Manejo de la Neumonía de adquisición intrahospitalaria : Neumonía asociada

Manejo de la Neumonía de adquisición

intrahospitalaria: Neumonía asociada

al ventilador (NAV)

Dra. Claudia Pensotti

Centros Médicos Dr. Stamboulian

Jefa de Infectología Clínica Monte Grande

Dr. Francisco Nacinovich

Centros Médicos Dr. Stamboulian

Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Sanatorio Sagrado Corazón

Neumonía que aparece luego de las 72 hs de internación

• Pocas publicaciones sobre NIH fuera de UTI:

– Series hospitalarias que incluyen pacientes críticos (tasa de 0,5-2%

ingresos)

– Estudios realizados en pacientes con mayor riesgo (postoperatorios

torácicos o abdominales (tasa 3,8-17,5%)

– Inmunodeprimidos (19,5-20%)

– Ancianos (0,7-1,7%)4,6.

– Pocos estudios en las áreas de hospitalización convencional

(tasas entre el 0,3 y el 1,8%)

• La etiología de la neumonía que ocurre fuera de UTI (pacientes no

ventilados) se asemeje más a la de la NAC que a la NAV (en ausencia

de factores de riesgo).

• La flora orofaríngea normal probablemente persistirá más tiempo que

en los enfermos intubados.

• Mayor incidencia de S. pneumoniae y Haemophilus influenzae:

– 51% S. pneumoniae o H. influenzae

– 26% bacilos gramnegativos (BGN)

• S. pneumoniae: > frecuente en NIH precoz.

• Enterobacterias: > frecuentes en NIH tardía especialmente en

pacientes con factores de riesgo.

• Pseudomonas aeruginosa: pacientes con compromiso estructural del

pulmón, enfermedad de base, internación prolongada y tratamiento

antibiótico previo de amplio espectro.

• BGN multirresistentes (ej: Acinetobacter spp.) infrecuentes fuera de

las UTI; relacionados al uso extensivo de cefalosporinas de 3º

generación (enterobacterias productoras de ß-lactamasas de espectro

extendido –BLEE)

• SARM: en pacientes con factores de riesgo (prevalencia 2,5%;

depende de la epidemiología de la institución).

• Anaerobios en NIH: poco conocido

• Etiología polimicrobiana: 33% de infecciones mixtas

Neumonía que aparece después de las 48-72 hs de la

intubación orotraqueal (IOT)

NAV precoz: dentro de las primeras 96 hs de la IOT (S.

pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae y otras

enterobacterias). Si tiene ATB previos: rápida colonización por flora

intrahospitalaria (IH).

NAV tardía: luego de las 96 hs de la IOT (frecuentemente

gérmenes IH y multirresistentes).

• 80% de las NIH• Infección más frecuente en UTI.• 50% de las indicaciones de ATB en

UTI.

NAV precoz (<4-7 días):

– Colonización orofaríngea por gérmenes IH (flora previa +

modificación de la flora habitual, microaspiración).

– Disminucion de la fibronectina orofaríngea facilita la migración.

– Disminucion del clearence mucociliar.

– Mecanismo de guía del tubo orotraqueal.

– Disminucion (relativa) de IgA.

NAV tardía (>4-7 días):

– Traslocación bacteriana (esencialmente intestinal) y atrofia

vellositaria con disminución absoluta de IgA.

– Transmisión horizontal: manejo del paciente (AKR, aspiración,

catéteres, inadecuado lavado de manos, etc).

– ATB previo

Cirugía (CCV y trauma)

Profilaxis de úlcera por estrés

Alimentación enteral

SNG

Uso deATB previo

Sinusitis

Edad >60 a.Comorbilidades

Coma, trastorno de conciencia

Desnutrición

Es Clinico. Siempre es clínico!!!!! Es MUY DIFICIL!!! Frecuentemente tratamos la sospecha. Lo facilita el seguimiento en el tiempo. La sospecha debe conducir a actuar rápidamente Requiere una rápida respuesta. En pacientes estables el deterioro es veloz.

De los pacientes con NAV tardía

• 76% evoluciona a shock séptico dentro de las 26 hs.

• 60% evoluciona a falla multiorgánica en ese período.

• 50% fallece dentro de las 96 hs.

Crit Care. 2005; 9(6): 640–641

Infiltrado nuevo o progresivo (RX torax)

Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25

• Leucocitosis (>10.000 ó <3.000).Leucocitosis (>10.000 ó <3.000).

• Temperatura (>38,3ºC ó <36ºC).Temperatura (>38,3ºC ó <36ºC).

• Secreciones purulentas.Secreciones purulentas.

+ 2 ó más de los siguientes:

Infiltrado nuevo o progresivo: RX TORAX

Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25

• Leucocitosis (>10.000 ó < 3.000).Leucocitosis (>10.000 ó < 3.000).

• Temperatura (>38,3ºC ó < 36ºC).Temperatura (>38,3ºC ó < 36ºC).

• Secreciones purulentas.Secreciones purulentas.

Alto Valor Predictivo (-), pero múltiples falsos (+).

Broncograma aéreo >especificidad, excepto SDRA.

Alto Valor Predictivo (-), pero múltiples falsos (+).

Broncograma aéreo >especificidad, excepto SDRA.

Habitual en cualquier condición que libera citoquinas.Habitual en cualquier condición que libera citoquinas.

Presentes en la mayoría de los pacientes en ARM.Presentes en la mayoría de los pacientes en ARM.

El uso de criterios clínicos para el diagnóstico de NAV no

permite un diagnóstico preciso, llevando frecuentemente a

tratamientos antibióticos inadecuados.

Fagon JY y col. Chest 1993;103:547-53.

El diagnóstico clínico de NAV tiene un 30-35% de falsos

negativos y 20-25% de falsos positivos.

Fabregas N y col. Thorax 1999.

Clinical Pulmonary Infection score (CPIS)

Si es mayor a 5 comenzar tto para NAV si es

menor a 3 buscar otras causas

Clinical Pulmonary Infection score (CPIS)

Temperatura

Recuento leucocitario

Secreciones respiratorias

Pa/Fi

Infiltrados (nuevos) en la RX

Desventajas del score CPIS

• Variabilidad inter-observador amplia.

• Sensibilidad alta (87%).

• Especificidad baja (39%).

• Requiere adhesión de todo el equipo de salud.

• HABITUALMENTE DA 4!!!!!

¿Cómo emplear mejor el score CPIS?

Paciente CPIS menor a 3 y sin otra causa o paciente

con CPIS de 4:

• Repetir en distintos turnos

• Repetir por distintos observadores

• Ver tendencia

• Cada tanto EVALUAR al paciente!!!

ANTE SOSPECHA DE NAV (tardía)…

• CULTIVAR (con muestras respiratorias)

• Recordar que el policultivo sin muestra

respiratoria (aspirado, BAL, Cepillo,

minibal) tiene valor de 0 a -10

• Colonización de vía respiratoria baja, pocas horas después de la intubación.

• El aislamiento de bacterias en el tracto respiratorio inferior no es suficiente para hacer diagnóstico de NAV:

– Estrategia 1: evaluación clínica.

– Estrategia 2: evaluación clínica + curso corto de tratamiento.

– Estrategia 3: evaluación clínica + cultivo cualitativo aspirado traqueal.

– Estrategia 4: evaluación clínica + cultivo cuantitativo de aspirado traqueal.

– Estrategia 5: evaluación clínica + evaluación bacteriológica por método no-broncoscópico.

– Estrategia 6: evaluación clínica + bacteriológica por método broncoscópico.

• Hemocultivos.

• Exámen directo del aspirado traqueal.

• Cultivo cualitativo del aspirado endotraqueal.

• Cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal.

• Fibrobroncoscopia con LBA o CP.

• Métodos invasivos no-broncoscópicos (mini-LBA).

• Punción pleural.

• Biopsia pulmonar.

Luna et al. Chest 1999; 116:1075.

• 162 pacientes con diagnóstico clínico de NAV; se realizó FBC con LBA

y hemocultivos.

– 90 episodios de NAV confirmados por LBA (+) (>104 ufc/ml)

– 72 LBA (-).

– Bacteriemia 22/90 LBA (+) y 5/72 LBA (-) (p= 0.006).

• 6/22 LBA (+) con bacteriemia tenían un patógeno al del LBA

origen extra-pulmonar de la bacteriemia.

• Conclusión: hemocultivos tienen baja sensibilidad y bajo valor

predictivo positivo en el diagnóstico.

• Cultivos cuantitativos de materiales obtenidos por FBC:

BAL o CE)

• Rescate significativo en el CE: recuento >103 ufc/ml (o >102 con más

de 12 hs de ATB previos).

• Rescate significativo en el BAL: recuento >104 ufc/ml (o >103 con

más de 12 hs de ATB)

• Directo: cocos positivos monoflora

• Los falsos positivos de los métodos broncoscópicos para el

diagnóstico de NAV alcanzan el 30%, y en los pacientes con

bronquitis crónica el 50%.

• En 24% de los casos se aislaron diferentes microorganismos

y en 37% de los casos el recuento aislado estuvo en el lado

opuesto del corte establecido.

Se han informado entre 0 y 62% de falsos negativos del CP y el LBA para

el diagnóstico de NAV, siendo el valor más aceptado 20-30%.

• Tratamiento antibiótico previo, especialmente si hubo cambio reciente de

antibióticos.

• Falta de estandarización de la técnica y errores en el traslado y

procesamiento.

Mortalidad: N˚ muertos/N ˚total (%)

Autor Año Total ptes. Estrategia Estrategia no Valor p

invasiva invasiva

Sánchez-Nieto 1998 51 11/24 (46) 7/27 (26) NS

Ruiz 2000 76 14/37 (38) 18/39 (46) NS

Sole Violan 2000 8 10/45 (22) 9/43 (21) NS

Heyland 1999 141 17/92 (35) 17/49 (35) 0,03

Fagon 2000 413 63/204 (31) 81/209 (39) 0,01

Estudios que comparan estrategias invasivas vs no invasivas

• Pacientes con sospecha de NAV.

• Estudio multicéntrico, randomizado, en 31 UTIs en Francia.

– Invasivo (n= 204): FBC con CP/LBA + examen directo +

cultivos cuantitativos.

– No invasivo (n= 209): criterios clínicos + directo + cultivos

cualitativos de aspirados traqueales.

• El tratamiento se adecuó según los cultivos. Con cultivo (-) suspensión

de tratamiento.

• Puntos finales: muerte, fallo multiorgánico y uso de ATB en los días

14 y 28.

Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.

Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.

Diagnóstico Diagnóstico

invasivo no invasivo

Días libres de ATB 11,0 7,5 p < .001

(día 28)

Mortalidad (día 14) 16,2% 25,8% p = .022

En relación con los resultados del BAL, el mini BAL

mostró:

Sensibilidad 85,7%

Especificidad 83,3%

Valor Predictivo Positivo 92,3%

Valor Predictivo Negativo 71,4%

Lopardo G y col. X Congreso Panamericano de Infectología, 2001.

Mini BAL

• El adecuado diagnóstico clínico es esencial.

• Métodos diagnósticos invasivos

• Más precisos para establecer el diagnóstico de NAV y el agente etiológico.

• Altamente sensibles, especialmente en pacientes sin ATB previos. En relación con el aspirado traqueal son más específicos.

• Nos permiten conocer la microbiología de la UTI.

• La realización de métodos invasivos permite tratamientos antibióticos más racionales.

URGENCIA

• TRATAMIENTO EMPÍRICO URGENTE ANTE LA TRATAMIENTO EMPÍRICO URGENTE ANTE LA

SOSPECHASOSPECHA

• DEFINIR LUEGO SEGUIR O NODEFINIR LUEGO SEGUIR O NO

• Tratar de menos: RIESGO DE MORIRTratar de menos: RIESGO DE MORIR

• Tratar de más: colonización por Tratar de más: colonización por

gérmenes resistentesgérmenes resistentes

• PUNTO CRÍTICO EN EL MANEJO PUNTO CRÍTICO EN EL MANEJO

Evidencia documentadaEvidencia documentada

• El retardo del inicio del tratamientoEl retardo del inicio del tratamiento

• El inicio con tratamiento inadecuadoEl inicio con tratamiento inadecuado

PEOR EVOLUCIÓN!!!!!!PEOR EVOLUCIÓN!!!!!!

Terapia ATB inicial inadecuadacorrelaciona con mal pronóstico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pre-LBA post-LBA post-RESULT

Mortalidad NO ATB Adecuado Inadecuado

Mortalidad según el momento de inicioy la adecuación de los ATB

Luna et al. Chest 1997;111:676.

Curcio D et al (in press Crit Care Med).

Sensible a ampicilina/sulbactamSensible a imipenemSensible solo a colistín

Tratamiento Apropiado(n=5)

Tratamiento Inapropiado (n=7)

Mortalidad 0/5Mortalidad 6/7

P 0.0152P 0.0152

Impacto del tratamiento ATB Inapropiado sobre la mortalidad en NAV por Acinetobacter spp.

Importancia de la precocidad del tratamiento Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en el shock séptico: antibiótico en el shock séptico:

el tiempo es vidael tiempo es vida

Crit Care Med 2006; 34Crit Care Med 2006; 34

• Se encontró una fuerte relación entre el retraso en la Se encontró una fuerte relación entre el retraso en la

instauración del tratamiento antibiótico y la instauración del tratamiento antibiótico y la

mortalidad (OR ajustada 1,12 por hora de retraso (IC mortalidad (OR ajustada 1,12 por hora de retraso (IC

95%: 1,10-1,14). 95%: 1,10-1,14).

• Cada hora de retraso durante las primeras seis horas Cada hora de retraso durante las primeras seis horas

supuso un aumento de la mortalidad del 7,6%.supuso un aumento de la mortalidad del 7,6%.

• Crit Care Med 2006; Crit Care Med 2006; 3434

• En análisis multivariado, el retraso en el inicio del el retraso en el inicio del

tratamiento ATB fue el mayor predictor de mortalidadtratamiento ATB fue el mayor predictor de mortalidad,

por delante de la puntuación de gravedad (APACHE-II), la

puntuación SOFA, el foco de infección y la precocidad y el

tipo de resucitación hemodinámica empleada.

• La influencia del retraso del tratamiento ATB sobre la La influencia del retraso del tratamiento ATB sobre la

mortalidad se mantuvo en todos los subgrupos mortalidad se mantuvo en todos los subgrupos

analizados:analizados: con o sin documentación microbiológica, foco

de infección, adquisición comunitaria o nosocomial,

etiología bacteriana o fúngica, por microorganismos gram

positivos o gram negativos, con o sin bacteriemia.

• Crit Care Med 2006; Crit Care Med 2006; 3434

Éxito en el tratamiento de infecciones graves

• El beneficio del tratamiento temprano y eficaz requiere:

– Agente con alta eficacia

– Niveles apropiados en el sitio de infección

– Acción en el sitio de infección

– Acorde a la epidemiología

• De-escalamiento:

– Administración precoz de antibióticos de amplio espectro y luego adecuar a los hallazgos microbiológicos y la sensibilidad:

• Disminución de la mortalidad• Prevenir la disfunción orgánica• Disminuir la estadía hospitalaria• Disminución de costos

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 05;171:388-416.

Recomendaciones de las principales guías

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

• Uso precoz de ATB adecuados, a las dosis adecuadas.

• Evitar el uso excesivo de ATB, de-escalando la terapia

siempre que sea posible.

– Cultivos microbiológicos

– Respuesta clínica del paciente

• Acortar el tiempo de tratamiento al menor posible.

• Uso de los datos epidemiológicos locales y adaptar las

recomendaciones clínicas a la realidad local.

Recomendaciones de las principales guías

Tratamiento

• Temprano, eficaz, amplio espectro, con regímenes de dosificación

adecuados para optimizar la eficacia.

• Los tratamientos empíricos deben incluir agentes antimicrobianos

diferentes de las clases que el paciente venía recibiendo.

• Terapia combinada para el tratamiento de la NAV

– La asociación de aminoglucósidos por tiempo limitado para el

tratamiento de neumonía por P. aeruginosa

• Linezolid como alternativa a la vancomicina

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

Recomendaciones de las principales guías

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

• De-escalar en base a los resultados microbiológicos y la

respuesta clínica.

• Cursos limitados de ATB:

– 7-10 días para NAV

• Recibieron tratamiento inicial apropiado

• Buena respuesta clínica

• Sin evidencia de infección por P aeruginosa o

Acinetobacter spp.

Tratamiento inapropiado

•Emergencia de resistencia en Pseudomonas aeruginosa• Incremento de 3.1 veces en la mortalidad• Incremento de 2.1 veces en la estadía hospitalaria• Elevación de costos

GERMENES MAS COMUNMENTE ASOCIADOS A NAV: Evaluar medio epidemiológico

• Klebsiella pneumoniae

• Acinetobacter spp

• Pseudomonas aeuruginosa

• Stafilococo meticilino-resistente

• Stenotrophomona maltophila

• Proteus mirabilis

• Klebsiella pneumoniae

• Acinetobacter spp

• Pseudomonas aeuruginosa

• Stafilococo meticilino-resistente

• Stenotrophomona maltophila

• Proteus mirabilis

MULTIRESISTENCIA

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.

• Vancomicina +• Colistin ó Tigeciclina +• Carbapenemes con acción antipseudomonal

Este tratamiento debe ser disminuído de intensidad

(de-escalar) dentro de las 48-72 HS

• Ser agresivos en la elección del esquema empirico (fácil!)

• Ser agresivos en de-escalar el esquema ATB (muy difícil!)

• Utilizar DIRECTO para descartar cocos grampositivos

• Evaluar utilización de elementos de diagnóstico rápido

Utilice los antibióticos adecuadamente!!

• La prevalencia de resistencia puede variar con el

tiempo, lugar, población de pacientes, unidad

hospitalaria y tiempo de internación

– Conozca su antibiograma.

– Conozca su población.

Utilice los antibióticos adecuadamente!!

• Trate las infecciones, no las colonizaciones.

• Una de las principales razones del sobreuso de ATB es

el tratamiento de pacientes colonizados.

– Trate neumonías, no aspirados traqueales.

– La presencia de traqueobronquitis aguda no se asocia

con mayor mortalidad.

– INGRESE AQUÍ PARA RESPONDER LAS PREGUNTAS DE ESTE CAPÍTULO

IDSA - Guideline for evaluating fever in critically ill adults.