Manejo de la TBC latente en pacientes con tratamientos biológicos Dra. MªCarmen Nicolau Laparra....

Manejo de la TBC latente en pacientes con tratamientos

biológicos

Dra. MªCarmen Nicolau Laparra. Servicio Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios - Alcoy

Tratamiento biológico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria. - Ac monoclonales, receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas.

- Enfermedades autoinmunes, reumatológicas (AR, espondiloartropatías, artritis psoriásica), digestivas (EII), dermatológicas (psoriasis), linfomas.

- Efectos adversos:

- Reacciones transfusionales, inducción de autoimnunidad, enfermedades desmielinizantes, efectos cardiovasculares, neoplasias, mycobacterias y otras infecciones anti TNF α

Anti- TNF α Antag IL-1 Antag IL-6 Depleccion de celulas B

Moduladores linfocitos B-T

Citocinas recombinantes

Infliximab

Etarnecept

Adalimumab

Certolizumab pegol

Golimumab

Anakinra(casos aislados)

Tolicizumab Rituximab

Ocrelizumab

Epratuzumab

Belimumab

Abatacept Interferón

TNF-α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Fármacos anti TNF α

- Aumentan el riesgo de reactivación de TBC latente (2º y 5º mes de tto).- Infliximab y adalimumab > etarnecept.- TBC extrapulmonar y diseminada. - Aumento de infecciones por mycobacterias no tuberculosas.

Anti-TNF-α y tuberculosis. Epidemiología.

• Estados Unidos (AERS). Año 1998-2002:

(Adverse Event Reporting System. FDA)

- 5.2 a 6.8 casos/100.000 hab.- IFX o ETC 54 a 28 casos/100.000 hab respectivamente.

• España (BIOBADASER). Año 2000: (Base de Datos de Productos biológicos de la Sociedad Española de Reumatología)

- 23 casos/ 100.000 hab- IFX o ETC 1900 casos/100.000 hab

Reducción de 74% de casos de TBC tras aplicación del despistaje de TBC latente.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Tuberculosis en España. Situación actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

TBC latente y tto con anti TNF Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Despistaje a todos los pacientes previo tratamiento (BIOBADASER) descartar TBC latente.

- Historia clínica- Exposición previa, ADVP, VIH, nacimiento o viaje a región

geográfica de alta prevalencia, historial laboral.

- Exploración física

- Prueba de la tuberculina (Mantoux) - ≥ 5 mm

- Booster- > 55 años y vacunados con BCG.- 7-10 días. - No aceptada por todos los grupos.

- Rx de tórax- Descartar TBC activa o residual.

Prueba de la tuberculina IHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Prueba estándar diagnóstico de TBC latente.

- Extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado PPD (purified protein derivate)

- El PPD proteínas comunes a m. tuberculosis, vacuna de BCG y algunas mycobacterias ambientales.

- Técnica de Mantoux o intradermorreación - Inyección intradérmica en cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de PPD, a la

dosis de 2 UT.- Lectura a 48-72 horas.- Medir el diámetro transversal de la induración respecto al eje longitudinal del

antebrazo.

- No permite distinguir entre infección y enfermedad.

Prueba de la tuberculina II Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Falsos positivos vacunados BCG, otras mycobacterias.

IGRA (interferon-gamma release assays) IHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y T-SPOT.TB assay (S).

- Detección de INF-gamma en sangre

- Se libera ante la estimulación de células T sensibilizadas con Ag

específicos de m. tuberculosis.

IGRA (interferon-gamma release assays) IIHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Vacunados por BCG ni otras mycobacterias - Excepto M.leprae, M.avium, M.intracellulare, M. marinum, M. kansasii.

- Inmunodeprimidos?- Incorporan controles para detectar anergia (falsos negativos).- Metaánalisis en pacs VIH misma eficacia que Mantoux.

(Satin M. et al. PLoS One 2012;7:e32482)

- Necesidad de más estudios.

- IGRA o Mantoux negativo no excluyen infección TBC.

Ventajas Inconvenientes

- Objetivas

- No hay visita de lectura

- Fáciles de estandarizar

- Privacidad

- Mayor coste

IGRA (interferon-gamma release assays) III Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

• Guías Americanas (CDC) 2010

- Uso indistinto de Mantoux o IGRA (tb guias pre-tto).

- Se prefiere IGRA: vacunados con BCG, individuos que no vuelven en la visita para leer el Mantoux.

- Se prefiere Mantoux: niños menores de 5 años.

- Usar ambos, cuando el primer test es negativo y se trata de población de alto riesgo (inmunodeprimidos…)

• Guías Europeas (ECDC) 2011

- IGRA no sustituye al Mantoux.- En inmunodeprimidos y vacunados uso conjunto de Mantoux e

IGRA puede ser beneficioso.

Domenech et al. Recomendaciones GETTECU (Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis

ulcerosa) -2005. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:126-34

Lopez San Roman A et al. GETTECU 2006. Gastroenterol Hepatol 2006;29:81-4.

IGRA (interferon-gamma release assays) IVHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

IGRA (interferon-gamma release assays) VHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Ruiz Manzano et al. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol.

2008;44:551-6.

Quimioprofilaxis Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Indicaciones:- Mantoux ≥5 mm o Booster positivo.

- TBC antigua en Rx tórax o antecedente epidemiológico de exposición TBC aunque Mantoux negativo (USA).

- Tratamiento:- Isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg durante 9

meses.

- No iniciar el tratamiento anti-TNF-α hasta pasado al menos 1 mes desde el inicio de la profilaxis.

Seguimiento durante el tto anti-TNF α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- TBC activa durante el tratamiento- Interrumpir tto anti-TNF empeoramiento paradójico. (reconstitución inmune – corticoides)

- Tratamiento antiTBC estandar.

- Valorar otras terapias no biológicas.

- Necesidad de seguir con biológicos iniciar una vez se asegure la mejoría de la TBC (2 meses; aconsejable finalizar tto) y extremar la vigilancia.

- Repetición del mantoux durante el tratamiento- No consenso.- Algunos autores recomiendan repetición anual.

(Furst, Crum, Cush 2005)

- Gran variabilidad de los test.

- Aparición de enfermedad TB activa clínica, hallazgos de laboratorio… - Probablemente no útil Mantoux ni IGRA.

The Jorunal of Rheumatology 2013; 40:12

Conclusiones Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

1. Biológicos gran avance en enfermedades inflamatorias. Efectos secundarios aumento de incidencia de TBC (anti-TNF-α).

- Altas tasas de TBC en nuestro país.

1. Cribado pre-tratamiento con anti-TNF- α (BIOBADASER).

2. Historia clínica, exploración física, Mantoux-Booster, Rx tórax.

3. Nuevos métodos: IGRA (INF-gamma) no sustituye al Mantoux. Vacunados e inmunodeprimidos?

1. TBC latente isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg (9 meses).

2. No iniciar el biológico hasta pasado por lo menos 1 mes del inicio de la profilaxis.

3. Si TBC activa durante el tratamiento biológico suspender y revalorar.

4. Durante el tratamiento con biológico no consenso no parece útil la seriación con Mantoux o IGRA (clínica).