View
271
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
Fakir Ibnu Sabil
Miskin Fisabilillah
PERCUMA
PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN
BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN
Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.
Beragama Islam.Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil).Bermastautin di Negeri Perak.Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil /Fisabilillah (tertakluk had kifayah).Tidak menerima bantuan pendidikan daripada mana-manapihak / agensi.
i.ii.
iii.iv.
v.
i.
ii.iii.
Hanya borang yang lengkap akan diproses.Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
iv.v.
SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA
SYARAT-SYARAT
SKIM BANTUAN AM PELAJARAN
SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN (Belajar luar negara)
MAKLUMAT PEMOHON
PERGI SEHALA BALIK SEHALA
PROSEDUR MENGISI BORANG
Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohonSalinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)Salinan Kad Pengenalan bapa / penjagaSalinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjagaSalinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumahSalinan penyata pendapatan pemohon Salinan penyata pendapatan pasangan pemohonSalinan penyata pendapatan bapa / penjagaSalinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjagaSalinan penyata / buku akaun bank terkini
DOKUMEN UTAMA
SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)
Salinan surat tawaran pengajianSalinan penyata yuran pengajianSalinan resit bayaran yuran pendaftaranPermohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan dari tarikh pendaftaranPengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulanTidak layak memohon jika menerima elaun bulanan daripadaInstitusi Pengajian
Salinan surat tawaran pengajian (dalam negara)Salinan surat tawaran pengajian daripada Kementerian PengajianTinggi / Jabatan Agama Islam Perak (luar negara)Salinan keputusan peperiksaan SPM (Fakulti ‘Ulum Islamiah) dansalinan keputusan peperiksaan STAM (selain Fakulti ’Ulum Islamiah- bagi pemohon kali pertama)Salinan slip peperiksaan terkiniSalinan terjemahan pengesahan pengajian semasa (luar negara)Terjemahan keputusan peperiksaan terkini [kecuali dalam BahasaInggeris (luar negara)]Surat penolakan bantuan / tajaan daripada agensi lain (bagipermohonan kali pertama)Salinan borang EA pemohon/pasangan pemohon/bapa/ibu/penjaga
Bidang Pengajian Islam sahajaPengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulanPermohonan hendaklah dihantar ketika berada di semester 2pengajian / setelah gagal mendapat mana-mana tajaan, biasiswaatau pinjaman
Salinan surat tawaran pengajianSalinan sebutharga / resit bayaran tiketPengajian secara sepenuh masa dantempoh tidak kurang daripada 12 bulanPermohonan hendaklah dihantar dalamtempoh 6 bulan dari tarikh tiket penerbangan
Salinan sijil tamat pengajianSalinan sebutharga /resit bayaran tiket
No. Kad Pengenalan
Nama
Alamat
Jantina
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
E-mel
No. Telefon
Bujang
Sempurna
Kahwin Duda Janda Balu
OKU (nyatakan)
Tidak Bekerja
Bimbit Rumah
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
Negeri
Lelaki Perempuan
Umur tahun
Poskod Bandar
No. Pasport
Bekerja (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
1 2
3
Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK 3
2
Sila sertakan salinan muka hadapan / penyata akaun pemohon.Jika bayaran dibuat kepada ibu bapa / penjaga, sila sertakan bersama salinan kad pengenalan (ibu bapa / penjaga) tersebut.
(kecuali TABUNG HAJI dan ASB)
MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Jika berkahwin)
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
No. Kad Pengenalan
Nama
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Nama
Nama Bank
Hubungan
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Pasport
MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
Bimbit Rumah
Umur tahun
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna
Bujang Kahwin
Lelaki Perempuan
Duda Janda Balu
OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
No. Kad Pengenalan
Nama
Jantina
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Taraf Kediaman
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Pasport
TumpangSendiri Pusaka
Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan
Bimbit Rumah
Umur tahun
MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
TumpangSendiri Pusaka
Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan
No. Kad Pengenalan
Nama
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Taraf Kediaman
No. Pasport
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
Bimbit Rumah
Umur tahun
No. AkaunBank
Ibu Bapa Penjaga (nyatakan)
3
MAKLUMAT PENDAPATAN
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
SKIM BANTUAN AM PELAJARAN
SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA
Tahap Pengajian
Nama InstitusiPengajian Tinggi
Nama Kursus
Tempoh Pengajian
Tahun Semasa
Pernah Mengulang
Tahfiz Diploma IjazahPondok
tahun
Tidak Ya (nyatakan kali ke) Tahun Mengulang
Semester Semasa
Tandatangan & Cop JawatanKetua Jabatan / Dekan / Pengetua / Mudir
Cop Rasmi Institusi
Tahap Pengajian
Nama InstitusiPengajian Tinggi
Nama Kursus
Tarikh Pendaftaran
Diploma IjazahSijil / Matrikulasi
Tarikh Pendaftaran Tahun Semasa
Tarikh
MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Bil.
1
2
3
4
5
Sumber Pendapatan (Bulanan)
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
Pemohon Pasangan pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga
Gaji / Pendapatan Kasar
Pencen / Pencen Ilat PERKESO
Sumbangan Ahli Keluarga
Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)
1
2
Bil.
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus
(Rujuk Nota**)Sihat /
Sakit / OKUPendapatan
Bulanan (RM)*TinggalBersama
Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)(* Tandakan jika tinggal bersama)
Diisi oleh pihak Institusi Pengajian Tinggi :
Dengan ini adalah disahkan bahawa segala keterangan yang diberi adalah benar.
4
PERAKUAN DAN PENGESAHAN
PERAKUAN PEMOHON
PERAKUAN BAPA / PENJAGA (Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tandatangan Pemohon
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tandatangan Bapa / PenjagaTarikh
Tarikh
Destinasi
Tujuan
Tarikh Tiket Pergi / Balik
SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN PERGI / BALIK SEHALA (Belajar luar negara)
Poskod
Negeri
Bandar
Nilai Tambang - RM
3
BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.
IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257
BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Jalan Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504
BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862
PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141
SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445
KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078
LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542
PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917
KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400
TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048
SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064
MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599
KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151
MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221
TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490
TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263
GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137
BAGAN DATOHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatohRumah Kedai Pekan Selekoh36200 Selekoh
Recommended