Malnutrisi Marasmus-Kwasiorkor

Asuhan Keperawatan Anak dengan Malnutrisi

Khristin Dias Utami

PENGERTIANMalnutrisi didefinisikan sebagai kondisi

undernutrition or overnutrition.Malnutrisi : kondisi dimana asupan

makanan tidak mencukupi/melebihi kebutuhan minimal angka kecukupan gizi dan kebutuhan nutrien-nutrien lain seperti vitamin, protein, mineral dan lemak

ETIOLOGILack of

Knowledge

Gangguan absorbsi

Pencernaan

Famine

InfectionPenyakitsistemik

Cultural Factor

Kemiskinan

Bentuk Gangguan Nutrisi

Kurang Energi Protein (KEP) = Protein Energi Malnutrition= Malnutrisi Energi Protein, yakni Marasmus dan Kwasiorkor

Over Nutrition : Obesitas

MARASMUSBentuk malnutrisi protein akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis, yg terjadi selama tahun pertama kehidupanDan mengurusnya lemak bawah kulit dan ototDisebabkan oleh kekurangan kalori protein

PATOFISIOLOGI

KWASHIORKORSuatu keadaan

kekurangan gizi (karbohidrat dan protein)

PATOFISIOLOGI

kelebihan

dipecah

BB dan Tb kurangpertumbuhan tergangguPada penderita terdapat udema baik ringan

maupun beratGejala gastrointestinal seperti diare dan

anorexsia kronisRambut mudah dicabut, tampak kusam kering,

halus, jarang dan berubah warnaKulit kering dengan menunjukan garis-garis

kulityang mendalam dan lebar, terjadi penyisikan dan hipermigmentasi

Terjadi pembesaran hatiAnemia ringanKadar albumin srum rendah, kadar globulin bisa normal bisa meninggi

GEJALA KWASIORKOR

CIRI-CIRIRambut halus, jarang dan pirang kemerahan

kusamKulit tampak kering (Xerosis), memberikan kesan

kasar dengan garis-garis permukaan yang jelasDidaerah tungkai, siku, bokongmenunjukkan

hypermigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam dan lebar yg besar, meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap

Perut anak membuncit karena pembesaran hatiPada pemeriksaan mikroskopik terdapat

perlemkan sel-sel hati

Lanjutan ciri kwasiorkor…

Gangguan tumbuh kembang Respon imun yang menurun Infiltrasi lemak ke dalam hati

PENGKAJIAN NUTRISIPengkajian nutrisi meliputi :1. Wawancara2. Pemeriksaan antropometrik3. Observasi

PENGKAJIAN KONDISI UMUM1. Kondisi umum : normal/kurus/sakit2an2. Rambut : normal/kusam/depigmentasi/jarang/mudah

rontok3. Wajah : depigmentasi menyebar/moonface4. Mata : konjungtiva normal/konjungtiva pucat5. Bibir : pecah-pecah dan berdarah/stomatitis6. Lidah : normal/pucat/kemerahan/kotor7. Gigi : caries8. Kulit : keratosis/kering/dermatitis9. Kuku : kuku kering dan pecah-pecah10. Edema 11. Internal system : hepatomegali/mental confusion/sensory

loss/muscle wasting/loss of sense/seizure

Penilaian Status Gizi Anak Umur

Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan

Berat BadanBerat badan ini dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur)

Tinggi Badanbentuk Indeks TB/U indeks BB/TB

Pemeriksaan Antropometri BB TBLILA

Kartu Menuju Sehat

Growth Chart untuk anak laki-laki dan perempuan.

Untuk grafik berdasar usia hingga 20 tahun

Antopometri

INTEPRETATIONNormal nutritional status Between 90 & 110%

1st*,mild malnutrition Between 75 and 89%

2nd*,moderate malnutrition Between 60 and 74%

3rd*,severe malnutrition Under 60%

Penghitungan Body Mass Index (BMI)BMI = BB (kg) TB 2(m)Intepretasi

BMI < 18,5 : underweight BMI 18,5-24,9 : normal BMI 25-29,9 : overweight BMI 30-39,9 : obesity BMI > 40 : extreme obesity

Penghitungan Z score : Rumus : Nilai individu – nilai median

Simpang Baku Rujukan Jika nilai riil lebih kecil daripada nilai median

berarti yang digunakan sebagai pembagi adalah nilai -1 SD

Jika nilai riil lebih besar daripada nilai median berarti yang digunakan sebagai pembagi adalah nilai +1 SD

Nilai median- (+/_ SD)

Cek tabel

SBR

Cara menentukan Simpang baku Rujukan (SBR) Cermati usia individua. Jika nilai individu > nilai median, maka nilai

SBR = nilai (+1 SD) – medianb. Jika nilai individu < nilai median, maka nilai

SBR = nilai median- nilai (-1 SD)

Simpang baku rujukan Indikator penghitungan : BB/U (saat ini), TB/U

(masa lampau), BB/TB (paling ideal) Intepretasi :

Z score >+2 : obese Z Score (-2) – (+2) : normal Z score (-3) – (-2) : gizi kurang Z score < (-3) : gizi buruk

Intepretasi Z-ScoreNo Indeks yang

dipakai Batas

Pengelompokan Sebutan Status Gizi

1 BB/U < -3 SD Gizi buruk - 3 s/d <-2 SD Gizi kurang - 2 s/d +2 SD Gizi baik > +2 SD Gizi lebih 2 TB/U < -3 SD Sangat Pendek - 3 s/d <-2 SD Pendek - 2 s/d +2 SD Normal > +2 SD Tinggi 3 BB/TB < -3 SD Sangat Kurus - 3 s/d <-2 SD Kurus - 2 s/d +2 SD Normal > +2 SD Gemuk

Interpretasi Berdasarkan % Berat Badan Ideal Menurut Umur

BB saat ini/BB ideal < 70%              Gizi buruk

BB saat ini/BB idea70% – 80%        Gizi kurang

BB saat ini/BB idea80% – 100%     Gizi baikBB saat ini/BB idea100% – 110 %   Gizi

lebihBB saat ini/BB idea> 110%  

           Obesitas/Obesity (harus dihitung BMI)

 Contoh grafik presentil laki-laki

Bayi laki-laki usia 6 bulan dengan panjang badan (PB) = 65 cm dan berat badan (BB) = 5,6 kg. Dari growth chart gambar 1 diatas tarik garis pada PB 65 cm ke kanan hingga menyentuh kurva persentil 50 (sekitar 5 kotak ke kanan). Selanjutnya tarik garis ke bawah menuju kurva berat badan pada persentil 50 dan didapatkan BB Ideal adalah 7,2 kg. Selanjutnya hitung rasio BB saat ini dengan ideal yaitu (5,6/7,2 = 77.7 % Berdasar interpretasi diatas maka anak dikatakan saat ini bergizi kurang.

Latihan soal

1. Diketahui Anak X, Tanggal lahir            : 07 Juli 2009

Umur                   : 37 bulanBerat badan          : 8,5 kgMedian :14.5Hitung Zscore?

2. Seorang anak laki-laki (A) dengan usia 36 bulan dengan TB 96 cm dan seorang anak laki-laki (B) usia 10 bulan dengan PB 75 cm. Hitung Z scorenya

Jawab:1. Zscore BB/U= nilai individu-nilai median

Nilai median –(-1SD)

= 8,5-14,514,5-12,9

= -61.6

=-3,7 Gizi buruk

2. Silahkan dikerjakan..)

Mid-upper Arm Circumference (MUAC) for children 12-59 monthsDetermine the mid-

point between the elbow and the shoulder (acromion and olecranon) as shown on the picture below.

Place the tape measure around the LEFT arm (the arm should be relaxed and hang down the side of the body).

IntepretationIf using a 4-colour tape Green zone means the child is properly

nourished; Yellow zone means that the child is at risk

of malnutrition; Orange zone means that the child is

moderately malnourished; Red zone means that the child is severely

malnourished. 

Intepretation

Red : < 110 mm = severe Orange : 110-124 mm = moderate Yellow : 125-134 mm = risk Green : > 135 mm = normal

Ketebalan kulit trisep : pengukuran ini hendaknya tidak digunakan sebagai pengukuran skrining rutin dalam perawaan anak sehat, lebih tepat sebagai evaluasi dan pemantauan obesitas dan malnutrisi.

Lingkar lengan tengah The sum of the measurements

should be less than 40 mm in boyand 50 mm in girls

Lebih tepat untuk skrining obesitas

Oedema Assessment

Oedema Assessment

No oedema : 0Oedema below the

ankles : +Odema in both feet

and legs, below the knees : ++

Odema on both feet, legs, arms and sacral pad and eye lids : +++

Odema, Penilaian : Derajat I : kedalamannya 1- 3 mm

dengan waktu kembali 3 detik Derajat II : kedalamannya 3-5 mm

dengan waktu kembali 5 detik Derajat III : kedalamannya 5-7 mm

dengan waktu kembali 7 detik Derajat IV : kedalamannya 7 mm

dengan waktu kembali 7 detik

Management

Fase awal (initial Treatment) Hypoglycaemia and hypothermia;Dehydration and restore electrolyte

balance;Incipient or developed septic shockTreat infection;And to start to feed the child;

Check for dehydration StatusDehidrasi sedang Dehidrasi berat

Diare cair Ada AdaRasa Haus Minum lahap Tidak mau minum

(lemas)Mata cekung Ada Ada Nadi lemah atau menghilang

Tidak ada Ada

Cold hands and feet

Tidak ada Ada

Mental state Rewel letargisUrin Ada Sedikit sekali /tidak

ada

Treatment of dehydrationOral Hydration Give 70 and 100 ml/kgBB ReSoMal (Rehydration

Solution for Malnutrition) Give this amount over 12 hours, starting with 5

ml/kg every 30 minutes for the first 2 hours orally or by NG tube, and then 5–10 ml/kg per hour

5 ml/KgBB/30 minutes

5-10 ml/kgBB/jam

12 hours

2 hours 10 hours

Reassess the child at least every hour ReSoMal should be stopped if:

the respiratory and pulse rates increase; the jugular veins become engorged; or there is increasing oedema).

Intravenous rehydrationThe only indication for IV infusion in a severely

malnourished child is circulatory collapseGive :

Half-strength Darrow’s solution with 5% glucose (dextrose)

Or Ringer’s lactate solution with 5% glucose

Or 0.45% (half-normal) saline with 5% glucose

Give 15 ml/kg IV over 1 hour and monitor the child carefully for signs of overhydration.

While the IV drip is being set up, also insert an NG tube and give ReSoMal through the tube (10 ml/kg per hour).

Reassess the child after 1 hour

Dietary treatment Begin feeding these children with a diet

that is low in fat and protein, and high in carbohydrate

Two formula diets, F-75 and F-100, are used for severely malnourished children.

F-75 (75 kcal or 315 kJ/100 ml), is used during the initial phase of treatment,

While F-100 (100 kcal or 420 kJ/100 ml) is used during the rehabilitation phase

BerikanMakanan Untuk Pemulihan Gizi dalam

formula F100 dan makanan gizi siap saji (therapeutic

feeding) adalah minyak, susu, tepung, gula, kacangkacangan

dan sumber hewani. Kandungan lemak sebagai sumber energi

sebesar 30-60% dari total kalori.Makanan lokal dengan kalori 200 kkal/Kg BB

per hari,yang diperoleh dari lemak 30-60% dari total

energi,protein 4-6 g/Kg BB per hari.

Apabila akan menggunakan makanan lokal tidakdilakukan secara tunggal (makanan lokal saja) tetapiharus dikombinasikan dengan makanan formula

F-75

Milk(7.8)sugar (22)Cereal (11)Oil(8,5)Mineral (6,3)Vitamin (44)

F-100

Milk (22)Sugar (14)Oil (17)Mineral (6)Vitamin (41)

Jumlah dan Frekuensi

Others Treatment Antibiotics : cotrimoxazole (25 mg of

sulfamethoxazole + 5 mg of trimethoprim/kg) orally 2 x/hari selama 5 days.

Vitamin A : <6 months of age 50.000 IU, 6–12 months of age 100.000 IU, >12 months of age 200.000 IU for 2

weeks Follat 5 mg (hari I) and 1 mg/day (for next

day) Other vitamins (mix vitamin)

Rehabilitation Phase

Criteria for transfer to a nutrition rehabilitation centre Eating well Mental state has improved: smiles, responds

to stimuli, interested in surroundings Sits, crawls, stands or walks (depending on

age) Normal temperature (36.5–37.5 °C) No vomiting or diarrhoea No oedema Gaining weight: >5 g/kg of body weight per

day for 3 successive days

Dibawah 2 tahun, diet : Increasing the amount of diet given at each feed by 10 ml (e.g. if the first feed is 60 ml, the second should be 70 ml, the third 80 ml, and so on) until the child finish the feed

The usual weight gain is about 10–15 g/kg per day

Pedoman cara pemberian makananTahap penyesuaian

Tahap ini merupakan peralihan ke makanan biasa selama toleransi anak terhadap makanan masih rendah.

Makanan yang diberikan diawali dengan yang lebih encer, lebih cair

Dalam tahap awal ini makanan cair diberikan lebih sering dengan porsi lebih kecil dan bila perlu dengan sonde.

Setelah diberikan makanan cair penuh dan toleransi makanan anak membaik, dapat dimulai dengan pemberian makanan lunak, disusul dengan makanan biasa

Preventein and promotion

Menyusui eksklusif 6 bulan Proteksi infeksi : imuniasi Pemberian cairan yang adekuat menurut

Holliday –Segar0-10 kg = 100cc/kg11-20 = 1000cc+50cc/kg untuk setiap

kg di atas 10 kgDi atas 20 = 1500cc+ 20 cc/kg untuk

setiap kg diatas 20kg

Promosi mengenai nutrisi yang adekuat selama kehamilan dan menyusui keb. Kalori : 1800 kkal/hari Protein : 71 g/hari

Menjaga kebersihan/sanitasi lingkungan untuk mencegah penyakit infeksi.

Perawatan kulit yang adekuat Pemberian susu melalui botol yang benar Penyapihan

Management of mild to moderate degree of malnutrition

This is usually done with the help of protein and calorie rich diets.

Nutritional Rehabilitation Centres (NRC)

Day care NRCs Residential NRCs

Day care NRCs1. Similar to crěche or kindergarden.2. Children spend 6 – 8 hrs daily for 6 days a

week in these centres, and take there 3 meals each day.

3. Mothers may attend centre and help preparation of meals, or may attend weekly meeting at centre.

Day care NRCs

4. Food stuffs (bahan) and utensils used are familiar to the mothers, and available in local market.

5. Adequate medical supervision is essential at the centres.

Residential NRCs

1. Larger staff and equipments than day-care NRCs.

2. Children & their mothers live in these as inpatients.

Nutrition Supplementation1. Approach/pendekatan by which both

prevention and treatment of malnutrition can be met.

2. Supplementary food supplies 300 Cal/day and 10 – 12 gm protein/day to children, and 500 Cal/day and 25 gm protein/day to mothers for 300 days in an year.

DISKUSI KASUSSeorang anak berusia 17 bulan dirawat di bangsal anak dengan diagnosa medis kwasiorkhor dengan diagnosa pembanding marasmus . Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter, terlihat perut anak membuncit karena telah terjadi hepatomegali dan kulit mengalami dermatitis, dan ekstremitas mengalami edema Anak terlihat tidak berespon terhadap stimulus yg diberikan dan anak belum dapat berjalan. Dari keterangan orangtua, selama ini ibu anak bekerja sebagai buruh pabrik, bekerja dari pagi sampai sore. Selama ibu bekerja, anak dititipkan pada nenek

Jika ibu sedang di pabrik, anak tidak diberi ASI atau susu formula dan hanya diberi air tajin. Dari pemeriksaan biomedik, telah terjadi perlemakan di hati anak B. Dokter memberikan order agar perawat melakukan skrining gizi lengkap pada anak B dan memulai untuk melakukan management initial phase dilanjutkan dengan rehabilitation phase pada anak B

TUGAS MAHASISWAMahasiswa diwajibkan mendiskusikan

kasus di atas secara berkelompokDari kasus di atas, mahasiswa wajib

mencari penjelasan baik secara anatomi, fisiologi, patofisiologi dan biokimia dari kata-kata yg dicetak tebal, miring dan digaris bawahi melalui proses literatur review

Laporan harus memuat : definisi, patofisiologi, pengkajian medis dan keperawatan dan penatalaksanaan medis serta keperawatan

Kelas C, dikumpulkan hari Senin tanggal 30 Maret 2015Jam 15.00

Kelas A, dikumpulkan hari Selasa tanggal 31 Maret 2015, jam 14.00

Kelas B, dikumpulkan hari Rabu tanggal 1April 2015, jam 15.00

Terimakasih