàðäèò ñå
íàáëþäàâà ñèëíî ïîçèòèâèðàíå íà IgÀ êúì I ôàçà,
äîêàòî ïðè ãðàíóëîìàòîçíèÿ Êó-õåïàòèò òåçè
àíòèòåëà ñà ñëàáî óâåëè÷åíè.
Ïðè õðîíè÷íà Êó-òðåñêà ñå ïðåäïðèåìà õîñïèòà-
ëèçàöèÿ ñ åòèîëîãè÷íî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå êàêòîè äîïúëíèòåëíà òåðàïèÿ, íàñî÷åíà êúì çàñåãíàòèòå
îðãàíè è ñèñòåìè.
IgM ôàçà II – ïîÿâÿâàò ñå ìåæäó 7-è è 15-è äíè
ñëåä íà÷àëîòî íà êëèíè÷íèòå ñèìïòîìè è ìàêñèìàë-
íèÿò èì òèòúð å ìåæäó 4-òà è 8-òà ñåäìèöè. Êàòîîáèêíîâåíî ïîñòåïåííî íàìàëÿâàò ñëåä 12-èÿ
ìåñåö.
IgG ôàçà II – ïîÿâÿâàò ñå ïî-êúñíî 3-4 ñåäìèöè
ñëåä íà÷àëîòî íà êëèíè÷íèòå ñèìïòîìè, íî ìîãàò
äà ïåðñèñòèðàò ãîäèíè, äîðè öÿë æèâîò.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Êó-òðåñêàòà å àêòóàëíî çàáîëÿâàíå ñ ãîëÿìî
çäðàâíî è ñîöèàëíî çíà÷åíèå, ñâúðçàíî ñ ãîëåìè
èêîíîìè÷åñêè çàãóáè. Îñâåí òîâà, Coxiella burnetii
å ïîòåíöèàëåí àãåíò íà áèîëîãè÷íîòî îðúæèå. Ñàìî
ðàííàòà åòèîëîãè÷íà äèàãíîñòèêà ìîæå äà ãàðàíòè-
ðà ïðàâèëíîòî ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà íà çàáîëÿ-
âàíåòî è äà ïðåäîòâðàòè óñëîæíåíèÿòà è èíâàëè-
äèçèðàíåòî ïðè õðîíè÷íèòå ôîðìè. Çà áúðçîòî
îòêðèâàíå è èäåíòèôèöèðàíå íà Coxiella burnetii å
ðàçðàáîòåí äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ îò ìåòîäè, â
êîéòî îòñêîðî ñå âêëþ÷âàò è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷-
íèòå ìåòîäè êàòî PCR íà íàó÷íîåêñïåðèìåíòàëeí
åòàï. Ðàçðàáîòâàíåòî, îïòèìèçèðàíåòî è âúâåæäà-
íåòî èì çà ðóòèííà ëàáîðàòîðíà äèàãíîñòèêà íà Êó-
òðåñêàòà ùå äîïðèíåñå çà ñúêðàùàâàíå íà âðåìåòî
çà äèàãíîñòè÷åí îòãîâîð è çà ïîâèøàâàíå íà
åôåêòèâíîñòòà íà öåëèÿ äèàãíîñòè÷åí êîìïëåêñ.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Àëåêñàíäðîâ, Å. Áúðçà äèàãíîñòèêà, åêñòðåíà è ñïåöèôè÷íà
ïðîôèëàêòèêà íà íÿêîè ðèêåòñèîçè. Äîêò. äèñåðò. Ñîôèÿ. 1991.
2. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ä. Äèìèòðîâ, Á. Àòàíàñîâ.
Íÿêîè ñåðîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ íà åïèäåìèÿòà îò Êó-òðåñêà
â Ïàíàãþðèùå.Âòîðà íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêà êîíôåðåíöèÿ ïî
çàùèòà íà íàñåëåíèåòî îò áåäñòâèÿ è àâàðèè.- Â: Áèîëîãè-
÷åñêà çàùèòà, 1993,ò.VI, 12-16.
3. Àëåêñàíäðîâ, Å., È. Äåëèâè÷åâ, Í. Íèíîâ. Óñúâúðøåíñòâàíà
òðàíñïîðòíà ñðåäà çà âèðóñè, ðèêåòñèè è õëàìèäèè. - Â: Áúðçè
ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà íà âèðóñíè è áàêòåðèàëíè èíôåêöè.
ÂÄ., 1976,89-96.
4. Àëåêñàíäðîâ, Å., Ì. Òåîõàðîâà, Ï. Ðóíåâñêà, Á. Êàìàðèí÷åâ
è äð. Ðèêåòñèîçèòå- çäðàâåí è ñîöèàëåí ïðîáëåì. Èíôåêòîëî-
ãèÿ, 1994, ¹27, 3-7.
5. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ì. Òåîõàðîâà, M. Øèíäîâ,
Ç. Äèìèòðîâà è Ò. Êàíòàðäæèåâ. Êó-òðåñêàòà â Áúëãàðèÿ -
ñúñòîÿíèå è ïðîáëåìè.Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà ðèêåòñèî-
çèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.278-290.6. Àëåêñàíäðîâ, Å., Á. Êàìàðèí÷åâ, Ä. Àëåêñàíäðîâà, Ò.
Êàíòàðäæèåâ, Ì. Òåîõàðîâà, À. Ìàöåëà. Ðèêåòñèîçè-áèîòåðîðè-
çúì-åêñòðåíà ïðîôèëàêòèêà. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà
ðèêåòñèîçèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ 2007 ã. 382-394.
7. Àëåêñàíäðîâà, Ä., Àëåêñàíäðîâ Å.Ëàáîðàòîðíà äèàãíîñòèêà
íàðèêåòñèéíèòå èíôåêöèè. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà
ðèêåòñèîçèòå â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.337-350.
8. Äàéòåð, À. Â. ,Í. Ê. Ðóäàêîâ, Í. Â. Ðóäàêîâ, Ô. Ñ. Íîñêîâ.
Ïðèìåíåíèå àíòèãåíà èç êîêñèåëë Áåðíåòà I ôàçú è
çðèòðîöèòàðíîãî äèàãíîñòèêóìà äëÿ ïîâèøåíèÿ çôôåêòèâ-
íîñòè çïèäåìèîëîãè÷åñêîé ðàçâåäêè â îòíîøåíèè Êóðèêåòñè-
îçà. - Æóðí.-Çïèäåì. Ìèêðîáèîë. Èììóíîë., 10,1985,105-106.
9. Çäðîäîâñêè, Ï. Ô., Å. Ì. Ãîëèíåâè÷. Ó÷åíèÿ î ðèêåòñèÿõ è
ðèêåòñèîçîâ. Ì. Ìåäèöèíà, 1972.
10. Êàçàð ß. Êó-òðåñêà. Ñúâðåìåííî ñúñòîÿíèå íà ðèêåòñèîçèòå
â ñâåòà è â Áúëãàðèÿ2007ã.265-278.
11. Êúëâà÷åâ Ç. (1991). Âúçìîæíîñòè íà ìåòîäà çà åíçèìíà in
vitro àìïëèôèêàöèÿ íà íóêëåèíîâèòå êèñåëèíè (PCR) è
äèàãíîñòè÷íîòî ìó ïðèëîæåíèå âúâ âèðóñîëîãèÿòà è
ðèêåòñèîëîãèÿòà. Âîåííà Ìåäèöèíà 4: 18-22.
12. Êúëâà÷åâ Ç., Äðàãàíîâ Ï., Øàõîâ Á., Ñàêàðåâ À., Õàäæèîëîâa
Ò., Ïàâëîâà Ñ. (2004). Âúçìîæíîñòè íà òåõíîëîãèÿòà Real-
time PCR çà èçó÷àâàíå è äèàãíîñòèêà íà èíôåêöèè, ïðè÷èíåíè
îò âèðóñè. Èíôåêòîëîãèÿ òîì XLI, ¹4: 3-7.13. Ìàðòèíîâ, Ñ., Ì. Òåîõàðîâà, Å. Àëåêñàíäðîâ.Ñåðîëîãè÷åí
ñòàòóñ íà Êó-ðèêåòñèîçàòà ñðåä äîìàøíèòå æèâîòíè ïî âðåìå
29õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
íà åïèäåìèÿòà îò Êó-òðåñêà â Åòðîïîëñêè ðàéîí. 10-òè êîíãðåñ
íà Áúëãàðñêàòà ìèêðîáèîëîãèÿ ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå
(Ïëîâäèâ), 2002. Àáñòðàêò: 190.
14. Ìèòîâ, À. Ñëó÷àé íà Êó-òðåñêà.Áúëã.êëèíèêà,8,1949,610-615.
15. Ñåðáåçîâ, Â, Å. Àëåêñàíäðîâ Å, È. Äåëèâè÷åâ, Á.
Êàìàðèí÷åâ. Ïðèãîòâÿíå íà åðèòðîöèòíè äèàãíîñòèêóìè çà
âèðóñè è ðèêåòñèè è òÿõíîòî ïðèëîæåíèå â ðåàêöèÿ íåïðÿêà
õåìàãëóòèíàöèÿ (ÐÍÕÀ). - Åïèäåìèîëîã. ìèêðîáèîëîã, èíôåêö.
áåë J 1981, 169-177.
16. Ñåðáåçîâ, Â, Å. Àëåêñàíäðîâ. Ñðàâíèòåëíè ïðîó÷âàíèÿ
âúðõó åíçèìíàòà èìóíîåñîðáåíòíà ðåàêöèÿ (ELISA),
èìóíîôëóîðåñöåíòíèÿ ìåòîä (ÈÔÌ) è ðåàêöèÿ íåïðÿêà
õåìàãëóòèíàöèÿ (ÐÍÕÀ) çà îòêðèâàíå íà Êîêñèåëà áóðíåòèè I
ôàçà. - Â: Áúðçè ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà íà áàêòåðèàëíè è
âèðóñíè èíôåêöèè. ÂÈ. 1984,36-42.
17. Òåîõàðîâà, Ì., Å. Àëåêñàíäðîâ, Ñ. Ìàðòèíîâ è äð. Êó-
ðèêåòñèîçàòà â Áúëãàðèÿ. Ñúñòîÿíèå è ïðîáëåìè. -
Èíôåêòîëîãèÿ, 3,2002, 24-28.
18. Òåîõàðîâà, Ì., Ñ. Ìàðòèíîâ, Å. Àëåêñàíäðîâ. Ñåðîëîãè÷íè
ïðî÷âàíèÿ ïðè áîëíè ñ àòèïè÷íè ïíåâìîíèè ïî âðåìå íà
åïèäåìèÿòà îò Êóòðåñêà â Åòðîïîëñêè ðàéîí. - Â: Tenth Con-
gress of the Bulgarian Microbiologist with International Partipation.Plovdiv, 2002, Abstr. 157.
19. Alexandrov, E., M. Teocharova, B. Kamarinchev, D. Mitov.
Etiologic role of Coxiella bume:and spotted fever group rickettsiae
in atypical pneumoniae and cardio-vascular dis-eases. - In:
D.Raoult, P. Brouqui, eds. Rickettsiae and Rickettsial Diseases
at :r; Turn of the Third Millenium. Elsevier, 1999,282-284.
20. Amano K-I, Williams J C. Chemical and immunological charac-
terization of lipopolysaccharides from phase I and phase II Cox-
iella burnetii. J Bacteriol. 1984;160:994-1002.
21. Amano, K., J. C. Williams, S. R. Missler, and V. N. Reinhold;
1987. Structure and biological relationships of Coxiella burnetii
lipopolysaccharides J. Biol. Chem., vol. 262, pp. 4740-4747.
22. Baquero-Artigao, E, F. del Castillo, A. Tellez. Acute Q fever
pericarditis followed by chronic hepatitis in two-year-old girl. -
Pediatr. Inf. Dis. J., 21, 2002, 705-707.
23. Beare P., Samuel J., Howe D., Virtaneva K., Porcella S. and
Heinzen R. (2006). Genetic Diversity of the Q Fever Agent, Cox-
iella burnetii, Assessed by Microarray-Based Whole-Genome
Comparisons. J. Bacteriol 188, 7: 2309-2324.
24. Berait, E., J. Pouget, F. Janbon, H. Dutronc et al. Neurological
involment in acute Q fever: a report of 29 cases and review of
the literature. - Arch. Intern. Med., 162,2002, 693-700.
25. Bergey’s Manual of Systematic Bacterioogy, second edition,
Volume one, 2001year.26. Berri, M., A. Souriau, M. Crosby, A. Rodolakis. Shedding of
Coxiella burnetii in ewes in two pregnancies following an epi-
sode of Coxiella abortion in a sheep flock. - Vet. Microbiol.,
85,2002,55-60.
27. Beslagic, E., S. Kamzich, S. Zvizdic et al. Laboratory diagnosis
of Q fever with the indirect immunfurescent test. - Med. Arch.,
56, 2002, 89-92.
28. Boulos A, Rolain JM, Maurin M, Raoult D: Measurement of the
antibiotic susceptibility of Coxiella burnetii using real time PCR.Int
J Antimicrob Agents 2004, 23:169-174.
29. Brennan RE, Samuel JE: Evaluation of Coxiella burnetii antibi-
otic susceptibilities by real-time PCR assay.J Clin Microbiol 2003,
41:1869-1874.
30. Capuano, E, A. G. Perugini, A. Parisis et al. Improved detection
of Coxiella burnetii in cows milk by immunomagnetic separation
of PCR. - Vet. Res. Commun., 28, 2004, Suppl. 1: 279-282.
31. Cox H R. A filter-passing infectious agent isolated from ticks.
III. Description of organism and cultivation experiments. Public
Health Rep. 1938;53:2270-2276.
32. Davis G.E., Cox H.R. (1938). A filter-passing infectious agent
isolated from ticks. I. Isolation from Dermacentor andersoni, re-
actions in animals, and filtration experiments. Public Health Rep
53: 2259-2261.
33. Derrick, Å. Í. “Q” fever, a new fever entity: clinical features,diagnosis and laboratory investigation. - Med. J. Aust, 2, 1938,
281-299.
34. Edingloh M., Merck C.C., Manz E. “Multiplex PCR for the diag-
nostic detection of Coxiella burnetii in cow’s milk” Berl Munch
Tierarztl Wochenschr1999 Jan;112(117):5-9.
35. Eklund C M, Parker R R, Lackman D B. A case of Q fever
probably contracted by exposure to ticks in nature. Public Health
Rep. 1947;62:1413-1416.
36. Field, P. R., J. L. Mitchel, A. Santiago et al. Comparison of a
commercial enzime-linkedimmunosorbent assay with immun-
ofluorescence and complement fixation test for detection of Cox-
iella burnetii (Q fever) immunoglobulin. - J. Clin. Microbiol., 4,2000.
1645-1647.
37. Fournier PE, Raoult D: Comparison of PCR and serology as-
says for early diagnosis of acute Q fever.J Clin Microbiol 2003,
41:5094-5098.
38. Fritz E., Thiele D., Willems H., and Wittenbrink M. (1995). Quan-
tification of Coxiella burnetii by polymerase chain reaction (PCR)
and a colorimetric microtiter plate hybridization assay (CMHA).
Eur. J. Epidemiol. 11: 549-557.
39. Gimenez, D. F Staining rickettsiae in yolk-sac cultures. - Stain
Technol., 39,1964,135-140.82.
40. Gozalan, A., L. Akin, J. M. Rolain et al. Epidemiological evalu-
ation of a possible outbreak in and nearby Tokat province. -
Mikrobiol. Bui., 38, 2004, 33-34.
41. Hackstadt T, Williams J C. Biochemical stratagem for obligate
parasitism of eukaryotic cells by Coxiella burnetii. Proc Natl Acad
Sci USA. 1981;78:3240-3244.42. Hakamata, Y, Y Ishikawa, H. Nagaoka, M. Akiyama. Preva-
lence and clinical characterization of Coxiella burnetii infection in
patients with protracted low-grade fever. -Kansenshogaku Zasshi,
76, 2002, 901-910.
43. Harris RJ, Storm PA, Lloyd A, Arens M, Marmion BP: Long-
term persistence of Coxiella burnetii in the host after primary Q
fever.Epidemiol Infect 2000, 124:543-549.
44. Hatchette, T. F, R. C. Hudson, W. F Schlech, N. A. Campbell, J.
E. Hatchette, S. Rattnam et al. Goat/associated Q fever; a new
disease in Newfoundland. - Emerg. Inf. Dis., 7, 2001,413-419.
45. Heinzen R A, Hackstadt T. A developmental stage-specific his-
tone H1 homolog of Coxiella burnetii. J Bacteriol. 1996;178:5049-
5052.
46. Heinzen, R. A., D. Howe, L. P. Mallavia, D. D. Rockey, and T.
Hackstadt. 1996. Developmentally regulated synthesis of an
unusually small, basic peptide by Coxiella burnetii. Mol. Microbiol.
22:9-19.
47. Hellenbrand, W., T. Breuer, L. Petersen. Changing epidemiol-
ogy of fever in Germany. 1947-1999. -Emerg. Inf. Dis.,
7,2001,789-796.
48. Henning, K., R. Sting. Definitive ability of Stamp-staining anti-
gen, ELISA, PCR and cell culture for detection of Coxiella burnetii.
- Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr., 115. 2002,381-384.
49. Hoover T A, Vodkin M H, Williams J. A Coxiella burnetii re-peated DNA element resembling a bacterial insertion sequence.
J Bacteriol. 1992;174:5540-5548.
50. Issartel, B., V Gauduchon, L. Chalabreysse, M. Celard, J. Ninet,
H. Lepidi et al. Clinically and historically silent Q fever endocardi-
tis accidentally diagnosed by PCR. - Clin. Microbial. Inf.,
8,2002,113-114.
51. Kloppert, B., W. Wolter, M. Zachok et al. Coxiella burnetii as
zoonotic pathogen with special regard to food hygiene. - Dtsch.
Tierartz. Wochenschr., 11, 2004, 321-323.
52. Kofteridis, D. P., E. E. Mazokopakis, Y Tselentis, A. Gikas. Neu-
rological complication of acute Q fever infection. - Eur. J.
Epidemiol, 19, 2004, 1051-1054.
53. Komiya, T, K. Sadamasu, H. Toriniwa, K. Kato, Y. Arashima, H.
Fukushi.K. Hirai et al. Epidemiological survey on the route of
Coxiella burnetii infection in an animal hospi-tal. -J. Inf.
Chemother., 9, 2003,151-155.
54. Krumbiegel E R, Wisniewski H J. Q fever in Milwaukee. II. Con-
sumption of infected raw milk by human volunteers. Arch Environ
Health. 1970;21:63-65.
55. Langley, J. M., T. J. Marrie, J. C. Lablanc, A. Almudevar, L.
Resc, D. Raoult. Coxiella burnetii seropositivity in parturient
women is associated with adverse pregnancy outcome. - Am. J.
Obstet. Gynecol., 189, 2003, 228-232.
56. Lovey, P. Y, A. Morabia, D. Bleed, O. Peter, G. Dupuis, J. Petite.Long term vascular complications of Coxiella burnetii infection in
Switzerland: cohort study. - Brit. Med. J., 319,1999, 284-286.
57. Maltezou, H. C, D. Raoult. Q fever in children. - Lancet Infect.
Dis., 2, 2002, 686-691.
58. Marmion B P, Stoker M G P. Q fever in Great Britain: epidemiol-
ogy of an outbreak. Lancet. 1950;ii:611-616.
30 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß ÇÀ ÏÅÐÈÎÄÀ 1993-2007 ÃÎÄÈÍÀ
Ã. Ïîïîâ, Ê. Ïëî÷åâ, È. Äèêîâ
VIRAL HEPATITES IN THE BULGARIAN ARMY FOR THE PERIOD 1993-2007
G. Popov, Ê. Plochev, I. Dikov
Êëèíèêà ïî èíôåêöèîçíè, ïàðàçèòíè è òðîïè÷åñêè áîëåñòè – ÂÌÀ, Ñîôèÿ
Clinic of Infectious, Parasitic and Tropical Diseases – MÌÀ, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Çàáîëÿåìîñòòà îò âèðóñíè õåïàòèòè âúâ
âîéñêîâèòå êîëåêòèâè èìà ñâîèòå îñîáåíîñòè. Öåë
íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å àíàëèç íà çàáîëÿå-
ìîñòòà îò îñòúð âèðóñåí õåïàòèò À, Â, Ñ è D â
Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ) çà ïåòíàäåñåò ãîäèøåí
ïåðèîä. Çà âðåìåòî îò 01.01.1993 ã. äî 31.12.2007 ã.
â ÁÀ ñà ðåãèñòðèðàíè îáùî 3248 çàáîëåëè îò îñòðè
âèðóñíè õåïàòèòè. Ïðîñëåäÿâà ñå åòèîëîãè÷íàòà
õàðàêòåðèñòèêà è äèíàìèêàòà â ñåçîííîñòòà. Ïðàâè
ñå àíàëèç íà ðàçïðåäåëåíèåòî ïî êîíòèíãåíòè
âîåííîñëóæåùè (âîéíèöè, ñåðæàíòè, îôèöåðè,ãðàæäàíñêè ëèöà). Ïîä÷åðòàâà ñå õàðàêòåðúò íà
åïèäåìè÷íèÿ ïðîöåñ ïðè âèðóñíèÿ õåïàòèò òèï À â
çàòâîðåíèòå âîéñêîâè êîëåêòèâè ñ åïèäåìè÷íè
âçðèâîâå ïðåç 1996/1997 è 2001 ãîäèíà.
Íàïðàâåíè áÿõà ñëåäíèòå êîíñòàòàöèè: íàëè÷-
íàòà òåíäåíöèÿ çà óâåëè÷àâàíå áðîÿ íà âîåííîñëó-
æåùèòå, áîëåäóâàùè îò îñòðè âèðóñíè õåïàòèòè äî
2001 ã., ñå çàìåíè îò ðÿçêî íàìàëÿâàíå íà òåõíèÿ
áðîé ïðåç ïîñëåäíèòå ïåò ãîäèíè; óâåëè÷àâà ñå
áðîÿò íà âîåííîñëóæåùèòå, áîëåäóâàùè îò âèðóñåí
õåïàòèò Ñ; èçìåñòâà ñå ïèêúò íà íàé-÷åñòà
çàáîëÿåìîñò êúì çèìíî-ïðîëåòíèÿ ñåçîí; äèñêóòèðà
ñå íåîáõîäèìîñòòà îò âúâåæäàíåòî íà çàäúëæèòåë-
íà èìóíîïðîôèëàêòèêà ñ âàêñèíà ïðîòèâ âèðóñåí
õåïàòèò òèï À è Â íà ïîñòúïâàùèòå íà ñëóæáà â ÁÀ,
îñîáåíî â óñëîâèÿòà íà ïðîôåñèîíàëíà àðìèÿ.
Êëþ÷îâè äóìè: ÂÈÐÓÑÍÈ ÕÅÏÀÒÈÒÈ, ÁÚËÃÀÐ-ÑÊÀ ÀÐÌÈß, ÂÎÅÍÍÎÑËÓÆÅÙÈ, 15-ÃÎÄÈØÅÍ
ÏÅÐÈÎÄ
SUMMARY
The morbidity of viral hepatitis among military per-
sonnel has some specify. The purpose of the present
research is to analyze the morbidity of acute viral hepa-
titis A, B, C and D in the Bulgarian army (BA) for the
fifteen years period. From 01.01.1993 to 31.12.2007
we registered 3248 cases of acute viral hepatitis in BA.
We study the change of etiological structure and dy-
namics off seasoned. We analyze the spread of viral
hepatitis according to army contingents (soldiers, ser-
geants, officers, civilians). We emphasis on the char-
acteristic of epidemic process of viral hepatitis A inclosed military collectives with outbreaks through 1996/
1997 and 2001.
Follow conclusions were made: the available ten-
dency for increasing the number of military personnel
suffer from acute viral hepatitis till 2001, have been
replaced with curtly decrease of their numbers during
the last five years; increasing the number of military
personnel suffer from viral hepatitis C; shift the peak
of most common morbidity towards winter-spring sea-
son; a necessarily for introduction of obligatory
imunoprophilaxis with vaccine against viral hepatitis
type A and B were discussed after reform of BA to-
wards professional army.
Keywords: VIRAL HEPATITES, BULGARIAN ARMY,
MILITARY PERSONNEL, 15 YEARS PERIOD
31õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Çà ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà âèðóñíèòå õåïàòè-
òè âúâ âîéñêîâè óñëîâèÿ ðîëÿ èãðàÿò ñëåäíèòå
ôàêòîðè: ñòðóïâàíå íà ìíîãî õîðà â îòíîñèòåë-
íî çàòâîðåíî ïðîñòðàíñòâî; êîìïðîìèñè ñ
ëè÷íàòà è êîëåêòèâíàòà õèãèåíà íà âîåííîñëó-
æåùèòå; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà è êîíòðîëà
íà âîäîñíàáäÿâàíåòî; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà
è êîíòðîëà íà õðàíåíåòî; íåðåäíîñòè ïðè
íàñòàíÿâàíåòî íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ, îñîáåíî â
ïîëåâè óñëîâèÿ (àñåíèçàöèÿ, ïîëåâè òîàëåòíè);
âëèÿíèå íà íîâè êëèìàòè÷íè è ãåîãðàôñêè
ôàêòîðè; ïðîïóñêè â äåéíîñòòà íà ìåäèöèíñêà-
òà ñëóæáà íà âîéñêîâèòå ÷àñòè; íååôåêòèâíà
çäðàâíà ïðîñâåòà; âúçìîæíîñòè (îñîáåíî ïðåç
ïîñëåäíèòå ãîäèíè) çà òåñåí êîíòàêò ñ ìåñòíîòîíàñåëåíèå; íåðàçáèðàíå îò ñòðàíà íà âîåííîòî
ðúêîâîäñòâî çà íåîáõîäèìîñòòà è ïîëçàòà îò
àêòèâíà èìóíîïðîôèëàêòèêà.
ÖÅË
Öåë íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å àíàëèç íà
çàáîëÿåìîñòòà îò îñòúð âèðóñåí õåïàòèò À, Â, Ñ
è D â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ) çà ïåòíàäåñåò
ãîäèøåí ïåðèîä. Çà èçïúëíåíèåòî íà ïîñòàâå-
íàòà öåë áÿõà ïîñòàâåíè ñëåäíèòå çàäà÷è: äàíàïðàâèì ñðàâíèòåëåí àíàëèç íà çàáîëÿåìîñòòà
îò âèðóñíè õåïàòèòè â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ (ÁÀ)
ïðåç ïîñëåäíèòå 15 ãîäèíè; äà óòî÷íèì åòèîëî-
ãè÷íàòà ñòðóêòóðà è ôàêòîðèòå íà ïðåäàâàíå íà
èíôåêöèÿòà, êàêòî è ïðîâåæäàíèòå ïðîòèâîåïè-
äåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ â ÁÀ.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ
Íàïðàâåí áåøe ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç íà
çàáîëåëèòå îò âèðóñåí õàïàòèò â ÁÀ çà ïåðèîäà
1993-2007 ãîäèíà. Ïðîâåäåíè áÿõà ñîáñòâåíèåïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ. Èçïîëçâàõìå
äàííèòå îò îôèöèàëíàòà èíôîðìàöèÿ íà
Öåíòúðà ïî âîåííà åïèäåìèîëîãèÿ è õèãèåíà
(ÖÂÅÕ) çà ðåãèñòðàöèÿ íà îñòðèòå çàðàçíè
áîëåñòè â àðìèÿòà. Â èíòåðïðåòàöèÿòà íà
ñúáðàíàòà èíôîðìàöèÿ å ïðèëîæåí êîìïëåê-
ñíèÿò åïèäåìèîëîãè÷åí ìåòîä, âêëþ÷âàù è
ìåòîäà íà åïèäåìèîëîãè÷íèÿ àíàëèç. Ïðè
ñòàòèñòè÷åñêàòà îáðàáîòêà íà ðåçóëòàòèòå îò
ïðîó÷âàíåòî ñà èçïîëçâàíè ìåòîäè îò âàðèàöè-
îííèÿ àíàëèç ïðè óðîâåí íà çíà÷èìîñò ð<0.05.
ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ
Çà ïåðèîäà 01.01.1993 ã. äî 31.12.2007 ã. ñà
ðåãèñòðèðàíè îáùî 3248 âîåííîñëóæåùè îò ÁÀ,
çàáîëåëè îò îñòðè âèðóñíè õåïàòèòè. Â ñòðóêòó-
ðàòà íà çàáîëåëèòå ïðåîáëàäàâà ÂÕÀ – 2120
(65.3%); ñëåäâàí îò ÂÕÂ – 789 (24.3%); ÂÕÑ –
276 (8.5%) è ÂÕD – 63 (1.9%) /òàáë. 1/.
Òàáëèöà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð
âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè, âèä
íà õåïàòèòà è êîíòèíãåíò
ВХА ВХВ ВХС ВХД ГОДИНА КОНТИНГЕНТ
n % n % n % n % ОБЩО
кадрови военнослужещи 22 15.9 12 17.3 2 18.1 1 25.0 37
наборни войници 107 77.5 45 65.2 8 72.3 3 75.0 163 1993
граждански лица 9 6.5 12 17.3 1 9.1 0 0.0 22
ОБЩО 138 69 11 4 222
кадрови военнослужещи 37 17.5 22 29.7 4 33.3 1 16.6 64
наборни войници 165 78.2 46 62.1 7 58.3 4 66.6 222 1994
граждански лица 9 4.2 6 8.1 1 8.3 1 16.6 17
ОБЩО 211 74 12 6 303
кадрови военнослужещи 28 20.9 14 22.5 3 21.4 1 25.0 46
наборни войници 83 61.9 42 67.7 10 71.4 3 75.0 138 1995
граждански лица 23 17.2 6 9.6 1 7.1 0 0.0 30
ОБЩО 134 62 14 4 214
кадрови военнослужещи 24 18.6 12 17.6 1 20.0 0 0.0 37
наборни войници 81 62.7 39 57.3 3 60.0 2 66.6 125 1996
граждански лица 24 18.6 17 25.0 1 20.0 1 33.3 43
ОБЩО 129 68 5 3 205
кадрови военнослужещи 36 20.9 17 22.3 4 19.0 1 20.0 58
наборни войници 98 56.9 49 64.4 15 71.4 3 60.0 165 1997
граждански лица 38 22.0 10 13.1 2 9.5 1 20.0 51
ОБЩО 172 76 21 5 274
кадрови военнослужещи 30 23.6 19 26.3 5 19.2 2 33.4 56
наборни войници 78 61.4 41 56.9 18 69.2 4 66.6 141 1998
граждански лица 19 14.9 12 16.6 3 11.5 0 0.0 34
ОБЩО 127 72 26 6 231
кадрови военнослужещи 35 24.6 18 27.6 6 17.6 2 25.0 61
наборни войници 84 59.1 39 60.0 24 70.5 5 62.5 152 1999
граждански лица 23 16.2 8 12.3 4 11.7 1 12.5 36
ОБЩО 142 65 34 8 249
кадрови военнослужещи 24 22.2 20 32.2 7 18.4 2 33.3 53
наборни войници 62 57.4 34 54.8 27 71.0 4 66.6 127 2000
граждански лица 22 20.3 8 12.9 4 10.5 0 0.0 34
ОБЩО 108 62 38 6 214
кадрови военнослужещи 57 11.9 24 36.3 6 19.3 2 20.0 89
наборни войници 402 84.4 36 54.5 23 74.1 7 70.0 468 2001
граждански лица 17 3.5 6 9.0 2 6.4 1 10.0 26
ОБЩО 476 66 31 10 583
кадрови военнослужещи 41 22.5 18 37.5 8 28.5 1 16.7 68
наборни войници 129 70.8 23 47.9 14 50.0 3 50.0 169 2002
граждански лица 12 6.5 7 14.5 6 21.4 2 33.3 27
ОБЩО 182 48 28 6 264
кадрови военнослужещи 12 13.6 12 28.5 2 10.5 0 0 26
наборни войници 68 77.3 27 64.3 15 79 1 100 111 2003
граждански лица 8 9.1 3 7.2 2 10.5 0 0 13
ОБЩО 88 42 19 1 150
кадрови военнослужещи 11 14.3 9 26.5 2 9.1 1 33.3 23
наборни войници 57 74 21 61.8 16 72.7 2 66.7 96 2004
граждански лица 9 11.7 4 11.7 4 18.2 0 0 17
ОБЩО 77 34 22 3 136
кадрови военнослужещи 10 15.1 4 16 2 16.7 0 0 16
наборни войници 51 77.3 18 72 9 75 1 100 79 2005
граждански лица 5 7.6 3 12 1 8.3 0 0 9
ОБЩО 66 25 12 1 104
кадрови военнослужещи 9 17.6 5 31.2 0 0 0 0 14
наборни войници 37 72.5 8 50 2 100 0 0 47 2006
граждански лица 5 9.9 3 18.8 0 0 0 0 8
ОБЩО 51 16 2 0 69
кадрови военнослужещи 7 36.8 3 30 1 100 0 0 11
наборни войници 8 42.1 5 50 0 0 0 0 13 2007
граждански лица 4 21.2 2 20 0 0 0 0 6
ОБЩО 19 10 1 0 30
кадрови военнослужещи 383 18.1 209 26.5 53 19.2 14 22.2 659
наборни войници 1510 71.2 473 59.9 191 69.2 42 66.7 2216 ОБЩО
граждански лица 227 10.7 107 13.6 32 11.6 7 11.1 373
TOTAL 2120 789 276 63 3248
Ðàçïðåäåëåíèåòî íà çàáîëåëèòå îò îñòðè
âèðóñíè õåïàòèòè ïî ãîäèíè, å êàêòî ñëåäâà: 1993 -
222 (ÂÕÀ - 138 èëè 62.1%; ÂÕÂ - 69 èëè 31%; ÂÕÑ -
11 èëè 4.9% è ÂÕD - 4 èëè 1.8%); 1994 - 303 (ÂÕÀ -
211 èëè 69.6%; ÂÕÂ - 74 èëè 24.4%; ÂÕÑ - 12 èëè
3.9% è ÂÕD - 6 èëè 1.9%); 1995 - 214 (ÂÕÀ -134 èëè
62.6%; ÂÕÂ - 62 èëè 28.9%; ÂÕÑ - 14 èëè 6.5% è
ÂÕD - 4 èëè 1.8%); 1996 - 205 (ÂÕÀ - 129 èëè 62,9%;
ÂÕÂ - 68 èëè 33.2%; ÂÕÑ - 5 èëè 2.4% è ÂÕD - 3 èëè
1.5%); 1997 - 274 (ÂÕÀ - 172 èëè 62,8%; ÂÕÂ - 76
èëè 27.7%; ÂÕÑ - 21 èëè 7.7% è ÂÕD - 5 èëè 1.8%);
1998 - 231 (ÂÕÀ - 127 èëè 55%; ÂÕÂ -7 2 èëè 31.2%;
ÂÕÑ - 26 èëè 11.2% è ÂÕD - 6 èëè 2.6%);
32 õäõå
LXI áðîé 4/2008
1999 - 249 (ÂÕÀ - 142 èëè 57%; ÂÕÂ - 65 èëè
26%; ÂÕÑ - 34 èëè 13.6% è ÂÕD - 8 èëè 3.2%); 2000
- 214 (ÂÕÀ - 108 èëè 50.5%; ÂÕÂ - 62 èëè 29%; ÂÕÑ
- 38 èëè 17.7% è ÂÕD - 6 èëè 2.8%); 2001 - 583 (ÂÕÀ
- 476 èëè 81.6%; ÂÕÂ - 66 èëè 11.3%; ÂÕÑ - 31 èëè
5.3% è ÂÕD - 10 èëè 1.7%); 2002 - 264 (ÂÕÀ - 182
èëè 68.9%; ÂÕÂ - 48 èëè 18.2%; ÂÕÑ - 28 èëè 10.6%
è ÂÕD - 6 èëè 2.3%); 2003 - 150 (ÂÕÀ - 88 èëè 58.6%;
ÂÕÂ - 42 èëè 28%; ÂÕÑ - 19 èëè 12.7% è ÂÕD - 1 èëè
0.7%); 2004 - 136 (ÂÕÀ - 77 èëè 56.6%; ÂÕÂ - 34 èëè
25%; ÂÕÑ - 22 èëè 16.2% è ÂÕD - 3 èëè 2.2%); 2005
- 104 (ÂÕÀ - 66 èëè 63.5%; ÂÕÂ - 25 èëè 24%; ÂÕÑ -12 èëè 11.5% è ÂÕD - 1 èëè 1 %); 2006 - 69 (ÂÕÀ - 51
èëè 73.9%; ÂÕÂ - 16 èëè 23.2%; ÂÕÑ - 2 èëè 2.9% è
ÂÕD - 0); 2007 - 30 (ÂÕÀ - 19 èëè 63.3%; ÂÕÂ - 10
èëè 33.3%; ÂÕÑ - 1 èëè 3.3% è ÂÕD - 0).
Áåçñïîðåí ëèäåð â åòèîëîãèÿòà íà âèðóñíèòå
õåïàòèòè ñðåä âîåííîñëóæåùèòå ïðîäúëæàâà äà
áúäå ÂÕÀ, êîéòî ñå îòëè÷àâà ñúñ çíà÷èòåëåí
åïèäåìè÷åí ïîòåíöèàë. Ðåãèñòðèðàíèòå çàáîëÿâà-
íèÿ â ÁÀ ñà ñïîðàäè÷íè è åïèäåìè÷íè. Ñïîðàäè÷-
íàòà çàáîëÿåìîñò ñå ïîääúðæà îò íåäîñòàòú÷íàòà
ëè÷íà è êîëåêòèâíà õèãèåíà ñðåä ñðî÷íî ñëóæå-
ùèòå; ïðîïóñêè â îðãàíèçàöèÿòà è êîíòðîëà íà
õðàíåíåòî è âîäîñíàáäÿâàíåòî; íåáëàãîïîëó÷èÿ ïðè
íàñòàíÿâàíåòî íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ, îñîáåíî â ïîëåâè
óñëîâèÿ (àñåíèçàöèÿ, ïîëåâè òîàëåòíè); âúçìîæíîñ-
òè (îñîáåíî ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè) çà òåñåí
êîíòàêò ñ ìåñòíîòî íàñåëåíèå; ïðîïóñêè â äåéíîñòòà
íà ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà íà âîéñêîâèòå ÷àñòè. Áðîÿò
íà çàáîëåëèòå îò ÂÕÀ å çàâèøåí â ãîäèíèòå íàåïèäåìè÷íî ðàçïðîñòðàíåíèå íà çàáîëÿâàíåòî –
1996/1997 è 2001 ã. Ðåãèñòðèðàíèòå åïèäåìèè ñà
âîäíè, õðàíèòåëíè è êîíòàêòíî áèòîâè. Íàé-ãîëÿìà
áåøå åïèäåìèÿòà îò âèðóñåí õåïàòèò òèï À â
ñîôèéñêî ïîäåëåíèå ïðåç 2001 ã. Àíàëèçúò ïîêàçâà,
÷å ïðè÷èíà çà èçáóõâàíåòî å ïðîíèêâàíå íà âèðóñà
íà ÂÕÀ â ïîäåëåíèåòî ïî êîíòàêòíî áèòîâ ïúò íà
ôîíà íà îáùî óâåëè÷åíàòà çàáîëÿåìîñò â ñòðàíàòà.
Ïúðâîíà÷àëíèÿò îãðàíè÷åí åïèäåìè÷åí âçðèâ ñ
êîíòàêòíî áèòîâ õàðàêòåð ñå ðàçðàñòâà âúâ âîäíà
åïèäåìèÿ, êàòî ïðè÷èíàòà å ïðîïóñêè â îðãàíèçà-
öèÿòà è êîíòðîëà íà âîäîñíàáäÿâàíåòî ñ äîïóñêàíå
íà êîìóíèêàöèÿ íà âîäîïðîâîäíàòà ñ êàíàëèçàöè-
îííàòà ñèñòåìà. Îò îáùî çàñåãíàòèòå 194 âîåííî-
ñëóæåùè, 147 áÿõà ñðî÷íî ñëóæåùè, à 47 êîìàíäåí
ñúñòàâ. Åïèäåìèÿòà ñå ðàçâè â çèìíî-ïðîëåòíèÿ
ñåçîí, (ÿíóàðè-ìàé). Òîâà áåøå òèïè÷íà õðîíè÷íà
âîäíà åïèäåìèÿ ñ ïðîäúëæèòåëíîñò ïîâå÷å îò òðè
ìåñåöà. Îòäåëíè åïèäåìè÷íè âçðèâîâå îò ÂÕÀ âÑîôèéñêè è Ñëèâåíñêè ãàðíèçîíè ñà ðåãèñòðèðàíè
â êðàÿ íà 1996 è íà÷àëîòî íà 1997 ã. Ïðè÷èíàòà çà
åïèäåìèèòå ñà ïîïàäàíå íà èçòî÷íèöè íà èíôåê-
öèÿòà âúâ âîéñêîâèòå êîëåêòèâè (ïðè çàâðúùàíå îò
îòïóñêà îò íàñåëåíî ìÿñòî ñ åïèäåìèÿ îò ÂÕÀ),
äîñòúï äî ðàáîòà ñ õðàíèòåëíè ïðîäóêòè íà áîëíè
ñ áåçñèìïòîìíè ôîðìè íà çàáîëÿâàíåòî. Îáùî
çàðàçåíèòå îò ÂÕÀ ïðåç òîçè ïåðèîä ñà 98 ñðî÷íî
ñëóæåùè è 14 êîìàíäåí ñúñòàâ. Ïðåç ïîñëåäíèòå 5
ãîäèíè ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà çàáîëÿåìîñò îò
ÂÕÀ â àðìèÿòà. Òîâà ñå äúëæè îò åäíà ñòðàíà íà
ðåôîðìèòå â ÁÀ, ñâúðçàíè ñ íàìàëÿâàíå íà
÷èñëåíèÿ ñúñòàâ è òðàíñôîðìèðàíåòî êúì èçöÿëî
ïðîôåñèîíàëíà àðìèÿ (îò 01.12.2007 ã.) è îò äðóãà
ñòðàíà, íèñêîòî íèâî íà çàáîëÿåìîñò â ñòðàíàòà (ñ
èçêëþ÷åíèå íà 2006 ã.).
Ïî-íèñêàòà, ïðåäèìíî ñïîðàäè÷íà è ñ îòíîñè-
òåëíî ïîñòîÿííî íèâî çàáîëÿåìîñò îò âèðóñåí
õåïàòèò Â è âèðóñåí õåïàòèò D, ñå äúëæè íà
íàëè÷èåòî íà ñèñòåìà îò ìåðêè çà îãðàíè÷àâàíå íà
âúçìîæíîñòèòå çà àðòèôèöèàëíî (ïàðåíòåðàëíî)
ïðåäàâàíå íà ÂÕÂ, èçñëåäâàíå çà âèðóñîíîñè-òåëñòâî íà ïîñòúïâàùèòå â àðìèÿòà êàäðîâè
âîåííîñëóæåùè, íàëè÷èåòî íà âàêñèíà, âêëþ÷åíà
â èìóíèçàöèîííèÿ êàëåíäàð. Îñíîâíè ìåõàíèçìè
íà ïðåäàâàíå â àðìèÿòà ñà ïîëîâèÿò è òðàíñìèñèâ-
íèÿò. Íàé-çàñåãíàòè ñà âîåííîñëóæåùèòå îò
ðèñêîâèòå ãðóïè (áîëíè ñ âåíåðè÷åñêè çàáîëÿâàíèÿ,
íàðêîìàíè, ëèöà ñ ïðîìèñêóèòåò, õîìîñåêñóàëèñòè,
êðúâîäàðèòåëè) è ìàëöèíñòâåíèòå ãðóïè. Ïðåç
ïîñëåäíèòå 5 ãîäèíè ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà
çàáîëÿåìîñò îò ÂÕ â àðìèÿòà. Ïðè÷èíèòå ñà
ðåôîðìàòà íà àðìèÿòà êúì ïðîôåñèîíàëíà è
íàìàëåíèå íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ. Äîïúëíèòåëíè
ôàêòîðè ñà êàìïàíèèòå â ÁÀ (èíèöèðàíè îò ÊÈÏÒÁ,
ÂÌÀ) çà áîðáà ñúñ ñåêñóàëíî òðàíñìèñèâíèòå
áîëåñòè, ðàçäàâàíåòî íà áåçïëàòíè ïðåçåðâàòèâè,
ñòðèêòíèòå ìåðêè çà íåäîïóñêàíå èçïîëçâàíåòî íà
íàðêîòèöè â àðìèÿòà, çäðàâíî-åêñïåðòèçíèòå ìåðêè
ñïðÿìî âîåííîñëóæåùèòå ñúñ ñåêñóàëíè èíâåðñèè
è äðóãè. íà÷àëîòî íà ïðîó÷âàíèÿ ïåðèîä ñå óñòàíîâÿâà
óâåëè÷åíèå íà áðîÿ âîåííîñëóæåùè, áîëåäóâàùè
îò ÂÕÑ. Òàçè òåíäåíöèÿ ñå íàáëþäàâà îò 1997 ã. è
ñå çàäúðæà â ñëåäâàùèòå ãîäèíè. Çàñåãíàòè ñà
ïðåäèìíî ñðî÷íî ñëóæåùèòå, êàòî ïðè÷èíàòà å â
óâåëè÷åíèÿ áðîé âîéíèöè âåíîçíè íàðêîìàíè –
94.1% îò çàáîëåëèòå ñ ÂÕÑ ñà i.v. íàðêîìàíè.
Îñòàíàëèòå ñà çàðàçåíè ïðè ñòîìàòîëîãè÷íè (2.7%)
è õèðóðãè÷íè (1.1%) ìàíèïóëàöèè, èíâàçèâíè
äèàãíîñòè÷íè ïðîöåäóðè (ÔÃÑ, áðîíõîñêîïèÿ)
(1.6%). Ïî-ìàëêî å çíà÷åíèåòî íà ïîëîâèÿ ïúò íà
ïðåäàâàíå íà ÂÕÑ (0.5%). Â ïîñëåäíèòå òðè ãîäèíè
ñå îò÷èòà ïî-íèñêî íèâî íà çàáîëÿåìîñò îò ÂÕÑ â
àðìèÿòà. Ïðè÷èíèòå ñà ïîäîáíè íà òåçè çà íàìàëå-
íèÿ áðîé áîëåäóâàùè îò ÂÕÀ è ÂÕÂ â ÁÀ. Äîïúë-
íèòåëíî çíà÷åíèå èìà èíêðèìèíèðàíåòî íà íàðêî-
ìàíèÿòà â ÁÀ è ïåðèîäè÷íîòî èçñëåäâàíå íà
âîåííîñëóæåùèòå ñ óðèíåí òåñò çà íàðêîòèöè ïî
âðåìå íà ãîäèøíèòå äèñïàíñåðíè ïðåãëåäè, êàêòîè ïðè åêñïåðòèçíè ïðåãëåäè (çàìèíàâàíå è ïðèñòèãà-
íå îò âîåííè ìèñèè â ÷óæáèíà).
Êîìáèíèðàíèòå ôîðìè íà âèðóñíè õåïàòèòè
(ÂÕÀ+ÂÕÂ, ÂÕÀ+ÂÕÑ è ÂÕÂ+ÂÕÑ), êàêâèòî íàáëþ-
äàâàõìå â 2.6%, èçèñêâàò çàîñòðåíî âíèìàíèå, ñ
îãëåä ïî-òåæêîòî ïðîòè÷àíå íà çàáîëÿâàíåòî è ïî-
äúëãî äèñïàíñåðíî íàáëþäåíèå – åäíà ãîäèíà.
Ðàçïðåäåëåíèåòî íà çàáîëåëèòå îò îñòðè
âèðóñíè õåïàòèòè ïî ãîäèíè, å ïðåäñòàâåíî íà /òàáë.
2 è ôèã. 1/.
33õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Òàáëèöà 2. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò
îñòúð âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè
è ïî âèä íà õåïàòèòà
ТИП ВХ ГОДИНА БРОЙ
ВХА ВХВ ВХС ВХD ОБЩО
n 138 69 11 4 222 1993 % 62.1 31 4.9 1.8 6.8
n 211 74 12 6 303 1994
% 69.6 24.4 3.9 1.9 9.3 n 134 62 14 4 214
1995 % 62.6 28.9 6.5 1.8 6.6 n 129 68 5 3 205
1996 % 62.9 62.9 62.9 62.9 6.4 n 172 76 21 5 274
1997 % 62.8 62.8 62.8 62.8 8.4 n 127 72 26 6 231
1998 % 55 55 55 55 7.2 n 142 65 34 8 249
1999 % 57 57 57 57 7.7 n 108 62 38 6 214
2000 % 50.5 50.5 50.5 50.5 6.6 n 476 66 31 10 583
2001 % 81.6 81.6 81.6 81.6 17.9 n 182 48 28 6 264
2002 % 68.9 68.9 68.9 68.9 8.1 n 88 42 19 1 150
2003 % 58.6 28 12.7 0.7 4.6 n 77 34 22 3 136
2004 % 68.9 18.2 10.6 2.3 4.2 n 66 25 12 1 104
2005 % 63.5 24 11.5 1 3.2 n 51 16 2 0 69
2006 % 73.9 23.2 2.9 0 2.1 n 19 10 1 0 30
2007 % 63.3 33.3 3.3 0 0.9 n 2120 789 276 63
ОБЩО % 65.3 7.4 8.5 1.9
3248
Ôèãóðà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð
âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä ïî ãîäèíè è ïî
âèä íà õåïàòèòà
Ñðåäíîãîäèøíî îò âèðóñíè õåïàòèòè çàáîëÿâàò
288.57 âîåííîñëóæåùè îò ÁÀ èëè 360.7 %ooo. Çà
ñðàâíåíèå ñ íàöèîíàëíèòå ïîêàçàòåëè ñðåäíîãî-
äèøíîòî íèâî íà çàáîëÿåìîñò å 15 849 èëè
176.8%ooo.
Ïðåç 1993 ã. çàáîëåëèòå îò âèðóñíè õåïàòèòè ñà
áèëè 202 èëè 168.3%ooo îò ñúñòàâà íà àðìèÿòà, ïðè
÷èñëåíîñò íà ÁÀ 120 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè
7452 èëè 84.2 %ooo), ïðåç 1994 ã. 303 èëè 252.2%ooo
(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 8211 èëè 90.2 %ooo), ïðåç
1995 ã. 214 èëè 178.3 %ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè
6982 èëè 80.1 %ooo), ïðåç 1996 ã. 205 èëè 170.8
%ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6733 çàáîëåëè èëè
79.9 %ooo), ïðåç 1997 ã. 274 èëè 228.3 %ooo
(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 9490 èëè 101 %ooo), ïðåç
1998 ã. 231 èëè 210.1 %ooo (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè
7946 èëè 86.8 %ooo), ïðåç 1999 ã. 249 èëè 249 %ooo
ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 100 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçà-
òåëè 8464 èëè 91.3 %ooo), ïðåç 2000 ã. 214 èëè 267.5%ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 80 000 (íàöèîíàëíè
ïîêàçàòåëè 8516 èëè 86.9 %ooo), ïðåç 2001 ã. 583
èëè 896.9 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 65 000
(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 14260 èëè 162.5 %ooo),ïðåç 2002 ã. 264 èëè 493.4 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà
ÁÀ 53 500 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6451 èëè 74.1
%ooo), ), ïðåç 2003 ã. 150 èëè 312.5 %ooo ïðè
÷èñëåíîñò íà ÁÀ 48 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè
5906 èëè 38.1 %ooo), ïðåç 2004 ã. 136 èëè 302.2
%ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 45000 (íàöèîíàëíè
ïîêàçàòåëè 5864 èëè 41.5 %ooo), ïðåç 2005 ã. 104
èëè 260 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 40 000
(íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 6042 èëè 39.6 %ooo), ïðåç
2006 ã. 69 èëè 197.1 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà ÁÀ 35
000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 5812 èëè 38.1 %ooo),
ïðåç 2007 ã. 30 èëè 102.2 %ooo ïðè ÷èñëåíîñò íà
ÁÀ 30 000 (íàöèîíàëíè ïîêàçàòåëè 5764 èëè
36.5%ooo).
Êàêòî ñå âèæäà îò ãîðåïîñî÷åíèòå äàííèîòíîñèòåëíèòå ñòîéíîñòè íà çàáîëÿåìîñò îò
âèðóñíè õåïàòèòè â àðìèÿòà å ñ ïîâå÷å îò äâà ïúòè
ïî-ãîëÿìà îò òàçè íà öèâèëíîòî íàñåëåíèå â
Áúëãàðèÿ. Ïðè÷èíà çà òîâà å ïî-âèñîêàòà ÷åñòîòà
íà âèðóñåí õåïàòèò À (ñâúðçàíî ñ ïî-ëåñíîòî
ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñà â îòíîñèòåëíî çàòâîðå-
íèòå âîéñêîâè êîëåêòèâè) è âèðóñåí õåïàòèò Ñ
(ñâúðçàíî ñ ðèñêîâîòî ïîâåäåíèå íà ìëàäèòå õîðà
â àðìèÿòà).
Òèïè÷íàòà çà âèðóñíèòå õåïàòèòè ñåçîííîñò ñå
ïðîÿâÿâà îñîáåíî ïîä÷åðòàíî â åïèäåìè÷íèòå
ãîäèíè. Íà òàáëèöà 3 è íà ôèãóðà 2 ñà ïðåäñòàâåíè
áðîÿò íà ñëó÷àèòå ñ îñòúð âèðóñåí õåïàòèò ïî
ìåñåöè (ñïîðåä íà÷àëîòî íà çàáîëÿâàíåòî).
Çàáîëÿåìîñòòà îò âèðóñíè õåïàòèòè ïî ìåñåöè
ïîêàçâà èçìåñòâàíå íà ïèêà îò ìåñåö ñåïòåìâðè -
íîåìâðè, íàáëþäàâàí ïðåç 1993-1998 ãîäèíà, êúì
ìåñåö íîåìâðè-àïðèë çà 2000-2002 ãîäèíà. Ïîâå÷å
çàáîëåëè ñà óñòàíîâåíè ïðåç çèìíèÿ ñåçîí ñìàêñèìàëåí áðîé ïðåç ìåñåö íîåìâðè. Åäíà îò
ïðè÷èíèòå çà ïðîìÿíà â ñåçîííîñòòà å ñòðóïâàíåòî
íà âîåííîñëóæåùè â îòíîñèòåëíî çàòâîðåíèòå
êàçàðìåíè ïîìåùåíèÿ ïðåç çèìíèÿ ñåçîí è
êîìïðîìèñè ñ ëè÷íàòà è êîëåêòèâíàòà õèãèåíà.
Äðóãà ïðè÷èíà å ïðèåìúò íà íîâè ïîïúëíåíèÿ â
àðìèÿòà ïðåç åñåííî-çèìíèòå ìåñåöè è ëèïñà íà
êîëåêòèâíà èìóííà óñòîé÷èâîñò. Ðàçïðîñòðàíåíèåòî
íà ÂÕÂ, ÂÕÑ è ÂÕD ïðàêòè÷åñêè íå ñå âëèÿå îò
ñåçîíà, êàòî íàé-ìíîãî çàáîëåëè ñà ðåãèñòðèðàíè
ïðåç ìåñåöèòå îêòîìâðè-äåêåìâðè.
34 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Òàáëèöà 3. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò
îñòúð âèðóñåí õåïàòèò â ÁÀ ïî ìåñåöè
МЕСЕЦ ГОДИНА
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1993
1994 29 24 27 21 17 11 12 21 35 37 39 30
1995 19 15 17 12 14 8 6 12 26 31 29 25
1996 12 14 11 14 15 14 16 18 21 24 28 18
1997 15 12 15 17 18 22 28 26 32 29 33 27
1998 14 9 10 9 16 17 21 24 27 30 31 23
1999 17 11 9 11 9 18 26 30 24 34 29 31
2000 25 24 18 14 14 12 10 11 12 18 25 31
2001 62 79 78 74 63 39 28 24 25 27 39 45
2002 28 31 33 32 23 17 16 17 12 11 20 24
2003 16 20 20 21 12 11 9 10 5 6 10 10
2004 14 18 19 18 11 12 8 9 5 5 8 9
2005 9 14 15 12 9 10 8 6 4 3 5 9
2006 8 7 8 7 8 6 1 0 4 5 7 8
2007 4 2 2 4 0 2 0 0 2 3 6 5 ОБЩО 293 298 294 276 240 208 196 227 261 293 340 322
Ôèãóðà 2. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò
îñòúð âèðóñåí õåïàòèò òèï â ÁÀ ïî ìåñåöè
Ðèñêúò çà ïðåäàâàíå íà èíôåêöèÿòà å ðàçëè÷åí
ïðè êàäðîâèòå âîåííîñëóæåùè è ãðàæäàíñêèòå ëèöà
îò ñèñòåìàòà íà ÌÎ îò åäíà ñòðàíà, è ñðî÷íîñëó-
æåùèòå îò äðóãà, êîèòî îáèòàâàò îòíîñèòåëíî
çàòâîðåíî ïðîñòðàíñòâî ñ óñëîâèÿ çà åïèäåìè÷íî
ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñíèòå õåïàòèòè. Ðàçïðåäå-
ëåíèåòî ïî âèä íà êîíòèíãåíòà å ïðåäñòàâåíî íà
ôèãóðà 3.
Ôèãóðà 3. Ðàçïðåäåëåíèå íà ïðåáîëåäóâàëèòå îò îñòúð
âèðóñåí õåïàòèò ïî âèä íà êîíòèíãåíòà âîåííîñëóæåùè
ÈÇÂÎÄÈ
1. Ïðè ÂÕÀ ñå óñòàíîâÿâà öèêëè÷íîñò íà
åïèäåìè÷íèÿ ïðîöåñ, îòðàæåíèå íà çàáîëÿåìîñòòà
â ñòðàíàòà è íàëè÷íàòà èìóííà ïðîñëîéêà âúâ
âîéñêîâèòå êîëåêòèâè. Ñëåä ãîäèíè íà äðàñòè÷íî
ïîêà÷âàíå íà çàáîëÿåìîñòòà (2001 ã.) ñëåäâàò
ãîäèíè ñ ïî-íèñêî è ñ îòíîñèòåëíî ïîñòîÿííî íèâî
íà çàáîëÿåìîñò, êîåòî ñå äúëæè íà ñúçäàäåíèÿ
êîëåêòèâåí èìóíèòåò ñðåä âîåííîñëóæåùèòå.
2. Ôàêòîðèòå, áëàãîïðèÿòñòâàùè åïèäåìè÷íîòî
ðàçïðîñòðàíåíèå íà âèðóñíèòå õåïàòèòè âúâ
âîéñêîâèòå êîëåêòèâè, ñà âîäàòà, õðàíèòåëíèòå
ïðîäóêòè (êàêòî è äîñòúïúò äî òÿõ íà áîëíè ñ
áåçñèìïòîìíè è àíèêòåðè÷íè ôîðìè íà áîëåñòòà)
è çàìúðñåíèòå ðúöå. Ãîëÿìî å çíà÷åíèåòî íà
áåçñèìïòîìíèòå, àìáóëàòîðíè è àáîðòèâíè ôîðìèçà ðàçïðîñòðàíåíèå íà çàáîëÿâàíåòî â ÁÀ.
3. Îòáåëÿçâà ñå èçìåñòâàíå â ñåçîííîñòòà ñ
ïðåîáëàäàâàíå íà ñëó÷àèòå â çèìíî-ïðîëåòíèòå
ìåñåöè – íîåìâðè-àïðèë.
4. Íåîáõîäèìî å ïðîâåæäàíå íà öåëåíàñî÷åíè
ïðîòèâîåïèäåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ ñïðÿìî ïîïúëíå-
íèÿòà â àðìèÿòà – àêòèâíà èìóíèçàöèÿ ñ ïðîòèâîõå-
ïàòèòíà À âàêñèíà.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Óêàçàíèÿ çà ïðîôèëàêòèêà íà âèðóñíèòå õåïàòèòè â
Áúëãàðñêàòà àðìèÿ - èçä. íà Ìèíèñòåðñòâî íà îòáðàíàòà “Ñâ.
Ãåîðãè Ïîáåäîíîñåö”-1995 ã.
2. Ñáîðíèê íîðìàòèâíè àêòîâå è èíñòðóêòèâíè ìàòåðèàëè çà
áîðáà ñúñ çàðàçíèòå è ïàðàçèòíè áîëåñòè-èçä. íà Ñòîëè÷íà
õèãèåííî-åïèäåìèîëîãè÷íà èíñïåêöèÿ - 2000 ã.
3. Èíôîðìàöèîíåí áþëåòèí íà ÍÈÇÏÁ - 2000 ã.
4. Èëèåâ Á., Ã. Ìèòîâ Åïèäåìèîëîãèÿ íà èíôåêöèîçíèòå èíåèíôåêöèîçíèòå áîëåñòè-ÌÔ,Ñîôèÿ 155-166; 474-488; 1994 ã.
5. Èëèåâ Á., Ã. Ìèòîâ, Ì. Ðàäåâ Èíôåêòîëîãèÿ - Àêàä. Èçä.
“Ïðîô. Ì. Äðèíîâ”,Ñîôèÿ 308-318; 654-679; 2001 ã.
6. Áëþãåð À.Ô. Íîâèöêèé È.Í. Ïðàêòè÷åñêàÿ ãåïàòîëîãèÿ - Ì.,
Ðèãà 1993.
7. Ãîðáàêîâ Â.Â., Êàëèíèí À.Â. Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë
¹12 1996 .
8. ×åðâåíÿêîâà Ò., Ã. Ïîïîâ. Ïðîòèâîâèðóñíà òåðàïèÿ ñëåä
ïðåêàðàí îñòúð âèðóñåí õåïàòèò Ñ. Ñï. “Ñúâðåìåííà
ìåäèöèíà” áð. 1 2002.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepa-
titis A through active or passive immunization: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity
and Mortality Weekly Report, 1996, 45(RR15):1-30.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and
Prevention of hepatitis A to E: An overview, 2000.
35õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ÏÐÎÁËÅÌÈ Â ÒÅÐÀÏÈßÒÀ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÒÀ ÏÐÈ ËÈÖÀ Ñ ÈÍÕÀËÀÒÎÐÍÀ
ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈß Ñ ÏÓØÅ×ÍÈ ÃÀÇÎÂÅ
Ê. Êàíåâ, Ë. Íåéêîâà
PROBLEMS IN THE THERAPY AND THE PROPHYLACTICS OF PERSONS SUFFERING
FROM INHALATORY INTOXICATION WITH EXHAUST SMOKES
K. Kanev, L. Neykova
Êëèíèêà ïî ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Clinic “Toxicology and Allergology” – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Èíõàëíàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ è ñâúðçàíèòå ñ òÿõ
ìàñîâè ïîðàæåíèÿ ñðåä íàñåëåíèåòî ñà ÷åñòî
ÿâëåíèå è íåèçáåæåí ñïúòíèê íà ÷îâåøêàòà
äåéíîñò. Çà÷åñòÿâàíåòî èì ñå îïðåäåëÿ îò íàñèòå-
íîñòòà íà âñè÷êè ñôåðè íà áèòèåòî íè ñ õèìè÷åñêè
âåùåñòâà.
Âñè÷êî òîâà àêöåíòèðà âúðõó ìÿñòîòî è ðîëÿòà
íà êëèíèêà “Ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ”
íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ - Ñîôèÿ, îñèãóðÿ-âàùà öèâèëíîòî íàñåëåíèåòî ïðè ïîðàçÿâàíèÿ îò
òîêñè÷íè ôàêòîðè ïðè ðàçëè÷íè èíöèäåíòè è àâàðèè
çà íàìàëÿâàíå íà æåðòâèòå è òðàéíèòå ïîñëåäèöè
îò òÿõ.
Ïðåäñòàâÿìå ãðóïîâà èíõàëàòîðíà èíòîêñèêà-
öèÿ ñ âúãëåâîäîðîä (ïðîïàí-áóòàí) è âúãëåîêèñè
(CO, CO2), âúçíèêíàëà â ÷àñòíà ôèðìà.
Ïðè òîçè òèï îòðàâÿíèÿ å îñíîâåí êðàòêîòðàé-
íèÿò òîêñè÷åí åôåêò íà âúãëåðîäíèÿ îêèñ, êîéòî å
îòêëþ÷âàùîòî çâåíî çà ïîðåäèöàòà ïàòîëîãè÷íè
ïðîöåñè, êàòî ïðè òðèìà áîëíè íàáëþäàâàõìå
ïðîäúëæèòåëíî çàäúðæàíå íà ãëþêîçóðèÿòà - èçðàç
íà òîêñè÷íîòî çàñÿãàíå íà áúáðåöèòå.
Ìîäåðíàòà àíòèõèïîêñåìè÷íà òåðàïèÿ å îò
ãëàâíî çíà÷åíèå çà áëàãîïðèÿòíèÿ èçõîä íà òåçè
îòðàâÿíèÿ.
Ïðàâèëíàòà îðãàíèçàöèÿ íà ëå÷åáíî-äèàãíîñ-
òè÷íèòå è ïðîôèëàêòè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ äîâåäå äî
áúðçî îâëàäÿâàíå íà òîêñè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà è
â ìàêñèìàëíî êúñè ñðîêîâå ñå ïîñòèãíà ïúëíîâúçñòàíîâÿâàíå íà çäðàâåòî íà îáãàçåíèòå
ïàöèåíòè.
Êëþ÷îâè äóìè: ÏÐÎÌÈØËÅÍÈ ÎÒÐÎÂÈ, ÃÐÓÏÎ-
ÂÈ ÎÒÐÀÂßÍÈß, ÏÐÎÏÀÍ-ÁÓÒÀÍ, ÂÚÃËÅÎÊÈÑÈ,
ÊÀÐÁÎÊÑÈÕÅÌÎÃËÎÁÈÍ
SUMMARY
The inhalatory intoxications and the related to them
mass infliction among the population are a frequent
event and often unavoidable side effect of the human
activities. They become ever more frequent due to the
use of chemical substances in all spheres of life.The above emphasizes the role of the clinic “Toxi-
cology and Allergology” at the Military Medical Acad-
emy - Sofia, treating the civilian population from inflic-
tions caused by toxic substances released in industrial
accidents for the decrease the numbers of the suffer-
ers and the lasting disabilities caused by the inflictions.
Hereby we present a group inhalatory intoxication
by hydrocarbons (propane butane) carbon oxide (CO,
CO2) that took place in a civilian store.
At those type of intoxications the short lasting in-
toxication caused by carbon oxide has a triggering ef-
fect on a series of pathological processes, at three of
our patients we observed a lasting holding of a glyco-
suria symptom of toxic inflection on the kidneys.
The modern antitoxic therapy is of main importance
for the save recuperation after these intoxications.
36 õäõå
LXI áðîé 4/2008
The right organization of the prophylactic, diagnos-
tic and healing measures lead to a quick mastering of
the toxic symptoms and to full and speedy recovery of
the inflicted patients.
Keywords: INDUSTRIAL ACCIDENT, GROUP IN-
TOXICATION, PROPANE BUTANE, CARBON OX-
IDES, CARBOXYHAEMOGLOBINE
Èíõàëíàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ è ñâúðçàíèòå ñ òÿõ
ìàñîâè ïîðàæåíèÿ ñðåä íàñåëåíèåòî ñà ÷åñòî
ÿâëåíèå è íåèçáåæåí ñïúòíèê íà ÷îâåøêàòà
äåéíîñò. Çà÷åñòÿâàíåòî èì ñå îïðåäåëÿ îò íàñèòå-
íîñòòà íà âñè÷êè ñôåðè íà áèòèåòî íè ñ õèìè÷åñêèâåùåñòâà ñ ðàçëè÷íî ïðåäíàçíà÷åíèå – ïðîìèøëå-
íî, áèòîâî è äðóãè. Âñè÷êî òîâà àêöåíòèðà âúðõó
ìÿñòîòî è ðîëÿòà íà ñïåöèàëèçèðàíèòå ìåäèöèíñêè
çâåíà ïðè îâëàäÿâàíåòî íà ïîäîáíè èíöèäåíòè. Â
ìàòåðèàëà ñè àêöåíòèðàìå âúðõó àêòóàëíèòå
ïðîáëåìè â òåðàïèÿòà è ïðîôèëàêòèêàòà ïðè
ãðóïîâè îòðàâÿíèÿ íà ëèöà ñ ïóøå÷íè ãàçîâå,
ëåêóâàíè â êëèíèêà “Ñïåøíà òîêñèêîëîãèÿ è
àëåðãîëîãèÿ” íà Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ -
Ñîôèÿ, êîÿòî îñèãóðÿâà è öèâèëíîòî íàñåëåíèå ïðè
ïîðàçÿâàíèÿ îò òîêñè÷íè ôàêòîðè ïðè ðàçëè÷íè
èíöèäåíòè è àâàðèè.
Ïðåäñòàâÿìå ãðóïîâà èíõàëàòîðíà èíòîêñèêà-
öèÿ ñ âúãëåâîäîðîä (ïðîïàí-áóòàí) è âúãëåîêèñè
(CO, CO2), âúçíèêíàëà â ÷àñòíà ôèðìà. Èíöèäåíòúò
å ñòàíàë íà 03.01.2007 ã. â çàòâîðåíî ïîìåùåíèå,
âñëåäñòâèå ðàáîòàòà íà ìîòîêàð ñ ïðîïàí-áóòàíîâ
äâèãàòåë, êàòî îáãàçåíè ñà ÷åòèðè ëèöà, ïðåñòîÿëè
â ïîìåùåíèåòî îêîëî 6 ÷àñà. Ïî ïîë ðàçïðåäåëå-íèåòî å: òðèìà ìúæå è åäíà æåíà, èëè 75% ñà ìúæå
è 25% æåíè. Âúçðàñòîâàòà ãðàíèöà å ìåæäó 23 è 36
ãîäèíè, ñðåäíà âúçðàñò – 30 ãîäèíè. Åäèíèÿò îò
îáãàçåíèòå å èìàë êðàòêîâðåìåííà çàãóáà íà
ñúçíàíèå. Äèàãíîçàòà íà ïîñòðàäàëèòå å ïîñòàâåíà
íà áàçàòà íà àíàìíåçàòà, êëèíè÷íàòà êàðòèíà,
òîêñèêî-õèìè÷åí àíàëèç è íà îñòàíàëèÿ ëàáîðàòî-
ðåí ñêðèíèíã.
Ïðè èíõàëàòîðíèòå îòðàâÿíèÿ âõîäíà âðàòà çà
ïðîíèêâàíå â îðãàíèçìà å äèõàòåëíàòà ñèñòåìà.
Ñèìïòîìèòå âúçíèêâàò âåäíàãà èëè ìíîãî ñêîðî
ñëåä êàòî âåùåñòâîòî ïðîíèêíå â îðãàíèçìà ÷ðåç
ïðèåìàíå åäíîêðàòíî íà ãîëÿìà äîçà çà êðàòúê
ïåðèîä îò âðåìå. Óâðåæäàíèÿòà ñòàâàò ïî ìåõàíèç-
ìà íà áúðçà è òåæêà õèïîêñèÿ, êàðáîêñèõåìîãëî-
áèíåìèÿ, áåëîäðîáåí îòîê è èíõèáèðàíå íà
êëåòú÷íîòî äèøàíå. Îñíîâíèòå êëèíè÷íè ñèìïòîìè
íà òåçè èíòîêñèêàöèè ñà: çàãóáà íà ñúçíàíèå,
íåêàðäèîãåíåí áåëîäðîáåí îòîê, íàðóøàâàíåôóíêöèèòå íà ñúðöå, ÷åðíèÿ äðîá, ïàíêðåàñ,
áúáðåöè è äð., èçÿâåíè â ðàçëè÷íà òåæåñò ñïîðåä
ñòåïåíòà íà èíòîêñèêàöèÿòà. Ïðè âèñîêè äîçè ìîæå
äà íàñòúïè ñìúðò.
Ïðîïàí-áóòàíúò å ïî-òåæúê îò âúçäóõà, êîåòî
îïðåäåëÿ íàòðóïâàíåòî ìó â ïî-íèñêèòå ÷àñòè íà
ïîìåùåíèÿòà è âîäè äî íàìàëÿâàíå íà ïàðöèàë-
íîòî íàëÿãàíå íà Î2 ïîä íåîáõîäèìîòî çà íîðìàë-
íîòî äèøàíå.
ÑÎ ñå îáðàçóâà ïðè íåïúëíîòî ãîðåíå íà
äâèãàòåëèòå ñ âúòðåøíî ãîðåíå è å ñúñòàâíà ÷àñò
íà àóñïóõîâèòå ãàçîâå. Ñâúðçâà ñå ñ õåìîãëîáèíà
íà êðúâòà (äî êàðáîêñèõåìîãëîáèí – õèìè÷åñêè
óñòîé÷èâî ñúåäèíåíèå) è âîäè äî õèìè÷åñêà
(äèðåêòíà) õèïîêñèÿ, à ïðè ñâúðçâàíå ñ äâóâàëåíò-
íîòî Fe íà òúêàííèòå äèõàòåëíè ôåðìåíòè âîäè è
äî âúòðåêëåòú÷íà (èíäèðåêòíà) õèïîêñèÿ. ÑO
âçàèìîäåéñòâà è ñ ïëàçìåíîòî Fe, êàòî ïî òîçè
íà÷èí ñå ÿâÿâà áóôåð â çàùèòàòà íà Íâ îò àãðåñèÿòà
íà ÑÎ. Ñúùî òàêà ÑÎ ñå ñâúðçâà è ñ ìèîãëîáèíà â
ìóñêóëèòå, êàòî äîâåæäà äî íàìàëÿâàíå íàêèñëîðîäíàòà äîñòàâêà äî ìóñêóëíèòå êëåòêè è
ðàçâèòèå íà õèïîêñèÿ â òÿõ. Êàðáîêñèìèîãëîáèíúò
å çíà÷èòåëíî ïî-óñòîé÷èâî ñúåäèíåíèå ñïðÿìî
êàðáîêñèõåìîãëîáèíà (÷ðåç íåãî ìîæå äà ñå äîêàæå
íàëè÷èåòî íà ÑÎ â òúêàíèòå äî 16 äíè ñëåä
îòðàâÿíåòî). ÑÎ2 å 1.5 ïúòè ïî-òåæúê îò âúçäóõà,
ðÿäêî ñàì ïðè÷èíÿâà îòðàâÿíå, âîäè äî ôèçè÷åñêà
(ïðîñòà) õèïîêñèÿ êàòî èçìåñòâà Î2 îò âúçäóõà.
Çàñÿãàò ñå ôóíêöèèòå íà íåðâíà ñèñòåìà, áÿë äðîá,
àëêàëíî-êèñåëèííî ðàâíîâåñèå, ïàíêðåàñ. Ïðè
òåæêè èíòîêñèêàöèè íàñòúïâà áåëîäðîáåí îòîê, îòîê
íà ãëàñíèòå âðúçêè è ñìúðò îò àñôèêñèÿ.
Ïðè õîñïèòàëèçèðàíåòî áÿõà íàëèöå ñëåäíèòå
ñèìïòîìè: äèñêîìôîðò çàä ñòåðíóì; ñóõà, äðàçíåùà
êàøëèöà; àñòåíîäèíàìèÿ, ñâåòîâúðòåæ, ãëàâîáî-
ëèå; ïàðåñòåçèè, òðåìîð íà êðàéíèöè; òàõèêàðäèÿ.
Îáîñîáèõìå ñëåäíèòå îñíîâíè ñèíäðîìè:
1.Òîêñè÷íî óâðåæäàíå íà ãëàâåí ìîçúê:
Status post coma exotoxica – åäèí áîëåí (ìúæíà 28 ãîäèíè) èëè 25% îò ïîñòðàäàëèòå; Encephalo-
pathia toxica – ïðè õîñïèòàëèçàöèÿòà 4 áîëíè èëè
100%.
2.Òîêñè÷íî óâðåæäàíå íà äèõàòåëíà ñèñòåìà:
êàòàð íà ãîðíè äèõàòåëíè ïúòèùà – ïðè 100%
îò îáãàçåíèòå; ïóëìîïàòèÿ – 2-ìà áîëíè (50%).
3.Îáùîòîêñè÷åí ñèíäðîì: óìåðåíà àöèäîçà –
åäèí áîëåí (25%); âåãåòàòèâíà äèñòîíèÿ – ïðè 2-
ìà (50%); îòêëîíåíèÿ â ãëþêîçíèÿ òîëåðàíñ – 3-ìà
áîëíè (75%).
4. Îò òîêñèêî-õèìè÷åñêèÿ àíàëèç: åäèí áîëåí
ñëåä çàãóáà íà ñúçíàíèå – êàðáîêñèõåìîãëîáèí
17%; îñòàíàëèòå áîëíè – 3-6% êàðáîêñèõåìî-
ãëîáèí.
Îôîðìèõà ñå ñëåäíèòå êëèíè÷íè ôîðìè:
♦ Ñðåäíî òåæêè èíòîêñèêàöèè – åäèí áîëåí
(25%);
♦ Ëåêè èíòîêñèêàöèè – 3-ìà áîëíè (75%);
Ïðîâåäîõìå ñëåäíàòà òåðàïèÿ:
I. Ñïåöèôè÷íè àíòèäîòíè ñðåäñòâà ïðè òîçè òèï
îòðàâÿíèÿ – íÿìà.
1. Ïðîôèëàêòèêà íà ðàçâèòèåòî íà òîêñè÷åí
áåëîäðîáåí îòîê – êîðòèêîñòåðîèäè â ñðåäíè äîçè,
äèóðåòèöè (i.m., i.v.), êàëöèåâè ïðåïàðàòè – 10% 10
ml Ñà-gluconici äâóêðàòíî â äåíîíîùèå;
2. Oáùîäåòîêñè÷íè ñðåäñòâà – ìîíîçàõàðèäíè
ðàçòâîðè ñ Insulin i.v.; àëêàëíè ïðåïàðàòè – 8.4%
NaHCO3 i.v.
3. Aíòèõèïîêñåìè÷íî è ìîçú÷íîïðîòåêòèâíî
37õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
ëå÷åíèå – Nootropil amp. i.v. â óìåðåíè äîçè.
4. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå íà èíôåêöèîçíî-
âúçïàëèòåëíèòå óñëîæíåíèÿ:
♦ ïóëìîïðîòåêòîðè – Bromhexin, Novphyllin;
♦ ðàííî àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå.
II. Õèïåðáàðíà îêñèãåíàöèÿ – ïðîâåäå ñå ïðè
ïàöèåíòà ñëåä çàãóáà íà ñúçíàíèå – 1 ñåàíñ.
III. Ñèìïòîìàòè÷íî ëå÷åíèå: ãàñòðîïðîòåêòèâà,
àíàëãåòèöè è àíòèïèðåòèöè, òðàíêâèëàíòè, ïðîòèâî-
äèàáåòíè ñðåäñòâà, âèòàìèíè îò ãðóïè Ñ è Â.
Âñè÷êî ãîðåèçëîæåíî íè äàâà îñíîâàíèå äà
íàïðàâèì ñëåäíèòå èçâîäè:
♦ Ïðè ïàöèåíòèòå ñ òîçè òèï îòðàâÿíèÿ òðÿáâà
äà ñå èçòúêíå ïúðâîíà÷àëíèÿò êðàòêîòðàåí
òîêñè÷åí åôåêò íà âúãëåðîäíèÿ îêèñ, êîéòî å
îòêëþ÷âàùîòî çâåíî çà ïîðåäèöàòà ïàòîëî-
ãè÷íè ïðîöåñè, ðàçâèâàùè ñå íà êëåòú÷íî
íèâî (êëåòú÷íà äèõàòåëíà èíõèáèöèÿ), ñ
ïîñëåäâàùà ðîëÿ íà îñòàíàëèòå êîìïîíåíòè;
♦ Çíà÷åíèåòî íà ìîäåðíàòà àíòèõèïîêñè÷íà
òåðàïèÿ, ñúñòîÿùà ñå îò ãëþêîçíè ðàçòâîðè,
óâåëè÷àâàùè åíåðãèéíèòå êëåòú÷íè ðåçåðâè
è íîîòðîïíè ìåäèêàìåíòè ñ ïîä÷åðòàí
êëåòú÷åí ìåìáðàíî-ñòàáèëèçèðàù åôåêò è
ïîâèøàâàùè êîåôèöèåíòà íà ïîëåçíî äåé-
ñòâèå íà êëåòú÷íèòå ìàêðîåðãè÷íè äåïà â
íåâðîíèòå, ñà îò ãëàâíî çíà÷åíèå çà áëàãî-
ïðèÿòíèÿ èçõîä íà òåçè îòðàâÿíèÿ.
♦ Ïðè òðèìàòà áîëíè ñå êîíñòàòèðà ïðîäúëæè-
òåëíî çàäúðæàíå íà ãëþêîçóðèÿòà – èçðàç íà
òîêñè÷íîòî çàñÿãàíå íà áúáðåöèòå.
♦ Ïðåâåíòèðà ñå ðàçâèòèåòî íà ïîñòèíòîêñèêà-öèîííè è èíôåêöèîçíî-âúçïàëèòåëíè óñëîæ-
íåíèÿ;
♦ Ïðàâèëíàòà îðãàíèçàöèÿ íà ëå÷åáíî-äèàã-
íîñòè÷íèòå è ïðîôèëàêòè÷íè ìåðîïðîÿòèÿ
âîäè äî áúðçî îâëàäÿâàíå íà òîêñè÷íàòà
ñèìïòîìàòèêà;
♦ Â ìàêñèìàëíî êúñè ñðîêîâå ñå ïîñòèãíà
ïúëíî âúçñòàíîâÿâàíå íà çäðàâåòî íà
îáãàçåíèòå ïàöèåíòè (êàòî ñðåäíèÿ áîëíè÷åí
ïðåñòîé å 2.5 ëåãëî-äíè).
♦ Ïðåâåíòèðàò ñå è äðóãè òðàéíèòå ïîñëåäèöèïðè òîçè òèï îòðàâÿíèÿ – ïñèõîëîãè÷íè,
ñîöèàëíè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ïðèëàãàíåòî íà àäåêâàòíè òåðàïèÿ è íà÷àëíà
ïðîôèëàêòèêà ñå ÿâÿâàò îñíîâíè ãàðàíòè çà
ñâîåâðåìåííîòî, ïðàâèëíî è ïúëíî îñèãóðÿâàíå íà
öèâèëíèòå ïðè ãðóïîâè èíòîêñèêàöèè.
38 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ËÅÒÀËÈÒÅÒ ÏÐÈ ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Ñ ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ
Ï. Ìàðèíîâ, Ì. Éîâ÷åâà, Ñ. Ïåòðîâà
LETHALITY FROM ACUTE PESTICIDE INTOXICATIONS
P. Marinov, M. Iovcheva, S. Petrova
Êëèíèêà ïî òîêñèêîëîãèÿ, ÁÁÀË-Âàðíà – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Department of Toxicology, Naval Hospital-Varna – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Ïåñòèöèäèòå ñà ãîëÿìà ãðóïà õèìè÷åñêè
ñúåäèíåíèÿ çà áîðáà ñ âðåäèòåëèòå è áîëåñòèòå
ïî ðàñòåíèÿòà. Òå ìîãàò äà ïðè÷èíÿò îñòðè è
õðîíè÷íè îòðàâÿíèÿ, äúëãîòðàéíè óâðåæäàíèÿ è
íåðÿäêî ñìúðò. Íàïðàâåí å ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç
íà ëåòàëèòåòà ïðè îñòðè ïåñòèöèäíè èíòîêñèêàöèè
(ÎÏÈ) âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí çà 15-ãîäèøåí ïåðèîä.
Óñòàíîâåíî å, ÷å 45 ïàöèåíòè (11.72%) îò ëåêóâà-
íèòå 384 áîëíè ñ îñòðè îòðàâÿíèÿ ñ ïåñòèöèäè ñà ñ
ëåòàëåí èçõîä. Îò òÿõ 31 ñà ìúæå (68.89%), à 14 ñà
æåíè (31.1%). Ñìúðòíîñòòà å çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà
ïðè ìúæåòå, êàòî ñúîòíîøåíèåòî ìúæå: æåíè å
2.21:1. Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå ñ ëåòàëåí
èçõîä å 63 ãîäèíè. Óñòàíîâåíî å, ÷å ñ íàðàñòâàíå
íà âúçðàñòòà ñå óâåëè÷àâà è ëåòàëèòåòúò. Âñè÷êè
îòðàâÿíèÿ, äîâåëè äî ëåòàëåí èçõîä ñà ïåðîðàëíè. 40 ñëó÷àÿ (88.89%) ñå êàñàå çà ñóèöèäíè îïèòè, à
ïðè 5 ïàöèåíòè (11.11%) – çà ñëó÷àéíè áèòîâè
èíòîêñèêàöèè. Ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îòðàâÿíå ñ
ôîñôîðîðãàíè÷íè ïåñòèöèäè (ÔÎÏ) ñà ñ íàé-ãîëÿì
îòíîñèòåëåí äÿë – 40 ñëó÷àÿ (88.89%). Òðèìà
ïàöèåíòè (6.67%) ñà ñ ëåòàëåí èçõîä ñëåä îñòðî
îòðàâÿíå ñ öèíêîâ ôîñôèä è äâàìà áîëíè (4.44%)
– ñëåä îñòðà èíòîêñèêàöèÿ ñ ìåäåí ñóëôàò.
Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà íàñòúïâàíåòî íà ñìúðòòà å
ðàçâèòèåòî íà ñèíäðîì íà ìíîãîîðãàííà íåäîñòà-
òú÷íîñò (ÑÌÎÍ).
Êëþ÷îâè äóìè: ÏÅÑÒÈÖÈÄÈ, ÎÑÒÐÈ ÈÍÒÎÊÑÈ-
ÊÀÖÈÈ, ËÅÒÀËÈÒÅÒ
SUMMARY
The pesticides are a numerous group of chemical
compounds used to struggle with the plant pests and
plant diseases. They can cause acute and chronic
intoxications, long-term damage or, not rarely, death.
A retrospective analysis of the lethality from acute pes-
ticide intoxications (API) in Varna region in a 15 years
period has been done. It was established that 45 pa-
tients (11.72%) from the treated 384 patients with acute
pesticide intoxications had a lethal outcome. 31 pa-
tients of them were men (68.89%) and 14 patients were
women (31.1%). The lethality was significantly higher
in men than in women and the correlation between men
and women was 2.21:1. The average age of the pa-
tients with lethal outcome was 63 years. It was estab-
lished that with the growing of the age the lethality was
growing up too. All the lethal pesticide intoxications wereby oral ingestion. In 40 cases (88.89%) the reason was
a suicide attempt and in 5 cases (11.11%) – accidental
household poisoning. The lethal cases caused by acute
intoxication with organophosphates (OP) had the great-
est share of all the lethal cases from API – 40 cases
(88.89%). Three patients (6.67%) had a lethal outcome
after an acute zinc phosphide poisoning and two pa-
tients (4.44%) – after acute intoxication with copper
sulphate. The main cause of death was a development
of a syndrome of multi organ insufficiency (SMOI).
Keywords: PESTICIDES, ACUTE INTOXICATION,
LETHALITY
39õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Îòðàâÿíèÿòà ñ ïåñòèöèäè ñà äîáðå ïîçíàòà
ïðè÷èíà çà çàáîëÿåìîñò è ñìúðòíîñò [9, 25, 26].
Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ÎÏÈ â ïîñëåäíèòå ãîäèíè
ñà ñóèöèäíèòå îïèòè [3, 6, 8, 13, 16, 17, 30].
Áîëíè÷íèÿò ëåòàëèòåò ïðè òåçè îòðàâÿíèÿ å âèñîê
è âàðèðà îò 6.8% äî 21.13% [5, 8, 17, 19, 25, 29, 30].
Ðèñêúò îò ëåòàëåí èçõîä å îñîáåíî âèñîê ñëåä îñòðè
èíòîêñèêàöèè ñ ÔÎÏ, äèïèðèäèíè è ðîäåíòèöèäè
[3, 6, 11, 19, 20, 25, 29, 30].  íÿêîè ïðîó÷âàíèÿ å
óñòàíîâåí áîëíè÷åí ëåòàëèòåò íàä 50% ïðè îñòðè
îòðàâÿíèÿ ñ ÔÎÏ [15] è íàä 70% ïðè îñòðè
èíòîêñèêàöèè ñ ïàðàêâàò [16].  ìíîãî äúðæàâèõëîðîðãàíè÷íèòå ïåñòèöèäè áÿõà çàáðàíåíè çà
óïîòðåáà ïîðàäè âèñîêà òîêñè÷íîñò, áèîàêóìóëàöèÿ
è çàìúðñÿâàíå íà îêîëíàòà ñðåäà [9], êîåòî
íåìèíóåìî ñå îòðàçÿâà â ñòðóêòóðàòà è â ëåòàëèòåòà
ïðè ÎÏÈ. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà íàñòúïâàíåòî íà
ñìúðòòà ñà ðàçâèòèåòî íà îñòðà äèõàòåëíà íåäîñòà-
òú÷íîñò (ÎÄÍ), öèðêóëàòîðíèòå íàðóøåíèÿ, îñòðà
áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò (ÎÁÍ) è ðàçâèòèåòî íà
ÑÌÎÍ, êîèòî íå ìîãàò äà áúäàò ïðåäîòâðàòåíè â
íåìàëêà ÷àñò îò ñëó÷àèòå, âúïðåêè ñúâðåìåííèòå
ìåòîäè íà ëå÷åíèå [1, 2, 4, 12, 24].
 òàçè âðúçêà ñè ïîñòàâèõìå çà öåë äà ïðîó÷èì
ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí çà
ïåðèîäà 1991-2005 ã., êàòî óñòàíîâèì ÷åñòîòàòà íà
ñìúðòíèòå ñëó÷àè, àíàëèçèðàìå ëåòàëèòåòà ïî ïîë,
âúçðàñò è ãîäèíè, óòî÷íèì âèäà è îòíîñèòåëíèÿ äÿë
íà ïåñòèöèäèòå, äîâåëè äî ôàòàëíè îòðàâÿíèÿ è
óñòàíîâèì ïðè÷èíèòå çà ëåòàëíèÿ èçõîä.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ
Îáåêò íà èçñëåäâàíåòî ñà 45 ïàöèåíòè ñ
ëåòàëåí èçõîä ñëåä ÎÏÈ â Êëèíèêàòà ïî òîêñèêî-
ëîãèÿ íà ÁÁÀË-Âàðíà, ÂÌÀ-Ñîôèÿ. Ïðîó÷âàíåòî å
ðåòðîñïåêòèâíî è îáõâàùà 15-ãîäèøåí ïåðèîä –
1991-2005 ã., êàòî ñà ïðîó÷åíè èñòîðèèòå íà
çàáîëÿâàíå, ëè÷íèòå àìáóëàòîðíè êàðòè è ñúäåáíî-
ìåäèöèíñêèòå ïðîòîêîëè îò àóòîïñèèòå íà ïî÷èíà-
ëèòå áîëíè. Çà ïîòâúðæäàâàíå íà îòðàâÿíåòî è
èíäåíòèôèêàöèÿ íà ïåñòèöèäà å èçïîëçâàí õðîìà-
òî-ìàññïåêòðîìåòðè÷åí ìåòîä.
ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ
Ïðåç ðàçãëåæäàíèÿ ïåðèîä â Êëèíèêàòà ïî
òîêñèêîëîãèÿ íà ÁÁÀË-Âàðíà ñà ëåêóâàíè 384
ïàöèåíòè ñ îñòðè ïåñòèöèäíè îòðàâÿíèÿ. Ëåòàëåí
èçõîä å ðåãèñòðèðàí ïðè 45 îò òÿõ (11.72%). Òàçè
÷åñòîòà íà ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñúâïàäà èëè å áëèçêà
ñ ðåãèñòðèðàíàòà â ðåäèöà ïðîó÷âàíèÿ [5, 8, 17, 19,
25, 29, 30]. Óñòàíîâÿâàìå çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà
÷åñòîòà íà ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ â ñðàâíåíèå ñ
îáùèÿ ëåòàëèòåò, âñëåäñòâèå íà îñòðè èíòîêñèêà-
öèè, êîéòî ïî íàøè äàííè çà ñúùèÿ ïåðèîä îò 15
ãîäèíè å 1.3 %. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà òîâà å
çíà÷èòåëíàòà òîêñè÷íîñò íà íÿêîè îò ïåñòèöèäèòå
çà õîðàòà, êàòî ïðèåìúò íà íåãîëåìè äîçè îò
ïðåïàðàòèòå ìîæå äà äîâåäå äî òåæêè îòðàâÿíèÿ è
ëåòàëåí èçõîä. ÎÏÈ ñà íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà
ñìúðòåí èçõîä âúâ Âàðíåíñêè ðåãèîí, êàòî òåõíèÿò
îòíîñèòåëåí äÿë å 27.61% îò ëåòàëèòåòà ïðè
îñòðèòå îòðàâÿíèÿ. Â êðàÿ íà ÕÕ âåê ó íàñ íàìàëÿâà
êàêòî ÷åñòîòàòà íà îñòðèòå ïåñòèöèäíè îòðàâÿíèÿ,
òàêà è ëåòàëèòåòà, êàòî îñíîâíèòå ïðè÷èíè çà òîçè
ôàêò ñà íàìàëåíàòà óïîòðåáà íà ïåñòèöèäè,
çàáðàíàòà çà èçïîëçâàíå íà íÿêîè âèñîêîòîêñè÷íè
ïåñòèöèäè (ïàðàêâàò, ïàðàòèîí, èíòðàòèîí, ÄÄÒ,
ëèíäàí è äð.), ñúáëþäàâàíåòî íà ìåðêèòå çà
áåçîïàñíîñò ïðè ðàáîòà ñ ïåñòèöèäè. Ïðåç ïîñëåä-
íèòå ãîäèíè íà ïåðèîäà 2000-2005 ã.ñà ðåãèñòðèðàíè
ñàìî 9 ñìúðòíè ñëó÷àÿ èëè 20% îò âñè÷êè ïî÷èíàëèñëåä ÎÏÈ.
Îò ïî÷èíàëèòå ïàöèåíòè 31 ñà ìúæå (68.89%),
à 14 ñà æåíè (31.1%). Ñìúðòíîñòòà å çíà÷èòåëíî
ïî-âèñîêà ïðè ìúæåòå, êàòî ñúîòíîøåíèåòî
ìúæå:æåíè å 2.21:1. Òåçè ðåçóëòàòè ñå äúëæàò íà
ôàêòà, ÷å ÎÏÈ ñà ñúñ çíà÷èòåëíî ïî-âèñîêà ÷åñòîòà
ñðåä ìúæêèÿ ïîë îò åäíà ñòðàíà, è íà ïî-ñåðèîçíèòå
îïèòè çà ñàìîóáèéñòâî ñ ðàçâèòíèå íà ïî-òåæêè
îòðàâÿíèÿ ïðè ìúæåòå, îò äðóãà ñòðàíà.
Ðàçïðåäåëåíèåòî íà ïàöèåíòèòå ñ ëåòàëåí
èçõîä ñïîðåä âúçðàñòòà ïîêàçâà, ÷å ñìúðòíîñòòà å
íàé-íèñêà ïðè ìëàäèòå õîðà äî 24 ãîäèíè, íàðàñòâà
ñ óâåëè÷àâàíå íà âúçðàñòòà è å íàé-âèñîêà âúâ
âúçðàñòîâàòà ãðóïà íàä 60 ãîäèíè /òàáë.1/.
Òàáëèöà 1. Ðàçïðåäåëåíèå íà ëåòàëèòåòà ïðè ÎÏÈ
ñïîðåä âúçðàñòòà
Âúâ âúçðàñòîâàòà ãðóïà äî 24 ã. ñà ðåãèñòðèðàíè
ñàìî äâà ñìúðòíè ñëó÷àÿ (4.44%) îò âñè÷êè
ïî÷èíàëè ïàöèåíòè ñëåä ÎÏÈ. Ïåò îò ïî÷èíàëèòåïàöèåíòè (11.11%) ñà íà âúçðàñò îò 25 äî 44 ã. Íàé-
ìíîãî ñà ñìúðòíèòå ñëó÷àè âúâ âúçðàñòòà 45-60 ã. è
íàä 60 ã., ñúîòâåòíî 17 (37.78%) è 21 (46.67%).
Ëåòàëèòåòúò íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà, êàòî îñíîâíàòà
ïðè÷èíà çà òîâà å íàëè÷èåòî íà ñåðèîçíè ïðèäðóæà-
âàùè çàáîëÿâàíèÿ ïðè ïî-âúçðàñòíèòå ïàöèåíòè,
êîèòî íåñúìíåíî îêàçâàò âëèÿíèå âúðõó ïðîòè÷à-
íåòî è èçõîäà îò îñòðàòà èíòîêñèêàöèÿ ñ ïåñòèöèäè.
Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïî÷èíàëèòå ïàöèåíòè å 63
ãîäèíè.
Ëåòàëåí èçõîä å ðåãèñòðèðàí ñëåä îòðàâÿíèÿ ñ
ÔÎÏ, öèíêîâ ôîñôèä è ìåäåí ñóëôàò. Ïðåîáëàäà-
âàùàòà ÷àñò îò ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñà ïðè÷èíåíè îò
ÔÎÏ /òàáë.2/.
ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ ОБЩО ЛЕКУВАНИ ПОЧИНАЛИ ПРОЦЕНТ
до 24 г. 61 2 3.28
25-44 г. 96 5 5.21
45-60 г. 122 17 13.93
над 60 г. 105 21 20.0
Всичко 384 45 11.72
40 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Òàáëèöà 2. Îòíîñèòåëåí äÿë íà ïåñòèöèäèòå, äîâåëè
äî ëåòàëåí èçõîä
ПЕСТИЦИД БРОЙ СЛУЧАИ ПРОЦЕНТ
ФОП 40 88.89
цинков фосфид 3 6.67
меден сулфат 2 4.44 ВСИЧКО 45 100
Ðåäèöà àâòîðè ïîñî÷âàò âîäåùàòà ðîëÿ íà ÔÎÏ
êàòî ïðè÷èíà çà ñìúðò ñëåä îñòðè îòðàâÿíèÿ ([5, 8,
15, 19, 20, 21, 25]. Èçêëþ÷èòåëíî âèñîêèÿò îòíîñè-
òåëåí äÿë íà ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îñòðè
èíòîêñèêàöèè ñ ÔÎÏ â íàøåòî ïðîó÷âàíå ñå äúëæè
íà âèñîêàòà òîêñè÷íîñò è øèðîêîòî èçïîëçâàíå íà
îðãàíîôîñôàòèòå îò åäíà ñòðàíà, è çàáðàíàòà çà
óïîòðåáà èëè ñèëíî îãðàíè÷åíîòî èçïîëçâàíå â
Áúëãàðèÿ íà äðóãè âèñîêîòîêñè÷íè ïåñòèöèäè, êàòî
äèïèðèäèíîâèòå è õëîðîðãàíè÷íèòå ñúåäèíåíèÿ. Â
íÿêîè äúðæàâè è ðàéîíè íà ñâåòà å ðåãèñòðèðàí
ìíîãî âèñîê ëåòàëèòåò ñëåä îòðàâÿíèÿ ñ äèïèðè-äèíè è ðåäèöà àâòîðè ãè ïîñî÷âàò êàòî îñíîâíà
ïðè÷èíà çà ñìúðòåí èçõîä [6, 14, 16, 29, 30]. Îñòðè
èíòîêñèêàöèè ñ öèíêîâ ôîñôèä ñà ïðè÷èíà çà
ñìúðòåí èçõîä â òðè ñëó÷àÿ è ñ ìåäåí ñóëôàò ïðè
äâàìà äóøè.
Âñè÷êè èíòîêñèêàöèè, äîâåëè äî ëåòàëåí èçõîä,
ñà ïåðîðàëíè.  40 ñëó÷àÿ (88.89%) ñå êàñàå çà
ñóèöèäíè îïèòè, à ïðè 5 ïàöèåíòè (11.11%) - çà
ñëó÷àéíè áèòîâè îòðàâÿíèÿ. Îðàëíèÿò ïðèåì íà
ïåñòèöèäà, îñîáåíî ñúñ ñóèöèäíà öåë, îáóñëàâÿ
ïîñòúïâàíå â îðãàíèçìà íà ãîëÿìî êîëè÷åñòâî îò
íåãî è ïðè÷èíÿâà ïî-òåæêè èíòîêñèêàöèè è âèñîê
ëåòàëèòåò.
Ïðè÷èíèòå çà íàñòúïâàíåòî íà ñìúðòòà ñëåä
îñòðè èíòîêñèêàöèè ñ ïåñòèöèäè ñà ðàçâèòèåòî íà
ÎÄÍ, öèðêóëàòîðíèòå íàðóøåíèÿ, ÎÁÍ è ÑÌÎÍ [1,
2, 4, 12, 24, 32]. Îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ëåòàëåí èçõîä
â íàøåòî ïðîó÷âàíå å ðàçâèòèåòî íà ÑÌÎÍ. Ñ
âúâåæäàíåòî íà ñúâðåìåííèòå ìåòîäè è ñðåäñòâàçà ðåàíèìàöèÿ è èíòåíçèâíî ëå÷åíèå, ïîçâîëÿâàùè
ïðåæèâÿâàíå íà ãîëÿìà ÷àñò îò êðèòè÷íî áîëíèòå â
ïúðâèòå äåíîíîùèÿ ñëåä îñòðèòå èíòîêñèêàöèè ñ
ïåñòèöèäè, ñå äàâà âúçìîæíîñò çà ðàçâèòèå íà
ìíîãîîðãàííè óâðåæäàíèÿ è ìíîãîîðãàííà íåäîñòà-
òú÷íîñò, âïîñëåäñòâèå êîèòî ïðè÷èíÿâàò ñìúðòòà
íà ãîëÿìà ÷àñò îò ïàöèåíòèòå.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ñ÷èòàìå, ÷å îñòðèòå îòðàâÿíèÿ ó íàñ ñ ÷àñò îòïåñòèöèäèòå ïðîäúëæàâàò äà áúäàò ñåðèîçåí
ïðîáëåì è íåðÿäêî çàâúðøâàò ñúñ ñìúðòòà íà
èíòîêñèêèðàíèòå. Óñòàíîâÿâàìå ëåòàëèòåò îò
11.72%. Òàçè îòíîñèòåëíî âèñîêà ñìúðòíîñò å
ñúèçìåðèìà ñúñ ñúîáùåíàòà â ñïåöèàëèçèðàíàòà
ëèòåðàòóðà è ñå äúëæè íà âèñîêèÿ îòíîñèòåëåí äÿë
íà òåæêèòå ôîðìè íà èíòîêñèêàöèÿ, ðåçóëòàò
ïðåäèìíî íà ñóèöèäíè íàìåðåíèÿ, îðàëåí ïðèåì
íà ïåñòèöèäà è âèñîêà ñðåäíà âúçðàñò íà ïàöèåí-
òèòå. Ñìúðòíîñòòà å ïî-âèñîêà ïðè ìúæåòå, êàòî
ñúîòíîøåíèåòî ìúæå:æåíè å 2.21:1. Óñòàíîâÿâàìå,
÷å ëåòàëèòåòúò ñå óâåëè÷àâà ñ íàðàñòâàíå íà
âúçðàñòòà. Ñìúðòíèòå ñëó÷àè ñëåä îñòðè èíòîêñè-
êàöèè ñ ÔÎÏ ñà ñ íàé-ãîëÿì îòíîñèòåëåí äÿë –
88.89%. Âîäåùà ïðè÷èíà çà ëåòàëíèÿ èçõîä å
ðàçâèòèåòî íà ÑÌÎÍ.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Agostini M, Bianchin A. Acute renal failure from organophos-
phate poisoning: a case of success with haemofiltration. Hum
Exp Toxicol 2003; 22 (3): 165-7.
2. Asari Y., Kamijyo Y., Soma K. Changes in the hemodynamic
state of patients with acute lethal organophosphate poisoning.
Vet Hum Toxicol 2004; 46(1): 5-9.
3. Batra AK., Keoliya AN., Jadhav GU. Poisoning: an unnatural cause
of morbidity and mortality in rural India. J Assoc Physicians In-
dia. 2003; 51: 955-9.
4. Betrosian A., Balla M., Kafiri G. et al. Multiple systems organ
failure from organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol
1995; 33(3): 257-60.
5. Chen SY., Wang HF., Yin Y. The reporting system of acute pes-
ticides poisoning and general situation of pesticides poisoning in
China. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2005;
23(5): 336-9.
6. Daisley H., Simmons V. Forensic analysis of acute fatal poisonings in
the sothern districts of Trinidat. Vet Hum Toxicol. 1999; 41(1): 23-5.
7. Dharmani C., Jaga K. Epidemiology of acute organophosphate
poisoning in hospital emergency room patients. Rev Environ
Health. 2005; 20(3): 215-32.
8. Duran-Nah JJ., Colli-Quintal J. Acute pesticide poisoning. Salud
Publica Mex. 2000; 42(1): 53-5.9. Ferrer A. Pesticide poisoning. An Sist Sanit Navar. 2003; 26(1):
155-71.
10. Guloglu C., Kara IH. Acute poisoning cases admited to a uni-
versity hospital emergency department in Diyarbakir, Turkey. Hum
Exp Toxicol. 2005; 24(2): 49-54.
11. Kotwica M., Czerczak S., Rogaczewska A. The pattern of acute
poisonings with pesticides in Poland during the periods 1989-
1990 and 1994-1995. Przegl Lek. 1997; 54(10): 689-92.
12. Lin CL., Yang CT., Pan KY. et al. Most common intoxication in
nephrology ward organophosphate poisoning. Ren Fail 2004;
26(4): 349-54.
13. London L., Flisher AJ., Wesseling C. Suicide and exposure to
organophosphate insecticides: cause and effect? Am J Int Med.
2005; 47(4): 308-21.
14. Mahieu P., Lauwerys R., Dive A. et al. Poisoning by some in-
secticides, herbecides and fungicides. Acta Clin Belg Suppl. 1990;
13: 75-85.
15. Munidasa UA., Gawarammana IB., Kularante SA. et al. Survival
pattern in patients with acute organophosphate poisoning receiv-
ing intensive care. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(4): 343-7.
16. Nagami H., Nishigaki Y., Matsushima S et al. Hospital-based
survey of pesticide poisoning in Japan, 1998-2002. Int Occup
Environ Health. 2005; 11(2): 180-4.17. Nesime Y., Lokman B., Akif IM. et al. Acute pesticide poisoning
related deaths in Turkey. Vet Hum Toxicol. 2004; 46(6): 342-4.
18. O’Malley M. Clinical evaluation of pesticide exposure and poi-
soning. Lancet. 1997; 349(9059): 1161-6.
19. Recena MC., Pires DX., Caidas ED. Acute poisoning with pes-
ticides in the state Mato Grosso do Sul, Brasil. Sci Total Environ.
2006; 357(1-3): 88-95.
20. Rusyniak DE., Nanagas KA. Organophosphate poisoning. Semin
Neurol. 2004; 24(2): 197-204.
21. Seydaoglu G., Satar S., Alparslan N. Frequency and mortality
risk factors of acute adult poisoning in Adana, Turkey, 1997-2002.
Mt Sinai J Med. 2005;72(6): 393-401.
22. Simpson WM., Schuman SH. Recognition and management of acute
pesticide poisoning. Am Fam Physician. 2002; 65(8): 1599-604.
23. Srivastava A., Peshin S., Kaleekal T. et al. An epidemiological
study of poisoning cases reported to the National Poisons Infor-
mation Centre, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi.
Hum Exp Toxicol. 2005; 24(6): 279-285.
41õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
24. Sungur M., Guven M. Intensive care management of organo-
phosphate insecticide poisoning. Crit Care. 2001; 5(4): 211-5.
25. Tagwireyi D., Ball DE., Nhachi CF. Toxicoepidemiology in Zim-
babwe: pesticide poisoning admissions to major hospitals. Clin
Toxicol. 2006; 44(1): 59-66.
26. Tsai JR., Sheu CC., Cheng MH. et al. Organophosphate poi-
soning: 10 years of experience in Taiwan. Kaohsiung J Med Sci.
2007; 23(3): 112-9.
27. Tsatsakis AM., Tsakalof AK., Siatitsas Y. et al. Acute poisoning
with carbamate pesticides: the Cretan experience. Sci Justice.
1996; 36(1): 35-9.
28. Ulmeanu C., Nitescu Gimita VG. Mortality rate in acute poison-
ing in a pediatric toxicology department. Przegl Lek. 2005; 62(6):
453-5.
29. Vale TJ., Meredith TJ., Buckley BM. Acute pesticide poisoning
in England and Wales. Health Trends. 1987; 19(1): 5-7.
30. Van der Hoek W., Konradsen F. Risk factors for acute pesticide
poisoning in Sri Lanka. Trop Med Int Health. 2005; 10(6): 589-96.
31. Wood DM., Alsahaf H., Streete PI. et al. Fatality after deliberate
ingestion of the pesticide rotenone: a case report. Crit Care. 2005;
9(3): 280-4.
32. Zlateva S, Marinov P, Hr. Bozov, M. Iovcheva, St. Petrova. An
investigation of the frequency of exotoxic comas in Varna region
for a period of 10 years. Journal of IMAB-Annual Proceeding
(Scientific Papers) 2007, book 1, p.77-78.
42 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍËÈÇÀÒÎÐ È ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀ ÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ ÏÐÈ
ÂÎÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ
Ì. Ñïàõèåâà1, Ë. Àëåêñèåâ2, À. Ïåòêîâ 1 , Ê. Êúíåâ1
VESTBULAR ANALYZER AND DESORIENTATION SPACE IN THE MILITARY PILOTS
M. Spahieva1 , L. Aleksiev2, A. Petkov1, K. Kanev1
1Êàòåäðà “ Âîåííà ìåäèöèíà”, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà
àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
1Department of military medicine, 2Centre of military medical expertise and aviation medicine – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Åäíà îò íàé-÷åñòèòå ïðè÷èíè çà ëåòàòåëíè
ïðîèçøåñòâèÿ ïî âèíà íà ÷îâåøêèÿ ôàêòîð å
ïðîñòðàíñòâåíàòà äåçîðèåíòèðàíîñò (ÏÄ) íà
âîåííèÿ ïèëîò ïî âðåìå íà ïîëåò.
 ïðîöåñà íà ëåòàòåëíàòà ïîäãîòîâêà è òðåíè-
ðîâêà âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð íà âîåííèÿ ïèëîò
àäåêâàòíî ñå ïðåóñòðîéâà.
Òîé ïîâèøàâà ñâîÿòà óñòîé÷èâîñò ïîä âúçäåé-
ñòâèåòî íà óñêîðåíèÿòà â òðè ïëîñêîñòè ïî âðåìå
íà ïîëåò. Òåçè âèñîêè èçèñêâàíèÿ êúì âåñòèáó-
ëàðíèÿ àíàëèçàòîð (ÂÀ) ñà îïðåäåëÿùè çà ñòðîãèòå
êðèòåðèè ïðè ñåëåêòèâíèÿ ïîäáîð çà êàíäèäàòè çà
ëåòàòåëíî îáó÷åíèå.
Ïî òàçè ïðè÷èíà ìåòîäèêàòà çà îïðåäåëÿíåâåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò (ÂÂÓ) íà
âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð å ìàêñèìàëíî íàòîâàð-
âàùà êàêòî çà ïîëóîêðúæíèòå êàíàëè, òàêà è çà
îòîëèòîâèÿ àïàðàò.
Èçñëåäâàíåòî å ðåçóëòàò îò àíàëèç íà àíîíèìíè
àíêåòíè äàííè íà ïèëîòè îò èçòðåáèòåëíà àâèàöèÿ
è ìàòåðèàëè îò ëè÷íèòå ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè íà
ïèëîòè, ïðåòúïåëè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïîðàäè
ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò.
Ïðè ïðîó÷åíèòå ïèëîòè âåñòèáóëàðíèÿò àíàëè-
çàòîð å ñ âèñîêà óñòîé÷èâîñò. Ñ ìíîãî äîáðà è
îòëè÷íà ÂÂÓ ñà 70.4% îò àíêåòèðàíèòå ïèëîòè è
73.9% îò ïðåòúðïåëèòå ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ.
Íå ñå óñòàíîâè êîðåëàòèâíà âðúçêà ìåæäó
âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáó-
ëàðíèÿ àíàëèçàòîð è ïðîñòðàíñòâåíàòà äåçîðèåíòè-
ðàíîñò: r < 0.33
Ïî ìíåíèå íà àâòîðèòå ïîÿâàòà íà ïðîñòðàí-ñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò å ðåçóëòàò îò íàðóøåíèå
íà òðèòå îñíîâíè êîìïîíåíòà: çðèòåëåí, ïîçíàâà-
òåëåí è îïåðàòèâåí.
Âèñîêàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáóëàðíèÿ àíàëè-
çàòîð è ìîáèëèçàöèÿòà íà âîëÿòà ïîçâîëÿâàò
èçëèçàíå îò êðèòè÷íàòà ñèòóàöèÿ è îïðåäåëÿò
îòíîñèòåëíî íèñêèÿ ïðîöåíò ëåòàòåëíè ïðîèçøåñò-
âèÿ ïîðàäè ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò.
Êëþ÷îâè äóìè: ÂÅÑÒÈÁÓËÀÐÅÍ ÀÍÀËÈÇÀÒÎÐ,
ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÀ ÄÅÇÎÐÈÅÍÒÈÐÀÍÎÑÒ, ÂÎ-
ÅÍÍÈ ÏÈËÎÒÈ
SUMMARY
One of the frequent causes for flight accidents pro-
voked by human factor is space disorientation of the
military pilot during time of flight. In process of fight
duty and training vestibular analyzer of the military pi-
lot is adequately corrected.
Vestibular analyzer is increasing its resistance un-
der the influence of the acceleration in tree flatness
during the time of flight. These high requirements to-
wards the vestibular analyzer are determined by exact
standards at the selection requirements for flight duty
43õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Ôèãóðà 1. Ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî
âðåìå íà ïîëåò ïðè âîåííè ïèëîòè (â %)
Åôåêòúò îò óñêîðåíèÿòà, óïðàæíÿâàí âúðõó÷îâåøêèÿ îðãàíèçúì, íå å åäèíñòâåíàòà ïðè÷èíà
çà ñïåöèôè÷íàòà äåçîðèåíòàöèÿ. Òÿ å ðåçóëòàò íà
íàðóøåíèÿ íà òðèòå îñíîâíè êîìïîíåíòà ïî âðåìå
íà ïîëåò: çðèòåëåí, ïîçíàâàòåëåí è îïåðàòèâåí
íàñòúïâàò íàðóøåíèÿ â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòè-
ðîâêà, êîèòî â îòäåëíè ñëó÷àè âîäÿò äî ëåòàòåëíè
ïðîèçøåñòâèÿ [1, 3, 6, 8].
Çà ëåòàòåëíî ïðîèçøåñòâèå ñå ñ÷èòà ñëó÷èëîòî
ñå ïî âðåìå íà ïîëåò. Òîçè ïåðèîä îáõâàùà âðåìåòî
îò ðóëèðàíåòî íà ñàìîëåòà (õåëèêîïòåðà) äî
ïðèáèðàíåòî ìó íà îñíîâíàòà ñòîÿíêà.
 ðåçóëòàò íà íàðóøåíà ïðîñòðàíñòâåíà
îðèåíòèðîâêà ïðè 21.7% ñå íàáëþäàâàò ïðåäïîñ-
òàâêè çà ËÏ. Òåæêè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïîðàäè
íàðóøåíà ÏÄ ñà ðåãèñòðèðàíè ïðè 8.6% . Îò òÿõ
5.4% çà çàâúðøèëè ñ êàòàïóëòèðàíå íà ïèëîòà, à
3.2% ñ êàòàñòðîôà (ëåòàëíî çà ïèëîòà) /ôèã.2/.
87.2
12.8
69.7
30.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
с проява без проява
по анкетни данни по мед. документи
of the candidates.
For this reason the method for determining of Ves-
tibular vegetative resistance (VVR) of the Vestibular
analyzer is maximally burdening for semicircular ca-
nals, and for Ottolit part of the vestibular analyzer as
well.
Goal of the research is investigation of the con-
nection of the vestibular analyzer, respectively its VVR
and cases of the space disorientation during flight time
in air force pilots.
This research is a result of anonymous data from
questionnaires distributed amongst pilots of air forceand medicals documents of pilots who had an acci-
dent because of disorientation space in the past.
Vestibular analyzer of pilots has high resistance at
time of investigation. Perfect and very good VVR have
70.4% of the pilots with of anonymous investigation
and 73.9% of them who have an accident during flight.
It was not observed correlation connection between
VVR and appearance of illusions: r<0.33.
In author’s opinion appearance of space disorien-
tation is a result of disturbances in tree based compo-
nents: visual, cognitive, operative. High resistance of
vestibular analyzer and mobilization of the will power
permit getting out from critical situation and determine
low percent of flight accidents because of space diso-
rientation.
Keywords: VESTIBULAR ANALYZER, DESORIEN-TATION SPACE, MILITARY PILOTS
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Íàðóøåíàòà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà (ÏÎ)
ñëåä âåñòèáóëàðíèòå èëþçèè ïî âðåìå íà ïîëåò å
ïðè÷èíà çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ.
Íàé-÷åñòî íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà
îðèåíòèðîâêà ñå ïîÿâÿâàò ïðè óñâîÿâàíå íà
ïîëåòèòå ïî ïðèáîðè. ÏÎ íà ïèëîòà ïî âðåìå íà
ïîëåò ñå îñúùåñòâÿâà â òðè ïëîñêîñòè çà ðàçëèêàîò çåìÿòà, êúäåòî òÿ å â äâå ïëîñêîñòè. Ñâðúõóñêî-
ðåíèÿòà â ñúâðåìåííàòà ñàìîëåòíà òåõíèêà
äåéñòâàò è âëèÿÿò ïî-ïðîäúëæèòåëíî îò ôèçèîëî-
ãè÷íî ðàç÷åòåíèòå âúçìîæíîñòè íà âåñòèáóëàðíèÿ
àíàëèçàòîð [2, 3, 5, 6].
Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð è îðèåíòèðîâú÷-
íèòå ìåõàíèçìè íà ïèëîòà â ïðîñòðàíñòâîòî ñà
áèîëîãè÷íî ïðåäíàçíà÷åíè ïðåäèìíî çà îñèãóðÿ-
âàíå íà ðàâíîâåñèåòî è áúðçîòî ðåôëåêòîðíî
âðúùàíå â íîðìàëíî ïîëîæåíèå òÿëîòî ìó [1, 5, 6].
Òåçè ìåõàíèçìè íå îñèãóðÿâàò âúçìîæíîñòòà äà ñå
îñúçíàå ïîëîæåíèåòî íà òÿëîòî â ïðîñòðàíñòâîòî,
íåîáõîäèìî çà ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà íà
ïèëîòà [2, 4].
Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð å óñòîé÷èâ ïî
îòíîøåíèå ïðîìÿíàòà íà òÿëîòî â òðè ïëîñêîñòè è
âëèÿíèåòî íà ðàçëè÷íèòå âèäîâå óñêîðåíèÿ. Òîâà å
ðåçóëòàò íà ñòðîãèÿ ïîäáîð ïî îòíîøåíèå âåñòè-
áóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà áúäåùèòåâîåííè ïèëîòè.
Öåë íà ïðîó÷âàíåòî å âðúçêàòà íà âåñòèáóëàð-
íèÿ àíàëèçàòîð, ðåñïåêòèâíî íåãîâàòà ÂÂÓ è
ñëó÷àèòå íà ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî
âðåìå íà ïîëåò ïðè âîåííè ïèëîòè.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ
Èçñëåäâàíåòî å ïðîâåäåíî íà áàçàòà íà àíàëèç
íà ðåçóëòàòèòå îò àíîíèìíà àíêåòà, ïðîâåäåíà ñðåä
âîåííè ïèëîòè îò èçòðåáèòåëíà àâèàöèÿ. Îñâåí
òîâà ñà èçïîëçâàíè êàòî áàçà äàííè ëè÷íèòå
ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè íà ïèëîòè, ïðåòúðïåëè
ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ (ËÏ) ïîðàäè ïðîñòðàí-
ñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò. Êîíòðîëíàòà ãðóïà îò
ïèëîòè å ðåïðåçåíòàòèâíî ïîäáðàíà ïî îòíîøåíèå
ÂÂÓ.
Âåñòèáóëàðíèÿò àíàëèçàòîð íà ïèëîòèòå å
èçñëåäâàí ïî ìåòîäèêàòà ÑÊÓÊ (ñìåñåíà êóìóëàöèÿ
íà óñêîðåíèÿòà íà Êîðèîëèñ).
Ðåçóëòàòèòå ñà îáðàáîòåíè ñòàòèñòè÷åñêè
ïîñðåäñòâîì àëòåðíàòèâíèÿ, âàðèàöèîíåí è
êîðåëàöèîíåí àíàëèçè.
ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ
Ïðîÿâè íà ïðîñòðàíñòâåíà äåçîðèåíòèðàíîñò ïî
âðåìå íà ïîëåò ñðåä àíêåòèðàíèòå ïèëîòè ñå
íàáëþäàâàò ïðè 12.8% . Ïî ìåäèöèíñêè äîêóìåíòè
â 30.3% îò ñëó÷àèòå å îòáåëÿçàíî çà ëåòàòåëíè
ïðîèçøåñòâèÿ, ñâúðçàíè ñ íàðóøåíèÿ â ÏÄ /ôèã.1/.
44 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Ôèãóðà 2. Ïðåîäîëÿâàíå íà íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàí-
ñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà (â %)
Íàðóøåíàòà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà ñëåä
âåñòèáóëàðíèòå èëþçèè ïî âðåìå íà ïîëåò å
ïðè÷èíà çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ. Êîðåêòíî å äà
ñå îò÷èòà, ÷å íàðóøåíèÿòà â ÏÎ ñà ðåçóëòàò îòêîìïëåêñíè ôàêòîðè, êîèòî â ðàçëè÷íà ñòåïåí
âëèÿÿò íà îðãàíèçìà íà ïèëîòà. Åòî çàùî, êîãàòî
îáñúæäàìå è àíàëèçèðàìå ôàêòèòå è ðåçóëòàòèòå
íèå èíäèðåêòíî îò÷èòàìå âëèÿíèåòî íà âîäåùèÿ
àíàëèçàòîð ïî äàííèòå íà ïèëîòà îò àíêåòàòà è
çàïèñèòå íà ðàäèîîáìåíà ïðè ëåòàòåëíè ïðîèç-
øåñòâèÿ. Ïî ïðèíöèï ïîñëåäíèòå íàñòúïâàò íàé-
÷åñòî ïðè ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è â ñëîæíè
ìåòåîðîëîãè÷íè óñëîâèÿ.
Îò ñúñòîÿíèåòî íà íàðóøåíà ÏÎ è ñúçäàâàíå
óñëîâèÿ çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ ïèëîòèòå ñà
èçëèçàëè ïðåäèìíî ïîñðåäñòâîì ïèëîòèðàíå ñòðîãî
ïî ïðèáîðè – 94.3%; ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è ñ
ìîáèëèçàöèÿ íà âîëÿòà – 12.8% è òðóäíî – 21.7%
/ôèã. 3/.
Ôèãóðà 3. Íà÷èíè çà èçëèçàíå îò ñúñòîÿíèåòî íà íàðó-
øåíà ïðîñòðàíñòâåíà îðèåíòèðîâêà ïî âðåìå íà ïîëåò (â %)
Ïðîó÷âàíåòî óñòàíîâè, ÷å ïîñðåäñòâîì ñòðîãî
ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè èçëèçàò îò êðèòè÷íàòà
ñèòóàöèÿ ïèëîòè ñ ãîëÿì ëåòàòåëåí ñòàæ.
Òîâà ñúîòâåòíî îñèãóðÿâà â ðåçóëòàò íà
íàòðóïàíèÿ îïèò: äîâåðèå â ìàòåðèàëíàòà ÷àñò è
ïðèáîðèòå çà ïèëîòèðàíå. Îòáåëÿçàíèÿò êàòî
ñïîñîá (12.8%) çà èçëèçàíå îò íàðóøåíàòà ÏÎ –
ñòðîãî ïèëîòèðàíå ïî ïðèáîðè è ìîáèëèçàöèÿ íà
âîëÿòà ñå íàáëþäàâà ïðè ïèëîòè ñ ïî- ìàëúê
ëåòàòåëåí ñòàæ è íåäîñòàòú÷åí îïèò çà ïîëåòè â
ñëîæíè ìåòåîðîëîãè÷íè óñëîâèÿ (ÑÌÓ).
Òðóäíî ñà èçëèçàëè îò òîâà ñúñòîÿíèå ïèëîòèòåñ íåäîñòàòú÷åí îïèò çà ïîëåò â ÑÌÓ è ïðåêúñâàíèÿ
â ëåòàòåëíàòà äåéíîñò ïî ðàçëè÷íè ïðè÷èíè.
 ïðîöåñà íà ëåòàòåëíà ïîäãîòîâêà ñå îáðàçóâàò
íîâè óñëîâíî-ðåôëåêòîðíè âðúçêè [3, 5, 7]. Òîâà
ïðåóñòðîéñòâî âúâ âðåìåòî ÿâíî èìà òðàåí åôåêò,
ïîðàäè êîåòî íå ñå íàáëþäàâà äèðåêòíà çàâèñèìîñò
ìåæäó ïîÿâàòà íà íàðóøåíèÿ íà ÏÎ, ïîÿâàòà íà
èëþçèè è âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíàòà óñòîé÷èâîñò íà
âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð. Ïðè àíêåòèðàíèòå
ïèëîòè ñ äîáðà ÂÂÓ ñà 29.6%, à òåçè, êîèòî ñà
ïðåòúðïåëè ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ – 26.1%. Ñ
îòëè÷íà óñòîé÷èâîñò ñðåä àíêåòèðàíèòå ñà 70.4%,
à â ãðóïàòà ñ ËÏ – 73.% /ôèã. 4/.
Ôèãóðà 4. Ñòåïåí íà âåñòèáóëî-âåãåòàòèâíà óñòîé-
÷èâîñò ïðè ïèëîòè ñ ÏÄ ïî âðåìå íà ïîëåò (â %)
Ïðè àíàëèç íà ñòåïåíòà íà óñòîé÷èâîñò íà
âåñòèáóëàðíèÿ àíàëèçàòîð ñðåä ïðîó÷âàíèòå ãðóïè
è êîíòðîëíàòà ãðóïà ïèëîòè áå óñòàíîâåíà äîñòî-âåðíà ðàçëèêà (p<0.05). Òîâà å ñâúðçàíî íàé-
âåðîÿòíî ñ àäåêâàòíîòî ïðåóñòðîéñòâî íà ÂÀ. Òî
êàñàå íå ïðîñòî èçìåíåíèå ÷óâñòâèòåëíîñòòà íà
ðåöåïòîðèòå, à ïðåóñòðîéñòâî íà öÿëàòà ôóíêöèî-
íàëíà ñèñòåìà è îáðàçóâàíåòî íà íîâè óñëîâíî
ðåôëåêòîðíè âðúçêè â êîðàòà íà ãëàâíèÿ ìîçúê [3,
4, 8].
Òîâà ïðåóñòðîéñòâî èìà òðàåí åôåêò âúâ
âðåìåòî è íå ñå íàáëþäàâà äèðåêòíà çàâèñèìîñò
ïî îòíîøåíèå óñòîé÷èâîñòòà íà âåñòèáóëàðíèÿ
àíàëèçàòîð è íàðóøåíèÿòà â ÏÎ – r<0.33 /òàáë.1/.
12.8%
21.7%
5.4%3.2%
56.9%
непреодолели с тежки ЛП (летално) непреодолели с тежки ЛП (катапулт)
преодолели с предпоставки за ЛП преодолели ПД
без нарушения в ПД
21.7
93.4
12.8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
с мобилизация на
волята
без проблеми трудно
29.626.1
70.473.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
мед. документи анкетни данни
добра отлична
45õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Òàáëèöà 1. ÂÂÓ íà ïèëîòè, ïðåòúðïåëè íàðóøåíèÿ âïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà (â %)
Íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòèðîâêà
ìîãàò äà ñå ðàçãëåæäàò êàòî ðåçóëòàò îò íàðóøåí
ñèíåðãèçúì ìåæäó âåñòèáóëàðåí, çðèòåëåí è
ïðîïðèîöèïòèâåí àíàëèçàòîðè. Òîâà âîäè äî
íåóñòîé÷èâ êîíöåïòóàëåí ìîäåë íà ïîëåòà â òåçè
óñëîâèÿ è ñúçäàâà ïðåäïîñòàâêè çà ëåòàòåëíè
ïðîèçøåñòâèÿ.
ÈÇÂÎÄÈ
1. Íàðóøåíèÿòà â ïðîñòðàíñòâåíàòà îðèåíòè-
ðîâêà ìîãàò äà ñå ðàçãëåæäàò êàòî ðåçóëòàò îò
íàðóøåí ñèíåðãèçúì ìåæäó âåñòèáóëàðåí, çðèòåëåí
è ïðîïðèîöèïòèâåí àíàëèçàòîðè.
2. Âèñîêàòà óñòîé÷èâîñò íà âåñòèáóëàðíèÿ
àíàëèçàòîð å ïî-ñêîðî ãàðàíò çà èçëèçàíå îò
ñèòóàöèÿòà â óñëîâèÿòà íà ïðåòîâàðâàùè óñêîðå-
íèÿ, îòêîëêîòî óñëîâèå çà ñúçäàâàíå ïðåäïîñòàâêè
çà ëåòàòåëíè ïðîèçøåñòâèÿ â ðåçóëòàò íà íàðóøå-
íèÿ â ÏÎ.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Äèìèòðîâ Ä.Ã. Îñíîâíè êîìïîíåíòè íà Human Factor ïðè
ìàíåâðåíî ïèëîòèðàíå íà áîåí ñàìîëåò. Ñáîðíèê: Íàöèîíàë-
íà êîíôåðåíöèÿ ïî Àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêàìåäèöèíà, 1995, ñòð. 141.
2. Barker S.P. Putting “Human Error ”In to perspective Aviat Space
Environ Med., 1995, vol. 66, 6, p. 521-26.
3. Benson A. J. Spatial disorientation - general aspects. In: Ernsting
J. P., King - Aviation medicine, 1 st ed London Butherworbis,1988,
277-317.
4. Burton R.R., Human Responses to repeated high G-Simulated
aerial combat maneuvers Aviat Space Environ Med., 1980, vol.
51,11, p.1185-92.
5. Eyeson M., C. Peterken, B. Brown and Atchison-Visual and Ves-
tibular Components of Motion Sickness. Aviat Space Environ
Med., 1996, 67, 995-62.
6. Faugere J.M. Oto-rhino-laryngologie, 1993, Chap.IV.
7. Grigorova V.K., Kornilova L.N Microgravity Effects on the
Vestibulo-Ocular reflrx on Dependent on Otolith and vision
contributions.Avion, Space and Environment medicine, October,
1996, vol.67,10, p.947-954.
8. Gillinham K. K. and Wolf J.W. Spatial orientation in flight. In:
Fundamentals of Aerospace Medicine. Edited by R.L. Depart
Philadelphia, Lea a Febiger, 1985, 371- 385.
ПО МЕДИЦИНСКИ ДОКУМЕНТИ ВВУ / СКУК
МИН.
СТАТ.
ПОКАЗАТЕЛИ
ПО АНКЕТНИ
ДАННИ ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ЛП ТЕЖКИ ЛП
КОНТРОЛ
S 29.60 26.10 28.20
σ 2.70 3.10 2.80
P P≤0.05 добра
r r<0.33
S 38.10 41.70 39.50
σ 1.80 2.10 1.90
P P≤0.05
много добра
r r<0.33
S 32.30 32.20 32.30
σ 2.20 2.50 2.70
P P≤0.05 отлична
r r < 0.33
ОБЩО 100.00 100.00 100.00
46 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ÏÐÎÂÎÊÈÐÀÍÅ ÍÀ ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ È ÂËÈßÍÈÅÒÎ ÌÓ ÂÚÐÕÓ ÏÐÎßÂÀÒÀ ÍÀ
ÏÐÎÑÎÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ
Ì. Äèìèòðîâà, Ñ. Áàíîâà
PROVOKING THE FEAR OF DEATH AND ITS INFLUENCE ON THE PRO-SOCIAL BEHAVIOR
M. Dimitrova, S. Banova
Êëèíèêà ïî ïñèõèàòðèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ, Íîâ Áúëãàðñêè óíèâåðñèòåò – Ñîôèÿ
Clinic of psychiatry – Military Medical Academy, Sofia; New Bulgarian University – Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Àäàïòèðàíåòî íà õîðàòà â ñîöèàëíàòà ñðåäà
ïðåäïîëàãà âçàèìîäåéñòâèåòî íà âñåêè ÷îâåê ñúñ
çàîáèêàëÿùèòå ãî. Íèå âñåêèäíåâíî îáùóâàìå ñ
øèðîê êðúã îò èíäèâèäè, êîåòî íè ïðàâè ÷àñò îò
îáùåñòâîòî. ×àñò îò èíòåðàêöèèòå ìåæäó õîðàòà å
è ïðîÿâàòà íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå. Ðåäèöà
àâòîðè ñå îïèòâàò äà îáÿñíÿò àëòðóèçìà è äà
ðàçáåðàò çàùî õîðàòà ñà ñêëîííè äà ïîìàãàò íà
îñòàíàëèòå (äîðè äà ðèñêóâàò æèâîòà ñè çà òÿõ) áåç
òîâà äà èì íîñè íÿêàêâà îáëàãà. Îêàçâà ñå îáà÷å,
÷å ãîëÿìà ÷àñò îò õîðàòà ïîìàãàò íà îñòàíàëèòå,
çàùîòî èìàò ïîëçà îò òîâà, à èìåííî òå ñå ÷óâñòâàò
öåííè, ïîëåçíè è çíà÷èìè.
Âúðõó ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå âëèÿÿò ðåäèöà
ôàêòîðè, êàòî åäèí îò òÿõ å îòíîøåíèåòî êúì
ñìúðòòà, îïèñàíî â “Òåîðèÿòà çà ñòðàõà îò ñìúðòòà”
íà Äæåô Ãðèéíáåðã, Òîì Ïóø÷èíñêè è ØåëäúíÑîëîìîí. Ñïîðåä íåÿ âèñîêèòå íèâà íà ñåáåîöåíêà
ïîìàãàò íà õîðàòà äà íå ñå „ïàðàëèçèðàò” îò ñòðàõ
ïðåä ìèñúëòà, ÷å ñà ñìúðòíè. Îñâåí òîâà àêòóàëèçè-
ðàíåòî íà òîçè ñòðàõ âîäè äî îïðåäåëåíè ïîâåäåí-
÷åñêè îòãîâîðè, êàòî åäèí îò òÿõ å çàñèëâàíå íà
àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäåíèå.
Öåëòà íà òîâà èçñëåäâàíå å äà ñå óñòàíîâè äàëè
àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà îò ñìúðòòà âîäè äî
çàñèëâàíå íà ãîòîâíîñòòà çà ïðîÿâà íà ïðîñîöèàëíî
ïîâåäåíèå.
 íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå âçåõà ó÷àñòèå äâå
ãðóïè ëèöà – ó÷åíèöè íà âúçðàñò 17-18 ã. îò 23 ÑÎÓ
â ãðàä Ñîôèÿ è ñòóäåíòè íà âúçðàñò ìåæäó 19-25 ã.,
ó÷åùè ðàçëè÷íè ñïåöèàëíîñòè â Íîâ áúëãàðñêè
óíèâåðñèòåò.
Ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå äîêàçà-
õà, ÷å àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà îò ñìúðòòà
çàñèëâà ãîòîâíîñòòà êúì ïðîÿâà íà àëòðóèçúì.
Ëèöàòà, ó êîèòî íå å àêòóàëèçèðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà,ïðîÿâÿâàò ìíîãî íèñêà ãîòîâíîñò äà îêàæàò ïîìîù.
Îñâåí òîâà ñå îò÷èòàò çíà÷èìè ðàçëèêè â ïðîÿâàòà
íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå ìåæäó äâàòà ïîëà.
Æåíèòå êàòî öÿëî ñà ïî-ñêëîííè äà ïîìàãàò, äîêàòî
ìúæåòå òúðñÿò äðóãè íà÷èíè äà ñå ïî÷óâñòâàò
äîáðå. Îò ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñòàíà ÿñíî, ÷å
âúçðàñòòà êàòî ôàêòîð ñúùî îêàçâà âëèÿíèå.
Ñòóäåíòèòå ïðîÿâÿâàò ïî-çàñèëåíî ïðîñîöèàëíî
ïîâåäåíèå â ñðàâíåíèå ñ ó÷åíèöèòå.
Êëþ÷îâè äóìè: ÑÒÐÀÕ ÎÒ ÑÌÚÐÒÒÀ, ÏÐÎÑÎ-
ÖÈÀËÍÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈÅ
SUMMARY
People’s adaptation to social surroundings is sup-
posed to include the interaction of the individual with
people surrounding him |her. Every day we communi-
cate with a large number of people. This makes us
part of the society. Part of these interactions is pro-
social behavior. Many authors have tried to explain al-
truism and why people tend to help others (even when
their life is in danger) without having any benefits of it.
47õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
It turns out that many people help someone because
they benefit from it – they feel more useful, important
and valued.
Many factors influence pro-social behavior. One of
these is the attitude to death, which is dealt with in the
article Terror Management Theory by Jeff Greenberg,
Tom Pyszczynski, and Sheldom Solomon. According
to it the high levels of self-esteem help people not
“paralyze” when they realize that they are mortal. Be-
sides that provoking mortality salience results in cer-
tain patterns of behavior such as boosting altruism.
The aim of this survey is to prove that the realization ofmortality salience increases pro-social behavior.
In it two groups of people (students aged 17-18
from 23 schools in Sofia and students aged 19-25, hav-
ing different majors in NBU) take part.
Its results prove the Theory mentioned above. Peo-
ple, whose fear of death isn’t provoked, show very low
level of readiness for help. Major differences in
prosocial behavior between the sexes are also re-
vealed. Women tend to help more; while men prefer to
find other ways for making themselves feel better. The
results also show that age as a factor has great influ-
ence on altruism. University students are more likely
to help than students aged 17-18.
Keywords: PRO-SOCIAL BEHAVIOR, MORTALITY
SALIENCE
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
 äíåøíîòî îáùåñòâî òåìàòà çà îêàçâàíåòî íà
ïîìîù ñòàâà âñå ïî-àêòóàëíà è âñå ïî-îáñúæäàíà.
Õîðàòà ÷åñòî ñè îáÿñíÿâàò ïîìàãàùîòî ïîâåäåíèå
÷ðåç èçãîäàòà îò íåãî. Íî ñúùåñòâóâà è äðóã âèä
ïîìàãàíå, êîéòî å íàðå÷åí ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå
è ïî äåôèíèöèÿ å: „Áåçâúçìåçäíî îòäåëÿíå íà
ëè÷íè ðåñóðñè, óñèëèÿ èëè äðóãè ñîáñòâåíè
ïðèòåæàíèÿ â ïîëçà íà äðóã ÷îâåê, êîéòî ñå íàìèðà
â íóæäà, áåç äà èìà èçãîäà çà îêàçâàùèÿò ïîìîù”.Ðåàëíî ïîãëåäíàòî ïîäîáíè äåéñòâèÿ ñà ÷èñòà
çàãóáà çà õîðàòà, êîèòî îêàçâàò ïîìîù. Ðåäèöà
ïñèõîëîçè ñè çàäàâàò âúïðîñà: Çàùî õîðàòà
èçâúðøâàò ïîäîáíè äåéñòâèÿ áåç äà èìàò èçãîäà
îò òÿõ? Íÿêîëêî òåîðèè îáÿñíÿâàò òîçè ôåíîìåí.
Ïúðâàòà îò òÿõ å åâîëþöèîííàòà. Ôàêòîðúò, êîéòî
àâòîðèòå Áðåì è Êàñèí ðàçãëåæäàò, å ãåíåòè÷íèÿò.
Ñïîðåä åâîëþöèîííàòà áèîëîãèÿ öåëòà íà âñåêè
èíäèâèä å ÷ðåç åñòåñòâåíèÿ ïîäáîð äà ñå êîíêóðèðà
óñïåøíî ñ äðóãèòå èíäèâèäè, çà äà æèâåå äîñòàòú÷-
íî äúëãî è äà ïðåäàäå ãåíèòå ñè â ïîêîëåíèÿòà.
Çàùî òîãàâà îáà÷å íÿêîé ùå ðèñêóâà ñîáñòâåíèÿ
ñè æèâîò, çà äà ñïàñè íÿêîé äðóã? Ðè÷àðä Äîóêèíñ
òâúðäè, ÷å èìà äâà òèïà ïîìàãàíå, êîèòî îáÿñíÿâàò
ïðè÷èíèòå çà àëòðóèçìà. Ïúðâèÿò å, ÷å õîðàòà
ïîìàãàò íà ñâîèòå áëèçêè ñ öåë äà ñå çàïàçÿò ïî-
äúëãî òåõíèòå ãåíè. Âòîðèÿò ïîäõîä, êîéòî îáÿñíÿâà
àëòðóèçìà, òâúðäè, ÷å õîðàòà ïîìàãàò ñàìî, êîãàòî
ìîãàò äà ñïå÷åëÿò íåùî. Ñîöèîáèîëîãèÿòà îáÿñíÿ-âà òîçè òèï ïîìîù ñ òåîðèÿ çà ñèãíàëèçèðàíå íà
äðóãèòå íà îïðåäåëåíà öåíà. Òàçè òåîðèÿ ðàçãëåæäà
ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå êàòî ñòðàòåãèÿ çà
ïîëó÷àâàíå íà ïîëåçíè çà ïîìàãàùèÿ ðåçóëòàòè. Ò.å.
íèå ïîìàãàìå íà îñòàíàëèòå, çàùîòî î÷àêâàìå òå
ñúùî äà íè ïîìîãíàò â áúäåùå. Ñïîðåä òàçè òåîðèÿ
õîðàòà ÷åñòî ñå àíãàæèðàò ñ àëòðóèñòè÷íî ïîâåäå-
íèå, çàùîòî òàêà ïðåäñòàâÿò ñåáå ñè êàòî ÷åñòíè,
äîñòîéíè è çíà÷èìè.
Piliavinq, Charng óñòàíîâÿâàò, ÷å èìà íÿêîè
ëè÷íîñòíè îñîáåíîñòè, êîèòî âëèÿÿò íà ïðîñîöèàë-
íîòî ïîâåäåíèå. Òîâà ñà âèñîêàòà ñàìîîöåíêà,
âèñîêè ðàâíèùà íà êîìïåòåíòíîñò, âúòðåøåí ëîêóñ
íà êîíòðîëà è âèñîêî ðàâíèùå íà ìîðàëíî ðàçâè-
òèå. Òå òâúðäÿò, ÷å âàæíà ñúùî òàêà å è ìîòèâàöèÿòà
çà ïîääúðæàíå íà ïîëîæèòåëåí Àç-îáðàç ïðåääðóãèòå, ñúùî òàêà çíà÷åíèå èìàò è èíäèâèäóàëíèòå
öåííîñòè íà ÷îâåêà.
Ðåäèöà èçñëåäîâàòåëè ïðîâåðÿâàò ïîäáóäèòå çà
âêëþ÷âàíå â äîáðîâîëíè÷åñêè àêöèè çà îáùåñòâåíà
ïîëçà è îòêðèâàò îùå íÿêîëêî ãðóïè ôàêòîðè,
ìîòèâèðàùè ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå. Ñïîðåä òîâà
èçñëåäâàíå õîðàòà ó÷àñòâàò â äîáðîâîëíè÷åñêè
êàìïàíèè, çàùîòî ïîëó÷àâàò íåùî. Ïðåäè âñè÷êî
òîâà ñà ïñèõîëîãè÷íè íàãðàäè êàòî ÷óâñòâî çà
ñåáåîñúùåñòâÿâàíå, ïîëîæèòåëíè åìîöèè è
óñåùàíå çà ðåøèòåëíîñò, ïðèÿòíè óñåùàíèÿ îò
ñòèìóëèðàíå íà ñîáñòâåíàòà åíåðãè÷íîñò, ïîâèøå-
íî ÷óâñòâî çà ñîáñòâåíà çíà÷èìîñò è ïîëåçíîñò îò
ïðîèçòè÷àùàòà îò òîâà óâåðåíîñò çà ñâîåòî ìÿñòî
â îáùåñòâîòî.
Ñïîðåä òðåòàòà òåîðèÿ, ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäå-
íèå ñå ðàçãëåæäà êàòî ðåçóëòàò îò åìïàòè÷íî
ñúïðåæèâÿâàíå íà ñúñòîÿíèåòî íà ÷îâåê, íóæäàåù
ñå îò ïîìîù. Êîãàòî ÷îâåê ñå ïîñòàâè íà ìÿñòîòîíà äðóã, ñå àêòèâèðà ïðåæèâÿâàíå íà æàë è òúãà.
Àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäåíèå ñå ïðåäïðèåìà, çà äà
ñå ðåäóöèðà òîâà ïðåæèâÿâàíå.
Òåçè òåîðèè ðàçãëåæäàò àëòðóèñòè÷íîòî ïîâåäå-
íèå êàòî ðåçóëòàò îò ñòðåìåæ êúì âçàèìîïîìîù èëè
îáëåê÷àâàíå íà ñîáñòâåíèòå íåãàòèâíè åìîöèè.
Äîêàçàíî å, ÷å ñúùåñòâóâàò ðåäèöà ôàêòîðè, êîèòî
çàñèëâàò ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå. Òàêèâà ìîãàò
äà áúäàò äîáðîòî èëè óìåðåíîòî ëîøî íàñòðîåíèå,
íÿêîè ëè÷íîñòíè õàðàêòåðèñòèêè, êàòî àâàíòþðèñòè-
÷åí äóõ íàïðèìåð, ðîäèòåëèòå è òèïúò âúçïèòàíèå,
äàäåí îò òÿõ, êàêòî è ëè÷íàòà ñúâåñò. Âúðõó
àëòðóèçìà âëèÿå è òåîðèÿòà çà ñòðàõà îò ñìúðòòà
(Terror Management Theory), ñúçäàäåíà îò Äæåô
Ãðèéíáåðã, Òîì Ïóø÷èíñêè è Øåëäúí Ñîëîìîí.
Òåîðèÿòà ãëàñè, ÷å âèñîêàòà ñåáåîöåíêà å çàùèòà
ñðåùó ñòðàõà, êîéòî ïðîèçòè÷à îò ñúçíàíèåòî, ÷å
ñìå ñìúðòíè è ÷å æèâîòúò íè íÿìà îñîáåí ñìèñúë
íà ôîíà íà áåçäóøíàòà Âñåëåíà. Ïîçèòèâíîòîñåáåïðèåìàíå ñå ñâúðçâà ñ ÷óâñòâîòî çà òîïëèíà è
ñèãóðíîñò, à íåãàòèâíàòà ñåáåêîíöåïöèÿ ñå ñâúðçâà
ñ óæàñ. Çà äà ñå èçáåãíå òîâà ÷óâñòâî íà ñòðàõ è
óæàñ, õîðàòà òðÿáâà äà ïîâÿðâàò, ÷å ñà äîáðè, ò.å.
öåííè, ñëåäîâàòåëíî òå ñå íóæäàÿò îò âèñîêà
ñåáåîöåíêà, çà äà ôóíêöèîíèðàò ñ ìèíèìàëíî
áåçïîêîéñòâî. Â åæåäíåâíèÿ æèâîò õîðàòà òóøèðàò
òîçè ñòðàõ, çà äà íå áúäàò „ïàðàëèçèðàíè” îò óæàñ
ïðåç öÿëîòî âðåìå. Âèñîêèòå íèâà íà ñåáåîöåíêàòà
çàäóøàâàò âúçíèêíàëèÿ ñòðàõ è õîðàòà ìîãàò äà
ôóíêöèîíèðàò íîðìàëíî. Ñïîðåä òåîðèÿòà ñåáå-
îöåíêàòà ñå ÿâÿâà êàòî ïðåäïàçåí ùèò îò îñúçíàâà-
48 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Ôèãóðà 1. Îáù áðîé íà èçñëåäâàíèòå ëèöà, ïðîÿâèëè
ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå â äâåòå ãðóïè, ñëåä àêòóàëèçèðàí
ñòðàõ îò ñìúðòòà è ñëåä íåàêòóàëèçèðàí ñòðàõ
Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè îò÷åòîõà è èçâåñòíè
ðàçëè÷èÿ ìåæäó ñòóäåíòè è ó÷åíèöè. Ñòóäåíòèòå
ïðîÿâÿâàò ìíîãî ïî-ãîëÿìî æåëàíèå äà ïîìàãàò íà
äðóãèòå, â ñðàâíåíèå ñ ó÷åíèöèòå /ôèã. 2/. Ðåçóëòà-
òèòå ìîãàò äà ñå äúëæàò íà ïî-ãîëÿìàòà ñàìîñòîÿ-
òåëíîñò è ïî-ãîëÿìàòà èì âêëþ÷åíîñò è îòãîâîðíîñò
êúì ïðîáëåìèòå íà îáùåñòâîòî. Îòãîâîðíîñòòà íà
ó÷åíèöèòå âñå îùå ñà ðàçìèâà â òÿõíàòà ñåìåéíà
ñðåäà è òå íå ñå ÷óâñòâàò òîëêîâà çàãðèæåíè çà
ïðîáëåìèòå íà äðóãèòå, äîðè êîãàòî àëòðóèçìúò èìñå çàñèëâà èçêóñòâåíî.
Ôèãóðà 2. Ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå íà ó÷åíèöèòå è
ñòóäåíòèòå, ïðîÿâèëè ãîòîâíîñò çà îêàçâàíå íà ïðîñîöèàëíî
ïîâåäåíèå
íåòî íà óæàñÿâàùàòà âúçìîæíîñò íà õîðàòà äà
çàãèíàò âúâ âñåêè ìîìåíò. Êîãàòî âíèìàíèåòî ñå
îáúðíå êúì ìèñúëòà çà ñîáñòâåíàòà ñìúðò, ñå
íàáëþäàâà çàñèëâàíå íà ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå
(íàïðèìåð äàðÿâàíå íà êðúâ è ó÷àñòèå â áëàãîòâîðè-
òåëíè àêöèè) êàêòî è ñëåäíèòå ïðîÿâè:
♦ Êàðà õîðà ñ ëèáåðàëíè óáåæäåíèÿ äà ïðîÿâÿ-
âàò ïîâå÷å òîëåðàíòíîñò êúì èíàêîìèñ-
ëåùèòå.
♦ Ïîâèøàâà ðèñêîâîòî øîôèðàíå ïðè õîðà, çà
êîèòî òî å èçòî÷íèê íà âèñîêà ñåáåîöåíêà.
♦ Çàñèëâà åìîöèîíàëíèÿ äèñêîìôîðò ñëåä
íåóâàæèòåëíî òðåðèðàíå íà êóëòóðíè ñèìâî-
ëè (êðúñòà, íàöèîíàëíîòî çíàìå).
♦ Êàðà õîðàòà äà õàðåñâàò òÿëîòî ñè, äà ñå
îãëåæäàò ïî-äúëãî â îãëåäàëîòî.
♦ Êàðà õîðàòà äà ñå ÷óâñòâàò ïî-ñâúðçàíè ñãðóïè ïðèíàäëåæíîñòòà, êúì êîèòî ïîâèøàâà
òÿõíàòà ñåáåîöåíêà.
♦ Çàñèëâà ñêëîííîñòòà êúì ñåáåóãîäíî àòðèáó-
òèðàíå.
ÖÅË ÍÀ ÈÇÑËÅÄÂÀÍÅÒÎ
Äà ñå óñòàíîâè äàëè àêòóàëèçèðàíåòî íà ñòðàõà
îò ñìúðòòà çàñèëâà ïðîñîöèàëíîòî ïîâåäåíèå âáúëãàðñêè óñëîâèÿ.
Äà ñå îò÷åòàò ðàçëèêèòå â ñêëîííîñòòà êúì
îêàçâàíå íà ïîìîù ìåæäó ðàçëè÷íè ïîëîâå è
âúçðàñòîâè ãðóïè.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ
 èçñëåäâàíåòî âçåõà ó÷àñòèå 75 èçñëåäâàíè
ëèöà íà âúçðàñò ìåæäó 18 è 25 ãîäèíè â ïîñëåäåí
êëàñ íà ãèìíàçèàëíîòî ñè îáðàçîâàíèå, êàêòî è
ñòóäåíòè - ïúðâè è âòîðè êóðñ. Ó÷àñòíèöèòå ñàðàçäåëåíè íà äâå ãðóïè, êàòî íà åäíà îò òÿõ ñå
àêòóàëèçèðà ñòðàõúò îò ñìúðòòà ÷ðåç ñïåöèàëíî
ñúçäàäåí çà öåëòà òåêñò, â êîéòî ñà îïèñàíè
ïîäðîáíîñòè îò ñëó÷èëè ñå êàòàñòðîôè è àêöåíòè-
ðàù âíèìàíèåòî è ìèñëåíåòî íà ó÷àñòíèöèòå âúðõó
ñìúðòîíîñíèòå ïîäðîáíîñòè îò íåãî. Äðóãàòà ãðóïà
ó÷àñòíèöè ÷åòàò òåêñò îò ìîäíî ñïèñàíèå. Íà
èçñëåäâàíèòå ëèöà îò äâåòå ãðóïè å êàçàíî, ÷å
ó÷àñòâàò â òåñò çà ïàìåò, çà äà íå ñòàâà ÿñíà
åêñïåðèìåíòàëíàòà ïîñòàíîâêà. Ñëåä çàïîçíàâà-
íåòî ñ òåêñòà, ó÷àñòíèöèòå òðÿáâà äà îòãîâîðÿò íà
íÿêîëêî âúïðîñà, êîåòî ïîçâîëÿâà äà ñå èçìåðè
ïðîñîöèàëíîòî èì ïîâåäåíèå. Îò÷èòà ñå ãîòîâíîñò-
òà èì çà äîáðîâîëíà ðàáîòà â äîì çà ñòàðè õîðà ïî
íÿêîëêî ÷àñà ìåñå÷íî è çà äâåòå ãðóïè èçñëåäâàíè
ëèöà.
ÐÅÇÓËÒÀÒÈ
Îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå è ñëåä îáðàáîòêàòà
íà ðåçóëòàòèòå ñå óñòàíîâè, ÷å êîãàòî ñå àêòóàëè-
çèðà ñòðàõ îò ñìúðòòà, õîðàòà äåéñòâèòåëíî
çàñèëâàò ïðîñîöèàëíîòî ñè ïîâåäåíèå.
Ðåçóëòàòèòå ñà ïðåäñòàâåíè íà ôèãóðà 1. Êàêòî
â ãðóïàòà íà ó÷åíèöèòå, òàêà è â ãðóïàòà íà
ñòóäåíòèòå ñå ïðîÿâÿâà ïî-ãîëÿìî æåëàíèå çà
áåçðåçåðâíà ïîìîù, êîãàòî ïðåäè òîâà å àêòóàëèçè-
ðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà. Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè
ïîòâúðæäàâàò ïîñòàâåíàòà õèïîòåçà è äîêàçâàò
äîïóñêàíåòî, ÷å êîãàòî õîðàòà çàïî÷âàò äà èçïèòâàò
ñòðàõ îò ñâîÿòà ñìúðò, òå ñå ñòðåìÿò äà ãî
ïðåîäîëåÿò, ïîâèøàâàéêè ãîòîâíîñòòà ñè çà
îêàçâàíå íà ïîìîù. Ïî òîçè íà÷èí òå ïîâèøàâàò
ñåáåîöåíêàòà ñè ÷ðåç ÷óâñòâîòî, ÷å ñà öåííè è
çíà÷èìè è ïðåîäîëÿâàò ñòðàõà ñè.
49õäõå
ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ
Ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå îò÷èòàò
è ïîëîâè ðàçëè÷èÿ â îêàçâàíåòî íà ïîìîù. Êàòî
öÿëî ìàëúê áðîé ìúæå çàÿâÿâàò ãîòîâíîñò äà
ïîìàãàò çà ðàçëèêà îò æåíèòå, êîèòî ñ ãîòîâíîñò ñå
âêëþ÷âàò â òàêúâ òèï äåéíîñòè /ôèã. 3/. Âúçìîæíî
å ðåçóëòàòèòå äà ñå äúëæàò íà ôàêòà, ÷å ìúæåòå ñà
ïî-îòêëèêâàùè â åêñòðåìíè ñèòóàöèè, èçèñêâàùè
ïîìîù, è ðÿäêî ñå âêëþ÷âàò â ïëàíèðàíè áëàãîòâî-
ðèòåëíè äåéíîñòè. Æåíèòå, îò äðóãà ñòðàíà, ñà ïî-
ñêëîííè äà ñå âêëþ÷âàò â òàêúâ òèï àêöèè. Ìúæåòå
íå îò÷èòàò âêëþ÷âàíåòî â áëàãîòâîðèòåëíè äåéíîñ-
òè çà ïðèîðèòåò è ïðåäïî÷èòàò äðóãè íà÷èíè çàïîâèøàâàíå íà ñàìîîöåíêàòà ñè è çà ñïðàâÿíå ñ
íåïðèÿòíèòå ÷óâñòâà, êîèòî ñà ïðåäèçâèêàíè îò
ïðî÷åòåíèÿ îò òÿõ òåêñò. Çà æåíèòå, âêëþ÷âàíåòî â
áëàãîòâîðèòåëíà àêöèÿ, å íàïúëíî äîñòàòú÷íî çà
ïîâèøàâàíå íà ñàìîîöåíêàòà èì è ãè êàðà äà ñå
÷óâñòâàò ïî-çíà÷èìè è ïúëíîöåííè.
Ôèãóðà 3. Ïîëîâè ðàçëè÷èÿ â ãîòîâíîñòòà çà îêàçâàíå
íà ïîìîù
ÄÈÑÊÓÑÈß
Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ïîòâúðæäàâàò òâúðäåíèå-
òî íà Ãðèéíáåðã è Ñîëîìîí â åäíà ñðàâíèòåëíî
ìàëêî èçñëåäâàíà îáëàñò íà ÷îâåøêîòî ïîâåäåíèå.
Õîðàòà íàèñòèíà óâåëè÷àâàò ãîòîâíîñòòà ñè äà
ïîìîãíàò íà íóæäàåùè ñå, áåç äà ñïå÷åëÿò íåùî îò
òîâà, êîãàòî ìèñúëòà çà ñìúðòòà ãè çàñòðàøàâà.Èçñëåäâàíèòå ëèöà, íà êîèòî íå áåøå íàïîìíå-
íî çà òÿõíàòà ñìúðò, äåìîíñòðèðàõà ìíîãî íèñêà
ñòåïåí íà ïðîñîöèàëíî ïîâåäåíèå è äîðè ãëåäàõà
ñ ðàçäðàçíåíèå íà ïðåäëîæåíàòà èì áëàãîòâîðè-
òåëíà êàóçà. Çà ðàçëèêà îò òÿõ èçñëåäâàíèòå ëèöà
ñ àêòóàëèçèðàí ñòðàõ îò ñìúðòòà çàäàâàõà ðåäèöà
âúïðîñè è äåìîíñòðèðàõà äîïúëíèòåëåí èíòåðåñ
îòíîñíî ïîäðîáíîñòèòå îêîëî ïðåäëîæåíàòà èì
äîáðîâîëíà ðàáîòà.
Óñòàíîâèõà ñå ðàçëèêè â ñêëîííîñòòà çà
îêàçâàíå íà ïîìîù ìåæäó ó÷åíèöè è ñòóäåíòè.
Ñòóäåíòèòå ñà ïî-ñêëîííè äà ñå âêëþ÷àò â áëàãîòâî-
ðèòåëíè äåéíîñòè îòêîëêîòî ó÷åíèöèòå. Î÷åâèäíî
ó÷åíèöèòå íàìèðàò äðóãè íà÷èíè äà ïîâèøàâàò
ñàìîîöåíêàòà ñè è äà ñå ñïðàâÿò ñúñ ñòðàõà îò
ñìúðòà. Íàé-âåðîÿòíî ïî-ëåñåí íà÷èí çà òîâà òå
íàìèðàò â ïðèÿòåëñêàòà èëè â ñåìåéíàòà ñè ñðåäà,
êúäåòî ñïîäåëÿò çà ñâîèòå ïðîáëåìè è îïàñåíèÿ è
òàêà íàé-âåðîÿòíî ðåäóöèðàò íåïðèÿòíèòå ñè
÷óâñòâà. Ñòóäåíòèòå ñà åìîöèîíàëíî ïî-çðÿëè, ñ
ïîâå÷å îòãîâîðíîñòè îò ó÷åíèöèòå, ïî-ñàìîñòîÿ-
òåëíè è íåçàâèñèìè îò ñâîèòå âðúñòíèöè è
ñåìåéñòâî. Òå èìàò íàé-÷åñòî äîáðå ðàçâèòî
÷óâñòâî çà îáùíîñò, óñåùàéêè ñå ïî-îòãîâîðíè êúìîñòàíàëèòå õîðà, ñêëîííè ñà äà ñå áîðÿò çà
áëàãîòâîðèòåëíè, áåçêîðèñòíè êàóçè, êîåòî îò äðóãà
ñòðàíà âåðîÿòíî çàòðóäíÿâà ïðåæèâÿâàíåòî íà
íåãàòèâíè åìîöèè. Òàêà âúçìîæíîñòèòå çà ñïðàâÿíå
ñúñ ñúáóäåíèÿ â òÿõ ñòðàõ îò ñìúðòòà ñå ñòåñíÿâàò
è òå â ïî-ãîëÿìà ñòåïåí ñå ñúãëàñÿâàò äà ó÷àñòâàò
â ïðåäëîæåíàòà èì áëàãîòâîðèòåëíà àêöèÿ. Òîâà çà
òÿõ ñå ÿâÿâà íàé-ëåñíèÿò, áúðç è äîñòúïåí íà÷èí
äà ïîâèøàò ñåáåîöåíêàòà ñè è îòíîâî äà ñå
ïî÷óâñòâàò äîáðå.
Îò äðóãà ñòðàíà è â ãðóïàòà íà ó÷åíèöèòå è â
ãðóïàòà íà ñòóäåíòèòå æåíèòå äåìîíñòðèðàò ïî-
ãîëÿìà ãîòîâíîñò îò ïðîÿâà íà àëòðóèçúì. Òîçè
ðåçóëòàò ïîòâúðæäàâà òâúðäåíèåòî, ÷å æåíèòå êàòî
öÿëî ñà ïî-ñúïðè÷àñòíè è ïî-æàëîñòèâè â ñðàâíå-
íèå ñ ìúæåòå. Çà æåíèòå å íîðìàëíî äà ñå
ïî÷óâñòâàò ïî-äîáðå îò ôàêòà, ÷å ñà ïîìîãíàëè íà
íÿêîãî â áåäà è íóæäà. Çà òÿõ òîâà çíàíèå å
äîñòàòú÷íî äà ïîâèøàò ñåáåîöåíêàòà ñè è äàïîëó÷àò óäîâëåòâîðåíèå îò îêàçàíàòà ïîäêðåïà íà
äðóãèòå.
Ìúæåòå òúðñÿò äðóãè íà÷èíè çà ñïðàâÿíå ñúñ
ñòðåñà è òîâà, ÷å ìîãàò äà ñå âêëþ÷àò â áëàãîòâîðè-
òåëíà àêöèÿ íå å ïðèîðèòåò çà òÿõ. Ðàçëèêàòà ìåæäó
äâàòà ïîëà îò÷èòà ðàçëè÷èÿ è â ñïðàâÿíåòî ñúñ
ñòðàõà îò ñìúðòòà. Àóòðóèçìúò íå ñå îêàçâà
äîñòàòú÷åí íà ìúæåòå, çà äà ñå ïî÷óâñòâàò òå
çíà÷èìè è öåííè, òå ñà ñ ïî-êîíêóðåíòåí íà÷èí íà
ìèñëåíå è ðàçëè÷íè öåííîñòè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ñêëîííîñòòà íà õîðàòà äà îêàçâàò ïîìîù, áåç
äà ïîëó÷àâàò ÿâíà ïå÷àëáà îò òîâà, îñòàâà çàãàäêà
çà ìíîãî ïñèõîëîçè. Âúðõó àëòðóèçìà îáà÷å âëèÿÿò
íå ñàìî èìïëèöèòíèòå ìèñëè è íàãëàñè íà õîðàòà,
íî è ðåäèöà âúíøíè ôàêòîðè, ÷àñò îò êîèòî ìîãàò
äà ñå ïðåäâèäÿò. Åäèí îò òåçè ôàêòîðè å ñòðàõúò
îò ñìúðòòà. Âñÿêà êóëòóðà è âñåêè ÷îâåê ñå ñòðàõóâà
ìàëêî èëè ìíîãî îò ñìúðòòà. Çà äà ñå ñïðàâÿìå ñ
åæåäíåâèåòî ñè, å íåîáõîäèìî äà ïðåíåáðåãâàìå
è èçòëàñêâàìå ôàêòà, ÷å âñåêè ìîìåíò ìîæåì äà
çàãèíåì. Êîãàòî îáà÷å íÿêîé íè ïðèïîìíè òîçè ôàêò
èëè ñòàíåì ñâèäåòåëè íà ñìúðòòà íà ïîçíàò èëè
íåïîçíàò, ÷óâñòâîòî çà ñòðàõ îòíîâî íè çàâëàäÿâà
è íèå òðÿáâà äà ñå ñïðàâèì ñ íåãî. Êîãàòî íå ìîæåì
äà ãî ïðåíåáðåãíåì ìîæåì áúðçî äà ïîâèøèì
ñåáåîöåíêàòà ñè, êîÿòî äîêàçàíî íåóòðàëèçèðà
ñòðàõà îò ñìúðòòà. Åäèí îò âàðèàíòèòå òîâà íåùîäà ñå ñëó÷è å ÷ðåç îêàçâàíåòî íà ïîìîù, áåç
î÷àêâàíå íà íåùî â çàìÿíà. Õîðàòà ïå÷åëÿò îò
50 õäõå
LXI áðîé 4/2008
àëòðóèçìà ñàìî îò òîâà, ÷å ñå ÷óâñòâàò çíà÷èìè è
äîáðè. Òàêà òå ñå ñïðàâÿò ñ ìèñúëòà çà î÷àêâàùàòà
ãè ñìúðò.
Òàçè íåäîñòàòú÷íî èçñëåäâàíà îáëàñò îò
÷îâåøêàòà ïñèõèêà ïðåäðàçïîëàãà êúì ïðîâåæäà-
íåòî íà ïðîäúëæèòåëíè èçñëåäâàíèÿ, ÷ðåç êîèòî äà
ñè îáÿñíèì ÷îâåøêîòî ïîâåäåíèå, áèëî òî àãðåñèâ-
íî èëè ïðîñîöèàëíî.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Âåëè÷êîâ À., Ïñèõîëîãèÿ íà èíäèâèäóàëíîòî ñîöèàëíî
ïîâåäåíèå, 2006, Ñîôèÿ, Àëáàòðîñ.
2. Äæîíåâ Ñ., Ñîöèàëíà Ïñèõîëîãèÿ Òîì 2: Îáùóâàíå è ëè÷íîñò,
1996, Ñîôèÿ, Ñîôè-Ð.
3. Ñèéìúí Ä. È Êåíðèê Ä., Ïñèõîëîãèÿ, 1994, Ñîôèÿ, Íîâ
Áúëãàðñêè Óíèâåðñèòåò .
4. Ñîöèàëíà ïñèõîëîãèÿ-Õðèñòîìàòèÿ, 2001, Ñîôèÿ, Äèëîê:
Îêàçâàíå íà ïîìîù, Øàðúí Ñ. Áðåì è Ñîë Ì. Êàñèí.
5. Ñòàìàòîâ Ð., Ìèí÷åâ Á., Ïñèõîëîãèÿ íà ÷îâåêà, 2003, Ïëîâäèâ,
Õåðìåñ.
6. Greenberg J., Pyszczynski T., and Solomon Sh. : The Causes
and Consequences of a Need for Self-Esteem: A Terror Manage-
ment Theory.
7. Greenberg J., Pyszczynski T., and Solomon Sh. : Why do people
need Self-esteem? A theoretical and empirical review ,
Psyhological Bulletin, 2004, Vol.3, 435-468.
51õäõå
ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ
ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀ ÑÈËÂÚÐ-ÐÚÑÅË È ÁÐÅÌÅÍÎÑÒ
Ñ. Ïàøêóíîâà, Â. Èâàíîâ
SYNDROME OF SILVER-RUSSEL AND PREGNANCY
S. Pashkunova, V. Ivanov
Êëèíèêà ïî åíäîêðèíîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Clinic of Endocrinology – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Ñèíäðîìúò íà Ñèëâúð-Ðúñåë (ÑÐÑ) å ãåíåòè÷íî
çàáîëÿâàíå, ñâúðçàíî ñ èçîñòàâàíå â ðàñòåæà, êîåòî
ñå ñðåùà ïðèáëèçèòåëíî 1/75000 ðàæäàíèÿ.
Åòèîëîãèÿòà ìó å íåÿñíà, íî ñå ïðåäïîëàãà
ó÷àñòèåòî íà ãåíåòè÷íà êîìïîíåíòà, âåðîÿòíî
îáóñëàâÿùà è ôåíîòèïíàòà èçÿâà. Íÿìà ïðåäîìè-
íèðàùî çàñÿãàíå íà ïîëîâåòå.  10% îò ñëó÷àèòåïðè÷èíàòà å äóïëèêàöèÿ íà ìàé÷èíàòà 7 õðîìîçîìà.
Ïîðàäè îòñúñòâèåòî íà ñèãóðíè äàííè çà ãåíîòèïíà
óâðåäà äèàãíîçàòà ñå ïîñòàâÿ íà áàçàòà íà
ôåíîòèïíàòà èçÿâà, êîÿòî îáè÷àéíî âêëþ÷âà –
ñèëíî èçîñòàâàíå â ðàñòåæà, ïðîáëåìè ñ õðàíåíåòî,
õèïîãëèêåìèè, êúñíî çàòâàðÿíå íà ôîíòàíåëàòà,
ãîëÿìà ãëàâà, òðèúãúëíî ëèöå ñ ãîëÿìî ÷åëî è ìàëêà
÷åëþñò, ïîä÷åðòàíà áðàäè÷êà, êëèíîäàêòèëèÿ,
àñèìåòðèÿ íà òÿëîòî, ãàñòðîèçîôàãåàëåí ðåôëóêñ,
ïðåæäåâðåìåíåí ïóáåðòåò, õèïîãîíàäèçúì, ÷åñòè
óðîãåíèòàëíè àíîìàëèè. Èíòåðåñíîòî íà ïðåäñòà-
âåíèÿ îò íàñ ñëó÷àé å íàñòúïèëàòà ñïîíòàííà
áðåìåííîñò ïðè ïàöèåíòêà ñúñ ÑÐÑ, ñ ïîëèãëàíäó-
ëàðíà äèñôóíêöèÿ è óðîãåíèòàëíà àíîìàëèÿ.
Këþ÷îâè äóìè: ÑÐÑ, ÃÅÍÎÌ, ÔÅÍÎÒÈÏ
SUMMARY
Silver-Russell syndrome (SRS) is a growth disor-
der occurring in approximately 1/75000 births. Its ex-
act cause is unknown, but present research points to-
ward a genetic component, possibly following mater-
nal genes. There is no statistical significance of the
syndrome occurring in males or females. The syndrome
is usually caused by an mUPD (maternal uniparental
disomy) on chromosome 7, in 10% of the cases, which
is an imprinting error where the person receives two
copies of chromosome 7 from the mother (maternally
inherited). As a ‘syndrome’ a diagnosis is typically given
for children upon confirmation of the presence of sev-
eral ‘symptoms’ listed below. Symptoms are: small for
gestational age, feeding problems, hypoglicaemia, tri-
angular shaped face with a small jaw and a pointed
chin, this lessens slightly with age. The mouth tends to
curve down, A blue tinge to the whites of the eyes in
younger children, Head appears large, wide and late-
closing fontanelle, clinodactyly, Body asymmetry, pre-
cocious puberty, gastroesophageal reflux.
Keywords: SRS, GENOTYPE, FENOTYPE
ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ
ÌÃÀ íà 21 ãîäèíè, áðåìåííà â 4 ë.ì., ïîñòúïèëà
â êëèíèêàòà ïî ïîâîä ïîëèäèïñî-ïîëèóðèÿ – äèóðåçà
çà 24 ÷àñà – 12 ëèòðà. Îïëàêâà ñå îùå îò æàæäà,
ñóõîòà â óñòàòà, ëåñíà óìîðÿåìîñò, áîëêè â êðúñòà,
÷åñòè áúáðå÷íè êðèçè. Çàáîëÿâàíåòî å äèàãíîñòèöè-
ðàíî ïðè ðàæäàíå. Ðîäåíà å âòîðà ïðè ïàòîëîãè÷íî
ïðîòåêëà äâóïëîäíà áðåìåííîñò (â 1-âè òðèìåñòúð– êúðâåíå, ïëàöåíòà ïðåâèà, íåðàçâèòèå íà äðóãèÿ
ïëîä), â òåæêî äåïðåñèâíî ñúñòîÿíèå, ñ âðîäåíà
èíôåêöèÿ è èíòàóòåðèííà õèïîòðîôèÿ. Â êúðìà-
÷åñêà âúçðàñò ëåêóâàíà ìíîãîêðàòíî ïî ïîâîä
ïèåëîíåôðèò, ÂÓÐ (âåçèêîóðåòðàëåí ðåôëóêñ) è
ìåãàöèñòèò, îïåðàòèâíî êîðèãèðàíà óðåòðàëíà
52 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ñòåíîçà. Ëåêóâàíà ñ ðàñòåæåí õîðìîí â äåòñêà
âúçðàñò è aäèóðåòèí.
Îò ñòàòóñà: ëåêî óâðåäåíî îáùî ñúñòîÿíèå,
áëåäà êîæà, âèòèëèãî â îáëàñòòà íà êîëåííè è
ãëåçåíè ñòàâè, êèòêèòå è ïðúñòèòå íà ðúöåòå,
òðèúãúëåí ôàöèåñ ñ ìàëêà áðàäè÷êà, íàáåëÿçàíà
êëèíèäàêòèëèÿ íà 5-èÿ ïðúñò. Íîðìàëåí áåëîäðî-
áåí è ñúðäå÷åí ñòàòóñ. Ïîëîâà ñèñòåìà – îêîñìÿ-
âàíå ïî æåíñêè òèï . Ð –144 cm, Ò – 38.7 kg.
Õîðìîíàëíè èçñëåäâàíèÿ ïðåäè áðåìåíîñòòà:
ËÕ, ÔÑÊ, åñòðàäèîë, ïðîëàêòèí – íîðìà
Îò èçñëåäâàíèÿòà: ÏÊÊ# ÄÊÊ# áèîõèìèÿ – á.î. Óðèíà: îòí. òåãëî – 1001, 24 äèóðåçà – 9 l
Öèòèãåíåòè÷åí àíàëèç – 46 ÕÕ – íîðìàëåí
æåíñêè êàðèîòèï
Êîíñóëò. ñ ÀÃ – 1 æèâ ïëîä, 4 ë. ì., íîðìàëíî
ðàçâèâàù ñå.
ÄÈÑÊÓÑÈß
Åäíà îò èíòåðåñíèòå è âàæíè ñòðàíè íà ÑÐÑ å
ãîëÿìàòà ôåíîòèïíà âàðèàáèëíîñò. Â êîíòåêñòà íà
òîâà íÿêîè èíäèâèäè ñúñ ÑÐÑ ïîêàçâàò òåæêèóâðåæäàíèÿ, êàòî òåæêà ôåíîòèïíà èçÿâà, äðóãè
èìàò ïî-ìàëêî , êàòî èçðàç íà ïî-ëåêà ôåíîòèïíà
èçÿâà.
Ïúðâîíà÷àëíî ñå å ñìÿòàëî, ÷å ÑÐÑ íå å
ñâúðçàí ñ ãåíåòè÷íà àíîìàëèÿ, çàùîòî ñå ïðåäàâà
ìíîãî ðÿäêî ïî íàñëåäñòâî è êîãîòî ñå ïðåäàäå,
íÿìà ñèãóðíè äàííè, ÷å óâðåæäàíèÿòà ñà ãåíåòè÷íî
äåòåðìèíèðàíè. Ðàçãàäàâàíåòî íà ãåíîìà íà
êëåòêàòà äîâåäå äî çàêëþ÷åíèåòî, ÷å ÑÐÑ å
ãåíåòè÷íî äåòåðìèíèðàí. Ïðåäïîëàãà ñå, ÷å
ôåíîòèïúò ñå ñâúðçâà ñ ïîâå÷å îò åäèí ãåíîòèï.
Ãåíîòèïúò å îòãîâîðåí çà íàøèÿ ôåíîòèï,
àáíîðìíè ãåíîòèïè âîäÿò äî àáíîðìíè ôåíîòèïè.
Òîâà äîïðèíàñÿ çà ãîëÿìàòà è ðàçíîîáðàçíà
ôåíîòèïíà èçÿâà ïðè ðàçëè÷íè áîëíè ñúñ ÑÐÑ.
Òîâà, êàêòî è ðÿäêîòî ñðåùàíå íà ñèíäðîìà, ïðàâèòðóäíî ïîñòàâÿíåòî íà äèàãíîçàòà è ëå÷åíèå.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Á. Ëîçàíîâ, Åíäîêðèíîëîãèÿ - 2001 ã.
2. Rakover Y, Dietsch S, Ambler GR, Chock C, Thomsett M, Cowell
CT (1996). “Growth hormone therapy in Silver Russell syndrome:
5 years experience of the Australian and New Zealand Growth
database (OZGROW)”. Eur. J. Pediatr. 155 (10): 851-7. PMID
889-1553.
3. Áðàòàíîâ, Êëèíè÷íà ïåäèàòðèÿ - 1985 ã.
4. Russell A (1954). “A syndrome of intra-uterine dwarfism recog-
nizable at birth with cranio-facial dysostosis, disproportionately
short arms, and other anomalies (5 examples)”. Proc. R. Soc.
Med. 47 (12): 1040-4.
5. Silver HK, Kiyasu W, George J, Deamer WC (1953). “Syndrome
of congenital hemihypertrophy, shortness of stature, and elevated
urinary gonadotropins”. Pediatrics 12 (4): 368-76.
53õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
Êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Department Military Medicine – Military Medical Academy, Sofia
ÐÎËß ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ  ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÒÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅÍÀ ÂÎÉÑÊÈÒÅ ÏÐÈ ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÈ ÓÑËÎÂÈß
×ÀÑÒ ²V. ÖÅËÈ È ÎÑÍÎÂÍÈ ÇÀÄÀ×È ÏÐÅÄ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÈÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ
À. Ïåòêîâ, À. Àëåêñàíäðîâ, Ä. Øàëàìàíîâ, È. Ïîïèâàíîâ
ROLE OF THE MILITARY PREVENTIVE MEDICINE IN THE CONTEMPORARY MEDICALSUPPORT OF THE FORCES
PART IV. GOALS AND MAIN TASKS OF PREVENTIVE MEDICINE AND HEALTHCAREMANAGEMENT
A. Petkov, A. Alexandrov, D. Shalamanov, I. Popivanov
ÐÅÇÞÌÅ
Ðàçãëåäàíè ñà îñíîâíèòå ïðèîðèòåòè, êîèòîñòîÿò ïðåä ïðåâàíòèâíàòà âîåííà ìåäèöèíà èçäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò êàòî åëåìåíò íà âîåííàòàìåäèöèíà. Îáîñíîâêàòà èì å ñâúðçàíà ñ ïðîâåæäà-ùàòà ñå ðåôîðìà â öèâèëíîòî è âîåííîòî çäðàâåî-ïàçâàíå è ñ òåíäåíöèèòå íà ñúâðåìåííàòà èíôåêöè-îçíàòà çàáîëÿåìîñò. Íà òàçè áàçà ñà ïðåäñòàâåíèöåëèòå è çàäà÷èòå, êîèòî ñå ïîñòàâÿò ïðåäìåäèöèíñêàòà ñëóæáà íà ÁÀ â êðàòêîñðî÷åí ïëàí.
Êëþ÷îâè äóìè: ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀ ÄÅÉÍÎÑÒ, ÇÄÐÀ-ÂÅÍ ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ, ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÑËÓÆÁÀ
SUMMARY
The main military medicine and healthcare man-agement priorities as an element of military medicineare considered. Their argumentation is related with theongoing civil and military healthcare reform and withthe contemporary communicable diseases tendencies.On this base the Bulgarian Armed Forces Medical Serv-ice has been appointed with new goals and tasks inthis field to be achieved in a short term.
Keywords: PREVENTIVE MEDICINE ACTIVITIES,HEALTHCARE MANAGEMENT, MILITARY MEDICALSERVICE
ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ
Îïòèìèçèðàíåòî íà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíåíà àðìèÿòà ñå èçâúðøâà â íÿêîëêî íàñîêè,ñúîòâåòñòâàùè íà îñíîâíèòå íàïðàâëåíèÿ, ïî êîèòîñå ïðîâåæäà òàçè êîìïëåêñíà äåéíîñò. Óñúâúðøåí-ñòâàíåòî îðãàíèçàöèÿòà íà âîåííîìåäèöèíñêîòîïëàíèðàíå ïîñòàâÿ íîâè ïðèîðèòåòè ïðåä âîåííàòàçäðàâíà ñèñòåìà, ïðîèçòè÷àùè îò âúçïðèåòèòåíàñêîðî äîêòðèíà çà íàöèîíàëíàòà ñèãóðíîñò,êîíöåïöèÿ çà ðåîðãàíèçàöèÿ íà àðìèÿòà, ïîñòàíîâ-êèòå è íîðìàòèâèòå íà ÍÀÒÎ, êàêòî è îñíîâíèòåâîåííîñòðàòåãè÷åñêè ïîëîæåíèÿ çà èçïîëçâàíåòî íàÁÀ. Òúé êàòî ñå êàñàå çà óïðàâëåíèå íà îòäåëíàñèñòåìà îò ìåäèöèíñêè ñòðóêòóðè, âêëþ÷âàùà öåëèÿñïåêòúð çäðàâíè çàâåäåíèÿ (äèàãíîñòè÷íè, ëå÷åáíè,ðåõàáèëèòàöèîííè è ïðîôèëàêòè÷íè), öåëåñúîáðàç-íî å îïðåäåëÿíå íà îñíîâíèòå öåëè è ôîðìóëèðàíåíà çàäà÷èòå çà òÿõíîòî èçïúëíåíèå îò ãëåäíà òî÷êàíà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò.
 êîíòåêñòà íà íîâèòå ðåàëíîñòè çà ÁÀ,îòðàçåíè â ïðåäèøíèòå ÷àñòè íà òàçè ïîðåäèöà,ñëåäâà äà áúäàò îòêðîåíè ñúùî öåëèòå è çàäà÷èòåïî ïðåâåíöèÿòà íà çàáîëÿâàíèÿ ñðåä ëè÷íèÿ ñúñòàâíà âîéñêèòå.
54 õäõå
ÖÅËÈ ÍÀ ÇÄÐÀÂÍÈß ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ, ÒßÑÍÎ
ÑÂÚÐÇÀÍÈ Ñ ÂÎÅÍÍÀÒÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ
Çíà÷åíèåòî íà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò êàòî
íåðàçðèâíà ÷àñò íà âîåííàòà ìåäèöèíà íàðàñíà
ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè, êîåòî äî ãîëÿìà ñòåïåí å
ñâúðçàíî è ñ öÿëîñòíàòà ðåôîðìà íà çäðàâåîïàç-
íàòà ñèñòåìà â ñòðàíàòà ñëåä 2000-òà ãîäèíà, îò
åäíà ñòðàíà, è ñ ðåôîðìàòà â Áúëãàðñêàòà àðìèÿ,
îò äðóãà. Èçèñêâàíèÿòà ïðåä âîåííîìåäèöèíñêèòå
ñïåöèàëèñòè è âîåííîìåäèöèíñêàòà ñëóæáà êàòî
öÿëî ïîðîäè íåîáõîäèìîñòòà îò ïîäîáðÿâàíå
ïîäãîòîâêàòà íà êàäðèòå ïî ðåäèöà âúïðîñè íà
ìåíèäæìúíòà êàòî íàóêà è çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò
â ÷àñòíîñò.
Îñíîâíèòå ðàçäåëè íà ìåíèäæìúíòà, êîèòî ñà
îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå çà ñïåöèàëèñòèòå,ðàáîòåùè â îáëàñòòà íà âîåííàòà ìåäèöèíà ñà
îðãàíèçàöèîííàòà ïñèõîëîãèÿ [2, 3, 4, 5, 6, 11, 12] è
âúïðîñèòå, êàñàåùè çäðàâíàòà ðåôîðìà â ñòðàíàòà
[1].
Îðãàíèçàöèîííàòà ïñèõîëîãèÿ êàòî ñïåöèôè-
÷åí äÿë íà ìåíèäæìúíòà íàìèðà ìÿñòî âúâ
âîåííàòà ìåäèöèíà ñ ðåäèöà âúïðîñè. Òå êàñàÿò
âñåêè âîåííîñëóæåù è ñå îòíàñÿò äî âúïðîñèòå çà
ëèäåðñòâîòî â êîëåêòèâèòå [3], ìîòèâàöèÿòà íà
ëè÷íèÿ ñúñòàâ ïðè èçïúëíåíèå íà çàäà÷èòå [6],
ðàáîòà â ãðóïà è åêèï [2, 11, 12], âëàñò è âëàñòîâè
ïúëíîìîùèÿ [2, 3, 11, 12], êîíôëèêòè, êîíôëèêòíè
ñèòóàöèè, òÿõíàòà ïðåâåíöèÿ è òåõíèêè çà ïðåîäîëÿ-
âàíå íà êîíôëèêòèòå [2, 11, 12].
Âñè÷êè òåçè âúïðîñè ñå èçó÷àâàò è ðàçèñêâàò â
ñïåöèàëèçèðàíè êóðñîâå ïî çäðàâåí è áîëíè÷åí
ìåíèäæìúíò, îðãàíèçèðàíè è ïðîâåæäàíè îò
êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” íà ÂÌÀ. Âúâ âðúçêà ñ
òîâà, ïðåä ñïåöèàëèñòèòå îò êàòåäðàòà, ïðåïîäàâà-ùè òàçè äèñöèïëèíà, ñòîè âúïðîñúò çà íàó÷íî
îñâåòëÿâàíå íà ïîñî÷åíèòå ïðîöåñè è ÿâëåíèÿ è
àðãóìåíòèðàíî ðàçãëåæäàíå öåëèòå íà îðãàíèçàöè-
îííàòà ïñèõîëîãèÿ, ñâúðçàíè ñ ðàáîòàòà íà
âîåííèòå ìåäèöè. Íà òàêàâà áàçà ñå èçâåæäàò è
õàðàêòåðíèòå çàäà÷è, ñ êîèòî ñå òúðñè ïîâèøàâàíå
íà ìîòèâàöèÿòà, ïîñòèãàíå íà äîáúð ñèíõðîí ïðè
ðàáîòà â åêèï, ðàöèîíàëíî è êîðåêòíî èçïúëíåíèå
íà âëàñòîâèòå ïðàâîìîùèÿ ïðè çà÷èòàíå íà
åäèíîíà÷àëèåòî è ñúùåâðåìåííî áåç óðîíâàíå
äîñòîéíñòâîòî íà ëè÷íîñòòà, ïðåäîòâðàòÿâàíå íà
êîíôëèêòèòå èëè ïðè âå÷å âúçíèêíàëè íåæåëàíè
ñèòóàöèè – òúðñåíå íà ôîðìè çà ìàêñèìàëíî áúðçî
è òîëåðàíòíî ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäèöèòå.
Äðóãà îñíîâíà öåë íà ñïåöèàëèçèðàíàòà
ïîäãîòîâêà íà ìåäèöèíñêèÿ ñúñòàâ íà Áúëãàðñêàòà
àðìèÿ â òàçè âðúçêà å ïîäîáðÿâàíå ïîäãîòîâêàòà
ïî îòíîøåíèå íà âúïðîñèòå ïðîèçòè÷àùè îò
çäðàâíàòà ðåôîðìà [1] è îòðàæåíèåòî è ïðèïðàêòè÷åñêîòî ìåäèöèíñêî îáñëóæâàíå íà âîåííî-
ñëóæåùèòå è ãðàæäàíñêèòå ëèöà. Â òàçè âðúçêà,
ëè÷íèÿò ñúñòàâ íà âîåííîìåäèöèíñêàòà ñëóæáà ñå
îáó÷àâà è óñúâúðøåíñòâà ñâîÿòà ïîäãîòîâêà ïî
îòíîøåíèå îñîáåíîñòèòå íà îðãàíèçàöèÿòà ïî
îêàçâàíåòî íà ïúðâè÷íàòà ìåäèöèíñêà ïîìîù â
àðìèÿòà, âçàèìîäåéñòâèåòî è âçàèìîîòíîøåíèÿòà
íà âîéñêîâèòå ëåêàðè è ëåêàðèòå íà îáùà ïðàêòèêà
è ñïåöèàëèñòèòå îò äîáîëíè÷íàòà ïîìîù, îðãàíèçà-
öèÿòà íà áîëíè÷íàòà ïîìîù íà âîåííîñëóæåùèòå.
Îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå å è óñúâúðøåíñòâàíåòî
íà ïîäãîòîâêàòà ïî ïîçíàâàíå îñîáåíîñòèòå íà
âèäîâåòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ è íîðìàòèâíàòà áàçà,
ðåãëàìåíòèðàùà òÿõíîòî ñúçäàâàíå, ôóíêöèîíèðà-
íå è îðãàíèçàöèÿ íà ðàáîòà.
Âîåííîìåäèöèíñêèòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ
(îñíîâíî âîåííèòå áîëíèöè è â ïî-ìàëêà ñòåïåí
âîåííèòå ñàíàòîðèóìè) ðàáîòÿò àêòèâíî ïî ò.íàð.
êëèíè÷íè ïúòåêè. Çàòîâà å íåîáõîäèìî ðàáîòåùèòå
â òÿõ çäðàâíè ñëóæèòåëè (ëåêàðè, ìåäèöèíñêèñåñòðè, àäìèíèñòðàòèâåí ïåðñîíàë) äà èìàò
ñúîòâåòíèòå ïúëíè ïîçíàíèÿ êàêòî ïî îòíîøåíèå
îñîáåíîñòèòå íà êëèíè÷íèòå ïúòåêè, ïî êîèòî ñå
îñúùåñòâÿâà äèàãíîñòè÷íî-ëå÷åáíàòà äåéíîñò, òàêà
è ïî îòíîøåíèå íà Íàöèîíàëíèÿ ðàìêîâ äîãîâîð,
êîéòî ñå ñêëþ÷âà âñÿêà ãîäèíà ñ Íàöèîíàëíàòà
çäðàâíîîñèãóðèòåëíà êàñà [1]. Ó÷àñòèåòî íà
âîåííîìåäèöèíñêèòå ñïåöèàëèñòè â êóðñîâå ïî
çäðàâåí è áîëíè÷åí ìåíèäæìúíò ïî ñúùåñòâî å
ïîâèøàâàíå íèâîòî íà ïîäãîòîâêàòà èì â òàçè
îáëàñò, êàòî çà öåëòà ñå ðàçãëåæäàò ïîäðîáíî
âñè÷êè äîêóìåíòè îò íàöèîíàëíîòî çäðàâíî
çàêîíîäàòåëñòâî, êàñàåùè ïðîáëåìà. Ïî âðåìå íà
îáó÷åíèåòî ñå èçïîëçâàò ðàçëè÷íè ôîðìè, ñ êîèòî
ñå àíàëèçèðàò îòäåëíè ñòðàíè íà ëå÷åáíèÿ ïðîöåñ
(îðãàíèçàöèîííè, ôèíàíñîâè, ìàòåðèàëíè, ìåæäó-
âåäîìñòâåíè) ïðè îòäåëíèòå ãðóïè íîçîëîãè÷íè
åäèíèöè è íÿêîè îñíîâíè ïîëîæåíèÿ âúâ âçàèìîîò-
íîøåíèÿòà ëåêàð-ïàöèåíò.Ñ èçïúëíåíèåòî íà öåëèòå è çàäà÷èòå, ïðîèçòè-
÷àùè îò ïðèëîæåíèåòî íà ïðèíöèïèòå è èçèñêâà-
íèÿòà íà çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò âúâ âîåííàòà
ìåäèöèíà, ñå ðàç÷èòà ïîñòèãàíå íà ïî-äîáðè
ðåçóëòàòè â åæåäíåâíàòà ðàáîòà ïî ìåäèöèíñêîòî
îñèãóðÿâàíå íà âîåííîñëóæåùèòå â ÁÀ.
ÖÅËÈ È ÇÀÄÀ×È ÍÀ ÏÐÅÂÀÍÒÈÂÍÀÒÀ ÂÎÅÍÍÀ
ÌÅÄÈÖÈÍÀ
Îñíîâíèòå öåëè íà ïðåâàíòèâíàòà âîåííàìåäèöèíà (ÏÂÌ) ñå ñâåæäàò äî:
♦ îïàçâàíå çäðàâåòî íà âîåííîñëóæåùèòå è
óêðåïâàíå íà çäðàâîñëîâíîòî èì ñúñòîÿíèå
÷ðåç çàêàëèòåëíè ïðîöåäóðè, ôèçêóëòóðíè
òðåíèðîâêè è ðàöèîíàëíî õðàíåíå;
♦ ïðåäîòâðàòÿâàíå íåáëàãîïðèÿòíîòî âúçäåé-
ñòâèå íà ôàêòîðè îò ñðåäàòà âúðõó îðãàíèç-
ìèòå íà âîåííîñëóæåùèòå;
♦ íåäîïóñêàíå ïîÿâà íà çàðàçíè çàáîëÿâàíèÿ
âúâ âîéñêîâèòå åäèíèöè;
♦ ëèêâèäèðàíå íà âúçíèêíàëè èíôåêöèîçíè
ñèòóàöèè ñðåä âîéñêèòå.
Ïîÿâàòà è ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà çàðàçíè
áîëåñòè ìîæå äà å ðåçóëòàò êàêòî îò ðåàëèçèðàíè
åñòåñòâåíè ìåõàíèçìè, ñúùî òàêà è ñëåä èçêóñòâåíî
(ïðåäíàìåðåíî) çàðàçÿâàíå ñ áèîëîãè÷íè àãåíòè.
Âúâ âòîðèÿ ñëó÷àé öåëèòå íà ïðåâàíòèâíàòà âîåííà
ìåäèöèíà ñå îáåäèíÿâàò â íàïðàâëåíèåòî „áèîëî-ãè÷íà çàùèòà”, öåëÿùà óñòàíîâÿâàíå óïîòðåáàòà íà
áèîëîãè÷íîòî îðúæèå è ïðîâåæäàíå íà ìåðêè çà
55õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ïðåäîòâðàòÿâàíå íà çàáîëÿâàíèÿ, îãðàíè÷àâàíå íà
âúçäåéñòâèåòî è ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäèöèòå îò
áèîëîãè÷íîòî íàïàäåíèå.
Òåçè öåëè êîðåñïîíäèðàò ñ îñíîâíèòå ïîëîæå-
íèÿ íà ñúâðåìåííàòà âîåííîìåäèöèíñêà äîêòðèíà
íà ÍÀÒÎ [10].
Çà ïîñòèãàíåòî íà îñíîâíèòå öåëè ñå ôîðìóëè-
ðàò çàäà÷è. Ïðè èçïúëíåíèåòî íà ðàçëè÷íèòå çàäà÷è
ïî ïðåâåíöèÿ ñå èìàò ïðåäâèä âúçìîæíîñòèòå íà
ñúâðåìåííàòà ìåäèöèíà çà ïðîôèëàêòèêà íà
îòäåëíèòå çàáîëÿâàíèÿ è ïî-êîíêðåòíî íà áîëåñòè-
òå ñ âîåííî çíà÷åíèå. Ïðîãðàìèòå çà ïðîôèëàêòèêàñà íàñî÷åíè êúì ìíîæåñòâî çàáîëÿâàíèÿ. Ñðåä òÿõ
ñå îòêðîÿâà ãðóïàòà íà èíôåêöèîçíèòå áîëåñòè. Òå
ñå îòëè÷àâàò îò îñòàíàëèòå ïî íÿêîëêî ñúùåñòâåíè
ïîêàçàòåëÿ; åäèí îò âàæíèòå å, ÷å çà ÷àñò îò òÿõ
èìà âíåäðåíè â ïðàêòèêà åôèêàñíè áèîïðîäóêòè çà
èìóíîïðîôèëàêòèêà. Íåùî ïîâå÷å, ìàñîâîòî
ïðèëîæåíèå íà íÿêîè âàêñèíè äîâåäå äî ïðîìÿíà â
ñòðóêòóðàòà íà èíôåêöèîçíàòà çàáîëÿåìîñò â
àðìèÿòà, ñòðàíàòà è ñâåòà. Òîâà òâúðäåíèå ìîæå
óáåäèòåëíî äà áúäå ïîäêðåïåíî ñ ôàêòà, ÷å
ïîñëåäíèòå ãîäèíè ïðàêòè÷åñêàòà ìåäèöèíà âå÷å
ðàçïîëàãà ñ äîáðè âàêñèíè ïðîòèâ âèðóñåí õåïàòèò
À – çàáîëÿâàíå, êîåòî äîñêîðî çàåìàøå âîäåùà
ðîëÿ â èíôåêöèîçíàòà ïàòîëîãèÿ ñðåä âîåííîñëóæå-
ùèòå, íî áëàãîäàðåíèå íà èìóíèçàöèÿòà íåãîâèÿò
äÿë ïðîãðåñèâíî íàìàëÿâà è ñëó÷àèòå âå÷å ñà
èçêëþ÷èòåëíî ñïîðàäè÷íè.
Ñëåäîâàòåëíî, â îáëàñòòà íà èìóíîïðîôèëàê-
òèêàòà îñíîâíàòà çàäà÷à ñå ñâåæäà äî àäàïòèðàíåíà èìóíèçàöèîííèòå ïðîãðàìè ñïðÿìî àêòóàëíèòå
çà àðìèÿòà èíôåêöèè, â ò.÷. è ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà
íà ÍÀÒÎ [9]. Ñúùåâðåìåííî, òîâà òðÿáâà äà ñòàâà
êàòî ñå èìà ïðåäâèä è íàöèîíàëíîòî çäðàâíî
çàêîíîäàòåëñòâî ïî âúïðîñà.
Îòãîâîðíà çàäà÷à ïî áèîëîãè÷íàòà çàùèòà ñå
ÿâÿâà ïîäãîòîâêàòà íà ñúîòâåòíèòå êàòåãîðèè
ìåäèöèíñêè è íåìåäèöèíñêè ïåðñîíàë çà ìåðêèòå,
÷ðåç êîèòî ìîæå äà ñå îãðàíè÷è èëè åëèìèíèðà
âúçäåéñòâèåòî íà áèîëîãè÷íèòå àãåíòè. Ïðåäâàðè-
òåëíàòà ïîäãîòîâêà âêëþ÷âà ðàçðàáîòâàíå íà
àäàïòèðàíè ó÷åáíè ïðîãðàìè è ïðîâåæäàíå íà
ðàçëè÷íè òðåíèðîâêè ñ îãëåä óñâîÿâàíå íà îòäåëíè-
òå åëåìåíòè îò çàùèòàòà.
Îñâåí ñ ïîñî÷åíîòî èçìåñòâàíå àêöåíòèòå íà
èíôåêöèîçíàòà ïàòîëîãèÿ ñëåä âíåäðÿâàíå íà
ñúâðåìåííè âàêñèíè, èìà è íÿêîè äðóãè ïóíêòîâå, ñ
êîèòî ïðåâåíöèÿòà â àðìèÿòà ñëåäâà äà áúäå
ñúîáðàçåíà. Åäèí îò òÿõ êàñàå ïàðàçèòíèòåçàáîëÿâàíèÿ. Â íàøàòà ñòðàíà ìàëàðèÿòà, øèñòîçî-
ìèàçàòà è àìåáíàòà äèçåíòåðèÿ ñà ñðàâíèòåëíî
ñëàáî ïðîÿâåíè, äîêàòî â ïîâå÷åòî ðåãèîíè, êúäåòî
ÁÀ èçïðàùà ìèðîòâîð÷åñêè ìèñèè, òåõíèÿò èíòåíçè-
òåò å ïî-ãîëÿì è çàáîëÿâàíèÿòà ñå ñðåùàò îïðåäå-
ëåíî ïî-÷åñòî ñðåä íàñåëåíèåòî.  ìíîãî ñòðàíè
øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíè ñà ëàéøìàíèîçèòå,
õàðàêòåðèçèðàùè ñå ñ òåæêî ïðîòè÷àíå è âèñîê
ëåòàëèòåò. Ïî-âèñîê ðèñê ìîæå äà èìà è îò çîîíîçè,
êàòî íàïðèìåð áðóöåëîçà, ïîêðèâíè èíôåêöèè
(àíòðàêñ è áÿñ), õîëåðà, õåìîðàãè÷íè òðåñêè è äð.
Çà íÿêîè îò òÿõ âñå îùå íÿìà äîñòàòú÷íî åôèêàñíè
áèîïðîäóêòè çà ïðîôèëàêòèêà.
Ðàçãëåäàíà â ïî-øèðîê ïëàí, ïðîôèëàêòèêàòà
íà èíôåêöèèòå è ïàðàçèòîçèòå âêëþ÷âà ïðåäîòâðà-
òÿâàíå èëè ñâåæäàíå äî ìèíèìóì íà ðèñêîâåòå çà
çàðàçÿâàíå íà ñúñòàâà îò âîåííèòå êîíòèíãåíòè. Çà
äà ñå ïðåöåíÿò ñòåïåíèòå íà ðèñê, å íåîáõîäèìî
íåïðåêúñíàòî ïðîñëåäÿâàíå íà åïèäåìè÷íàòà è
åïèçîîòè÷íàòà îáñòàíîâêè â ñâåòà è â ÷àñòíîñò
ñèòóàöèÿòà â îòäåëíè ðåãèîíè. Ïðè íàáàâÿíåòî íà
äàííè ïî òåçè âúïðîñè ñå èçïîëçâàò âñè÷êè
âúçìîæíè èçòî÷íèöè (îôèöèàëíè äîêëàäè íà
çäðàâíè èíñòèòóöèè, ïóáëèêàöèè â ñïåöèàëèçèðà-
íèÿ ïå÷àò è îò íàó÷íè ôîðóìè, ìåäèè è äðóãèäîñòúïíè ìàòåðèàëè), à ñëåä ñèñòåìàòèçèðàíåòî èì
òå ñå àðõèâèðàò â èíôîðìàöèîííà áàíêà. Èçãðàæäà-
íåòî íà òàêàâà ñèñòåìà ñ èçõîäíà èíôîðìàöèÿ å
åäíà îò âàæíèòå çàäà÷è çà ñúâðåìåííàòà ïðåâàí-
òèâíà ìåäèöèíà. Îñíîâèòå çà òîâà ñà ïîëîæåíè è â
òîâà îòíîøåíèå âå÷å èìà èçâåñòåí îïèò â íÿêîè
ìåäèöèíñêè ñëóæáè íà àðìèèòå îò ÍÀÒÎ.
 êëèíè÷åí àñïåêò çàäà÷à íà ïðåâàíòèâíàòà
ìåäèöèíà â àðìèÿòà å èçó÷àâàíå íà èíôåêöèîçíà
ïàòîëîãèÿ íåòèïè÷íàòà çà íàøèòå óñëîâèÿ, íî
ïîòåíöèàëíî îïàñíà â çîíèòå íà îòãîâîðíîñò.
Ìåäèöèíñêèÿò ñúñòàâ îò Ðîëÿ 1 òðÿáâà äà áúäå
äîáðå çàïîçíàò ñ åòèîëîãè÷íèòå âàðèàíòè, ìåõàíèç-
ìèòå è âåêòîðèòå íà ïðåäàâàíå, îñîáåíîñòèòå â
ïðîòè÷àíåòî è îñîáåíî ïîÿâàòà íà ðàííèòå
ïðèçíàöè. Ñúùî òàêà äà çíàå ñúâðåìåííèòå
äèàãíîñòè÷íè ñðåäñòâà è âðåìåòî çà ïîçèòèâèðàíå
íà ïðîáèòå çà èíôåêöèèòå, êîèòî ñà àêòèâíè â
ðàéîíà íà ìèñèÿòà èëè ñà áèëè ðåãèñòðèðàíè âáëèçêîòî ìèíàëî â ñúîòâåòíèÿ ðåãèîí. Â åïèäåìèî-
ëîãè÷åí àñïåêò ïîäãîòîâêàòà âêëþ÷âà äåòàéëíî
ðàçãëåæäàíå âúçìîæíîñòèòå çà èìóíîïðîôèëàêòèêà
è õèìèîïðîôèëàêòèêà íà òåçè çàáîëÿâàíèÿòà –
ñúâðåìåííè áèîïðåïàðàòè è õèìèîïðîòåêòîðè,
ñõåìè íà ïðèëîæåíèå, ñúâìåñòèìîñò ñ äðóãè
èìóíèçàöèè è ìåäèêàìåíòè, ñòðàíè÷íè åôåêòè ñëåä
ïðèëàãàíå, íàïðåãíàòîñò è òðàéíîñò íà èìóíèòåòà.
Ïðè ïðåäñòîÿùè ìèñèè â ñòðàíè ñ åíäåìè÷íè
ïàðàçèòîçè îñîáåíî âíèìàíèå ñå îòäåëÿ íà òðàéíî
çàêðåïåíèòå ïðè÷èíèòåëè â íîçîàðåàëèòå è íà
áîëåñòíèòå ñúñòîÿíèÿ êîèòî ïðåäèçâèêâàò. Êîíêðåò-
íèòå ïîçíàíèÿ â ïîñî÷åíèòå îáëàñòè ñà âàæíè, òúé
êàòî ñúñòàâúò â òåçè íèâà íà ìåäèöèíñêîòî
îñèãóðÿâàíå âçåìà íåïîñðåäñòâåíî ó÷àñòèå ïðè
ïðîâåæäàíåòî íà ïðîôèëàêòè÷íè ìåðêè, ïîä
ìåòîäè÷íîòî ðúêîâîäñòâî íà ñïåöèàëèñòèòå ïî
ïðåâàíòèâíà âîåííà ìåäèöèíà.
Âàæíî ìÿñòî â ïîäãîòâèòåëíèÿò ïåðèîä çàåìàìåäèöèíñêîòî ðàçóçíàâàíå [7,8]. Ïîâå÷åòî îò
çàäà÷èòå êîèòî ñå âúçëàãàò ïðè ïðîâåæäàíåòî ìó
ñà ïðÿêî ñâúðçàíè ñ ïðåâàíòèâíàòà ìåäèöèíà. Òî
âêëþ÷âà ñúáèðàíå, îöåíÿâàíå, àíàëèçèðàíå è
èíòåðïðåòèðàíå íà åïèäåìèîëîãè÷íà, åïèçîîòè÷íà
è åêîëîãè÷íà èíôîðìàöèÿ îòíîñíî ðàéîíèòå çà
ñòàöèîíàðíî ðàçïîëàãàíå, ìàðø è ïîëåâè çàíÿòèÿ
íà âîéñêîâèòå åäèíèöè. Îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå å
çàïîçíàâàíåòî ñ îñîáåíîñòèòå íà ôëîðàòà,
ôàóíàòà, êëèìàòè÷íèòå ïðîöåñè è îáåêòèòå
(ïðèðîäíè è àíòðîïîãåííè), êîèòî ìîãàò äà ïðåäèç-
âèêàò õèãèåííè íåáëàãîïîëó÷èÿ. Íà áàçàòà íà òàçè
èíôîðìàöèÿ ñå èçãîòâÿò ïëàíîâå çà ïðåâåíöèÿ è
56 õäõå
ñå ïîääúðæà ãîòîâíîñò çà ïðîòèâîäåéñòâèå ñïðÿìî
óñòàíîâåíèòå âðåäíè ôàêòîðè. Â çàâèñèìîñò îò
äàííèòå íà ðàçóçíàâàíåòî ìåäèöèíñêèòå ïóíêòîâå
äîïúëíèòåëíî ñå îêîìïëåêòîâàò ñúñ ñúîòâåòíèòå
äèàãíîñòè÷íè, ëå÷åáíè, ïðîôèëàêòè÷íè è ìàòåðèàë-
íè ñðåäñòâà. Ñúùî òàêà, ÷ðåç çäðàâíîïðîñâåòíàòà
äåéíîñò ïðåä ëè÷íèÿ ñúñòàâ ñå ðàçÿñíÿâàò è
ðèñêîâåòå è ìåðêèòå çà ïðåäîòâðàòÿâàíåòî èì.
Òåíäåíöèÿòà çà ïîïúëâàíå íà êàäðîâèÿ ñúñòàâ
ñ æåíè â ïîñëåäíî âðåìå ïðàâè àêòóàëíè çà àðìèÿòà
âúïðîñèòå, ñâúðçàíè ñ îïàçâàíå çäðàâåòî íà æåíèòå
è íàé-âå÷å íà ðåïðîäóêòèâíèòå èì ôóíêöèè.Ïîñòàâÿò ñå íîâè èçèñêâàíèÿ è îòãîâîðíîñòè êàêòî
ïðåä ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà, òàêà è ïðåä êîìàíäâà-
íåòî íà âîéñêîâèòå åäèíèöè. Îñíîâíàòà çàäà÷à â
òîâà íàïðàâëåíèå å ïúëíî ñúõðàíÿâàíå íà ðåïðî-
äóêòèâíîñòòà, êîåòî íà ïðàêòèêà å ñâúðçàíî ñ
íåäîïóñêàíå âëèÿíèå íà ðèñêîâå îò ñðåäàòà,
ñúçäàâàùè ïðåäïîñòàâêè çà ïðåêúñâàíå íà áðåìåí-
íîñòòà, ïîÿâà íà òîêñèêîçè è óâðåæäàíå íà ïëîäà.
Òúé êàòî ôàêòîðèòå îò âîéñêîâàòà ñðåäà, êîèòî
ìîãàò äà ïîâëèÿÿò íåáëàãîïðèÿòíî áðåìåííîñòòà
è äåòåðîäíèòå ïðîöåñè, ïðåäñòàâëÿâàò ãîëÿìà ãðóïà
è ñà ìíîãî ðàçíîîáðàçíè, íåîáõîäèì å ñïåöèàëåí
êîíòðîë âúðõó ïðîâåæäàíåòî íà áîéíàòà è ôèçè÷åñ-
êàòà ïîäãîòîâêà, êîíòðîë ïðè ðàáîòàòà ñ õèìèêàëè,
ñ óðåäè è áîéíà òåõíèêà, êîèòî èçëú÷âàò ôèçè÷åñêè
åìèñèè èëè äðóã âèä ôèçè÷íè âðåäíîñòè. Íåîáõîäè-
ìî å ñúùî è ïîâèøåíî âíèìàíèå êúì óñëîâèÿòà,
ïðåäðàçïîëàãàùè îõëàæäàíå, ïðåãðÿâàíå èëè
ïðåóìîðà.Âîåííàòà îáñòàíîâêà ÷åñòî å ñâúðçàíà ñúñ
ñòðåñîâè ñèòóàöèè. Îñîáåíà èçÿâà å ò.í. „áîåí
ñòðåñ”, äàâàù ñåðèîçíî îòðàæåíèå âúðõó ïñèõè÷íî-
òî ñúñòîÿíèå íà âîåííîñëóæåùèòå. Ñòðåñîãåííè
ôàêòîðè, ñúïúòñòâàùè âîåííàòà ñëóæáà, ñà íåèç-
âåñòíîñòòà, îòðèöàòåëíèòå èçíåíàäè, íàïðåãíàòîòî
åæåäíåâèå, áúðçè ïðîìåíè â îáñòàíîâêàòà.
Ïðåâåíöèÿòà íà ñòðåñà ñå ðàçðàáîòâà îñíîâíî îò
ñïåöèàëèñòèòå ïñèõîëîçè, ñúâìåñòíî ñúñ ñúäåé-
ñòâèåòî íà ñïåöèàëèñòèòå ïî ÏÂÌ. Èçïúëíåíèåòî
íà çàäà÷èòå ïî òàêèâà ïðîãðàìè è íàáëþäåíèåòî
íà ñúñòàâà çà ïðîñëåäÿâàíå ïñèõè÷íèÿ ñòàòóñ å
êîìïëåêñíî – ó÷àñòâàò îò åäíà ñòðàíà ñïåöèàëèñòè,
íî çàåäíî ñ òÿõ è öåëèÿò ñúñòàâ íà ìåäèöèíñêèÿ
ïóíêò.
Äîáðàòà âîéñêîâà ìåäèöèíñêà ïðàêòèêàòà
âêëþ÷âà ïðåâåíöèÿ íà ñúñòàâà ñïðÿìî ïîëîâî
ïðåäàâàíèòå áîëåñòè. Â òàçè íàñîêà ÏÂÌ èìà
êîíêðåòíà àíãàæèðàíîñò ñúñ çäðàâíî-ïðîñâåòíàòàäåéíîñò. Ïðåä íåÿ ñòîÿò çàäà÷èòå çà ïðîâåæäàíå
íà óáåäèòåëíà ðàçÿñíèòåëíà äåéíîñò ñ èçòúêâàíå
íà âñè÷êè çäðàâíè, ìîðàëíè è ñîöèàëíè ïîñëåäèöè
îò ðèñêîâè ñåêñóàëíè êîíòàêòè. Çà öåëòà ñëåäâà äà
ñå èçïîëçâàò âñè÷êè ôîðìè – èíäèâèäóàëíè è
ãðóïîâè çäðàâíè áåñåäè, ïå÷àòíè ìàòåðèàëè,
ðàçëè÷íè ìåäèéíè ïðîÿâè.  òÿõ òðÿáâà äà ñå
ïðåäâèäè èíôîðìàöèÿ çà êëèíè÷íîòî ïðîÿâëåíèå
íà îòäåëíèòå íîçîëîãè÷íè åäèíèöè è êúñíèòå
ïîñëåäèöè; è çàäúëæèòåëíî – ïðåâåíöèÿòà.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ðàçâèòèåòî íà òåîðèÿòà è ïðàêòèêàòà íà
âîåííàòà ìåäèöèíà â áúäåùå ñëåäâà äà áúäå
îðèåíòèðàíî êúì ïðîó÷âàíå è ðåøàâàíå íà
ñïåöèôè÷íèòå çäðàâíè ïðîáëåìè íà âîåííîñëó-
æåùèòå. Ñðåä òÿõ âàæíî ìÿñòî çàåìàò âúïðîñèòå
îò ïðåâàíòèâíàòà âîåííà ìåäèöèíà, òúé êàòî
ïîñî÷åíèòå ôàêòîðè íà âîéñêîâàòà ñðåäà èìàò
íåïîñðåäñòâåíî âëèÿíèå âúðõó çäðàâíèÿ ñòàòóñ íà
ñúñòàâà è îò òàçè ãëåäíà òî÷êà ìîãàò äà ïîâëèÿÿò
áîåãîòîâíîñòòà íà âîéñêîâàòà åäèíèöà êàòî
ôîðìèðîâàíèå. Â òîçè ïðîöåñ âàæíà å ðîëÿòà è íà
çäðàâíèÿ ìåíèäæìúíò, ïîñðåäñòâîì êîéòî ìåäèöèí-
ñêàòà ñëóæáà íà àðìèÿòà óñúâúðøåíñòâà îðãàíèçà-
öèîííèòå ìåòîäè è ôîðìè íà ìåäèöèíñêîòîîñèãóðÿâàíå.
Ïðåä òåçè äâå äèñöèïëèíè ñòîÿò íîâèòå
ïðåäèçâèêàòåëñòâà íà âîåííîìåäèöèíñêàòà äåé-
ñòâèòåëíîñò: à). èçó÷àâàíå íà âñè÷êè ïîçèòèâíè
ôàêòîðè, êîèòî ìîãàò äà äîïðèíåñàò çà õàðìîíè÷íî
ðàçâèòèå íà îðãàíèçìèòå íà âîåííèòå è ñúõðàíÿ-
âàíå íà çäðàâåòî èì; á) îòêðèâàíå è îòñòðàíÿâàíå
èëè ñâåæäàíå äî ìèíèìóì íà îòðèöàòåëíî âëèÿå-
ùèòå çäðàâíè ôàêòîðè; â) îïòèìèçèðàíå óïðàâëåíè-
åòî íà ìåäèöèíñêàòà ñëóæáà â ðàçëè÷íèòå è íèâà
êàòî ñè èçïîëçâàò íàó÷íèòå ïîñòèæåíèÿ, ñâúðçàíè
ñ óïðàâëåíèåòî íà çäðàâåîïàçíèòå ñèñòåìè.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Áîðèñîâ Â. è êîëåêòèâ Íîâî îáùåñòâåíî çäðàâåîïàçâàíå,
Ñîôèÿ, 1998.
2. Êàðàáåëüîâà Ñ. ×îâåøêèÿò ïîòåíöèàë, Ñîôèÿ, 2004, 121-160.3. Ìèëúð Ä. Íàé-äîáðèÿ øåô, íàé- ëîøèÿ øåô, Ñîôèÿ, 2002,
21-35.
4. Êîòúð Ä. Ñúðöåòî íà ïðîìÿíàòà, Ñîôèÿ, 2002,44-52.
5. Êîåí Ó. Íîâîòî èçêóñòâî íà ëèäåðà, Ñîôèÿ, 2001, 8-17.
6. Ëàíäñáúðã Ì. Ïúðâè÷íàòà ñèëà íà ìîòèâàöèÿòà, Ñîôèÿ,
2002, 1-5.
7. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è òåðîðèñòè÷íè
àêòîâå. Ïîä ðåä. Ñ. Òîíåâ, Ñîôèÿ, 2007, 36-39.
8. AJMedP-3. Allied Joint Medical Doctrine for Medical Intelligence,
2008.
9. AJMedP-23. National Military Strategies for Vaccination of NATO
Forces. Ratification Draft. 2008.
10. AJP 4.10 (A) Allied Joint Medical Support Doctrine.
11. Eleanor H. Contemporary leadership behavior, 1990, Lon-
don, 71-106.
12. Mullins L. Management and organizational behavior, London,
1999, 77-97.
57õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ÔÀÊÒÎÐÈ, ÂËÈßÅÙÈ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ
À. Ïåòêîâ
FACTORS AFFECTING THE FIELD HOSPITALS ACTIVITIES DURING HUMANITARIANMISSIONS
A. Petkov
Êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Department Military Medicine – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ ïðèäîáè çíà÷èòå-
ëåí îïèò â èçïîëçâàíå íà ïîëåâè áîëíèöè ïðè
ëèêâèäèðàíå ïîñëåäñòâèÿòà îò êðèçè îò íåâîåíåí
õàðàêòåð. Â íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ àíàëèçèðàìå
îñíîâíèòå ôàêòîðè, îêàçâàùè âëèÿíèå âúðõó
äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå áîëíèöè â ïîäãîòâèòåëíèÿ
ïåðèîä è â õîäà íà ìèñèÿòà. Ïîðàäè ãîëåìèòå
ðàçëè÷èÿ â óñëîâèÿòà çà äåéíîñò â ñîáñòâåíàòà
ñòðàíà è çàä ãðàíèöà íèå ðàçãëåæäàìå ôàêòîðèòå,
äåéñòâàùè â òåçè äâà ñëó÷àÿ îòäåëíî åäèí îò äðóã.
Êàòî îñîáåí âèä äåéíîñò ñå ðàçãëåæäàò óñëîâèÿòà
çà äåéíîñò ïðè îêàçâàíå íà õóìàíèòàðíà ïîìîù â
ñúñåäíè ñòðàíè.
Êëþ÷îâè äóìè: ÏÎËÅÂÀ ÁÎËÍÈÖÀ, ÕÓÌÀÍÈ-
ÒÀÐÍÀ ÎÏÅÐÀÖÈß, ÌÈÑÈß ÇÀÄ ÃÐÀÍÈÖÀ
SUMMARY
The Military Medical Academy - Sofia gained a sig-
nificant experience in the usage of field hospitals in
disaster relief operations in response of non-military
crisis. In this study the main factors affecting the field
hospitals activities in pre-deployment phase and dur-
ing mission are analyzed. Due to the big difference in
the operational conditions in the home country and
abroad we study the factors in these two cases singly.
As a special case, the factors affecting the field hospi-
tal activities during humanitarian assistance missions
in neighboring countries are shown separately.
Keywords: FIELD HOSPITAL, HUMANITARIAN OP-ERATION, MISSION ABROAD
 ïîñëåäíèòå äâå äåñåòèëåòèÿ Âîåííîìåäèöèí-
ñêà àêàäåìèÿ ïðåòúðïÿ çíà÷èòåëíè ïðîìåíè ïî
îòíîøåíèå íà îñíîâíèòå àíãàæèìåíòè êúì áúëãàð-
ñêîòî îáùåñòâî. Îò ãîëÿì ó÷åáåí, íàó÷åí è ëå÷åáåí
öåíòúð, îðèåíòèðàí èçöÿëî êúì ìåäèöèíñêîòî
îñèãóðÿâàíå íà Áúëãàðñêàòà àðìèÿ â ìèðíî è
âîåííî âðåìå, òÿ ñå ïðåâúðíà â íàöèîíàëåí öåíòúð,
ñèìâîë íà íàé-ìîäåðíèòå ìåäèöèíñêè òåõíîëîãèè,
ñú÷åòàíè ñ èçÿâèòå íà îòëè÷íî ïîäãîòâåíè ñïåöèà-
ëèñòè. Îòâàðÿíåòî íà àêàäåìèÿòà êúì áúëãàðñêîòîîáùåñòâî å ñúïúòñòâàíî îò ïîåìàíå íà ðåäèöà
çàäà÷è, ñâúðçàíè ñ áúëãàðñêîòî íàöèîíàëíî
çäðàâåîïàçâàíå. Ðåàëíîòî ó÷àñòèå íà áúëãàðñêè
ïîëåâè áîëíèöè è òåõíè ìîäóëè èëè åêèïè â
ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå íà ìèñèè â Áúëãàðèÿ è
çàä ãðàíèöà ïîçâîëè ïðèäîáèâàíå íà öåíåí îïèò
çà óñëîâèÿòà íà äåéíîñò, çà ôàêòîðèòå, îêàçâàùè
íàé-ãîëÿìî âëèÿíèå âúðõó äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå
áîëíèöè â ïîäãîòâèòåëíèÿ ïåðèîä è â õîäà íà
ìèñèÿòà. Â íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ ñè ïîñòàâèõìå çà öåë
äà àíàëèçèðàìå âëèÿíèåòî íà îñíîâíèòå ôàêòîðè,
âëèÿåùè âúðõó îðãàíèçàöèÿòà íà ðàáîòà â ñòðàíàòà
è â ÷óæáèíà.
ÔÀÊÒÎÐÈ, ÎÊÀÇÂÀÙÈ ÂËÈßÍÈÅ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉ-ÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ Ó×ÀÑÒÈÅ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ Â ÑÎÁÑÒÂÅÍÀÒÀÑÒÐÀÍÀ
Óñëîâèÿòà çà äåéíîñò â ñîáñòâåíàòà ñòðàíà ïî
ïðèíöèï ñà áëàãîïðèÿòíè çà äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå
áîëíèöè. Çà äà äîêàæåì òàçè òåçà, â íàñòîÿùèÿ òðóä
àíàëèçèðàõìå ñëåäíèòå ôàêòîðè:
58 õäõå
ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÍÎ ÐÀÇÐÀÁÎÒÅÍÈ ÏËÀÍÎÂÅ ÇÀ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÊÐÈÇÈ
Óïðàâëåíèåòî íà êðèçè å äúðæàâåí ïðèîðèòåò.
 íàñòîÿùèÿ ìîìåíò â Ð. Áúëãàðèÿ å ñúçäàäåíî
ìèíèñòåðñòâî íà äúðæàâíàòà ïîëèòèêà ïðè áåä-
ñòâèÿ è àâàðèè, êîåòî ïîäïîìàãà êîîðäèíàöèÿòà,
èçâúðøâàíà îò Ìèíèñòåðñêèÿ ñúâåò è äåéíîñòòà íà
îòäåëíèòå ìèíèñòåðñòâà çà ïîääúðæàíå íà íåîáõî-
äèìàòà ãîòîâíîñò çà ðåàêöèÿ â åêñòðåìíè ñèòóàöèè
[3]. Ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå íà êðèçè å ÷àñò îò
îáùèÿ ïëàí è ñå ðàçðàáîòâà îò Ìèíèñòåðñòâîòî íà
çäðàâåîïàçâàíåòî. Ðúêîâîäñòâîòî íà ìèíèñòåð-
ñòâîòî îáðúùà ñåðèîçíî âíèìàíèå íà ïîñòîÿííàòà
ãîòîâíîñò çà ðåàêöèÿ ïðè êðèçè ñ ìåäèöèíñêè çàãóáè,
îñîáåíî ïðè ïîÿâà íà ìàñîâè ìåäèöèíñêè çàãóáè.
Çà òàçè öåë å ñúçäàäåí Íàöèîíàëåí ìåäèöèíñêè
êîîðäèíàöèîíåí öåíòúð, ÷èèòî ñëóæèòåëè ïîëó÷à-
âàò èíôîðìàöèÿ îò çäðàâíèòå âëàñòè, ëå÷åáíèòå è
çäðàâíèòå çàâåäåíèÿ â ñòðàíàòà, àíàëèçèðàò è
äîêëàäâàò ìåäèöèíñêàòà îáñòàíîâêà íà îòîðèçè-
ðàíè ëèöà îò ðúêîâîäñòâîòî íà Ìèíèñòåðñòâîòî íàçäðàâåîïàçâàíåòî è ïðè íåîáõîäèìîñò ÿ ñúîáùàâàò
â ñõîäíè ñèòóàöèîííè öåíòðîâå [1, 4]. Òîâà
èçâúíðåäíî ìíîãî ñêúñÿâà âðåìåòî çà ðåàêöèÿ íà
ìåäèöèíñêèòå âëàñòè, êîåòî âîäè äî ìèíèìàëíè
àäìèíèñòðàòèâíè ôîðìàëíîñòè, à îòòàì è
ñâîåâðåìåííîñò â àêòèâèðàíåòî íà ïîëåâèòå
áîëíèöè (ÂÌÎÁÐ, äðóãè âîåííè ïîëåâè áîëíèöè,
ãðàæäàíñêè ïîëåâè ëå÷åáíè ôîðìèðîâàíèÿ).
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÍÎ ÌÀËÊÀ ÒÅÐÈÒÎÐÈß ÍÀ Ð. ÁÚËÃÀÐÈß, Ñ
ÐÀÂÍÎÌÅÐÍÎ ÐÀÇÏÐÅÄÅËÅÍÈ ÍÀÑÅËÅÍÈ ÌÅÑÒÀ È ÄÎÁÐÅ
ÐÀÇÂÈÒÀ ÏÚÒÍÀ ÌÐÅÆÀ
Òîçè ôàêòîð ïîçâîëÿâà íà âñè÷êè ìåäèöèíñêè
ñèëè è ñðåäñòâà, âêëþ÷èòåëíî íà ïîëåâèòå áîëíèöè
èëè òåõíè ìîäóëè, äà ñòèãíàò ñâîåâðåìåííî äî
ìÿñòîòî íà ìàñîâè ìåäèöèíñêè çàãóáè è äà îêàæàò
æèâîòîñïàñÿâàùà ìåäèöèíñêà ïîìîù.  ñëó÷àé, ÷å
áëèçêî ðàçïîëîæåíèòå ñòàöèîíàðíè ëå÷åáíè
çàâåäåíèÿ ôóíêöèîíèðàò â ðàéîíà íà ïîðàæåíèåòî
ñå èçïðàùà ñàìî ìîäóë çà îêàçâàíå íà íåîòëîæíà
ïúðâà ëåêàðñêà ïîìîù è ïðè íåîáõîäèìîñòñïåöèàëèçèðàí õèìè÷åí, áèîëîãè÷åí èëè ðàäèàöè-
îíåí ìîäóë. Ñ÷èòàìå çà íåîáõîäèìî äà ñå ñúçäàäàò
òåðèòîðèàëíî ðàâíîìåðíî ðàçïîëîæåíè ìîäóëè çà
íåîòëîæíà ïîìîù, êàòî ÷àñò îò ïîëåâè ëå÷åáíè
ôîðìèðîâàíèÿ. Ïðè íåôóíêöèîíèðàùè ñòàöèîíàð-
íè áîëíèöè â áëèçîñò äî ìÿñòîòî íà êàòàñòðîôàòà
å íåîáõîäèìî èçïðàùàíå íà öÿëàòà ïîëåâà áîëíèöà
çà îêàçâàíå íà íåîòëîæíà ïúðâà ëåêàðñêà è
æèâîòîñïàñÿâàùà êâàëèôèöèðàíà ìåäèöèíñêà
ïîìîù. Â òîâà îòíîøåíèå ÂÌÀ íàïðàâè ïúðâèòå
ñòúïêè ñúñ ñúçäàâàíå íà ìàëêè ôîðìèðîâàíèÿ Ðîëÿ
1 êúì ÂÌÎÁÐ, ðàçïîëîæåíè â íåéíè áîëíè÷íè áàçè
â ñòðàíàòà.
ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÐÅÑÓÐÑ ÎÒ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÈ È
ÊÎÍÑÓÌÀÒÈÂÈ
Âúçìîæíîñòòà çà ñâîåâðåìåííî ïîïúëâàíå íà
çàïàñèòå îò ìåäèêàìåíòè è êîíñóìàòèâè ïîçâîëÿâà
ïîääúðæàíå íà îãðàíè÷åíè ìèíèìàëíî íåîáõîäèìè
ñêëàäîâè íàëè÷íîñòè îò ëåêàðñòâà è êîíñóìàòèâè.
Ñðàâíèòåëíî ìàëêàòà òåðèòîðèÿ íà íàøàòà ñòðàíà,
ñ ðàâíîìåðíî ðàçïðåäåëåíè íàñåëåíè ìåñòà,
ðåñïåêòèâíî ôàðìàöåâòè÷íè ñêëàäîâå è ðàçêëîíå-
íà ïúòíà ìðåæà, ïîçâîëÿâà áúðç ïîäâîç íà
íåîáõîäèìîòî ìåäèöèíñêî èìóùåñòâî. Òîâà
îáóñëàâÿ ïëàíèðàíåòî íà ïî-ìàëêî òðàíñïîðòíè
ñðåäñòâà çà ïîëåâîòî ôîðìèðîâàíèå è îáëåê÷åíî
îïðåñíÿâàíå íà çàïàñèòå. Òîâà óñëîâèå å âàëèäíî
ñàìî ïðè ïðåäâàðèòåëíî ñêëþ÷åíè äîãîâîðè ñ
ôèðìèòå äîñòàâ÷èöè íà ìåäèêàìåíòè è êîíñóìà-
òèâè. Âúïðåêè ÷å òåçè ôèðìè ðåàãèðàò ïðè êðèçà ñ
âèñîêà ãðàæäàíñêà îòãîâîðíîñò è ïîäïîìàãàòíàöèîíàëíèòå çäðàâíè âëàñòè, äîðè è áåç ñêëþ÷åíè
äîãîâîðè, íèå äúðæèì äà ïîä÷åðòàåì, ÷å ïðåäâàðè-
òåëíèòå ïëàíîâå çà äîñòàâêà íà èìóùåñòâà îò
êîíêðåòíè ôèðìè â çàâèñèìîñò îò ìÿñòîòî, êúäåòî
å âúçíèêíàëà åêñòðåìíàòà ñèòóàöèÿ çíà÷èòåëíî
ñúêðàùàâàò âðåìåòî çà äîñòàâêàòà.
ÍÀËÈ÷ÈÅ ÍÀ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÀ ÌÐÅÆÀ ÎÒ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÈ
ËÅ÷ÅÁÍÈ ÇÀÂÅÄÅÍÈß
Òîçè ôàêò îáëåê÷àâà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå
ïðè êðèçè ïîðàäè ñëåäíèòå ïðè÷èíè: Ñâîåâðåìåííî
èçïðàùàíå íà åêèïè çà áúðçà ïîìîù è åâàêîòðàí-
ñïîðòíè ñðåäñòâà êúì ìÿñòîòî íà âúçíèêâàíå íà
ìàñîâèòå ìåäèöèíñêè çàãóáè; Áúðçà åâàêóàöèÿ êúì
ñòàöèîíàðíèòå áîëíèöè; Ñâîåâðåìåííà äîñòàâêà íà
íåîáõîäèìèòå ìåäèêàìåíòè è êîíñóìàòèâè îò
áîëíè÷íèòå àïòåêè; Èçïðàùàíå íà äîïúëíèòåëíè
ñïåöèàëèñòè çà ðàáîòà â ðàçêðèòà ïîëåâà áîëíèöà
ïðè íåâúçìîæíîñò çà ôóíêöèîíèðàíå íà ñòàöèîíàð-
íèòå ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ.
ÎÁËÅÊ÷ÅÍÎ ËÎÃÈÑÒÈ÷ÍÎ ÎÑÈÃÓÐßÂÀÍÅ ÍÀ ÐÀÇÊÐÈÒÈÒÅ
ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ
Ëîãèñòè÷íîòî îñèãóðÿâàíå íà ïîëåâèòå áîëíèöè
èçèñêâà ïîääúðæàíå íà çíà÷èòåëíè ðåñóðñè îò
ìàòåðèàëíè ñðåäñòâà è íàëè÷èå íà ïåðñîíàë çà
òÿõíîòî ïðàâèëíî ñúõðàíåíèå è îïðåñíÿâàíå. Ïðè
ìèñèè òîçè ïåðñîíàë íàðàñòâà ìíîãîêðàòíî, çàùîòî
áîëíèöèòå òðÿáâà äà ñà îòíîñèòåëíî àâòîíîìíè.
Ñïîðåä Ñâåòîâíàòà çäðàâíà îðãàíèçàöèÿ ïîëåâàòà
áîëíèöà å ïîäâèæíî ôîðìèðîâàíèå ñ ïðåíîñèìè
ìîùíîñòè çà íàñòàíÿâàíå è ñ âúçìîæíîñò çà
àâòîíîìíî îñèãóðÿâàíå (ïàëàòêè, íàäóâàåìè èëè
êîíòåéíåðíè ìîäóëè) ñ 10 èëè ïîâå÷å ëåãëà, åäíà
èëè ïîâå÷å îïåðàöèîííè è áàçîâà ëàáîðàòîðèÿ è
äèàãíîñòè÷íè âúçìîæíîñòè, âêëþ÷âàùè ïîäâèæåí
ðåíòãåí [7]. Ñëåäîâàòåëíî ëîãèñòè÷íîòî îñèãóðÿ-
âàíå å îòãîâîðíî êàêòî çà ïîääúðæàíå íà èìóùåñò-
âîòî, íåîáõîäèìî çà ðàçêðèâàíå íà áîëíèöàòà, òàêà
è çà îñèãóðÿâàíå íà íåîáõîäèìèòå óñëîâèÿ çà
äåéíîñò.  ñëó÷àèòå, êîãàòî ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå åïðåäâèäåíî çà ðàáîòà â ñòðàíàòà, íå å íåîáõîäèìî
äà ñå ïîääúðæàò çàïàñè çà àâòîíîìíî ëîãèñòè÷íî
îñèãóðÿâàíå çà äúëúã ïåðèîä. Ñ÷èòàìå, ÷å çàïàñè
çà àâòîíîìíî îñèãóðÿâàíå ñ õðàíà, âîäà è ÃÑÌ è
äðóãè ðàçõîäíè ðåñóðñè, îñèãóðÿâàùè òðèäíåâåí
ïåðèîä çà ðàáîòà íà áîëíèöàòà â ñòðàíàòà, ñà
äîñòàòú÷íè. Åäíîñåäìè÷åí çàïàñ ïîäñèãóðÿâà
àâòîíîìíà ðàáîòà íà áîëíèöàòà ïðè ìàùàáíà
êàòàñòðîôà è ñðèâ íà íàðîäíîòî ñòîïàíñòâî, íî òîâà
å íàé-ïåñèìèñòè÷íèÿò ñöåíàðèé è íå å åôåêòèâíî
59õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
âúçïðèåìàíåòî ìó çà ïðèîðèòåò. Àíàëîãè÷íî íà
ìåäèöèíñêàòà ëîãèñòèêà è ïðè ëîãèñòèêàòà ïîääúð-
æàíåòî íà îãðàíè÷åíè ðåçåðâè âîäè äî íàìàëåíà
íåîáõîäèìîñò îò òðàíñïîðòíè ñðåäñòâà è ëè÷åí
ñúñòàâ. Òîçè ôàêò å îñîáåíî âàæåí ïðè íåîáõîäè-
ìîñòòà îò òðàíñïîðòèðàíå íà èìóùåñòâîòî íà
áîëíèöàòà ñ òðàíñïîðòíè ñàìîëåòè, êîåòî ñêúñÿâà
âðåìåòî çà ðàçêðèâàíå äî íÿêîëêî ÷àñà.
Ñúùåñòâóâàò è äðóãè ôàêòîðè, îáëåê÷àâàùè
äåéíîñòòà íà ïîëåâèòå áîëíèöè íà òåðèòîðèÿòà íà
Ð. Áúëãàðèÿ, íî ñïîðåä íàñ è èçáðîåíèòå äîòóê ÿñíî
äîêàçâàò íàøàòà òåçà.
ÔÀÊÒÎÐÈ, ÎÊÀÇÂÀÙÈ ÂËÈßÍÈÅ ÂÚÐÕÓ ÄÅÉ-ÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÏÎËÅÂÈÒÅ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ Ó×ÀÑÒÈÅ ÕÓÌÀÍÈÒÀÐÍÈ ÌÈÑÈÈ ÇÀÄ ÃÐÀÍÈÖÀ
Èçïðàùàíåòî íà áúëãàðñêè ïîëåâè ôîðìèðî-
âàíèÿ çàä ãðàíèöà, äàëå÷ îò òåðèòîðèÿòà íà
ñòðàíàòà, å ñúïðîâîäåíî ñ ðåäèöà çàòðóäíåíèÿ è
çíà÷èòåëåí ðàçõîä íà ìàòåðèàëíè è ôèíàíñîâè
ñðåäñòâà. Òå ñå îáóñëàâÿò îò ñëåäíèòå ôàêòîðè:
ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÎÑÒ ÍÀ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß ÇÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀÒÀ È
ÎÁÙÀÒÀ ÎÁÑÒÀÍÎÂÊÀ Â ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ
Òîçè ôàêòîð èìà îñîáåíî ãîëÿìî çíà÷åíèå ïðè
íåîáõîäèìîñò îò ñïåøíî èçïðàùàíå íà ïîëåâà
áîëíèöà èëè íåéíè ìîäóëè. Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà
îáñòàíîâêà èçèñêâà ïðåçàïàñÿâàíå ñ ìåäèöèíñêî
èìóùåñòâî, à íåäîñòàòú÷íàòà èíôîðìàöèÿ çà
îáùàòà îáñòàíîâêà ïîñòàâÿ ïîä âúïðîñ ïîìîùòà
íà ïðèåìàùàòà ñòðàíà ïî îòíîøåíèå ëîãèñòè÷íîòî
îñèãóðÿâàíå è êîìóíèêàöèèòå. Òîâà íàëàãà îñèãóðÿ-
âàíå íà äúëãîñðî÷íà ëîãèñòè÷íà è êîìóíèêàöèîííà
àâòîíîìíîñò íà èçïðàùàíèòå ïîëåâè áîëíèöè, äîðè
ñ âúçìîæíîñò çà òåëåìåäèöèíñêà êîíñóëòàöèÿ çà
çàáîëÿâàíèÿ, êîèòî íå ñà ïðåäâèäåíè ïðè îïðåäå-
ëÿíå ïðîôåñèîíàëíèÿ ñúñòàâ íà áîëíèöèòå
(ïàðàçèòîëîçè, ñïåöèàëèñòè ïî òðîïè÷åñêè áîëåñòè,
èíôåêöèîíèñòè çà ëå÷åíèå íà íîâè èíôåêöèîçíè
çàáîëÿâàíèÿ êàòî ïòè÷è ãðèï è äð.) Ïîâèøåíèòå
çàïàñè âîäÿò äî óâåëè÷àâàíå íåîáõîäèìîñòòà îò
òðàíñïîðòíè ñðåäñòâà çà òÿõíîòî ïðåâîçâàíå äîëåòèùå èëè ïðèñòàíèùå íà èçïðàùàùàòà ñòðàíà,
êàêòî è îò ìåñòåí òðàíñïîðò â ïðèåìàùàòà ñòðàíà.
Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà îáñòàíîâêà âîäè è äî
íåáëàãîïîëó÷èÿ â ïðîôèëàêòèêàòà íà ëè÷íèÿ ñúñòàâ
íà ïîëåâèòå áîëíèöè – íåîáõîäèìîñò îò âàêñèíè,
èìóíèçàöèÿ ïðåäè îòïúòóâàíèÿ, êðàòúê ïåðèîä, çà
äà ñå ñúçäàäå èìóíèòåò ïðåäè ïðèñòèãàíåòî â
ñòðàíàòà è äðóãè. Íåÿñíàòà ìåäèöèíñêà è îáùà
îáñòàíîâêà èçèñêâàò è ñíàáäÿâàíå ñ èíäèâèäóàëíè
è êîëåêòèâíè ñðåäñòâà çà çàùèòà ïðè ñúìíåíèå çà
äåéíîñò â àãðåñèâíà ñðåäà (õèìè÷åñêè, ðàäèàöè-
îííè, áèîëîãè÷íè àâàðèè).
ÐÀÇÐÓØÅÍÈ ÈËÈ ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÎ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÈ ÊÎÌÓÍÈÊÀ-
ÖÈÈ Â ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ
Òîâà óñëîâèå çíà÷èòåëíî çàòðóäíÿâà ïðèäâèæ-
âàíåòî íà áîëíèöàòà äî ðàéîíà íà áåäñòâèåòî, êàêòî
è öÿëîñòíàòà ù äåéíîñò, äîêîëêîòî å çàòðóäíåíà
ìåäèöèíñêàòà è îáùàòà ëîãèñòèêà.
ÍÅÔÓÍÊÖÈÎÍÈÐÀÙÀ ÈËÈ ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÀ ÄÎÁÐÅ ÐÀÇÂÈÒÀ
ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÇÄÐÀÂÍÀ ÑÈÑÒÅÌÀ
 óñëîâèÿòà íà êðèçà ñðèâúò íà âúçìîæíîñòèòå
íà íàöèîíàëíèòå âëàñòè, îñîáåíî íà ìåäèöèíñêèòå
âëàñòè èçèñêâà äúëãîñðî÷åí ïðåñòîé íà ïîëåâèòå
áîëíèöè. Òîâà íàëàãà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà çà
óñèëâàíå íà ñúùåñòâóâàùèòå áîëíèöè ñ ìàòåðè-
àëíè ñðåäñòâà è ëè÷åí ñúñòàâ. Íåîáõîäèìî å â òåçè
ñëó÷àè îñâåí õèðóðãè÷íèòå è òðàâìàòîëîãè÷íèòå
åêèïè äà ñå èçïðàòÿò ïåäèàòðè÷íè è ãèíåêîëîãè÷íè
åêèïè è äà ñå óñèëÿò âúçìîæíîñòèòå çà êîíòðîë íà
åïèäåìè÷íàòà îáñòàíîâêà è ïðîôèëàêòè÷íàòà
äåéíîñò. Íàøèÿò ñîáñòâåí îïèò îò äåéíîñòòà íà
ÂÌÎÁÐ â Ðàäóøà äîêàçâà òàçè íåîáõîäèìîñò.
Íàëàãà ñå äà ïðåäâèäèì è âúçìîæíîñòòà çà
ïîäïîìàãàíå íà ìåñòíè áîëíèöè â ïðîöåñà íà
òÿõíîòî âúçñòàíîâÿâàíå ñ åêñïåðòíà ïîìîù íà
ëåêàðè îò ñúñòàâà íà ïîëåâèòå áîëíèöè. Ïðîäúëæè-
òåëíèÿò ïðåñòîé íà ïîëåâà áîëíèöà çàä ãðàíèöà â
ïîìîù íà íàöèîíàëíîòî çäðàâåîïàçâàíå íà
ïðèåìàùàòà ñòðàíà âîäè äî ñåðèîçíè ïðîáëåìè ñíàáèðàíåòî íà ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè íåîáõîäè-
ìè çà ðîòàöèÿòà íà ïåðñîíàëà. Ñ÷èòàìå, ÷å å
ñúîáðàçíî ñúáèðàíå íà áàçà äàííè çà ìåäèöèíñêèòå
ïðîôåñèîíàëèñòè, æåëàåùè äà ó÷àñòâàò â ìèñèè
çàä ãðàíèöà è òÿõíîòî îáâúðçâàíå ñ èçïðàùàùàòà
èíñòèòóöèÿ íà äîãîâîðíî íà÷àëî. Îñîáåíî âíèìà-
íèå òðÿáâà äà îáúðíåì è íà ïðîôèëàêòè÷íàòà
äåéíîñò íà ïîëåâèòå áîëíèöè, òúé êàòî ñðèâúò íà
ìåñòíàòà çäðàâåîïàçíà ñèñòåìà, ÷åñòî âîäè äî
âúçíèêâàíå íà åïèäåìè÷íà ñèòóàöèÿ [2, 6].
ÊÓËÒÓÐÍÈ È ÐÅËÈÃÈÎÇÍÈ ÎÑÎÁÅÍÎÑÒÈ
Âúïðåêè òâúðäåíèåòî, ÷å õóìàíèçìúò å îáùî÷î-
âåøêà öåííîñò, à çäðàâåîïàçâàíåòî – óíèâåðñàëíî,
äîñåãàøíèÿò îïèò íà íàøèòå ìåäèöèíñêè ñïåöèà-
ëèñòè â ñòðàíè ñ ðàçëè÷íè îò áúëãàðñêàòà êóëòóðà
è òðàäèöèîííà ðåëèãèÿ (Èðàê, Êóâåéò, Àôãàíèñòàí
è äð.) ïîêàçâà, ÷å ëè÷íèÿò ñúñòàâ íà ïîëåâèòå
áîëíèöè òðÿáâà äà áúäå äîáðå ïîäãîòâåí çà òåçè
ðàçëè÷èÿ. Òàçè ïîäãîòîâêà å ÷àñò îò ïîñòîÿííèÿ
ïðîöåñ íà îáó÷åíèå íà åêèïèòå, îïðåäåëåíè çàðàáîòà â ïîëåâè áîëíèöè èçâúí òåðèòîðèÿòà íà
ñòðàíàòà. Òÿ âêëþ÷âà ëåêöèîíåí ôîíä çà ðàçëè÷-
íèòå êóëòóðè è ðåëèãèè è îñîáåíîñòèòå çà îáùóâàíå
ñ ïðåäñòàâèòåëè íà òåçè êóëòóðè. Ïîñî÷åíèòå
ëåêöèè òðÿáâà äà ñå âêëþ÷àò êúì ïðîãðàìèòå çà
ïîäãîòîâêà ðàçðàáîòâàíè âúâ ÂÌÀ [5]. Èçó÷àâàò ñå
ìåòîäèòå çà èçáÿãâàíå è óïðàâëåíèå íà êîíôëèêòè
è ñå ïðîâåæäàò ðîëåâè èãðè çà ïðèäîáèâàíå íà
ïðàêòè÷åñêè óìåíèÿ.  ïåðèîäà íà íåïîñðåäñòâåíà
ïîäãîòîâêà ïðåäè êîíêðåòíà ìèñèÿ ëè÷íèÿ ñúñòàâ
ïîëó÷àâà çíàíèÿ è óêàçàíèÿ çà ïîâåäåíèå âúç
îñíîâà íà êóëòóðíèòå è ðåëèãèîçíè îñîáåíîñòè íà
ñòðàíàòà äîìàêèí. Òîâà ñíèæàâà äî ìèíèìóì
îïàñíîñòòà îò âúçíèêâàíå íà êîíôëèêòè, ïîíÿêîãà
äîñòèãàùè äî äèïëîìàòè÷åñêî íèâî.
Äðóã àñïåêò â ïîäãîòîâêàòà å ñúîáðàçÿâàíå íà
ëè÷íèÿ ñúñòàâ ñ ïðåîáëàäàâàíå íà æåíè ëåêàðè,
ëàáîðàíòè è äðóã ìåäèöèíñêè ïåðñîíàë, ïðåäíàçíà-
÷åí çà ðàáîòà ñ ìåñòíîòî íàñåëåíèå ïîðàäèñïîìåíàòèòå ïî-ãîðå îñîáåíîñòè.
60 õäõå
ÅÇÈÊÎÂÈ ÐÀÇËÈ÷Èß
Îáèêíîâåíî ïîäáîðúò íà ìåäèöèíñêèÿ ïåðñî-íàë íà ïîëåâè áîëíèöè çà ðàáîòà çàä ãðàíèöè
âêëþ÷âà èçèñêâàíå çà ïîçíàíèÿ ïî àíãëèéñêè åçèê.
Ñïîðåä íàøèÿ îïèò âëàäååíåòî ñàìî íà àíãëèéñêè
åçèê íå å äîñòàòú÷íî çà ïúëíîöåíåí êîíòàêò ñ
ìåñòíè ïàöèåíòè â ðàçâèâàùèòå ñå ñòðàíè, òúé êàòî
ìíîãî îò òÿõ íå âëàäåÿò àíãëèéñêè. Íåîáõîäèìî å
ïðè âúçìîæíîñò îùå ïðè íåïîñðåäñòâåíàòà
ïîäãîòîâêà íà ïîëåâàòà áîëíèöà èëè ïîëåâèÿ ìîäóë
äà áúäå îñèãóðåí ïðåâîäà÷ çà åçèêà â ïðèåìàùàòà
ñòðàíà [2, 7].
ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÈ ÊËÈÌÀÒÈ÷ÍÈ ÓÑËÎÂÈß
Âñè÷êè óñëîâèÿ, êîèòî ñà ðàçëè÷íè îò ñòðàíèòå
ñ óìåðåí êëèìàò, ñà íåáëàãîïðèÿòíè çà äåéíîñòòà
íà áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè ïðè ðàáîòà çàä
ãðàíèöà. Â çàâèñèìîñò îò ðàéîíà íà åêñòðåìíàòà
ñèòóàöèÿ òå ìîãàò äà âàðèðàò îò àðêòè÷åñêè ñòóä
äî òðîïè÷åñêà æåãà ñ âèñîêà çàïðàøåíîñò è
íåäîñòèã íà âîäíè ðåñóðñè. È â äâàòà ñëó÷àÿ å
íåîáõîäèìà ñåðèîçíà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà,
íî íèå ñ÷èòàìå, ÷å àäàïòàöèÿòà êúì ñòóäåí êëèìàòå îáëåê÷åíà ïîðàäè íàëè÷èå íà ïîäîáíè óñëîâèÿ è
ó íàñ ïðè íèñêè òåìïåðàòóðè. Ìíîãî ïî-íåïðèâè÷íè
è îòòàì ïî-ñëîæíè ñà ñëó÷àèòå ñ âèñîêè òåìïåðà-
òóðè. Íåîáõîäèìî å îñèãóðÿâàíå íà êëèìàòèçàöèÿ,
îòëè÷íà õåðìåòè÷íîñò íà ïîëåâèòå ñúîðúæåíèÿ è
äîñòàòú÷íî õëàäèëíè èíñòàëàöèè çà ñúõðàíÿâàíå
íà ìåäèêàìåíòè, áèîïðîäóêòè è õðàíè. Ëè÷íèÿò
ñúñòàâ íà ïîëåâàòà áîëíèöà òðÿáâà äà å îáîðóäâàí
ñ ïîäõîäÿùî îáëåêëî, çàùèòà ñðåùó áîëåñòîòâîðíè
íàñåêîìè è èíñòðóêòèðàí çà çàùèòà îò òîïëèííè
óäàðè. Îñèãóðÿâàíåòî íà ãîëåìè êîëè÷åñòâà
ïèòåéíà âîäà ñúùî å îò êðèòè÷íî çíà÷åíèå.
ÃÎËßÌÀ ÎÒÄÀËÅ÷ÅÍÎÑÒ ÍÀ ÏÐÈÅÌÀÙÀÒÀ ÑÒÐÀÍÀ
Òîçè ôàêòîð âîäè äî çàòðóäíåíèÿ è îñêúïÿâàíå
íà òðàíñïîðòèðàíåòî íà ñàìàòà ïîëåâà áîëíèöà,
òàêà è äî óñëîæíåíà è ñêúïà åæåäíåâíà ïîääðúæêà
íà äåéíîñòòà ù. Ñïåöèàëèñòèòå îò Ñâåòîâíàòà
çäðàâíà îðãàíèçàöèÿ ñúâåòâàò ìåäèöèíñêèòå
ïëàíèðàùè îðãàíè äà èçâúðøâàò ïîäðîáíè ôèíàí-
ñîâè ðàç÷åòè çà áúäåùàòà äåéíîñò, çà äà ïðåöåíÿòäàëè íÿìà ïî-åôåêòèâíè íà÷èíè çà ïîäïîìàãàíå íà
áåäñòâàùà ñòðàíà, îòêîëêîòî èçïðàùàíå íà ïîëåâà
áîëíèöà [7].
ÎÑÎÁÅÍ ÑËÓ×ÀÉ ÏÐÅÄÑÒÀÂËßÂÀ ÄÅÉÍÎÑÒÒÀÍÀ ÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ ÏÐÈ ÊÐÈÇÈ ÑÚÑÅÄÍÈ ÄÚÐÆÀÂÈ
 òîçè ñëó÷àé íå ñúùåñòâóâàò ïðåäâàðèòåëíè
ïëàíîâå çà äåéñòâèå è ëèïñâà ïîñòîÿííà ìåæäóäúð-
æàâíà êîîðäèíàöèÿ íà ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå.Ïîâå÷åòî îò îñòàíàëèòå áëàãîïðèÿòíè ôàêòîðè,
âàëèäíè çà ñòðàíàòà, ìîãàò äà áúäàò ïðèëîæåíè è
â òîçè ñëó÷àé. Äåéíîñòòà íà ÂÌÎÁÐ â Àäàïàçàðú –
Òóðöèÿ ñëåä ðàçðóøèòåëíîòî çåìåòðåñåíèå è
îñîáåíî äåéíîñòòà ïî ìåäèöèíñêîòî îñèãóðÿâàíå
íà áåæàíñêèÿ ëàãåð â Ðàäóøà – Ìàêåäîíèÿ äîêàçà
âúçìîæíîñòòà çà áúðçà ðåàêöèÿ êàêòî ñ èçïðàùàíå
íà äîïúëíèòåëåí ïåðñîíàë, òàêà è çà ñíàáäÿâàíå ñ
ìåäèöèíñêè è äðóãè ìàòåðèàëíè ñðåäñòâà. Ñëó÷àÿò
ñ Òóðöèÿ äîêàçà è òåçàòà çà ñúêðàùàâàíå íà
ìåæäóíàðîäíèòå àäìèíèñòðàòèâíè ïðîöåäóðè ïðè
êðèçà. Áåç íàëè÷èå íà ïðåäâàðèòåëíî ñïîðàçóìåíèå
íàøèÿò åêèï áåøå äîïóñíàò â ñòðàíàòà ñ îáèêíî-
âåíèòå áúëãàðñêè ïàñïîðòè, à ìåñòíèòå âëàñòè
îêàçàõà âñÿêàêâî ñúäåéñòâèå çà áúðçî ïðèäâèæâàíå
è ðàçêðèâàíå â Àäàïàçàðú. Ðàçáèðà ñå â ïîäîáíè
ñëó÷àè çàïàñèòå íà áîëíèöàòà òðÿáâà äà îñèãóðÿâàò
ïî-äúëãîñðî÷íà àâòîíîìíîñò, òúé êàòî ïðåäâàðè-
òåëíî íå å èçâåñòíà ñòåïåíòà íà íååôåêòèâíîñò íàìåñòíàòà èêîíîìèêà è çäðàâíè âëàñòè.
Çà ïðåîäîëÿâàíå íà ìåæäóíàðîäíèòå àäìèíèñ-
òðàòèâíè ïðîáëåìè íèå ñìå ïðåäëàãàëè â ðàìêèòå
íà Áàëêàíñêèÿ âîåííîìåäèöèíñêè êîíãðåñ ñêëþ÷-
âàíå íà äâóñòðàííè è ìíîãîñòðàííè ñïîðàçóìåíèÿ
çà âçàèìíî îêàçâàíå íà ìåäèöèíñêà ïîìîù è äîðè
ñúçäàâàíå íà Áàëêàíñêà âîåííà ïîëåâà áîëíèöà íà
ìîäóëåí ïðèíöèï ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå, ïðåä-
íàçíà÷åíà çà ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè êðèçè.
Òîâà îñèãóðÿâà áúðçà ðåàêöèÿ, à ïðè ëèïñà íà êðèçè
ïîääúðæàíå íà ïîñòîÿííà ãîòîâíîñò è âúçìîæíîñò
çà îïòèìàëíà ïîäãîòîâêà íà ìåäèöèíñêè åêèïè,
ïðåäíàçíà÷åíè çà ìèñèè äàëå÷ îò Ð. Áúëãàðèÿ.
ÈÇÂÎÄÈ
1. Èçïîëçâàíåòî íà áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè
ïðè ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäñòâèÿòà îò åêñòðåìíè
ñèòóàöèè îñèãóðÿâà áëàãîïðèÿòíè óñëîâèÿ çà
òÿõíàòà äåéíîñò.
2. Óñëîâèÿòà çà äåéíîñò íà áúëãàðñêè ïîëåâè
áîëíèöè â ñúñåäíè ñòðàíè ñà ñõîäíè ñ òåçè â Ð.
Áúëãàðèÿ. Äåéíîñòòà íà òåçè áîëíèöè ïðè ëèêâèäè-
ðàíå ïîñëåäñòâèÿòà îò êðèçè ñ íåâîåíåí õàðàêòåð
íà Áàëêàíñêèÿ ïîëóîñòðîâ å åôåêòèâíà è ñå
îñúùåñòâÿâà ñ ïî-ìàëúê ðàçõîä íà ñðåäñòâà,
îòêîëêîòî ïðè èçïðàùàíåòî èì â îòäàëå÷åíè ñòðàíè.
3. Çíà÷èòåëíèòå ðåëèãèîçíè, êóëòóðíè, åçèêîâè
è êëèìàòè÷íè óñëîâèÿ â ðàçâèâàùèòå ñå ñòðàíè
èçèñêâàò çíà÷èòåëíà ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà íàëè÷íèÿ ñúñòàâ è ìåäèöèíñêîòî è íåìåäèöèíñêîòî
èìóùåñòâî ïðåäè èçïðàùàíå íà ìèñèÿ.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Äðàãíåâ Â. Ìåäèöèíà íà áåäñòâåíèòå ñèòóàöèè è êàòàñòðîôèòå.
Ñïðàâî÷íèê, Êëàñèê äèçàéí, 2004, ñòð. 126-129.
2. Òîíåâ Ñ. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è
òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,
2007, ñòð. 17.
3. Òîíåâ Ñ. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è
òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,
2007, ñòð. 75.
4. Òîíåâ Ñ. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è
òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,
2007, ñòð. 87.
5. Òîíåâ Ñ. Ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå ïðè ìèñèè, êðèçè è
òåðîðèñòè÷íè àêòîâå. Ñ Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ,
2007, ñòð. 48-54.
6. ALLIED JOINT MEDICAL SUPPORT DOCTRINE - AJP-4.10(A).
NATO, Brussels, 2006.7. Guidelines on the Offer and Acceptance of Field Hospitals for
Use in Iraq. World Health Organization, Center for International
Disaster Information, Geneva, 2003, 5.
61õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ÂÚÇÌÎÆÍÈ ÏÐÈËÎÆÅÍÈß ÍÀ ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀÒÀ Â ÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÏÎËÅÂÈ
ÁÎËÍÈÖÈ
À. Ïåòêîâ
POSSIBLE APPLICATIONS OF TELEMEDICINE IN BULGARIAN FIELD HOSPITALS
A. Petkov
Êàòåäðà “Âîåííà ìåäèöèíà” – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
Department Military Medicine – Military Medical Academy, Sofia
ÐÅÇÞÌÅ
Íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ ðàçãëåæäà ïðèëîæåíèÿòà íà
òåëåìåäèöèíàòà â ñèñòåìàòà - Âîåííîìåäèöèíñêà
àêàäåìèÿ – áúëãàðñêè ïîëåâè áîëíèöè íà ìèñèè.
Îñâåí ñåãà ñúùåñòâóâàùèòå ïðèëîæåíèÿ çà îáìåí
íà ìåäèöèíñêè äàííè è òåëåêîíôåðåíòíè êîíñóëòà-
öèè ñà àíàëèçèðàíè íàé-íîâèòå òåõíîëîãèè çà
èçâúðøâàíå íà âèñîêîñïåöèàëèçèðàíà äèàãíîñòèêà
è êîíñóëòàöèè îò âîäåùè ñïåöèàëèñòè íà Âîåííîìå-
äèöèíñêà àêàäåìèÿ. Öèòèðàíè ñà ïðèìåðè çà
ñèíõðîíåí è àñèíõðîíåí ïðåíîñ íà äàííè è ñà
ïðåäñòàâåíè ìèíèìàëíèòå èçèñêâàíèÿ çà ñêîðîñò
íà îáìåíà ïðè äâàòà ìåòîäà.
Êëþ÷îâè äóìè: ÒÅËÅÌÅÄÈÖÈÍÀ, ÅËÅÊÒÐÎÍÍÎ
ÇÄÐÀÂÅÎÏÀÇÂÀÍÅ, ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ, ÏÎËÅ-
ÂÈ ÁÎËÍÈÖÈ
SUMMARY
The study examines applications of telemedicine
in the system “Military Medical Academy - Sofia – de-
ployed Bulgarian field hospitals”. Besides the currently
utilized applications for medical data interchange and
teleconference the newest technologies for highly spe-
cialized diagnostics and consultations done by leading
specialists from the Military Medical Academy-Sofia are
analyzed. Examples for synchronous and asynchro-
nous data transfer are cited and minimal bandwidth
requirements are presented in both cases.
Keywords: TELEMEDICINE, E-HEALTH, MILITARY
MEDICINE, FIELD HOSPITALS
Ñúùåñòâóâàò ìíîæåñòâî îïðåäåëåíèÿ íà òåðìè-
íà „òåëåìåäèöèíà”, êîåòî å îáóñëîâåíî îò ìíîãîîáðà-
çèåòî íà íåéíîòî ïðèëîæåíèå â ðàçëè÷íè ñôåðè íà
ìåäèöèíàòà. Íàé-êðàòêîòî îïðåäåëåíèå å ìåäèöèíà
îò ðàçñòîÿíèå [2], íî òî íå îòðàçÿâà ãîëåìèòåâúçìîæíîñòè çà ïðèëîæåíèå íà òîçè ìåòîä. Ñðàâíè-
òåëíî êðàòêà, íî âúïðåêè òîâà èç÷åðïàòåëíà å
ñëåäíàòà äåôèíèöèÿ: Âñÿêà ñâúðçàíà ñúñ çäðàâå-
îïàçâàíåòî äåéíîñò (âêëþ÷èòåëíî äèàãíîñòè-
êà, êîíñóëòàöèÿ, ëå÷åíèå è ìîíèòîðèðàíå),
êîÿòî îáèêíîâåíî âêëþ÷âà ìåäèöèíñêè ñïåöèà-
ëèñò è ïàöèåíò (èëè äðóã ìåäèöèíñêè ñïåöèà-
ëèñò), ðàçäåëåíè â ïðîñòðàíñòâîòî (åâåíòó-
àëíî è âúâ âðåìåòî) è ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåç
èçïîëçâàíåòî íà èíôîðìàöèîííè è êîìóíèêà-
öèîííè òåõíîëîãèè.
Èçñëåäîâàòåëÿò íà ñúâðåìåííàòà òåëåìåäè-
öèíà ìîæå äà áúäå èçíåíàäàí îò ãîëåìèòå âúçìîæ-
íîñòè, êîèòî òÿ ïðåäëàãà â èíòåðåñ íà ïàöèåíòèòå,
íî ñúùî òàêà èçíåíàäà áè áèëî è èñòîðè÷åñêîòî
ðàçâèòèå íà òåëåìåäèöèíàòà. Íÿêîè èçòî÷íèöè [3]
ïîñî÷âàò òàêèâà êîìóíèêàöèîííè âúçìîæíîñòè â
ìåäèöèíàòà, êàêâàòî å áèëà ñèñòåìàòà çà ðàííî
ïðåäóïðåæäåíèå çà îïàñíè çàáîëÿâàíèÿ â Àôðèêà÷ðåç èçïîëçâàíå íà äèìíè ñèãíàëè, èçïîëçâàíå íà
ïîùåíñêè ãúëúáè, à â ïî-êúñåí ïåðèîä – íà
òåëåãðàôà, òåëåôîíà è ðàäèîòî. Îùå â íà÷àëîòî
íà ÕÕ âåê â Àâñòðàëèÿ å èçãðàäåíà äâóñòðàííà
ðàäèîâðúçêà ìåæäó îòäàëå÷åíèòå îáëàñòè è
Êðàëñêàòà ñëóæáà íà ëåòÿùèòå ëåêàðè â Àâñòðàëèÿ.
 ëèòåðàòóðàòà ìîãàò äà ñå íàìåðÿò è äðóãè
62 õäõå
Òàáëèöà 1. Ìèíèìàëíè èçèñêâàíèÿ çà ñòàíäàðòíà ñêîðîñò çà ïðåíîñ íà äàííè ÷ðåç ISDN êàíàëè
АСИНХРОНЕН ОБМЕН (НЕ В РЕАЛНО ВРЕМЕ)
НЕОБХОДИМА СКОРОСТ <64KBPS 64KBPS 128 KBPS 192 KBPS 256 KBPS 384KBPS 512 KBPS
ДИГИТАЛНА КАМЕРА * X
ДИГИТАЛНО ЕКГ, 12 КАНАЛА * X
ДИГИТАЛНА УНГ СКОПИЯ * X
ДИГИТАЛНА МИКРОСКОПИЯ * * X
ДИГИТАЛНА РАДИОЛОГИЯ * * * * X
ДИГИТАЛНА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА (СНИМКИ) * * X
E-MAIL С ПРИЛОЖЕНИЯ * * X
МОНИТОР ЗА ЖИЗНЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ * * X
ДИГИТАЛЕН СКЕНЕР ЗА РЕНТГЕНОВИ СНИМКИ * * * * X
СИНХРОНЕН ОБМЕН (В РЕАЛНО ВРЕМЕ)
НЕОБХОДИМА СКОРОСТ <64KBPS 64KBPS 128 KBPS 192 KBPS 256 KBPS 384KBPS 512 KBPS
ДИГИТАЛЕН СТЕТОСКОП X
ДИГИТАЛНА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА (ВИДЕО) * * * X
ДИСТАНЦИОННО ОБУЧЕНИЕ * * X
ОГРАНИЧЕНА ВИДЕОТЕЛЕКОНФЕРЕНЦИЯ (ВТК) (СРЕЩА) * X
ВТК (ТЕЛЕКОНСУЛТАЦИЯ) * * X
ВТК (ХИРУРГИЧНА АСИСТЕНЦИЯ) X
ТЕЛЕФОНИЯ X
МОНИТОР ЗА ЖИЗНЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ * X
НЕ ПОДДЪРЖА
* ПОДДЪРЖА С ПО-МАЛКО ОТ ОТПТИМАЛНОТО ДИАГТОСТИЧНО КАЧЕСТВО
X НАПЪЛНО ПЪДДЪРЖА
ïðèìåðè çà èçïîëçâàíå íà “ïðèìèòèâíè” îò ãëåäíà
òî÷êà íà ñúâðåìåííèòå ìåäèöèíà è òåõíîëîãèè, íî
åôåêòèâíè çà âðåìåòî ñè ñðåäñòâà çà ìåäèöèíñêà
òåëåêîíñóëòàöèÿ.
 ðàçëè÷íèòå èçòî÷íèöè [1, 3] ñå ïðàâè îïèò çà
ðàçãðàíè÷àâàíå íà ïîíÿòèåòî “òåëåìåäèöèíà” îò
“åëåêòðîííî çäðàâåîïàçâàíå” è “òåëåçäðàâå” (ðÿäêî
èçïîëçâàí â Áúëãàðèÿ òåðìèí), êàòî òåëåìåäèöè-
íàòà ñå îòíàñÿ ïîâå÷å çà êëèíè÷íîòî èçïîëçâàíå
íà âúçìîæíîñòèòå íà òåëåêîìóíèêàöèèòå, à
åëåêòðîííîòî çäðàâå ïîêðèâà öåëèÿ ñïåêòúð îò
âúçìîæíîñòèòå íà IT òåõíîëîãèèòå â ñèñòåìàòà íàçäðàâåîïàçâàíåòî. ×åñòî â ïðàêòèêàòà ñå èçïîëçâàò
ñúñòàâíè ïîíÿòèÿ, êàòî òåëåðàäèîëîãèÿ, òåëåäåðìà-
òîëîãèÿ, òåëåêàðäèîëîãèÿ è äðóãè, êîèòî ïîñî÷âàò
â îáëàñòòà íà êîÿ ìåäèöèíñêà ñïåöèàëíîñò ñå
èçâúðøâà òåëåêîíñóëòàöèÿòà. Ïðåäè äà çàïî÷íåì
èçñëåäâàíåòî íà âúçìîæíîñòèòå, êîèòî íè ïðåäîñ-
òàâÿ ñúâðåìåííàòà ìåäèöèíà ñëåäâà äà óòî÷íèì,
÷å èìà äâà îñíîâíè íà÷èíà íà òåëåêîíñóëòàöèè –
“â ðåàëíî âðåìå” (ñèíõðîííè) è “çàïàçè è ïðåïðàòè”
(àñèíõðîííè) [2]. Ìèíèìàëíè èçèñêâàíèÿ çà
ñòàíäàðòíà ñêîðîñò çà ïðåíîñ íà äàííè ÷ðåç ISDN
êàíàëè ñà ïðåäñòàâåíè â òàáëèöà 1.
Òåëåìåäèöèíàòà â ðåàëíî âðåìå ìîæå äà ñå
èçïîëçâà íå ñàìî çà êîíñóëòàöèè, íî è çà ëå÷åíèå
(èçïîëçâàíå íà õèðóðãè÷åñêè ðîáîòè) è îáó÷åíèå
(çàïîçíàâàíå íà ëåêàðèòå îò ïîëåâèòå áîëíèöè ñ
íîâè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷íè ìåòîäèêè, êîèòî òå
ìîãàò äà ïðèëîæàò ïðè ïîëåâè óñëîâèÿ). Íàé-
îáèêíîâåíèÿò ìåòîä íà òåëåêîíñóëòàöèÿ â ðåàëíî
âðåìå å òåëåôîííèÿò ðàçãîâîð, ïðè êîéòî ñå òúðñè
ìíåíèåòî íà âîäåùè ñïåöèàëèñòè îò ñúñòàâà íà
ÂÌÀ. Òîçè ìåòîä å èçïîëçâàí ìíîãîêðàòíî îò
íàøèòå ìåäèöè, ó÷àñòâàùè â ìèñèè – ãëàâíî çà
õèðóðãè÷íè è òðàâìàòîëîãè÷íè ïðîáëåìè è ïî-ðÿäêî
çà ïðîáëåìè îò òåðàïåâòè÷íèÿ ïðîôèë [4]. Ìåòîäúò
å èêîíîìè÷åñêè åôåêòèâåí ïîðàäè âúçìîæíîñòòà
äà ñå èçïîëçâàò ñàòåëèòíè òåëåôîíè, àêî âñå îùå
íå ñà èçãðàäåíè íàçåìíè êîìóíèêàöèè.
Äðóãè âúçìîæíîñòè ïðåäîñòàâÿ òåëåêîíôåðåíò-íàòà êîíñóëòàöèÿ. Òóê êîíñóëòèðàùèÿò åêñïåðò èìà
âúçìîæíîñò âèçóàëíî äà îöåíè ñúñòîÿíèåòî è íÿêîè
ñèìïòîìè íà ïàöèåíòà. Ïðè èçïîëçâàíå íà ñïåöè-
àëíè ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà, êàòî òåëåîòîñêîï,
òåëåñòåòîñêîï è äðóãè ïîäîáíè, êîíñóëòàöèÿòà å
îùå ïî-ïúëíîöåííà è ìàêàð äà å ïî-ñêúïà, òÿ
ïîäïîìàãà â íàé-ãîëÿìà ñòåïåí ëåêàðèòå â ïîëåâèòå
ëå÷åáíè ó÷ðåæäåíèÿ. Äîñåãà âúâ ÂÌÀ ñà èçïîëçâà-
íè òåëåêîíôåðåíòíè êîíñóëòàöèè, áåç èçïîëçâàíå
íà ñïîìåíàòèòå ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà. Àâòîðúò íà
íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ èìà ñîáñòâåí îïèò îò èçïîëçâà-
íåòî íà òåëåìåäèöèíàòà çà òðåíèðîâú÷íè öåëè ñ
ìàíèïóëèðàí õèðóðãè÷åñêè ðîáîò è ñëåäâà äà áúäå
îòáåëÿçàíà ãîëÿìàòà åôåêòèâíîñò ïðè ïîäîáíè
ìåòîäè íà îáó÷åíèå.
Ïîðàäè ôèíàíñîâèòå îãðàíè÷åíèÿ ïðè îðãàíè-
çèðàíå íà ìèñèè èçâúí ãðàíèöèòå íà Áúëãàðèÿ
63õäõå
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ
ñïåöèàëèñòèòå ïî âîåííîìåäèöèíñêî ïëàíèðàíå
ñðåùàò ñåðèîçíè çàòðóäíåíèÿ ïðè îïðåäåëÿíåòî íà
îïòèìàëíèÿ ìåäèöèíñêè ñúñòàâ íà ïîëåâèòå
áîëíèöè.
Íàëàãà ñå äà ñå èçïðàùàò ñàìî õèðóðçè è
òðàâìàòîëîçè îò îáù ïðîôèë, êàêòî è àíåñòåçèîëîã-
ðåàíèìàòîðè è ìàëúê áðîé òåðàïåâòè (Ðîëÿ 2).
Îãðàíè÷åíèÿ ñúùåñòâóâàò è çà Ðîëÿ 3 – äîïúëíè-
òåëíî ñå èçïðàùàò íåâðîõèðóðçè, óðîëîçè, ãèíåêî-
ëîçè. Èçïðàùàíåòî íà ïúëåí íàáîð îò ñïåöèàëèñòè,
âêëþ÷èòåëíî îôòàëìîëîçè, ÓÍà ñïåöèàëèñòè,
ñúäîâè è ãðúäíè õèðóðçè, äåðìàòîëîçè è äðóãè, åèêîíîìè÷åñêè íååôåêòèâíî. Ïîäîáíè çàòðóäíåíèÿ
ñå ñðåùàò è ïðè ìîòèâèðàíåòî çà èçïðàùàíå íà
ìèñèÿ íà ëåêàðè-ðåíòãåíîëîçè, ñïåöèàëèñòè ïî ÑÒ
è ÌRI-äèàãíîñòèêà. Òîâà íàëàãà çà òåçè ñïåöèàëíîñ-
òè äà ñå îðãàíèçèðàò òåëåêîíñóëòàöèè. Îñâåí
ñïîìåíàòèòå ïî-ãîðå ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà
àâòîðúò å çàïîçíàò è ñúñ ñïåöèàëíèòå êàìåðè çà
î÷íà è äåðìàòîëîãè÷íà äèàãíîñòèêà â ðåàëíî
âðåìå, êîèòî ñà ñ âúçìîæíîñòè çà äèñòàíöèîííî
ìàíèïóëèðàíå. Òàêèâà ñå èçïîëçâàò ñ ãîëÿì åôåêò
îò 13 ãîäèíè â òåëåìåäèöèíñêàòà ñèñòåìà “Áîëíèöà
íà àðìèÿòà íà ÑÀÙ “Óîëòúð Ðèéä” – ìåäèöèíñêè
öåíòúð íà Ïåíòàãîíà”. Îò òðè ãîäèíè â Åâðîïà ñå
îñúùåñòâÿâàò óñïåøíè òåëåõèðóðãè÷åñêè èíòåðâåí-
öèè ñ ïîìîùòà íà ðîáîòè . Íà ñíèìêèòå å ïîêàçàíà
íàé-íîâàòà òåõíîëîãèÿ â îáëàñòòà íà òåëåõèðóðãè-
ÿòà – ñèñòåìàòà Da Vinci. Ñ÷èòàìå îáà÷å, ÷å ìàêàð
è åêçîòè÷íè, òå ñà îùå â ñôåðàòà íà ðàçâîéíàòà
äåéíîñò. Òÿõíîòî èçïîëçâàíå å âñå îùå ìíîãî ñêúïîè áè òðÿáâàëî äà ñå ïðèëàãà áåç ñïåöèàëèñò õèðóðã
ñàìî íà îòäàëå÷åíè îáåêòè êàêâèòî ñà êîñìè÷åñêèòå
ñòàíöèè, ãîëåìè ïîäâîäíèöè è êîðàáè äàëå÷ îò
áðåãà è äðóãè ïîäîáíè ñàìî ïðè æèâîòîçàñòðà-
øàâàùè ñèòóàöèè. Äî òîçè ìîìåíò ìåäèöèíñêàòà
ñëóæáà íà Áúëãàðñêàòà àðìèÿ íå ïëàíèðà âíåäðÿâà-
íåòî íà òàçè ìîäåðíà ìåòîäèêà â ñèñòåìàòà
“Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ – ïîëåâè áîëíèöè”
Îñâåí ñïîìåíàòèòå äîòóê ñïåöèàëíîñòè òåëåìåäè-
öèíàòà â ðåàëíî âðåìå ìîæå äà âêëþ÷âà è
ïñèõèàòðèÿòà, ïåäèàòðèÿòà, âúòðåøíèòå áîëåñòè,
àêóøåðñòâîòî è ãèíåêîëîãèÿòà, íåâðîëîãèÿòà è
ôàðìàöèÿòà. Íàëè÷íàòà òåëåìåäèöèíñêà àïàðàòó-
ðà íà ÂÌÀ èìà òåçè âúçìîæíîñòè ïðè îñèãóðÿâàíå
íà íåîáõîäèìàòà ñàòåëèòíà âðúçêà [4].
Ñ óñúâúðøåíñòâàíåòî íà ïîëåâàòà äèãèòàëíà
ìåäèöèíñêà àïàðàòóðà ñå óâåëè÷àâàò è âúçìîæíîñ-
òèòå íà òåëåìåäèöèíñêà êîíñóëòàöèÿ ïî ìåòîäà
“çàïàçè è èçïðàòè”. Òîçè ìåòîä ñå íàðè÷à àñèíõðî-
íåí, ïîíåæå íå èçèñêâà åäíîâðåìåííî ïðèñúñòâèå
íà êîíñóëòèðàí è êîíñóëòèðàù ëåêàð. Äàííèòå çà
ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòà ñå ñúõðàíÿâàò è ñå
èçïðàùàò â óäîáíî çà êîíñóëòèðàùèÿ âðåìå.
Îáðàòíàòà âðúçêà ñå îñúùåñòâÿâà ñëåä ïðîó÷âàíå
íà ðåçóëòàòèòå îò èçñëåäâàíèÿòà. Òàêèâà ñàðåíòãåíîâèòå ñíèìêè, áèîìåòðè÷íè äàííè, ÅÊÃ, ÅÌÃ,
ÅÅÃ, ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ, îáðàçè íà îáðèâíè
åäèíèöè è ðàíè, ïàòîìîðôîëîãè÷íè ïðåïàðàòè è äð.
Òîâà îçíà÷àâà, ÷å îáåêò íà àñèíõðîííàòà ìåäèöèíà
ñà ãëàâíî ðåíòãåíîëîãèÿòà, äåðìàòîëîãèÿòà è
ïàòîëîãèÿòà. Âñè÷êè ìåäèöèíñêè çàïèñè ñúùî ñå
èçïðàùàò àñèíõðîííî, íî òå ñà îáåêò íà ìåäèöèí-
ñêàòà àäìèíèñòðàöèÿ. Ïîðàäè ãîëÿìîòî çíà÷åíèå,
êîåòî îòäàâàìå íà òåëåðàäèîëîãèÿòà â áúëãàðñêèòå
ïîëåâè áîëíèöè íà íåÿ ùå ïîñâåòèì îòäåëíî
ïðîó÷âàíå. Ïî îòíîøåíèå íà äðóãèòå âúçìîæíîñòè
– èçïðàùàíå íà áèîìåòðè÷íè äàííè, îáðàçè è
ïðåïàðàòè, ÂÌÀ èìà àïàðàòíè ñïîñîáíîñòè. Äî òîçè
ìîìåíò íàøèòå åêèïè íà ìèñèè ñà ðàáîòèëè â
ìíîãîíàöèîíàëíè ïîëåâè áîëíèöè è íå ñà èìàëè
îòãîâîðíîñòè çà êðàéíàòà äèàãíîçà (òàçè îòãîâîð-
íîñò å íà âîäåùàòà íàöèÿ).  ñëó÷àé íà ñàìîñòîÿ-
òåëíî èçïðàùàíå íà áúëãàðñêà ïîëåâà áîëíèöà
Ðîëÿ 2 èëè Ðîëÿ 3 ñèñòåìàòà çà òåëåìåäèöèíàòðÿáâà äà áúäå ðàçâúðíàòà è äà ñå îñèãóðè
äîñòàòú÷íî ðåñóðñ çà âðúçêà ñ Âîåííîìåäèöèíñêà
àêàäåìèÿ.
ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß
1. Âèíàðîâà Æ., Ïåòêîâ À., Ìèõîâà Ï., Ïåíäæóðîâ È. Îáçîðíî
èçñëåäâàíå íà òåíäåíöèèòå â ðàçâèòèåòî íà òåëåìåäèöèíàòà.
Âîåííà ìåäèöèíà, 2007, 2, 10-11.
2. Beolchi L., Telemedicine Glossary, 5th edition, ECISD-G, 2003,
p. 1069, 1112.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Telemedicine
4. Petkov, A., Yanchev, G., Krusteva, A. Telemedicine - posibilities
and development in Bulgaria. Medical Corps International, 2007,
3, p. 52-53.
64 õäõå
LXI áðîé 4/2008
ÍÀÓ×ÍÈ ÏÐÎßÂÈ
ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß
ÑÚÞÇ ÍÀ Ó×ÅÍÈÒÅ Â ÁÚËÃÀÐÈß – ÑÅÊÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈ ÍÀÓÊÈ
ÁÚËÃÀÐÑÊÎ ÒÎÊÑÈÊÎËÎÃÈ×ÍÎ ÄÐÓÆÅÑÒÂÎ
ÁÚËÃÀÐÑÊÀ ÀÑÎÖÈÀÖÈß ÏÎ ÊËÈÍÈ×ÍÀ ÒÎÊÑÈÊÎËÎÃÈß
ÍÀÖÈÎÍÀËÅÍ ÖÅÍÒÚÐ ÏÎ ÇÀÐÀÇÍÈ È ÏÀÐÀÇÈÒÍÈ ÁÎËÅÑÒÈ
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ Ñ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÎ Ó×ÀÑÒÈÅ
SYMPOSIUM WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÒÐÅÒÈÐÀÍÅ ÍÀ ÕÈÌÈ×ÍÈ È ÁÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
27-28 ÀÏÐÈË 2009
ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß, ÑÎÔÈß
ÏÚÐÂÎ ÑÚÎÁÙÅÍÈÅ
ÒÅÌÈ:
1. Îõàðàêòåðèçèðàíå è ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå íà õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.
2. Ïðîôèëàêòèêà íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.
3. Äèàãíîçà íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.
4. Òåðàïèÿ íà ïîðàæåíèÿòà îò õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.
5. Íÿêîè àñïåêòè íà íàöèîíàëíàòà è ãëîáàëíà çàùèòà ñðåùó õèìè÷íèÿ è áèîëîãè÷åí òåðîðèçì.
6. Çàïëàõèòå îò òåðîðèñòè÷íè àòàêè ñ õèìè÷íè è áèîëîãè÷íè àãåíòè.
7. Íîâè ïîäõîäè â ïðîòèâîäåéñòâèåòî íà õèìè÷íèÿ è áèîëîãè÷åí òåðîðèçì.
ÂÀÆÍÈ ÄÀÒÈ:
15 ìàðò 2009 – Êðàåí ñðîê çà èçïðàùàíå íà ðåãèñòðàöèîííèòå ôîðìè è ðåçþìåòà
Îôèöèàëíè åçèöè : áúëãàðñêè è àíãëèéñêè
ÊÎÍÒÀÊÒÍÎ ËÈÖÅ:
Ïðîô. Õðèñòîôîð Äèøîâñêè, äìí
Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ
Óë. Ñâ. Ã. Ñîôèéñêè ¹3, Ñîôèÿ 1606
Òåë.: + 359 2 922 64 48
Ôàêñ: + 359 2 952 65 36
E-mail: christophord@gmail.com
Çà äîïúëíèòåëíà èíôîðìàöèÿ: ä-ð Ì. Ñòîåâà, ñò. 19, ÓÍÎ, òåë. 25847
65õäõå
ÍÀÓ×ÍÈ ÏÐÎßÂÈ
ÑÅÄÌÀ ÍÀÖÈÎÍÀËÍÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß ÏÎ ÀÂÈÀÖÈÎÍÍÀ, ÌÎÐÑÊÀ È ÊÎÑÌÈ×ÅÑÊÀ
ÌÅÄÈÖÈÍÀ
Ì. Ñïàõèåâà1, Ë. Àëåêñèåâ2
SEVENTH NATIONAL CONFERENCE OF AVIATION, NAVY AND SPACE MEDICINE
M. Spahieva1, L. Aleksiev2
1Êàòåäðà „Âîåííà ìåäèöèíà”, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà – Âîåííîìåäèöèíñêà
àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ
1Department of Military medicine, 2Center of Military Medical Expertise and Aviation Medicine – Military Medical Academy, Sofia
Ïîä ïàòðîíàæà íà íà÷àëíèêà íà ÂÌÀ – ãåíåðàë-
ìàéîð äîö. Ñò. Òîíåâ, äì îò 9 äî 11 îêòîìâðè 2008 ã.
â ãð. Ñîôèÿ ñå ïðîâåäå V²² íàöèîíàëíà êîíôåðåí-
öèÿ ïî àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà.
Âå÷å ïî óòâúðäåíà òðàäèöèÿ â Áúëãàðñêîòî
ñäðóæåíèå ïî àâèàöèîííà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà
ìåäèöèíà ïðåç äâå ãîäèíè ñå ïðîâåæäà òàêúâ
íàó÷åí ôîðóì.Êîíôåðåíöèÿòà ñå ïðîâåäå â èíôîðìàöèîííèÿ
öåíòúð íà Ìèíèñòåðñòâîòî íà îòáðàíàòà.
Ïî âðåìå íà îôèöèàëíîòî îòêðèâàíå ïîçäðàâ-
ëåíèÿ çà óñïåøíà ðàáîòà áÿõà ïîäíåñåíè îò
Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, îò èìåòî íà ãåí.
Çëàòàí Ñòîéêîâ, îò èìåòî íà êîìàíäâàùèÿ ÂÂÑ –
ãåí. ëåéòåíàíò Ñèìåîíîâ, à ñúùî òàêà è îò
÷óæäåñòðàííèòå ãîñòè.
Òàçè ãîäèíà êîíôåðåíöèÿòà ñå ïðîâåäå ñ
ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå. Êàòî ãîñòè è ó÷àñòíèöè íà
êîíôåðåíöèÿòà ïðèñúñòâàõà: Âèöåïðåçèäåíòúò íà
Åâðîïåéñêàòà àñîöèàöèÿ ïî àâèàöèîííà ìåäèöèíà
– ä-ð Åëåíà Êàòàìàí è ïðîô. Ïîíàìàðåíêî îò
Èíñòèòóòà çà àâèîêîñìè÷åñêè èçñëåäâàíèÿ íà Ðóñèÿ
– ïî÷åòåí ïðåäñåäàòåë íà Ìåæäóíàðîäíàòà
àêàäåìèÿ çà ïñèõîëîãè÷åñêè èçñëåäâàíèÿ íà
êîñìè÷åñêèòå ïîëåòè.
Ïî âðåìå íà êîíôåðåíöèÿòà áÿõà èçíåñåíè 37
äîêëàäà è ñúîáùåíèÿ îò îáëàñòòà íà àâèàöèîííàòàè àâèîêîñìè÷åñêà ìåäèöèíà, àâèàöèîííàòà ïñèõî-
ëîãèÿ è ìîðñêàòà ìåäèöèíà. Âúâ âñè÷êè ñåñèè íà
êîíôåðåíöèÿòà ó÷àñòíèöèòå ïðîÿâÿâàõà èçêëþ÷è-
òåëíà àêòèâíîñò ïî âðåìå íà äèñêóñèèòå.
Îñîáåíî îáíàäåæäàâàù çà áúëãàðñêàòà àâèà-
öèîííà è ìîðñêà ìåäèöèíà å ôàêòúò, ÷å ïîâå÷å îò
ïîëîâèíàòà îò äîêëàä÷èöèòå áÿõà ìëàäè ñïåöèà-
ëèñòè, ìîòèâèðàíè äà ðàáîòÿò â òîâà íàïðàâëåíèå
è íåâëèÿåùè ñå îò ñîöèàëíèòå ïðîáëåìè â
ñòðàíàòà.
Êîíôåðåíöèÿòà çàâúðøè ñ ïîñåùåíèå íà
ó÷àñòíèöèòå è ãîñòèòå íà òðåíàæîðíèÿ êîìïëåêñ â
Èíñòèòóòà ïî âúçäóøåí òðàíñïîðò è ëåòèùå Ñîôèÿ.
Ïðîôåñèîíàëåí èíòåðåñ è ÷óâñòâî íà ãîðäîñò
ïðåäèçâèêà ôàêòúò, ÷å íàøàòà ñòðàíà ðàçïîëàãà ñòàêúâ ìîäåðåí ñèìóëàòîð çà òðåíèðîâêà íà
ëåòàòåëíèÿ ñúñòàâ, êàòî òîçè íà MD “ Douglas” è ñå
î÷àêâàò â áëèçêî âðåìå îùå äâà, çà êîèòî òðåíàæîð-
íèÿò êîìïëåêñ èìà ãîòîâíîñò êàêòî ïî îòíîøåíèå
íà áàçà, òàêà è ïî îòíîøåíèå ïîäãîòâåíè ñïåöèàëèñ-
òè çà îáñëóæâàíåòî è ïîääðúæêàòà èì.
Áÿõà ðàçãëåäàíè äâàòà òåðìèíàëà íà ëåòèùå
Ñîôèÿ è îáîðóäâàíèÿò ñ ìîäåðíà ñúâðåìåííà
òåõíèêà êàáèíåò çà ñïåøíà ìåäèöèíñêà ïîìîù.
 êîíôåðåíòíàòà çàëà íà íîâèÿ òåðìèíàë áÿõìå
çàïîçíàòè ñ ïîñòèæåíèÿòà è ïåðñïåêòèâèòå çà
ðàçâèòèå íà ëåòèùåòî.
Êîãàòî â îïðåäåëåíî íàïðàâëåíèå ñå ïðåïëèòàò
æåëàíèåòî è àìáèöèÿòà äà ñå ïðîäúëæàò óñòàíîâåí-
èòå òðàäèöèè, äà ñå ðàçâèâàò, èçó÷àâàò è óòâúðæäà-
âàò íîâîñòèòå è âíåäðÿâàò â ïîëçà íà åäíà îáùà
öåë, âèíàãè ðåçóëòàòúò âîäè äî óäîâëåòâîðåíèå çà
èçâúðøåíàòà ðàáîòà.
66 õäõå
LXI áðîé 4/2008
Òàêà è çàâúðøè V²² êîíôåðåíöèÿ ïî àâèàöèîííà,
ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà – ñ óäîâëåòâîðåíèå
îò èçïúëíåíà çàäà÷à.
Âúçìîæíîñòòà ñïåöèàëèñòèòå îò îáëàñòòà íà
àâèàöèîííàòà, ìîðñêà è êîñìè÷åñêà ìåäèöèíà äà
ñå ñðåùíàò è îáìåíÿò èíôîðìàöèÿ çà íîâîñòè è
ïðîâåäåíè ïðîó÷âàíèÿ â òàçè îáëàñò âèíàãè èìà
ïîëîæèòåëåí åôåêò.
Âíåäðÿâàíåòî íà ñúâðåìåííè ìåòîäè è îáåì
ìåäèöèíñêè èçñëåäâàíèÿ â åæåäíåâíàòà ðàáîòà íà
íàáëþäàâàíèòå âîåííè êîíòèíãåíòè å íàøà ãëàâíà
öåë, ïîñðåäñòâîì êîÿòî ñå ñòðåìèì äà îñèãóðèì
ìàêñèìàëíî â ìåäèöèíñêî îòíîøåíèå áåçîïàñíîñò-
òà íà ïîëåòà.
67õäõå
ÈÇÈÑÊÂÀÍÈß ÊÚÌ ÀÂÒÎÐÈÒÅ ÍÀ ÍÀÓ×ÍÈ ÏÓÁËÈÊÀÖÈÈ Â
ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”
 ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ” ñå ïðèåìàò
çà ïå÷àò îðèãèíàëíè íàó÷íè ðàçðàáîòêè, ñâúðçàíè
ñ îðãàíèçàöèîííè, ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷íè è
õèãèåííî-ïðîòèâîåïèäåìè÷íè âúïðîñè, êðàòêè
íàó÷íè ñúîáùåíèÿ îò âñè÷êè îáëàñòè íà âîåííîìå-
äèöèíñêàòà è ìåäèöèíñêà íàóêà, âïå÷àòëåíèÿ îò
ïðîâåäåíè â ñòðàíàòà è ÷óæáèíà íàó÷íè ìåäèöèíñêèôîðóìè (êîíôåðåíöèè, ñèìïîçèóìè è êîíãðåñè),
ñëó÷àè îò ïðàêòèêàòà, ñúîáùåíèÿ çà íîâè íàó÷íè
ïðîÿâè, ñïåöèàëèçàöèè, ðåöåíçèè íà íîâè ìåäèöèí-
ñêè êíèãè. Ïðè ïðåäñòàâÿíå íà ìàòåðèàëèòå çà
îòïå÷àòâàíå äà ñå èìàò ïðåäâèä ñëåäíèòå èçèñê-
âàíèÿ:
1. Ðúêîïèñèòå ñå ïðåäàâàò íà äèñêåòà ñ åäíà
ðàçïå÷àòêà, ñ ãîëÿìî ìåæäóðåäèå.
2. Îáåìúò íà ïðåäëàãàíèòå ìàòåðèàëè ïî
âúçìîæíîñò äà áúäå: äî 7 ñòðàíèöè çà îðèãèíàëíè
ñòàòèè, äî 12 ñòðàíèöè çà îáçîðè, äî 3 ñòðàíèöè çà
ñúîáùåíèÿ, êàçóèñòèêà, ðåôåðàòè.
3. Ïîä çàãëàâèåòî ñå ïîñòàâÿò èìåíàòà íà
àâòîðèòå íà áúëãàðñêè è íà ëàòèíèöà.
4. Âñÿêà îðèãèíàëíà ñòàòèÿ ñå ïðèäðóæàâà îò
ðåçþìå íà áúëãàðñêè è àíãëèéñêè åçèê â îáåì 10-
20 ðåäà.  ðåçþìåòî ñå ïîñî÷âàò öåëòà è îáåêòúò
íà èçñëåäâàíåòî, îñíîâíèòå åëåìåíòè íà èçïîëç-
âàíèòå ìåòîäè, ñèíòåç íà öèôðîâèòå äàííè èñòàòèñòè÷åñêè ïîêàçàòåëè, èçâîäè.
5. Âñåêè ìàòåðèàë ñå ïðèäðóæàâà ñ êëþ÷îâè
äóìè, êîèòî ðàçêðèâàò îñíîâíèòå ìó ñúäúðæàòåëíè
àñïåêòè è ñå èçïîëçâàò ïðè èíäåêñèðàíåòî íà
ïóáëèêàöèÿòà ñ íîðìàëèçèðàíàòà ëåêñèêà íà
Íàöèîíàëíàòà ìåäèöèíñêà áèáëèîòåêà íà ÑÀÙ -
MeSH.
Ñòàòèèòå ñúäúðæàò ñëåäíèòå ðàçäåëè: öåë,
ìàòåðèàë è ìåòîäè, ðåçóëòàòè, îáñúæäàíå, çàêëþ÷å-
íèå (èçâîäè è áèáëèîãðàôèÿ).
6. Áèáëèîãðàôèÿòà ñå ïðåäñòàâÿ íà îòäåëåí
ëèñò. Áèáëèîãðàôñêèòå îïèñàíèÿ ñå äàâàò íà
îðèãèíàëíèÿ åçèê.  íà÷àëîòî ñå èçáðîÿâàò â
àçáó÷åí ðåä (ïî ôàìèëèÿòà íà ïúðâèÿ àâòîð)
èçòî÷íèöèòå íà êèðèëèöà, ñëåäâàíè îò òåçè íà
ëàòèíèöà. Âñåêè íîâ èçòî÷íèê ñå èçïèñâà íà íîâ ðåä
ñ àðàáñêà íîìåðàöèÿ. Äàííèòå â áèáëèîãðàôñêîòî
îïèñàíèå ñå ïîäðåæäàò ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà íàÁÄÑ - 9735-72.
7. Èìåíàòà íà àâòîðèòå, öèòèðàíè â òåêñòà, ñå
èçïèñâàò íà îðèãèíàëíèÿ åçèê.
8. Èëþñòðàòèâíèÿò ìàòåðèàë (òàáëèöè, ôèãóðè,
äèàãðàìè, ñíèìêè) ñå ïðåäñòàâÿ ñúñ ñúîòâåòíè
çàãëàâèÿ è ëåãåíäè íà áúëãàðñêè åçèê, ñ ìèíèìàëåí
îáÿñíèòåëåí òåêñò. Èëþñòðàöèèòå òðÿáâà äà áúäàò
ÿñíè è ãîäíè çà âúçïðîèçâåæäàíå. Ïðèëàãàò ñå íà
îòäåëíè ëèñòîâå, íà ãúðáà íà âñåêè ëèñò ñå
îáîçíà÷àâà íîìåðúò íà ôèãóðàòà, à â òåêñòà ñå
ïîñî÷âà ìÿñòîòî çà ïîìåñòâàíåòî. Ôèãóðèòå,
òàáëèöèòå è ñíèìêèòå ñå ïðèëàãàò äîïúëíèòåëíî
íà äèñê èëè äèñêåòà âúâ ôîðìàòà, â êîéòî ñà
íàïðàâåíè.
9. Ñòàòèèòå íà àâòîðèòå äà áúäàò ïðåäñòàâåíè
ñ ïðîòîêîë îò êàòåäðåí (êëèíè÷åí) ñúâåò.
10. Àâòîðèòå íîñÿò îòãîâîðíîñò çà ñúäúðæàíèå-
òî íà ðúêîïèñèòå.
11. Çàåäíî ñ ðúêîïèñà ñå ïðåäñòàâÿ èìå, àäðåñè òåëåôîí íà àâòîðà çà îñúùåñòâÿâàíå íà êîíòàêòè
ïðè íåîáõîäèìîñò îò èçÿñíÿâàíå íà âúïðîñè ïî
ñúùåñòâî.
12. Íåïóáëèêóâàíèòå ðúêîïèñè íå ñå âðúùàò.
Ñâåäåíèÿ ñå äàâàò ñàìî ïðè ïîèñêâàíå.
Ñòàòèè, â êîèòî íå ñà ñïàçåíè ãîðíèòå èçèñê-
âàíèÿ, íÿìà äà áúäàò ïîìåñòåíè â ñïèñàíèåòî.
Ðåäàêöèîííàòà êîëåãèÿ ïðèêàíâà âñè÷êè ëåêàðè
çà àêòèâíî ñúòðóäíè÷åñòâî çà ñïèñâàíå è èçäàâàíå
íà ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”.
ÏÅ×ÀÒ È ÏÐÅÄÏÅ×ÀÒÍÀ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ:
Ó×ÅÁÍÎ-ÍÀÓ×ÅÍ ÎÒÄÅË - ÂÌÀ, ÑÎÔÈß
ÖÅÍÀ: 2.50 ëâ.
Recommended