Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto y...

Enrique Roca, Sección Oncologíaen el 75° Aniversario del Hospital de Gastroenterología

“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ARGENTINA

Simposio

Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto y Col onTratamiento Sistémico Intensivo en Pacientes con En fermedad Metastásica

Sincrónica Combinado a Radioterapia Corta

Índice, acrónimos, ideas…• C de T• MRC (FMR = fascia

mesorrectal)• RMAR (1 en CABA)• TME, RL• RT (3D, IMRT, IGRT…)• QT (adyuvante,

neoadyuvante, de conversión, de inducción, concurrente…)

• Estadificación• Re-estadificación• Preservación

• ycCR, ymrCR, ypCR• Grados de regresión (RM, AP)• FOLFOX, FOLFIRI, Xelox…• FOLFOXIRI, biológicos…• ICI…• Jóvenes! MSI?• REMAR• GAR (FAP, HNPCC, EII)• Fragmentación, REDES?, HCe• Navegadores/as• Oncología “exprés”, CP…• INC• C de T virtual

CCR: ¿es posible un mismo lenguaje?

• Tratamiento adyuvante es la administración de terapia sistémica DESPUES de una resección “R0”

• Tratamiento neo-adyuvante es la administración de tratamiento PRE-OPERATORIO, en pacientes con tumor primario y/o metástasis RESECABLES

• Quimioterapia de inducción es la QT sistémica administrada antes de un tratamiento de radio-quimioterapia

• Terapia de conversión es la QT o la radio-quimioterapia usada en pacientes con tumores primarios o metástasis IRRESECABLES , con el objetivo de convertirlos en resecables

Modificado de Petrelli N., JCO: Octubre 2008

Nuestros problemas en el peri-operatorio:¿tiempo de interdisciplina?

• Falta de discusión y de trabajo interdisciplinario pre-operatorio, o pre-derivación, entre especialistas

• Retardo en la derivación de Cirugía a Oncología • Escaso aviso del cirujano al paciente sobre la necesidad de

QT: minimización sobre la complejidad de lo que se viene, promesas de cierre rápido de ostomías…

• Momento inadecuado para el cierre de la ostomía: demasiado temprano (¿privados?) / demasiado tarde (¿públicos?)

• Irregular autorización de drogas y de RT / múltiples diferentes coberturas / situación socio-económica del paciente y de su familia / distancia al domicilio / compañía familiar…

• Calidad de los tratamientos (QT, RT, CX)…• Pérdida de seguimiento (Htal monovalente, bases de datos)

La mejor supervivencia de los pacientes con CCRm con

exclusión del efecto de las resecciones hepáticas

Kopetz, S. et al. JCO 27:3677, 2009

Grothey, JCO 2005

La supervivencia según el acceso a “las 3 drogas”

P= 0.0001

Diferentes situaciones en la práctica clínica

• Pacientes con enfermedad metastásica irresecable que podría convertirse en

resecable

– Terapia de “conversión”

– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta (no realizar tratamiento secuencial)

• Pacientes incurables muy sintomáticos que requieran reducción rápida de masa

tumoral

– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta

• Pacientes con pocos o ningún síntoma pero incurables

– Planificar estrategia a largo plazo (“continuum of care”)

– Minimizar toxicidades

– Prolongar la vida con la mejor calidad de vida

Cáncer de recto. Subtipos ¿La misma estrategia para todos?

•CR esporádico con MSS

•CR esporádico con MSI

•CR en síndrome de Lynch

•CR en PAF

•CR en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

CÁNCER DE RECTO no metastásicomás de una docena de combinaciones posibles…

1. CX resección local +/- RT/QT2. CX radical (varias opciones)3. CX + RT/QT 4. CX + QT5. RT corta + CX6. RT corta – Intervalo largo + CX7. RT corta /QT – Intervalo largo + CX8. RT/QT + CX9. QT + RT/QT + CX10. QT + CX11. RT/QT + resección local?12. RT/QT “definitiva”?

CÁNCER DE RECTO estadío IV

1. QT2. QT + CX3. QT + QT/RT sin CX4. RT/QT + CX + QT 5. QT + CX + QT + RT/QT 6. QT + RT/QT + CX + QT7. RT corta con intervalo corto + CX + QT8. QT + RT corta con intervalo corto + CX + QT9. RT corta con intervalo largo + QT + CX + QT10. RT corta/QT con intervalo largo + CX + QT 11. CX + QT + QT/RT12. CX + QT/RT + CX + QT… y los biológicos…

(otra docena…pero un poco más complejo todavía…)

¿Paciente potencialmente curable?

TC, Eco-endo?, RMN

SI

SI

SI

Respuesta

TC, evaluación de síntomas, Cuidados Pal.

Mantenimientocon QT (Cape?)

RT?

Re-inducción

¿Todas “las 5 drogas”?

NO

QT. Ver respuestay biología tumoral

Intervalos libresde QT

Tiempo, CdVC

ontinuum de cuidado

Abordaje C

urativo

QT adyuvante?

Cirugía con TME

RT/QT (5-FU o Capecit.)

Re-evaluación. RMN?

Resecable

QT de “inducción”?

Cáncer de recto metastásico

• ¿Cuál es el objetivo?– Paliación?– Prolongación de la vida?– Curación?

• ¿Cuál es el tratamiento óptimo?

Cáncer de recto metastásico¿Qué tratar primero?

• El tumor primario?– Cirugía de entrada… – RT pre-op (curso corto) o QT/RT

• Las metástasis?– Cirugía de entrada…– QT neo-adyuvante, QT de conversión

Tanto el tumor primario como las metástasis– Sólo CX – CX + QT– CX + QT + RT/QT– QT + RT de curso corto + QT + CX

Cáncer de recto metastásico¿Qué tratar primero?

• Progresión de las MTS mientras tratamos el tumor primario

• Complicaciones del tumor primario mientras tratamos las MTS

• Rol de la RT…qué RT?, y con qué QT concurrente?

Cáncer de recto metastásico.Algunas preocupaciones…

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

The integration of oral capecitabine into chemoradiation regimens for locally advanced rectal cancer: how successful have we been?

“…we would recommend administering capecitabine a

minimum of 2 h before morning radiotherapy…”

R. Glynne-Jones et al.

Annals of Oncology, March 2006

Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with capecitabine and oxaliplatin versus capecitabine alone in locally advanced

rectal cancer:

First results of the PETACC-6 randomized phase III trial

J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3531)AUTHOR(S):

Hans-Joachim Schmoll, Karin Haustermans, et al., for the EORTC GITCG, AIO, AGITG, EORTC ROG, BGDO, F FCD

Conclusions: The addition of oxaliplatin to preoperative fluoropyrimidine-based CRT led to decreased treatment compliance and increased toxicity, but did not improve surgical outcome

Preop. RCT should be new standard adjuvant treatment

for advanced rectal cancer

Clinical investigation

Rectal cancer delivery of radiotherapy in adequate time and with adequate dose is influenced by treatment center and treatment

schedule, and is prognostic parameter for local con trol:

Results of study CAO/ARO/AIO -94

Conclusion:Delivery of RT should be regarded as a

prognostic factor for LRR in rectal cancer and is influenced

by the treatment center and the treatment schedule

Rolf Sauer M.D. and German Rectal Cancer Study Group

Cáncer de rectoLa necesidad de lograr rápido alivio sintomático

• Pujo• Tenesmo• Mucorrea• Proctorragia• Aumento del número de deposiciones (IED)• Dolor • Incontinencia

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)Schema for randomized, Grupo Cáncer de Recto 3, pha se II study.

Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865

CRT + TME +Adjuvant CAPOX

N=52

Induction CAPOX + CRT + TME

N=56 p

R0 resection rates 87% 86% n.s.

pCR 13% 14% n.s.

Compliance 4 x CAPOX

54% 91% <0.001

Grade 3-4 ToxicityCAPOX-RTCAPOX

29%54%

23%19%

n.s.0.004

Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX

Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

Although induction CT did not appear to improve downstaging, tumor regression, and pCR, it did

achieve a better toxicity profile, improved compliance with treatment, and greater exposure

to systemic treatment

On the basis of these findings, a phase III study to definitively test the induction strategy is warranted

Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865

Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX

Rectal Cancer and Pre-operative Induction Therapy Followed by Dedicated Operation. The RAPIDO Trial

Protocol 07-021

5FU/XRT5FU/XRT

Complete RestagingComplete Restaging TME SurgeryTME Surgery

Bx for molecular studies

FOLFOX x6

(bev x 4)

Bx for molecular studies

FOLFOX x6

(bev x 4)No progression

Post op FOLFOX x 6 recommended

If any progression:

(All patients now at least 2 years f/u)

Event Rate N %

R0 resection, on study 30/30 100%

Had Pre-op Pelvic XRT 0/30 0%

Pathologic CR 8/30 27%

Local Recurrence Rate 0/30 0%

Distant Recurrence-all lung 3/30 10%

MSKCC 07-021: Phase II Trial of Rectal Cancer

Perioperative FOLFOX (No RT)

FOLFOX x 8Surgery 5FUCMT

FOLFOX x 6Surgery

“Selective Arm”

If response ≥≥≥≥20%

“Standard Arm”

PROSPECT Study Preoperative Radiation Or Selective Preoperative Evaluation

of Chemotherapy and TME

If response <20%

RA

ND

OM

IZE

1:1

5FUCMT Surgery FOLFOX x 2

FOLFOX x 6

Short-course RT, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumor and metastases

in stage IV rectal cancerA phase II multicenter study of the Dutch Colorectal Cancer Group

• The Dutch Colorectal Group treated 50 patients presenting with primary rectal cancer and synchronous resectable metastasis

• Phase II trial of short-course RT followed by six cycles of capecitabine plus oxaliplatin plus bevacizumab, with resection of the primary and resection and/or ablation of the metastasis.

• They reported no toxicity during RT.

• Of the 41 patients who underwent surgery, 44% achieved a tumor regression grade of 0 to 2

• This approach is now being tested in the phase III setting

van Dijk TH et al, JCO 2010, abstr 3638

• “No queremos que sufra…”

• El tratamiento debe ser “el más activo, el más nuevo, el más intenso, el menos tóxico…”

• Los costos de las drogas oncológicas, el auditor, las “pruebas de la evidencia”…, y la presión de la industria…

• Todo “método alternativo” debe ser considerado… (¿la necesidad de intervenir en el proceso de tratamiento?)

El abordaje de los pacientes con tumores digestivos avanzados

(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)

• Frente a esta complejidad, ¿puede ser apropiado focalizarse “sólo” en el tratamiento del tumor?

• ¿Qué posibilidades tienen las instituciones / los grupos que carecen de abordajes interdisciplinarios de respetar todos estos planos?

• ¿En un sistema de salud fragmentado?

El abordaje de los pacientes con tumores digestivos avanzados

(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto

(REMAR) en 18 instituciones

de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

H. Italiano: Bonadeo F, Vaccaro C, Mullen E, Sardi M.H. de Clínicas J. de San Martín: Suárez Anzorena F, Zapata G, Avagnina A, Ferrandini S.

H. Penna: Leiro F, Baztarrica G, Echart C, Parenti F.I. A. Fleming: Brancato F, Huertas E, Domenichini E, Galli M, Costanzo V.H. Militar Central: Cederma M, Pombo A, Vidal E, Batagelj E, Lehmann O.

H. Alemán: Rotholz N, Laporte M, Celeste F, Barreto M, Castillo, J.I. Á. Roffo: Raffa I, Bumaschny E, Schmitz L, Cuartero V, Aguerre P. H.

Pirovano: Farina P, Cenoz C, Jaroslavsky M, Caronia V, Loiácono R.H. B. Udaondo: Navarro A, Masciángioli G, Zamora V, Kujaruk M, Cabanne A, Carballido M.

P. del Docente: Gómez M, Vornetti S, Barugel M.H. Fernández: Ochoa F, Pastore R, Conccetti H, Lewi D.

H. Durand: Vila X, Marraco G, Gennari L, Jankilevich G. H. Británico: Ristre F, Dávila M, Bella Quero L.

H. Piñero: San Martín G, Barbero S, Hass E, Gil A.H. Argerich: Parisi C, Nervo A.

I. Lanari: Leandro D, Alvarez C, Rivero O.H. Vélez Sarsfield: Sidra G, Polino M.

H. Marie Curie: Madeo S, Elizondo K, Campos C, Valentini J.

AUTORES: Grupo Cooperativo REMAR

Médicos Participantes

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

Resultados: RNM(n=397)

Estadificación por RNM: 44 pac (11,1 %)

Descripción del margen circunferencial: 14 pac (3,5 2 %)

Medición del margen circunferencial en mm: 7 pac (1 ,76 %)

Información del TNM:12 pac (3,02 %)

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia

Sí: 24,6%No: 74,4%

¿Fue el paciente presentado en el Comité de Tumores?

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

No: 61%Sí: 29%NS/NC: 10%

¿Recibió el paciente neoadyuvancia?

Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

Resultados: Cirugía. Procedimiento realizado

n %

Resección anterior 265 66,7

Amputación abdómino-perineal 76 19,1

NS/NC 18 4,5

Hartmann 17 4,3

Resección local 16 4,0

Disección inter-esfinteriana 5 1,3

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)

Conclusiones �hubo considerable colaboración para esta primera experiencia

de registro multidisciplinario / multi-institucional.

� la integración de los datos de un mismo paciente a través de las distintas especialidades fue dificultosa.

�fueron escasas: la discusión interdisciplinaria, la anamnesis familiar, la estadificación por RNM, la utilización de neoadyuvancia y las descripciones de ETM, de la integridad del meso y de la medida del MRC. Hubo una relativamente alta tasa de AAP.

�esperamos que REMAR ayude a analizar / revertir la fragmentación del cuidado.

co-recto

Co-recto

Co-recto: base de datos (2009-2013)

• Registrados: 542 pacientes sin MTS• Edad (mediana): 58ª (18-90)• 68% de los tumores a ≤7cm del MA• RMN inicial: 75% (2009: 50%, 2013: 98%)• Tratamiento pre-op: 65% (2/3 QT de inducción)• Presentación en post-op: 13%

STAGING OF RECTAL CANCER WITH HIGH RESOLUTION MAGNE TIC RESONANCE: RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE FINDINGS OF EXTRAMURA L VASCULAR INVASION

AND THE PRESENCE OF SYNCHRONOUS LIVER METASTASES

Facing rectal cancer under the age of 50. Analysis of 140 patients discussed in an multidisciplinary team (Co-Recto) in Argentina

Iseas S, Antelo M, Aguiló A, Carballido M, Méndez G, Barugel M, Dieguez A, Leiro F, Coraglio M, Eleta M, Virginillo J, Mospane C, Roca E. Co-recto, Buenos Aires, Argentina.

In our experience, young-onset rectal cancer frequently presents with locally advanced and/or metastatic disease, requiring more aggressive treatments

Distant relapses often occur

Known hereditary syndromes seem to have a low prevalence

We highlight the challenge of reviewing current screening strategies to warrant a proper and early

diagnosis in young patients.

En este tiempo de abordajes terapéuticos cambiantes,un estándar COMÚN

para grandes grupos de pacientes HETEROGÉNEOSserá sustituido por

TERAPIAS MÁS INDIVIDUALIZADAS

Dependerá de la nuevas evidencias en: Diagnóstico, Cirugía, Radioterapia, Oncología.

Éste es el próximo escenario de la investigación clínica.

V.Valentini, U.Sacro Cuore, Roma. Grupo EUREKA, 2009.

REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)Congreso Argentino de Radiología 2011 - Sesión Conjunta AAOC

Dic 2011

Dic 2011

Dic 2011

Modelos conceptuales para la integración del cuidado paliativo y de soporte en la

Oncología

Solo Practice Model Congress Practice Model Integrated Care Model

¿QUÉ ES CALIDAD DE VIDA…?

expectativa

realidad

ES LO QUE UNA PERSONA DICE QUE ES

expectativa

realidad

y proponer objetivos

alcanzables.

realidad

Mejorar las circunstancias presentes…

expectativa

Respetando su sistema de creencias, preferencias y valores

1er módulo: Karin Haustermans

Viernes 19/7Sábado 20/7

Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cance r

Pettersson D, Cedermark B, Holm T, Radu C, Påhlman L, Glimelius B, Martling A.

•Compliance was acceptable and severe acutetoxicity was low, irrespective of fractionation

•Short-course RT with immediate surgery had a tendency towards more postoperativecomplications, but only if surgery was delayedbeyond 10 days after the start of RT

Br J Surg 2010 Apr ; 97:580-7

Dr David Sebag-Montefiore, FRCRa, , ,Richard J Stephensb, Prof Robert Steele, MDc, Prof John Monson, MDd, Robert Grieve, FRCRe, Subhash Khanna, FRCRf, Prof Phil Quirke, FRCPatha, Jean Couture, MDg, Catherine de Metz, MDg, Arthur Sun Myint, FRCRh, Eric Bessell, FRCRi, Gareth Griffiths,MScb, Lindsay C Thompson, MScb, Prof MaheshParmar, DPhilb, on behalf of all the trial collaborators ‡ a St James's University Hospital, Leeds, UK

Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients

with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016):

a multicentre, randomised trial

Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820

Summary of reduction in risk of local recurrence in phase III trials that have assessed short-course preoperative radiotherapy with 5 Gy per fraction

Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820